W latach 70. XX wieku, kiedy wyizolowano czynniki wywołujące wirusowe zapalenie wątroby typu A i B, zauważono występowanie innych wirusowych zmian w wątrobie, które stały się znane jako zapalenie wątroby typu „nie A i nie B”. W 1989 roku we krwi takich pacjentów odkryto wirusowe RNA charakterystyczne dla flawawirusów. Czynnikiem sprawczym jest wirus zapalenia wątroby typu C.
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) jest najbardziej podstępnym i niebezpiecznym ze wszystkich wirusów infekujących wątrobę. Głównym czynnikiem przenoszenia infekcji jest krew. W 85% przypadków choroba ma charakter przewlekły, co po 15-20 latach prowadzi do marskości wątroby i rozwoju pierwotnego raka wątroby. Długotrwały, utajony (bezobjawowy) przebieg choroby powoduje opóźnienie rozpoznania. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C jest drogie. Szczepionka nie została opracowana.
Na świecie żyje około 170 milionów osób zakażonych HCV, czyli 10 razy więcej niż liczba osób zakażonych wirusem HIV. Co roku zakaża się od 3 do 4 milionów ludzi, a 350 tysięcy umiera z powodu chorób wątroby. W Federacji Rosyjskiej na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C choruje około 3,2 miliona osób, z czego ponad połowa jest zakażona pierwszym genotypem HCV.
Ryż. 1. Występowanie choroby.
Mikrobiologia patogenu
Wirus zapalenia wątroby typu C należy do grupy patogenów trwałych, jest genetycznie niejednorodny, jest słabym antygenem, ma średni stopień oporności i wyraźną rakotwórczość oraz jest w stanie uniknąć nadzoru immunologicznego. Wirus HCV występuje we krwi i wydzielinach. Czas trwania wiremii jest długi. Patogen atakuje głównie komórki wątroby (hepatocyty), jednak udowodniono, że może namnażać się także w komórkach krwi – komórkach jednojądrzastych.
Taksonomia wirusa HCV
Wirus zapalenia wątroby typu C należy do rodziny flawowirusów (Flaviviridae), rodzaju hepatowirusów (Hepacivirus).
Struktura
HCV jest wirusem otoczkowym. Ohm ma kształt kulisty. Średnica wirionu waha się od 30 do 75 nm. Na wierzchu kapsydu znajduje się superkapsyd – zewnętrzna powłoka składająca się z lipidów i białek. Kompleks otoczki białek E1 i E2 zapewnia wiązanie wirusa z komórką docelową i penetrację jej. Wysiłki dzisiejszych naukowców mają na celu zbadanie tych mechanizmów, ponieważ stworzenie leków zakłócających te procesy doprowadziłoby do całkowitego zwycięstwa nad patogenem.
Ryż. 2. Struktura HCV.
Wirus RNA
Genom wirionu jest mały (zawiera jeden gen), reprezentowany przez jednoniciowy RNA, składający się z 9400 - 9600 nukleotydów, otoczony kapsydem. Regiony RNA kodujące białka E1 i E2 charakteryzują się dużą zmiennością, co decyduje o długotrwałym utrzymywaniu się wirusa w stanie aktywnym w komórkach zakażonego organizmu.
W procesie replikacji HCV szybko zmieniają swoją strukturę antygenową i zaczynają się rozmnażać w nieco zmodyfikowanej wersji antygenu, co pozwala im uniknąć wpływu układu odpornościowego pacjenta.
Wszystkie typy wirusów mają wspólną sekcję RNA składającą się z 321 - 341 nukleotydów, która jest wykorzystywana w PCR.
Genotypy wirusów
HCV charakteryzuje się wrodzoną heterogenicznością genetyczną. Ma dużą liczbę geno- i fenotypów. Obecnie znanych jest 11 grup genetycznych, podzielonych na 100 podtypów. 6 z nich uważa się za najczęstsze. Każdy z genotypów jest przywiązany do określonego kraju lub regionu. Zatem genotyp 1a jest powszechny w USA („amerykański”), 1b jest powszechny w Japonii („japoński”), 3a jest powszechny w Azji („azjatycki”). W Federacji Rosyjskiej najczęściej występują genotypy 1b i 3a. Genotyp 1 wirusa zapalenia wątroby typu C stanowi 46,2% wszystkich genotypów.
Genotyp 1 wirusa zapalenia wątroby typu C stanowi 46,2% wszystkich genotypów. Jego charakterystyczne cechy to:
Występuje u pacjentów, którym przetoczono krew lub jej składniki.
Ciężki przebieg choroby.
W obrazie klinicznym dominuje zespół astenowegetatywny. Nie zawsze rozwija się żółtaczka.
Wysoki wskaźnik nawrotów. Przewlekłość infekcji sięga 90%.
Leczenie jest długotrwałe. W przypadku stosowania bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych czas leczenia wynosi co najmniej 48 tygodni.
Trwały efekt przy monoterapii obserwuje się jedynie u 18% (u 55% w przypadku zakażenia innymi genotypami wirusa). Trwały efekt terapii skojarzonej obserwuje się jedynie u 28% pacjentów (66% w przypadku zakażenia innymi genotypami wirusa).
Jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju pierwotnego raka i marskości wątroby.
Ryż. 2. Cykl życia HCV. U pacjentów z przewlekłą postacią choroby wiriony powstają w ilości 1012 cząstek dziennie.
Antygeny
Dominującymi (głównymi) antygenami są strukturalne białka otoczki wirusa E1 i E2 oraz białko nukleokapsydu C, a także 7 niestrukturalnych białek enzymatycznych (NS1, NS2 i NS3, NS4a i NS4b, NS5a i NS5b), polimeraza RNA i proteaza. Obecne są także mniejsze polipeptydy – p7 i białko F.
Uprawa
Nie ma możliwości hodowli HCV poza organizmem żywym (in vitro). Możliwość replikacji osiąga się poprzez infekowanie wyższych naczelnych - szympansów.
Ryż. 4. Zdjęcie HCV. Mikrofotografia elektronowa.
Odporność na patogeny
W środowisku zewnętrznym w temperaturze pokojowej HCV zachowuje swoje właściwości od 16 godzin do 4 dni, w ujemnych temperaturach pozostaje patogenny przez lata i jest odporny na promieniowanie ultrafioletowe. Podczas gotowania wirus umiera w ciągu 5 minut, w temperaturze 60C – w ciągu 30 minut.
W jaki sposób przenoszone jest wirusowe zapalenie wątroby typu C?
Zakażenie HCV jest niezwykle rozpowszechnione wśród populacji wielu krajów na całym świecie. W Federacji Rosyjskiej łączna liczba przypadków waha się od 2,5 do 3,2 miliona. Około 46,2% z nich to osoby zakażone wirusem o genotypie 1. Mężczyźni chorują na wirusowe zapalenie wątroby typu C 4 razy częściej niż kobiety. Do grupy wysokiego ryzyka zalicza się młodzież (w wieku od 15 do 19 lat) i osoby dorosłe (w wieku od 20 do 39 lat). W tych grupach rejestruje się maksymalny odsetek osób uzależnionych od narkotyków.
Źródło i rezerwuar infekcji
Źródłem zakażenia są pacjenci z aktywną i utajoną postacią wirusowego zapalenia wątroby typu C. Najbardziej nasyconym wirusowym RNA są komórki wątroby. U pacjentów z przewlekłą postacią choroby ich stężenie jest 37 razy wyższe niż w surowicy krwi. Patogeny znajdują się także we krwi i wydzielinach pacjentów.
Mechanizm przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C
Wirusowe zapalenie wątroby typu C przenoszone jest drogą pozajelitową (główną), kontaktową (seksualną, przez ślinę) i wertykalną (z matki na płód).Mechanizm przenoszenia choroby realizowany jest za pomocą środków naturalnych i sztucznych.
Sztuczne drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C
Sztuczną drogą przenoszenia infekcji do organizmu dostarczane są ogromne dawki wirusów. Dzieje się tak podczas przetaczania zakażonej krwi pełnej i jej produktów, podczas inwazyjnych zabiegów medycznych i niemedycznych. Częstość występowania potransfuzyjnego zapalenia wątroby zależy od stopnia przenoszenia patogenów w populacji dawców, ilości przetaczanej krwi lub jej produktów. W grupie ryzyka znajdują się pacjenci chorzy na hemofilię. Największym zagrożeniem dla nich są koncentraty krwi i czynniki krzepnięcia. W 70% przypadków stwierdza się w nich markery wirusa C.
Pacjenci poddawani hemodializie są narażeni na ryzyko infekcji.
Jedno z pierwszych miejsc w strukturze osób zakażonych HCV zajmują osoby uzależnione od narkotyków drogą pozajelitową. W różnych krajach świata ich udział waha się od 30 do 70%.
Wirus zapalenia wątroby typu C jest przenoszony podczas zabiegów chirurgicznych, manipulacji pozajelitowych w placówkach medycznych (od 9 do 22% przypadków infekcji).
Zagrożeni są pracownicy medyczni wykonujący hemodializy i inne procedury medyczne. Zakażenie zawodowe wśród nich waha się od 5 do 30%.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C przenosi się poprzez zabiegi niemedyczne: tatuaże, piercing, przekłuwanie płatka ucha, obrzezanie wykonywane w domu przy użyciu niesterylnych narzędzi, usługi stomatologiczne i fryzjerskie.
Dwa ostatnie odgrywają drugorzędną rolę w przenoszeniu wirusa zapalenia wątroby typu C.
Ryż. 5. Wirusowe zapalenie wątroby typu C przenosi się poprzez hemodializę (zdjęcie po lewej) i transfuzję krwi (zdjęcie po prawej).
Naturalne drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C
Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu C drogą płciową, wertykalną i domową jest zjawiskiem naturalnym.
Pionową drogę zakażenia (matka – dziecko) notuje się w przedziale 1,6 – 19% przypadków. Najczęściej infekcja przenoszona jest na dzieci z matek zakażonych wirusem HIV.
Wirusy zapalenia wątroby typu C znajdują się w wydzielinie pochwowej i nasieniu mężczyzn. Do przeniesienia drogą płciową częściej dochodzi u prostytutek, homoseksualistów i małżonków, którzy są nosicielami przeciwciał przeciwko wirusowi (seropozytywni pod względem HCV). Odsetek przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu C drogą płciową waha się od 4 do 8%. Częstotliwość infekcji zależy od liczby partnerów seksualnych i czasu trwania kontaktu.
W 20% przypadków nie można określić sposobu przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu C.
Ryż. 6. Jedno z pierwszych miejsc w strukturze osób zakażonych HCV zajmują osoby uzależnione od narkotyków drogą pozajelitową. W różnych krajach świata ich udział waha się od 30 do 70%.
HCV jest słabo immunogenny. W procesie replikacji wirusy szybko zmieniają swoją strukturę antygenową i zaczynają się rozmnażać w nieco zmodyfikowanej wersji antygenu, co pozwala im uniknąć wpływu układu odpornościowego pacjenta.
Po przebytej chorobie odporność swoista nie objawia się podczas powtarzających się infekcji, gdyż pacjent otrzymuje wirusy z mutacjami w strukturze antygenowej.
Ryż. 7. Wirus zapalenia wątroby typu C infekuje komórki wątroby. W 85% przypadków choroba ma charakter przewlekły. Na zdjęciu marskość wątroby.
Wirus zapalenia wątroby typu C – dlaczego jest niebezpieczny?
