Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest jedną z najniebezpieczniejszych zakaźnych chorób wątroby. Jednak tej diagnozy nie należy traktować jako wyroku śmierci. Obecnie istnieją leki przeciwwirusowe (AVP), których stosowanie prowadzi do spowolnienia, a nawet całkowitego zawieszenia choroby. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C uzupełnia terapia patogenetyczna, schemat leczenia i dieta.
Wiadomo, że aż 30% pacjentów samodzielnie pozbywa się infekcji, gdyż mają silny układ odpornościowy. Wyleczenie pacjenta zależy od wielu czynników, z których najważniejszymi są szczep wirusa zapalenia wątroby typu C i rodzaj zastosowanego leczenia.
Ryż. 1. Pacjent z zapaleniem wątroby. Marskość wątroby. wodobrzusze.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C?
Wirusowe zapalenie wątroby typu C nie jest wyrokiem śmierci. Przy pomocy nowoczesnych leków przeciwwirusowych udaje się wyleczyć nawet 90% pacjentów, pod warunkiem szerokiego dostępu do nowoczesnych metod diagnozowania choroby i leczenia. U niektórych pacjentów chorobę można zatrzymać, co znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju marskości i pierwotnego raka wątroby.
Ryż. 2.W 20–30% przypadków u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C rozwija się żółtaczka.
Leczeniu podlegają zarówno pacjenci z ostrą, jak i przewlekłą postacią wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Przed jego rozpoczęciem ocenia się stopień uszkodzenia wątroby, ustala się stopień zaawansowania choroby oraz podstawowe cechy wirusologiczne (ładunek wirusa, genotyp wirusa, a w pierwszym genotypie podtyp wirusa). Określenie stopnia marskości wątroby wymaga szczególnej uwagi, ponieważ pacjenci z tą patologią nieodpowiednio reagują na leczenie.
Mierzone są w surowicy poziomy enzymów wątrobowych, bilirubiny, albuminy, INR + czas protrombinowy, współczynnik filtracji kłębuszkowej i kreatyniny. Wykonuje się ogólne badanie krwi ze wzorem leukocytów i liczbą płytek krwi. Ocenia się współistniejącą patologię.
Ryż. 3. Marskość wątroby spowodowana wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Choroba rozwija się powoli, przez wiele lat.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C interferonem
Przez długi czas chemioterapia z użyciem interferonu i rybawiryny była złotym standardem w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Jednakże okazała się najmniej skuteczna u pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C o genotypie 1 i ciężkim zwłóknieniem wątroby. Ponadto leczenie wymagało cotygodniowych zastrzyków przez 48 tygodni, wyleczenie sięgało jedynie 50%, a leki często powodowały działania niepożądane, a czasami zagrażające życiu pacjenta. Obecnie WHO zaleca stosowanie schematów leczenia zapalenia wątroby za pomocą interferonu tylko u pacjentów z genotypem 5, 6 lub 3 z marskością wątroby.
Nowe standardy w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C bezpośrednimi lekami przeciwwirusowymi (DAA)
Obecnie w leczeniu zapalenia wątroby zaleca się leki przeciwwirusowe o udowodnionym działaniu w różnym stopniu. Od 2014 roku zaczęto rejestrować i zalecać stosowanie schematów chemioterapii bez interferonów. Włączenie do schematów leczenia bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (DAA) dało szansę na wyleczenie wielu pacjentom, którzy wcześniej nie mieli szans na wyzdrowienie. DAA charakteryzują się nie tylko wysoką skutecznością, ale także minimalnym wpływem na jakość życia i są dobrze tolerowane przez pacjentów. Bezpośrednio działające kombinacje PVP pomagają pokonać lekooporność. Skrócił się czas przyjmowania leków, stały się one wygodne w stosowaniu, zniknęły zasady odstawiania, a rozszerzył się krąg osób kwalifikujących się do leczenia ze współistniejącymi patologiami.
Standardy opieki nad pacjentem we współczesnym świecie szybko się zmieniają. Jego koszt („koszyk leków”) jest wysoki. Leki przeciwwirusowe w Rosji nie są dostarczane pacjentom bezpłatnie. Większość zarażonych nie ma możliwości zakupu drogich zagranicznych leków przeciwwirusowych. W wielu krajach w leczeniu chorób stosuje się leki generyczne, czyli leki wprowadzane na rynek po wygaśnięciu okresu ochrony patentowej leków oryginalnych. Ich zastosowanie znacząco obniża koszty leczenia.
Oprócz tego, że są drogie, PVP mają szereg skutków ubocznych, które w niektórych przypadkach uniemożliwiają uzyskanie pozytywnego wyniku. Choroby autoimmunologiczne, ciąża, alkoholizm i choroby krwi są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii przeciwwirusowej.Skuteczność terapii jest obniżona u osób z immunosupresją, u osób chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C+B, zakażonych wirusem o genotypie 1b, przy długotrwałym przewlekłym przebiegu choroby, u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi i otyłością.
Pacjent chory na wirusowe zapalenie wątroby typu C powinien znajdować się pod stałą kontrolą hepatologa, gastroenterologa i specjalisty chorób zakaźnych. W razie potrzeby pacjent jest obserwowany przez innych specjalistów.
Zasady przepisywania leków przeciwwirusowych
Po rozpoznaniu choroby przeprowadza się z pacjentem wywiad, którego celem jest wytworzenie u pacjenta świadomej chęci leczenia i optymistycznego nastawienia do zbliżającej się długotrwałej terapii. Pacjenci powinni znać cechy przebiegu klinicznego zapalenia wątroby, zasady postępowania w życiu codziennym, specyfikę leków przeciwwirusowych i trudności z tym związane (czas przyjmowania leków, ich skutki uboczne i wysoki koszt).
W leczeniu tej choroby stosuje się kombinacje leków przeciwwirusowych.
Aby uniknąć rozwoju oporności na stosowane leki, konieczna jest okresowa zmiana schematu leczenia.
Średni czas przyjmowania leków przeciwwirusowych wynosi 6–18 miesięcy.
Aby skorygować niepożądane skutki terapii, pacjent zobowiązany jest do comiesięcznych wizyt u specjalisty i wykonywania niezbędnych badań laboratoryjnych.
Ryż. 4. Zdjęcie przedstawia okaz makroskopowy. Marskość wątroby jest poważnym powikłaniem wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Lek na wirusowe zapalenie wątroby typu C w schematach leczenia bez interferonu
W schematach leczenia niezawierających interferonu stosuje się bezpośrednie leki przeciwwirusowe. Opierają się na substancjach zakłócających replikację wirusów (wpływają na białka (białka) wirusowe i kwasy nukleinowe). Wszystkie DAA są podzielone na kilka grup.
Inhibitory proteazy NS3/4A
Do leków PVP pierwszej generacji należą: Boceprevir i Telaprevir (leki pierwszej fali), Simeprevir, Asunaprevir, Faldaprevir, Paritaprevir, Danoprevir i Sovaprevir (leki drugiej fali).
Do PVP drugiej generacji należą: Grazoprevir, Norlaprevir i ACH-2684.
Leki przeciwwirusowe Simeprevir i Paritaprevir zostały zatwierdzone w Unii Europejskiej do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C w 2015 roku.
Pod wpływem inhibitorów protetycznych NS3/4A wirus zapalenia wątroby typu C przestaje się rozmnażać. Symeprewir jest łatwy w użyciu, ma dobry profil bezpieczeństwa i jest aktywny wobec wirusów o genotypach 1, 2 i 4. Grazoprewir jest lekiem drugiej generacji. Aktywny wobec wszystkich genotypów wirusów. Jego bariera oporności jest wyższa niż w przypadku leków pierwszej generacji.
Inhibitory polimerazy NS5A
Do PVP pierwszej generacji należą: Daclatasvir, Ledipasvir, Samatasvir, Ombitasvir, ASN-2928 i PPI-668.
PVP drugiej generacji obejmują: ASN-3102, GS-5816 i Elbasvir.
Leki przeciwwirusowe Daclatasvir i Ledipasvir zostały zatwierdzone w Unii Europejskiej do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C w 2015 roku.
Inhibitory polimerazy NS5A prowadzą do zmniejszenia wiremii już od pierwszych dni leczenia. Działanie przeciwwirusowe występuje w wyniku blokowania replikacji wirusów, ich składania i uwalniania z komórek. Leki pierwszej generacji są skuteczne przeciwko różnym genotypom wirusów. Mają niską barierę oporności, szczególnie przeciwko genotypom 1 i 3. DAA Daclatasvir ma największą aktywność przeciwwirusową w swojej klasie. Obejmuje schematy leczenia z interferonem i bez niego.
Inhibitory polimerazy NS5B Nukleoza(t)ide
Leki pierwszej generacji obejmują: Sofosbuvir, FLS-2000, Mericitabine, Dasabuvir, AVT-072, Beclabuvir, Setrobuvir, Tegobuvir i Filibuvir.
Inhibitory polimerazy NS5B Nucleose(t)ide Sofosbuvir i Dasabuvir zostały zatwierdzone w Unii Europejskiej do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C w 2015 roku. Zarejestrowano w Federacji Rosyjskiej 25 marca. 2016
PVP z tej grupy, wnikając do zakażonych komórek, wiążą się z niezależną od RNA polimerazą i tym samym zakłócają proces replikacji wirusa. Mają wysoką aktywność przeciwwirusową wobec wszystkich genotypów i wysoką barierę oporności.
Sofosbuwir stosowany jest w schematach leczenia jako główny lek z inhibitorami NS3/4A, NS5A i rybawiryną. Lekarze chorób zakaźnych uważają, że generyczny Sofosbuvir zapewnia również dobry efekt terapeutyczny.
Prace nad niektórymi nienukleozydowymi inhibitorami polimerazy NS5B (Deleobuvir (BI), Tegobuvir i Filibuvir) zostały przerwane ze względu na szereg negatywnych cech.
Schematy leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C
Zalecenia niektórych schematów leczenia przeciwwirusowego zależą od genotypu wirusa, stopnia uszkodzenia wątroby i wyników wcześniejszej terapii. Poniżej znajdują się wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad Chorób Wątroby z 2016 r. Schematy te zalecane są do stosowania u osób, które nie otrzymywały wcześniej leków przeciwwirusowych, u osób z nierozwiniętą opornością w wyniku stosowania standardowych schematów leczenia, w tym Interferonu i Rybawiryny.
Schemat leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C o genotypie 1a
Sofosbuwir + Ledipaswir 12 tygodni.
Terapia 3D (Dasabuwir + Ombitasfir + Paritaprewir + Rytonawir jako wzmacniacz farmakologiczny) z rybawiryną lub bez niej przez 12 tygodni.
Sofosbuwir + Symeprewir 12 tygodni.
Sofosbuwir + Weltapaswir 12 tygodni.
Sofosbuwir + Daklataswir 12 tygodni.
Grazoprewir + Elbaswir 12 tygodni.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C za pomocą Sofosbuwiru i Daklataswiru
Sofosbuwir i Daklataswir stosuje się w leczeniu genotypu 1 wirusowego zapalenia wątroby. Połączenie tych leków i ich generyków wykazało doskonałe wyniki leczenia – od 86 do 100%.
Czas trwania leczenia preparatem Sofosbuvir + Daclatasvir skrócono do 14–24 tygodni. Leki stosuje się raz dziennie, 1 tabletka: Sofosbuvir 400 mg + Daclatasvir 60 mg.
Dobra tolerancja.
Minimalne skutki uboczne: ból głowy, osłabienie, zmniejszenie apetytu i nudności.
Schemat leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C o genotypie 1b
Sofosbuwir + Ledipaswir 12 tygodni.
Terapia 3D (Dasabuwir + Ombitasfir + Paritaprewir + Rytonawir jako wzmacniacz farmakologiczny) 12 tygodni.
Sofosbuwir + Symeprewir 12 tygodni.
Sofosbuwir + Daklataswir 12 tygodni.
Sofosbuwir + Weltapaswir 12 tygodni.
Grazoprewir + Elbaswir 12 tygodni.
Schemat leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C o genotypie 2
Sofosbuwir + Daklataswir 12 tygodni
Sofosbuwir + Weltapaswir 12 tygodni.
Grazoprewir + Elbaswir 12 tygodni.
Schemat leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C o genotypie 3
Sofosbuwir + Daklataswir 12 tygodni
Sofosbuwir + Weltapaswir 12 tygodni.
Ryż. 5. Połączony PVP na wirusowe zapalenie wątroby typu C: Sofosbuvir + Ledipasvir (zdjęcie po lewej). Sofosbuvir + Veltapasvir (zdjęcie po prawej).
Ryż. 6. Połączony lek Zepatir. Zawiera Grazoprewir + Elbaswir. Lek został zatwierdzony przez FDA i Komisję Europejską do leczenia genotypów 1 i 4 przewlekłego zapalenia wątroby.
Terapia patogenetyczna wirusowego zapalenia wątroby typu C
W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C patogenetycznie uzasadnione jest przepisywanie pacjentom leków immunomodulujących (interleukina-1 beta).
W przypadku niedokrwistości przepisywane są leki stymulujące erytropoezę (Epokryna).
W przypadku ciężkich objawów zatrucia zaleca się podanie roztworów glukozy i elektrolitów oraz hemodezu.
W złośliwym przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C przepisuje się glukokortykoidy, preparaty białkowe, mieszaniny aminokwasów, środki przeciwkrwotoczne, inhibitory proteaz i enterosorbenty.
W przypadku rozwoju cholestazy przepisywany jest Ursofalk.
Schemat leczenia musi obejmować hepatoprotektory, enterosorbenty i preparaty bakteryjne normalizujące mikroflorę jelitową.
Wraz ze stosowaniem nowoczesnych leków przeciwwirusowych, hemokorekcja pozaustrojowa znacząco zwiększa skuteczność leczenia.
Ryż. 7. Pierwotny rak wątroby. Najpoważniejszą konsekwencją wirusowego zapalenia wątroby typu C.
