Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest szeroko rozpowszechnione we wszystkich krajach świata. Choroba charakteryzuje się niezwykle dużą zaraźliwością, corocznie pochłania życie setek tysięcy chorych i stanowi ogromny problem medyczny i społeczny. Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) atakuje przede wszystkim wątrobę. Poważnymi powikłaniami choroby są marskość narządu i rak wątrobowokomórkowy. Rezerwuarem i źródłem zakażenia są pacjenci z ostrymi i przewlekłymi postaciami choroby, które przebiegają bezobjawowo. Potencjał zakaźny wirusów (zakaźność) jest 100 razy większy niż ludzkie wirusy niedoboru odporności. Mają wyraźną zdolność do mutacji, są wysoce odporne i rakotwórcze. Patogeny występują w dużych ilościach we krwi i innych płynach biologicznych organizmu i powodują długotrwałą wiremię.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B przenosi się na wiele sposobów, z których najważniejsze to droga pozajelitowa (poprzez transfuzję krwi lub jej składników) oraz dożylne zażywanie narkotyków.W przypadku infekcji wystarczy 0,1 - 0,5 mikrona. krew. Głównym rezerwuarem zakażenia są przewlekli nosiciele antygenu HBs. Wieloczynnikowy charakter dróg przenoszenia, niezwykle wysoki stopień oporności wirusów w środowisku zewnętrznym oraz ogólna podatność wszystkich grup ludności na zakażenia przyczyniają się do rozprzestrzeniania się choroby we wszystkich krajach świata. Obecnie około 2 miliardy ludzi na świecie ma objawy narażenia na wirusowe zapalenie wątroby typu B. Ponad 400 milionów z nich jest zakażonych przewlekle, u 20–40% z nich rozwinie się marskość wątroby lub rak wątrobowokomórkowy. Co roku z powodu konsekwencji choroby umiera ponad 2 miliony pacjentów. Dobry układ odpornościowy pozwala na wyzdrowienie 90% zakażonych osób. Z reguły choroba staje się przewlekła u osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności.
Ryż. 1. Marskość wątroby jest poważnym powikłaniem choroby.
Historia odkrycia patogenu
W latach 1962 - 1964 V. Blumberg (amerykański lekarz, biochemik, naukowiec) podczas badania surowicy krwi rdzennego Australijczyka (aborygena) odkrył niezwykłe białko - antygen preceptywny, związany z chorobą wirusowego zapalenia wątroby (później zwaną australijskim antygen), za co otrzymał w 1976 roku Nagrodę Nobla.
W 1968 roku A. M. Prince odkrył to białko w surowicy krwi osoby znajdującej się w okresie inkubacji choroby powstałej w wyniku transfuzji krwi.
W 1970 r. D. Dane odkrył pod mikroskopem elektronowym maleńkie kuliste cząstki (cząstki Dane), które okazały się czynnikiem wywołującym zakaźne zapalenie wątroby - wirusy zapalenia wątroby typu B.
Pierwsza szczepionka przeciwko tej chorobie została opracowana w 1977 roku w USA.
Ryż. 2.Baruch Bloomberg (1925 – 2010) jako pierwszy skojarzył australijski antygen z wirusem zapalenia wątroby typu B (wówczas jeszcze nie wyizolowanym), co stało się impulsem do opracowania skutecznej szczepionki.
Struktura genomu zawiera kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA).
Ryż. 3. Wiriony HBV mają okrągły kształt i wyglądem przypominają granulki.
HBV jest najmniejszym wirusem. Prezentowane w 3 formach:
Cząsteczki Dane'a (wiriony) mają właściwości antygenowe i wykazują wyraźną zakaźność. Mają kulisty kształt. Średnica wynosi 42 - 47 nm. Otoczone są podwójną otoczką lipidowo-białkową. Rdzeń zawiera DNA i polimerazę zależną od DNA. Wykazują tropizm w stosunku do tkanki wątroby.
W surowicy krwi często znajdują się cząsteczki, które nie wykazują właściwości zakaźnych. Nie mają rdzenia. Niektóre z nich mają kształt kulisty (średnica wynosi 22 nm), inne mają kształt nitkowaty (rozmiar 22 x 50 - 230 nm). Przy dużym powiększeniu widoczne są ich poprzeczne prążki. Cząsteczki powstają z odcinków antygenu powierzchniowego (HBsAg) i powstają w nadmiarze podczas replikacji wirusów.
Ryż. 4. Zdjęcie przedstawia nukleokapsydy (NC) i cząsteczki utworzone z segmentów antygenu powierzchniowego (australijskiego) (HBsAg).
Struktura wirusa zapalenia wątroby typu B
HBV składa się z nukleokapsydu otoczonego otoczką zewnętrzną. Ma kulisty kształt. Jego średnica waha się od 40 do 48 nm.
superkapsyd HBV
Zewnętrzna otoczka wirusa (superkapsyd) składa się z lipidów. Zawiera 3 glikoproteiny, czyli antygeny powierzchniowe (Ags), w tym najaktywniej wytwarzane białko S, znane jako HBsAg (australijski antygen powierzchniowy).W czasie choroby HBsAg wytwarzany jest w ogromnych ilościach. Jego fragmenty - kuliste i nitkowate cząsteczki są obecne we krwi nawet przy braku wirionów we krwi.
Kapsyd HBV
Kapsyd ma kształt dwudziestościanu i składa się ze 180 kapsomerów (podjednostek białek strukturalnych). Jego średnica wynosi 27 nm. Nukleokapsyd zawiera DNA i polimerazę DNA (odwrotną transkryptazę) oraz przyłączoną do niego kinazę białkową.
Genom otoczony jest białkiem rdzeniowym – HBcAg (antygen w kształcie serca). Struktura wirionu zawiera również jądrowy HbcAg i jego wydzielaną część HBeAg (antygen zakaźny), który jest uwalniany do krwi podczas replikacji wirusa, oraz mało zbadany HBxAg.
Ryż. 5. Schemat budowy wirusa. 1 - Polimeraza DNA. 2 - DNA. 3 - jądrowy HBcAg. 4 - jądrowy HBeAg. 5 - powierzchniowy HBsAg i jego fragmenty (segmenty) w postaci kulistej i nitkowatej.
DNA wirusa HBV
Cząsteczka DNA wirusa HBV ma kształt pierścienia, jest dwuniciowa: jeden łańcuch jest kompletny - (-) nitka, drugi jest krótsza (krótsza o 20 - 30%) - (+) nić. Długa nić zawiera około 3200 nukleotydów i jest do niej przyłączona cząsteczka polimerazy. Krótka nić zawiera 1700 - 2800 nukleotydów. Sekwencje regulatorowe DNA odpowiadają za replikację cząstek wirusa i syntezę białek. Gen S DNA koduje HBsAg, gen C koduje HBcAg, gen P koduje polimerazę, a gen X koduje białko regulujące ekspresję genów.
Ryż. 6. Na zdjęciu po lewej stronie widać cząsteczki wirusa, które wyglądem przypominają granulki. Zewnętrzne powłoki nukleokapsydów są wyraźnie widoczne. Dwa z nich nie mają zewnętrznej powłoki (oznaczonej strzałkami). Na zdjęciu po prawej stronie na zewnętrznej powłoce wirusów wyraźnie widać formacje przypominające kolce.
Replikacja wirusa
Replikacja (reprodukcja) wirusa HBV zachodzi w komórkach wątroby – hepatocytach.Podczas tego procesu w ich cytoplazmie powstaje ogromna ilość HBsAg. Białko dostaje się do krwi, co wykrywa się laboratoryjnymi metodami diagnostycznymi. Wirusy replikują się mniej intensywnie w komórkach trzustki, nerek, limfocytów i szpiku kostnego. HBcAg jest praktycznie niewykrywalny w surowicy krwi. Zlokalizowane są w jądrach komórkowych. HBeAg (podjednostka HBcAg) przenika do krwi. Jego wykrycie wskazuje na aktywną replikację wirusów i ich wysoką odporność. Replikacja wirusa na poniższym rysunku.
Ryż. 7. Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B 1 - penetracja wirusa do cytoplazmy komórki. 2 - uzupełnienie niekompletnej nici genomu DNA i utworzenie kompletnego dwuniciowego kolistego DNA. 3 - dojrzewanie genomu i jego penetracja do jądra komórkowego. 4 - w jądrze komórkowa polimeraza RNA zależna od DNA zaczyna wytwarzać różne mRNA (niezbędne do syntezy białek) i pregenom RNA (szablon do replikacji genomu wirusa). 5 - Ruch mRNA do cytoplazmy komórki i ich translacja z utworzeniem białek wirusowych. Montaż białek rdzenia wirusa wokół pregenomu. Synteza (-) nici DNA na matrycy pregenomu pod wpływem polimerazy DNA zależnej od RNA. 6 - tworzenie (+) nici DNA. 7 - tworzenie powłoki wirionu. Wyjście wirionu z komórki na drodze egzocytozy.
Antygeny wirusa zapalenia wątroby typu B
Antygeny to obce białka, które wprowadzone do organizmu powodują powstawanie przeciwciał. Antygenami wirusa zapalenia wątroby typu B są antygen australijski (powierzchniowy) HBsAg oraz dwa antygeny jądrowe HBcAg i HBeAg.
Antygen australijski (powierzchniowy) HBsAg
Australijski antygen został odkryty przez amerykańskiego naukowca Barucha Bloomberga w 1964 roku.Został nazwany Australijczykiem (stara nazwa), ponieważ po raz pierwszy odkryto go w surowicy krwi rdzennego Australijczyka. HBsAg wchodzi w skład superkapsydu, powstaje w czasie choroby w ogromnych ilościach od końca okresu inkubacji, utrzymuje się w okresie żółtaczki i w większości przypadków zanika dopiero w okresie rekonwalescencji. Jego segmenty w postaci kulistych i nitkowatych cząstek są obecne we krwi nawet przy braku wirionów we krwi i nie mają właściwości zakaźnych.
Antygen powierzchniowy składa się z glikoproteiny i lipidu. Jego cząstki zawierają 3 białka (pre-S1, pre-S2 i S), składniki węglowodanowe i lipidowe. Istnieje również receptor wrażliwy na albuminę polimerazy, który ułatwia wnikanie wirusa do komórki.
HBsAg adsorbuje się na błonach hepatocytów, jest ich dużo we krwi, są obecne w moczu, nasieniu i ślinie chorych i zdrowych nosicieli antygenu.
Antygen australijski ma stosunkowo niską immunogenność. Jest w stanie utrzymać się w organizmie pacjenta przez długi czas.
HBsAg jest odporny na detergenty (środki powierzchniowo czynne), w tym proteazy (enzymy proteolityczne).
Istnieje kilka podtypów antygenu australijskiego (ayw, ayr, adr i adw). Ich rozmieszczenie jest różne na różnych terytoriach, co może służyć jako względny marker epidemiologiczny wirusowego zapalenia wątroby typu B.
HBcAg (HBcorAg)
Antygen HBc zlokalizowany jest w jądrach hepatocytów. Jest to nukleoproteina. Jego wydzielaną częścią jest HBeAg, który powstaje podczas konwersji białka precore do strukturalnego białka rdzenia. Występuje u biopatów wątroby i nie jest wydzielany do krwi. Ma wyraźną immunogenność. Jest markerem replikacji wirusa. Wykrywane metodą ELISA.
HBeAg
HBe jest antygenem jądrowym. To jest białko. Jest immunogenny. Jego obecność w surowicy krwi wskazuje na zakaźność. Wysoki poziom antygenu HBe we krwi koreluje ze zwiększonym poziomem cząstek Dane i wysokim mianem antygenu HBs. HbeAg można wykryć jedynie metodą ELISA w cytoplazmie komórek wątroby. Metodą RIA w 100% przypadków wykrywa się antygen Hbe w przypadku choroby w surowicy krwi.
HBxAg
Antygen HBx jest obecnie słabo poznany. Uważa się, że odgrywa rolę w replikacji wirusa i rozwoju raka wątrobowokomórkowego, pierwotnego nowotworu złośliwego wątroby (rak wątroby).
Ryż. 8. Na zdjęciu kuliste wiriony HBV w postaci granulek i cząstek nie wykazujących właściwości zakaźnych, kuliste i nitkowate (segmenty HbsAg).
Genotyp wirusa
Obecnie zidentyfikowano 10 genotypów wirusa zapalenia wątroby typu B: A, B, C, D, E, F, G, H, I i J. Ich oznaczenie pozwala określić związek pomiędzy źródłem zakażenia a pacjentem, gdyż genotypy mają różne rozmieszczenie geograficzne. Genotypy różnią się między sobą sekwencją nukleotydów średnio o 8%. Najczęściej spotykanymi i badanymi genotypami są A, B, C i D.
Genotypy A i D wirusa HBV są wszechobecne.
Genotyp A występuje najczęściej w Europie, Rosji, Azji Południowo-Wschodniej, na Filipinach i w Afryce. Podtyp A1 – w Afryce, Azji i na Filipinach, A2 – w Europie i USA.
Genotypy B i C są powszechne w Japonii i Azji Południowo-Wschodniej.
Genotyp D jest powszechny na Bliskim Wschodzie, w Indiach i w regionie śródziemnomorskim.
Genotyp E jest powszechny w krajach Afryki Subsaharyjskiej.
Genotyp F jest powszechny na Alasce, w Ameryce Południowej i Środkowej
Genotyp G występuje sporadycznie w Niemczech, Francji i USA.
Różne genotypy wirusów odmiennie reagują na leczenie, mają różny wpływ na wątrobę i czas trwania choroby. Tak więc zapalenie wątroby typu B, wywołane przez wirusy genotypów B i C, często występuje z uszkodzeniem wątroby, genotyp A można łatwo wyleczyć lekami przeciwwirusowymi.
Ryż. 9. Żółtaczka u pacjenta z zapaleniem wątroby.
Stabilność wirusa HBV
Wirus zapalenia wątroby typu B jest wysoce oporny:
Zachowuje żywotność przez 4 tygodnie na różnych powierzchniach i w zaschniętej krwi na odzieży.
Pozostaje aktywny przez około 5 godzin pod wpływem chloroformu i eteru, 18 godzin pod wpływem kwasów (pH = 2-3).
Wytrzymuje wielokrotne zamrażanie i rozmrażanie. Zachowuje aktywność aż do 7 dni po wysuszeniu w temperaturze 25°C.
Wirusy inaktywują się dopiero po 10 godzinach od momentu ekspozycji tO60, 10 - 20 minut od momentu wrzenia, 1 godzina od momentu obróbki cieplnej na sucho.
Pod wpływem nowoczesnych środków dezynfekcyjnych wirus inaktywuje się po 60 minutach.
Wirusy utrzymują się na sprzęcie i sprzęcie medycznym przez kilka dni, a nawet tygodni. W strzykawkach zanieczyszczonych zakażoną krwią DNA wirusa utrzymuje się do 8 miesięcy.
HBsAg nie ulega zniszczeniu na żyletkach, przyrządach do manicure, gazikach, wacie, pościeli, serwetkach i ręcznikach przez okres do 6 miesięcy.
Zabija wirusa poprzez autoklawowanie przez 45 minut w tO120, sterylizacja ciepłem suchym przez 1 godzinę w tO180, gotować 30 minut, ogrzewać 10 godzin w tO60.
Wirus ulega zniszczeniu w środowisku zasadowym. Nadtlenek wodoru, formalina, chloramina i fenol mają szkodliwy wpływ na HBV.
Ryż. 10. Wodobrzusze w marskości wątroby.Na skórze widoczne są liczne krwotoki.
Po przedostaniu się do organizmu człowieka wirus zostaje osadzony na błonie komórkowej. Następnie przenika do komórki, gdzie następuje jej replikacja. Uszkodzenie komórki wątroby nie następuje w wyniku bezpośredniego cytopatycznego działania patogenu, ale w wyniku działania cytotoksycznych kompleksów immunologicznych z udziałem HLA (kompleks zgodności tkankowej). W wyniku interakcji wirusa z przeciwciałami (Hbs Ag + AT) powstają kompleksy immunologiczne (IC). Ich celem jest zarówno wirusy zewnątrzkomórkowe, jak i zakażone komórki wątroby.
Śmierć komórek wątroby prowadzi do zwyrodnienia narządów i rozwoju zmian martwiczych. Proces patologiczny rozwija się w centrach zrazików wątrobowych i okołowrotnych. Z biegiem czasu rozwija się zwłóknienie narządu i uszkodzenie dróg żółciowych, co prowadzi do rozwoju cholestazy - zmniejszenia przepływu żółci do dwunastnicy.
Aktywacja prooksydantów i hamowanie procesów antyoksydacyjnych prowadzi do obrzęku i obrzęku komórek wątroby, zmiany ich pH i zakłócenia procesów fosforylacji oksydacyjnej.
Podobieństwo antygenu wirusa do antygenów układu zgodności tkankowej człowieka powoduje występowanie reakcji autoimmunologicznych („ustrojowych”): zapalenia tarczycy, zespołu Sjögrena, idiopatycznej plamicy małopłytkowej, kłębuszkowego zapalenia nerek, reumatoidalnego zapalenia stawów itp.
Silna odporność humoralna i komórkowa prowadzi do wyzdrowienia w 90% przypadków. Kiedy połączenie komórkowe układu odpornościowego jest słabe, proces ten staje się chroniczny.
Odporność pozainfekcyjna w wirusowym zapaleniu wątroby typu B jest intensywna i długotrwała, możliwe, że utrzymuje się przez całe życie. Powtarzające się przypadki choroby są niezwykle rzadkie. Rodzaj odporności jest humoralny.
Ryż. 12. Na zdjęciu rak wątrobowokomórkowy jest niebezpiecznym powikłaniem wirusowego zapalenia wątroby.
Na częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu B wpływają warunki społeczne i ekonomiczne.
Niekorzystnymi regionami są Afryka, Azja Południowo-Wschodnia, zachodni Pacyfik (Filipiny, Indonezja) i Chiny, gdzie częstotliwość przewozu HbsAg sięga 10 - 20%. Najwięcej zarażonych osób notuje się w regionach położonych na południe od Sahary.
Średni poziom przewozu HBsAg (od 2 do 7%) obserwuje się w krajach Ameryki Południowej, wschodniej części basenu Morza Śródziemnego, Europie Południowej, Azji Środkowej i Środkowej, Rosji i krajach WNP.
Niski poziom przewozu HBsAg (od 0,01 do 0,5%) obserwuje się w Ameryce Północnej, Australii i Europie Zachodniej.
W Rosji odsetek ten waha się od 8 do 10% w Jakucji, Tywie i na Północnym Kaukazie, od 4 do 5% na wschodniej Syberii i 1% w europejskiej części kraju.
Ryż. 13. Częstość występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.
W jaki sposób przenoszone jest wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Do przenoszenia infekcji dochodzi na wiele sposobów, z których główną jest droga pozajelitowa – poprzez transfuzję krwi, jej składników oraz dożylne zażywanie narkotyków. Liberalizacja zachowań seksualnych doprowadziła do wzrostu liczby osób zarażonych wirusem zapalenia wątroby typu B poprzez kontakt seksualny. Dużą część chorych stanowią osoby zakażone w domu. W przypadku infekcji wystarczy 0,1 - 0,5 mikrona. krew.Na ryzyko zakażenia narażeni są pracownicy medyczni i pacjenci poddawani hemodializie, narkomani, osoby rozwiązłe oraz osoby żyjące w niesprzyjających warunkach życia. Wielość dróg przenoszenia zapewnia powszechną częstość występowania infekcji wśród ludności wielu krajów na całym świecie. Sprzyja temu wysoka odporność wirusów w środowisku zewnętrznym i wysoki stopień podatności na zakażenia wśród wszystkich grup populacji. Czynnik wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu B jest 50 do 100 razy bardziej zaraźliwy niż wirus niedoboru odporności. W krajach o niskim poziomie społeczno-ekonomicznych i sanitarno-higienicznych warunków życia ludności, przy braku powszechnych szczepień przeciwko wirusowi HBV, zakażeniu ulegają prawie wszystkie dzieci.
Źródło zakażenia HBV (rezerwuar patogenów)
Źródłem zakażenia HBV są osoby z bezobjawowymi i jawnymi postaciami choroby. Głównym źródłem infekcji od wielu lat i dziesięcioleci są pacjenci z przewlekłym aktywnym wirusem zapalenia wątroby typu B. Stopień zagrożenia zakaźnego zależy od aktywności procesu patologicznego.
Wirusy pojawiają się we krwi zakażonych pacjentów na 2–8 tygodni przed zwiększeniem wartości prób wątrobowych i krążą przez cały okres ostry oraz w okresie przewlekłego nosicielstwa, co występuje w 5–10% przypadków choroby.
Na świecie żyje około 400 milionów pacjentów chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B – nosicieli HbsAg. Wszystkie one, jako źródła infekcji, stanowią naprawdę ogromne zagrożenie. O ich stopniu zakaźności decyduje aktywność procesu patologicznego w wątrobie i stężenie antygenów wirusowych w surowicy krwi.Szczególne zagrożenie stanowią osoby z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności: cierpiące na choroby autoimmunologiczne, nowotwory złośliwe, przewlekłe choroby narządów miąższowych oraz osoby leczone immunosupresyjnie.
Pacjenci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B są zagrożeni przez 45–60 dni okresu inkubacji, 10–14 dni w okresie prodromalnym i 14–21 dni w fazie wyraźnych objawów klinicznych – łącznie około 65–95 dni. Na etapie rekonwalescencji stężenie HbsAg gwałtownie spada. Pacjenci zakażeni ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B od pacjentów stanowią 4 – 6% wszystkich zakażonych osób.
Pacjenci z przewlekłym aktywnym wirusem zapalenia wątroby typu B są bardziej zaraźliwi niż pacjenci z nieaktywną postacią choroby, pierwotnym rakiem i marskością wątroby.
U osób zakażonych HBV stwierdza się w surowicy krwi, krwi menstruacyjnej, wydzielinie z pochwy, nasieniu, moczu, kale, łzach, ślinie, żółci, mleku matki, płynie puchlinowym i owodniowym, soku trzustkowym, płynie opłucnowym i stawowym. Prawdziwym zagrożeniem jest krew, nasienie i ślina chorego. W innych płynach biologicznych stężenie patogenów jest bardzo niskie.
Ryż. 14. Żółtaczna postać wirusowego zapalenia wątroby. Skóra i twardówka oczu stają się żółtawe.
Drogi transmisji
Kontakt z krwią jest głównym mechanizmem przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Drogi przenoszenia infekcji dzielą się na naturalne i sztuczne.
Do naturalnych sposobów rozprzestrzeniania się HBV zalicza się: kontakt seksualny, wertykalny (z matki na dziecko), kontakt oraz kontakt domowy.
Do sztucznych sposobów rozprzestrzeniania się HBV zalicza się: procedury lecznicze i diagnostyczne (zastrzyki, transfuzje krwi, hemodializy, badania inwazyjne, przeszczepy), używanie niesterylnych strzykawek i igieł przez narkomanów, uszkodzenia skóry i błon śluzowych podczas tatuowania, piercingu, akupunktury, i mycie zębów.
Pozajelitowa droga przenoszenia infekcji
Droga pozajelitowa (przetaczanie krwi i jej składników) zajmowała dotychczas wiodącą pozycję w strukturze głównych dróg przenoszenia infekcji (od 50 do 90%). W ostatnich latach odsetek ten w krajach cywilizowanych spadł do kilku procent, co wiąże się z wprowadzeniem obowiązkowej procedury oznaczania HBsAg metodą ELISA u dawców wszystkich kategorii, a następnie wykluczeniem z oddawania krwi osób z dodatnim wynikiem testu. Obecnie coraz częściej pojawia się zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B poprzez dożylne zażywanie narkotyków i aktywację drogą płciową rozprzestrzeniania się choroby.
Niemałe znaczenie ma powszechne wyposażenie instytucji medycznych w jednorazowe instrumenty i systemy.
Do grupy ryzyka zaliczają się pacjenci otrzymujący krew i osocze, pacjenci poddawani hemodializie, pacjenci nowotworowi i hematolodzy oraz osoby, które przeszły przeszczep narządu.
Do grupy wysokiego ryzyka zawodowego zaliczają się chirurdzy, dentyści, onkolodzy, hematolodzy, położnicy-ginekolodzy, transfuzjolodzy, asystenci laboratoryjni oraz pracujący z nimi personel medyczny. Ta kategoria osób podlega szczepieniom priorytetowym. Lekarze muszą zostać zaszczepieni przed rozpoczęciem studiów, pacjenci - przed przyjęciem do szpitala hematologicznego lub onkologicznego.
Ryż. 15.Przez wiele lat do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B dochodziło głównie drogą pozajelitową (poprzez transfuzję krwi i jej składników). Jednak w ostatnich latach na pierwszy plan wysunęły się zakażenia spowodowane dożylnym zażywaniem narkotyków i przenoszenie infekcji drogą płciową.
W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B poprzez dożylne zażywanie narkotyków. Ta droga przenoszenia stanowi od 30 do 60% nowo zakażonych pacjentów HBV z ostrymi postaciami choroby. Do zakażenia dochodzi podczas używania wspólnych strzykawek, igieł oraz przyjmowania roztworów narkotycznych ze wspólnych pojemników.
Ryż. 16. Utrata zasad moralnych, alkoholizm, narkomania i rozwiązłość seksualna są głównymi czynnikami przenoszenia infekcji wśród młodszego pokolenia.
Instrumentalna droga przenoszenia infekcji
Do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B może dojść w wyniku stosowania niesterylnych narzędzi stosowanych podczas zabiegów medycznych i diagnostycznych, podczas których dochodzi lub może zostać naruszona integralność skóry i błon śluzowych: zabiegi stomatologiczne, metody badań instrumentalnych, zastrzyki, pobieranie krwi do analizy itp. To Droga zakażenia wśród nowo zakażonych osób HBV wynosi 7 – 30%.
Zakażenie może nastąpić poprzez używanie niesterylnych narzędzi stosowanych podczas zabiegów kosmetycznych (golenie, pedicure, manicure itp.), piercingu oraz tatuaży.
Ryż. 17. Zakażenie wirusem HBV może nastąpić poprzez używanie niesterylnych narzędzi.
Przeniesienie wirusa zapalenia wątroby typu B z matki na dziecko
Dzieci urodzone przez matki zakażone HBV są narażone na ryzyko zakażenia.Jeśli ostre zapalenie wątroby rozwinie się w I i II trymestrze ciąży, ryzyko zakażenia płodu jest niskie, a w III trymestrze zakażenie płodu występuje w 90% przypadków.
Zakażenie płodu następuje w przypadku pęknięcia łożyska i podczas porodu. Według statystyk zakażenie wewnątrzmaciczne płodu stanowi 5–10% przypadków, zakażenie płodu podczas porodu stanowi 90–95% przypadków. Zapalenie wątroby u noworodków w większości przypadków przebiega bezobjawowo, dlatego choroba nie jest u nich diagnozowana.
Droga płciowa zakażenia
W ostatnich latach, w związku z liberalizacją stosunków seksualnych, gwałtownie wzrosła liczba przypadków przeniesienia zakażenia HBV drogą płciową. W niektórych krajach odsetek przypadków ostrego zapalenia wątroby przenoszonego drogą płciową wynosi 18–21%. Do grup ryzyka zaliczają się prostytutki i homoseksualiści. Przyczyną ryzyka behawioralnego wśród młodszego pokolenia jest utrata zasad moralnych, alkoholizm i rozwiązłość seksualna.
Kontaktowa i domowa droga zakażenia
Wirusowe zapalenie wątroby typu B może rozprzestrzeniać się w rodzinach i zorganizowanych grupach dorosłych i dzieci. Zakażeniu sprzyja nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej i publicznej, niewłaściwe utrzymanie lokali mieszkalnych (mieszkań, akademików, domów opieki, kolonii, więzień, domów dziecka i internatów). W ogniskach przewlekłych nosicieli zakażenia choroba osób kontaktowych występuje w 10 - 86% przypadków. Wirusy rozprzestrzeniają się poprzez używanie cudzych szczoteczek do zębów, maszynek do golenia, myjek, ręczników, urządzeń do masażu itp. Patogeny dostają się do organizmu człowieka poprzez mikrourazy na błonach śluzowych i skórze.
Na ryzyko zakażenia narażone są osoby odwiedzające kraje, w których występuje hiperendemia zapalenia wątroby oraz personel opiekujący się dziećmi.
Wirus zapalenia wątroby typu B nie przenosi się poprzez przytulanie, uścisk dłoni, kichanie ani przez sztućce.
Ryż. 18. Wodobrzusze u pacjenta z marskością wątroby są poważnym powikłaniem marskości wątroby.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B może potencjalnie zagrażać życiu. Pacjenci z postaciami przewlekłymi są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby (rak wątrobowokomórkowy). Terminowe rozpoznanie choroby umożliwia przepisanie odpowiedniej terapii etiotropowej i patogenetycznej. Obecnie istnieje szereg badań krwi pozwalających na diagnostykę ostrych i przewlekłych postaci infekcji, ocenę aktualnego stanu pacjenta i określenie rokowania choroby.
Diagnostyka laboratoryjna wirusowego zapalenia wątroby typu B skupia się obecnie na wykrywaniu HbsAg (antygenu powierzchniowego, antygenu australijskiego). Badanie całej krwi dawców na obecność HbsAg zapewniło jej bezpieczeństwo w dalszym użytkowaniu tego materiału biologicznego.
Diagnostyka mikrobiologiczna opiera się na identyfikacji wirusa i określeniu odpowiedzi immunologicznej na niego.
Aby określić taktykę i rokowanie choroby, przeprowadza się PCR na wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV DNA PCR) - test ilościowy i genotyp wirusa.
„Złotym standardem” w diagnostyce zapalenia wątroby jest biopsja wątroby.
Badanie histologiczne materiału biopsyjnego pozwala ustalić postać nozologiczną (wątroba lub zapalenie wątroby), nasilenie procesu zapalnego i zwłóknienie narządu.
Podczas badania pacjenta z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby typu B obowiązkowe jest badanie surowicy krwi na obecność wirusów zapalenia wątroby typu C, D i HIV oraz identyfikacja współistniejących patologii.
ALT i AST w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B
Stopień uszkodzenia wątroby można ocenić na podstawie poziomu enzymów wątrobowych w surowicy krwi.Szczególną uwagę zwraca się na enzym ALT, który w trakcie choroby wzrasta 1,5 - 2 razy. Aktywność AST jest nieco niższa. Odwrotną zależność obserwuje się w przypadku postępu choroby i rozwoju marskości wątroby. Poziom aminotransferaz pozostaje prawidłowy u pacjentów w fazie tolerancji immunologicznej, nieaktywnego nosicielstwa oraz u niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby HBeAg-ujemnym.
Aby ocenić funkcjonowanie podstawowych funkcji wątroby, należy monitorować takie parametry biochemiczne, jak transpeptydaza g-glutamylowa (g-GT), fosfataza alkaliczna, bilirubina, albuminy i globuliny osocza, czas protrombinowy.
Obniżone stężenie albumin, zwiększone stężenie g-globulin i wydłużony czas protrombinowy (często towarzyszy zmniejszona liczba płytek krwi) są charakterystycznymi objawami marskości wątroby. Spadek poziomu wskaźnika protrombiny poniżej 40% wskazuje na krytyczny stan pacjenta.
HBV DNA PCR jest pierwszym markerem diagnostycznym choroby. Wirusowe DNA pojawia się w surowicy krwi w ciągu 4 tygodni od wystąpienia choroby, HbsAg – po 2 – 8 tygodniach. Metoda charakteryzuje się dużą dokładnością, swoistością i czułością. Wskaźnik jest zwykle wyrażany w IU/ml. Jeżeli wynik jest wyrażony w kopiach, wówczas wartość w IU/ml dzieli się przez „5”. Analiza ilościowa pozwala ocenić stopień wiremii i służy ocenie skuteczności leczenia.
W przypadku zakażenia zmutowanymi szczepami wirusa HBV (w obszarze przedrdzeniowym genomu) wydzielanie HBeAg zostaje zakłócone i jedyną metodą w tym przypadku potwierdzającą replikację wirusów jest PCR DNA HBV.
Ryż. 20. PCR DNA HBV jest pierwszym markerem diagnostycznym choroby.
Biopsja wątroby
„Złotym standardem” w diagnostyce zapalenia wątroby jest biopsja wątroby. Badanie histologiczne materiału biopsyjnego pozwala ustalić postać nozologiczną (wątroba lub zapalenie wątroby), nasilenie procesu zapalnego i zwłóknienie narządu. W przypadku klinicznych objawów marskości wątroby lub konieczności leczenia przeciwwirusowego, niezależnie od stopnia zwłóknienia/marskości, nie wykonuje się biopsji.
Ryż. 21. Biopsja wątroby to „złoty standard” w diagnostyce zapalenia wątroby.
Antygeny
Antygeny to obce białka, które wprowadzone do organizmu powodują powstawanie przeciwciał. Antygenami wirusa zapalenia wątroby typu B są australijski (powierzchniowy) HBsAg oraz dwa jądrowe (rdzeniowe) HBcAg i HBeAg. Do wykrywania antygenów stosuje się enzymatyczny test immunoenzymatyczny (ELISA).
HBsAg (powierzchnia, antygen australijski)
HbsAg (białko) jest markerem zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B. Ogromna jego ilość powstaje w cytoplazmie zakażonych komórek. Obecność tego antygenu w surowicy krwi określa się laboratoryjnymi metodami diagnostycznymi. HbsAg ma 2 fragmenty polipeptydowe. Jeden z nich, fragment preS, ma właściwości immunogenne (powoduje powstawanie przeciwciał, służy do przygotowania szczepionek), drugi to fragment preS2 (receptor poliglobulinowy, sprzyja adsorpcji HBV na hepatocytach).
HbsAg zaczyna być wykrywany w surowicy krwi pacjenta w okresie ostrym, 2–8 tygodni po zakażeniu (pod koniec okresu inkubacji), oznacza się go w okresach anisterii i żółtaczki, a następnie zanika w okresie rekonwalescencji, który następuje po 2 - 6 miesięcy w przypadku pomyślnego zakończenia choroby. Spadek stężenia antygenów w surowicy krwi następuje pod wpływem reakcji immunologicznych.
W ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu B w okresie pierwszych objawów żółtaczki oznacza się antygeny powierzchniowe w surowicy krwi.
Rejestracja HbsAg przez ponad 6 miesięcy wskazuje na przewlekłość procesu infekcyjnego, którą obserwuje się u 10 - 20% pacjentów.
HBcorAg (HBcAg)
Rdzeń HBcorAg (nukleoproteina) jest zlokalizowany wyłącznie w jądrach hepatocytów. HBcorAg wskazuje na replikację wirusa i jest wysoce immunogenny.
Ten typ antygenu występuje wyłącznie w biopsjach wątroby i materiale z sekcji zwłok i nie jest wydzielany do krwi. Wydzielaną częścią HBcorAg jest HBeAg, który powstaje podczas konwersji białka precore do strukturalnego białka rdzenia.
HBeAg
HBeAg (antygen jądrowy) wskazuje na aktywną replikację wirusa i wysoki stopień zakażenia krwi pacjenta. Występuje równolegle z HbsAg w surowicy krwi w ostrym okresie choroby, już od końca okresu inkubacji, istnieje przez krótki czas, gdyż jest eliminowany pod wpływem powstałych przeciwciał, co jest uważane za dobre znak prognostyczny. W przypadku mutacji wirusa jądrowy HbeAg jest nieobecny.
HBxAg
Najmniej zbadany jest HBxAg. Przyjmuje się, że ich obecność wskazuje na złośliwą transformację komórek wątroby.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się pojawieniem się w surowicy krwi antygenu Hbs i przeciwciał IgM przeciwko HBcAg (antygenowi jądrowemu). Pojawienie się przeciwciał w antygenie jądrowym HBe wskazuje na wysoki poziom replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) i jest markerem wysokiej zakaźności pacjenta.
W przewlekłym zapaleniu wątroby obserwuje się stabilną (co najmniej 6 miesięcy) obecność HbsAg. W tym okresie antygen ten jest markerem ryzyka przewlekłości procesu.
Ryż. 22.Nukleokapsydy (NC) i cząstki utworzone z segmentów powierzchniowego (australijskiego) antygenu HBsAg.
Przeciwciała
Odpowiedź immunologiczna organizmu osoby zakażonej objawia się wytwarzaniem przeciwciał przeciwko określonym antygenom drobnoustroju chorobotwórczego. Wirusowe zapalenie wątroby typu B wytwarza przeciwciała przeciwko antygenom, takim jak HBcAg, HBeAg i HbsAg. Pojawienie się przeciwciał (serokonwersja) wskazuje na korzystny przebieg procesu zakaźnego.
Przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym (Anty-HBs, anty-Hbs)
Anty-Hbs pojawiają się w surowicy krwi pacjenta po zaniku antygenów Hbs po 2-6 miesiącach. Brak przeciwciał anty-Hbs tłumaczy się ich aktywnym wiązaniem z antygenami HBsAg. W niektórych przypadkach następuje okres, w którym we krwi nie ma antygenów ani przeciwciał (okres okna serologicznego).
Gdy w surowicy krwi zaczną rejestrować się tylko przeciwciała przeciwko antygenowi powierzchniowemu Anti-Hbs, mówi się o powstaniu odporności przeciwko HBV.
W przypadku wystąpienia klinicznych objawów choroby i ujemnych wyników HBsAg, obecność przeciwciał jest ważnym markerem diagnostycznym zakażenia.
Immunoglobuliny IgM wskazują na ostry etap lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia wątroby. Ustalane są w ciągu 1 – 2 miesięcy. Immunoglobuliny klasy IgG pojawiają się w fazie rekonwalescencji i po wyzdrowieniu są obecne w surowicy krwi przez wiele lat.
Opóźnienie w wytwarzaniu przeciwciał lub ich brak wskazuje na słabą odpowiedź immunologiczną i przewlekłość procesu.
Wykrycie w surowicy krwi wyłącznie anty-Hbs wskazuje na wcześniejszą chorobę.
Przeciwciała przeciwko fragmentom HbsAg preS1 i preS2 mają działanie ochronne (wskazują rozwój odporności poinfekcyjnej lub poszczepiennej).
Przeciwciała przeciwko HBcAg (Anty-HBcor IgM i IgG)
Przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu HBc IgM są wraz z HbsAg najbardziej informatywnymi i wiarygodnymi markerami ostrej infekcji lub aktywacji przewlekłej postaci procesu zakaźnego. Wykrywane są równolegle z HbsAg od końca okresu inkubacji i utrzymują się przez cały okres objawów klinicznych WZW B, a nawet w niektórych przypadkach pozostają w surowicy krwi w postaci słabo pozytywnej odpowiedzi przez kolejne 1 - 2 lata. Ich zniknięcie wskazuje na odkażanie organizmu lub rozwój integracyjnej fazy choroby.
Przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu HBc IgG pozostają w surowicy krwi przez wiele lat po wyeliminowaniu wirusów. Nie pełnią funkcji ochronnej. Ich obecność wskazuje na obecną infekcję lub przebytą chorobę. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby pojawienie się przeciwciał przeciwko HBcAg (HBcorAg) IgG wskazuje na zakończenie choroby.
Przeciwciała przeciwko HBeAg (Anty-HBeAg)
Przeciwciała przeciwko HBeAg pojawiają się na etapie rekonwalescencji i w niektórych przypadkach utrzymują się przez 10 do 20 lat (czasami dłużej) po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B.
Ryż. 23. Przeciwciała są wytwarzane przez komórki układu odpornościowego pacjenta w odpowiedzi na antygeny patogenu. Im wyższa odpowiedź immunologiczna, tym wyższe stężenie przeciwciał w surowicy krwi.
Główne markery wirusowego zapalenia wątroby typu B (tabela)
Okresy choroby
Główne markery wirusowego zapalenia wątroby typu B
Okres wylęgania
PCR w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B jest pierwszym markerem diagnostycznym tej choroby. Reakcja staje się pozytywna po 4 tygodniach od wystąpienia choroby.
HbsAg zaczyna być oznaczane w surowicy krwi pacjenta w ostrym okresie choroby – 2 – 8 tygodni po zakażeniu (pod koniec okresu inkubacji), oznacza się je w okresie anisterii i żółtaczki, a następnie zanika w okresie rekonwalescencji, to znaczy po 2 - 6 miesiącach w przypadku skutecznego wyleczenia.
Pod koniec okresu inkubacji w surowicy krwi można wykryć HbeAg i anty-HBcor IgM.
Ostry okres
W okresie ostrym głównymi markerami zakażenia są HbsAg i HBeAg, a także anty-HBcor IgM, DNA HBV i polimeraza DNA.
W przypadku braku HbsAg w surowicy krwi pacjenta, rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia przeciwciał klasy M: Anty-HBcor IgM i Anty-HBe IgM.
W ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu B stężenie HbsAg w surowicy krwi oznacza się wraz z pojawieniem się pierwszych objawów żółtaczki.
↓limfocyty T, ↓supresory T, ↑pomocnicy T.
Wraz z rozwojem zespołu cholestatycznego, zespołu cholestazy biochemicznej (+).
W ostrym okresie annikterycznym ↑ALT.
Okres rekonwalescencji
(+) analiza przeciwciał HBcIgG i HBeIgG. Po 1 - 3 miesiącach. Od początku choroby rozpoczyna się normalizacja ALT.
Chronizacja procesu
O przewlekłości procesu świadczy długotrwałe (ponad 6 miesięcy) utrzymywanie się antygenów: HBsAg i HbeAg.
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby pojawienie się przeciwciał HBcAg IgG wskazuje na zakończenie choroby.
Poprzednia infekcja
Markerem wczesnej choroby w przeszłości jest wykrycie przeciwciał HBc IgG i anty-HBs.
Noszenie wirusa HBV (wcześniej leczone zapalenie wątroby lub reakcja na szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B).
Wykrywanie anty-HBs.
Ryż. 24. Marskość wątroby jest wyjątkowo niekorzystnym następstwem przewlekłej postaci choroby.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Odpowiedź ekspertów.
