Ze względu na wysoki poziom zachorowalności, niepełnosprawności i śmiertelności leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B ma ogromne znaczenie medyczne i społeczno-ekonomiczne. Wirusy wywołujące wirusowe zapalenie wątroby typu B, C i D powodują rozwój poważnych powikłań - przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby (rak wątrobowokomórkowy). Głównym celem leczenia przewlekłego zapalenia wątroby jest eradykacja (całkowite zniszczenie wirusów), zatrzymanie postępu choroby i zmniejszenie ryzyka powikłań.
Obecnie nie ma skutecznej, specyficznej terapii wirusowego zapalenia wątroby typu B. Interferon alfa jest jedynym lekiem o udowodnionej skuteczności. Stabilną odpowiedź na jego stosowanie uzyskuje się u 25 - 40% pacjentów z przewlekłymi postaciami wirusowego zapalenia wątroby typu B. W leczeniu stosuje się leki przeciwwirusowe, analogi nukleozydów. Terapię przewlekłego zapalenia wątroby można uzupełnić lekami o działaniu przeciwwirusowym, immunomodulującym i interferonogennym.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B jest dość agresywne i wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, co wymaga stałego monitorowania przez lekarzy mających wystarczające doświadczenie w leczeniu takich pacjentów. Koszt leczenia jest niezwykle wysoki. Nie wszyscy pacjenci są w stanie kupić drogie leki zagraniczne na cały okres leczenia.
Leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Jeśli stan jest zadowalający lub umiarkowany, leczenie chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B można prowadzić w domu. Zalecany jest odpoczynek w łóżku do czasu poprawy samopoczucia. Warunkiem powodzenia leczenia jest rezygnacja z alkoholu i zbilansowana, odpowiednio wysokokaloryczna dieta (tabela nr 5 lub 5a). W przypadku utrzymującej się anoreksji zaleca się podawanie roztworów glukozy, elektrolitów i witamin.
W ciężkich przypadkach zapalenia wątroby pacjenci będą musieli być hospitalizowani. Następujące działania są istotne i obowiązkowe w okresie ostrym:
1. Terapia detoksykująca
Detoksykację przeprowadza się od prostego zwiększenia dziennej objętości przyjmowanych płynów (wody mineralnej) do terapii dożylnej 5% roztworem glukozy, roztworem soli, hemodezem i jego analogami, roztworami krystaloidów pod kontrolą diurezy. W rozwoju ostrej encefalopatii wątrobowej stosuje się wymuszoną diurezę.
2. Enterosorbenty
Enterosorbenty służą do wiązania i usuwania toksyn z jelit. Takie leki jak Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze itp. Sprawdziły się dobrze.
3. Hepatoprotektory
Hepatoprotektory, zapobiegając niszczeniu błon komórkowych i stymulując regenerację hepatocytów, korzystnie wpływają na funkcjonowanie wątroby. Takie leki jak Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana itp. Sprawdziły się dobrze.
Wskazane jest przepisanie leków z grupy glutoksymów (Glutoxim), które symulują metabolizm tioli w komórkach wątroby, od których zależą procesy genetyczne i metaboliczne tkanek. Molixan ma działanie immunomodulujące i hepatoprotekcyjne.
4. Glukokortykoidy
Glikokortykoidy stosuje się w przypadku zaostrzeń choroby, które występują ze składnikiem autoimmunologicznym. Do ich stosowania należy podchodzić ostrożnie ze względu na duże ryzyko przewlekłości procesu.
5. Leki przeciwkrwotoczne i inhibitory proteaz
W przypadku zwiększonego krwawienia i krwawienia spowodowanego naruszeniem układu krzepnięcia krwi stosuje się leki przeciwkrwotoczne i inhibitory proteazy.
6. Leczenie cholestazy
W przypadku rozwoju cholestatycznego wariantu wirusowego zapalenia wątroby typu B przepisywane są preparaty kwasu ursodeoksycholowego (Ursofalk, Urosan). Po normalizacji koloru moczu i stolca przepisywane są leki żółciopędne pochodzenia roślinnego.
7. Intubacja dwunastnicy i plazmafereza
W niektórych przypadkach intubacja dwunastnicy i plazmafereza mają pozytywny wpływ. W przypadku piorunującego zapalenia wątroby (najcięższej postaci zapalenia wątroby) konieczna jest pilna hospitalizacja pacjenta w specjalistycznym ośrodku medycznym, w którym wykonywany jest przeszczep wątroby.
Po wypisaniu ze szpitala zaleca się pacjentowi ograniczenie aktywności fizycznej, wykluczenie z uprawiania różnych dyscyplin sportowych i przejście do lekkiej pracy fizycznej.Terminy przedawnienia ustalane są indywidualnie przez lekarza.
Ryż. 2. Dłonie „wątrobowe” są oznaką przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby.
Przyczyną zwiększonego krwawienia jest naruszenie układu krzepnięcia krwi, co wiąże się ze zmniejszeniem podstawowych funkcji wątroby w wyniku choroby.
Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Liczba pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B na Ziemi wynosi ponad 400 milionów ludzi (1/3 całej populacji). Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby ustala się nie wcześniej niż po 6 miesiącach od wystąpienia choroby. Należy wziąć pod uwagę, że 30 – 40% chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby w przeszłości nie tolerowało jawnej postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Ostatecznym celem leczenia choroby jest poprawa jakości i oczekiwanej długości życia pacjenta, co Osiąga się to poprzez zatrzymanie postępu zapalenia wątroby (hamowanie replikacji wirusa), zapobieganie rozwojowi marskości wątroby, dekompensacji narządów oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
Przejście ostrego zapalenia wątroby do postaci przewlekłej wymaga leczenia przeciwwirusowego. W okresach zaostrzeń leczenie uzupełnia się terapią patogenetyczną (patrz Leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B).
W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się:
Leki z grupy interferonów: interferon (IFN) i pegylowany (długo działający) IFN (peg-IFN).
Terapię przewlekłego zapalenia wątroby można uzupełnić lekami o działaniu przeciwwirusowym, immunomodulującym i interferonogennym.
Wskazania do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Leczenie przeciwwirusowe wirusowego zapalenia wątroby typu B jest wskazane u osób, u których potwierdzono aktywność procesu zakaźnego, o czym świadczy obecność wirusowego DNA w surowicy krwi, stopień aktywności ALT oraz stopień uszkodzenia wątroby, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, jego stan zdrowia, pozawątrobowe objawy zakażenia oraz wywiad rodzinny dotyczący ryzyka rozwoju marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego.
Markery aktywności procesu zakaźnego:
Wskazaniami do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest wykrycie markerów replikacji wirusa: poziom DNA HBV w surowicy krwi większy niż 2000 IU/ml, pojawienie się HbeAg i Anti-Hbe IgM.
Obecność wyraźnego procesu zapalno-nekrotycznego i/lub umiarkowanego zwłóknienia, stwierdzonego na podstawie wyników biopsji.
Aktywność ALT przekracza górną granicę normy. Jeśli powyższe 2 pierwsze parametry są obecne, leczenie rozpoczyna się nawet przy prawidłowym poziomie ALT.
Przeciwwskazania do leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do terapii przeciwwirusowej są ciąża, alkoholizm, ciągłe zażywanie narkotyków, choroby układu krwionośnego oraz obecność u pacjenta chorób autoimmunologicznych.
Leczenie pacjentów z integracyjną postacią przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
Zapalenie wątroby HBe-ujemne charakteryzuje się niskim poziomem aktywności transferazy i DNA HBV w surowicy krwi. Z reguły tacy pacjenci nie są poddawani terapii przeciwwirusowej. Ich leczenie ma na celu zapobieganie zaostrzeniom, w przypadku których stosuje się dietę i leki patogenetyczne.
Ryż. 3. Zdjęcie przedstawia cząsteczki wirusa HBV.
Interferony to cytokiny glikoproteinowe o działaniu przeciwwirusowym, antyproliferacyjnym i immunomodulującym. Wytwarzane są przez komórki układu odpornościowego w odpowiedzi na antygeny wirusowe, spowalniając i zatrzymując ich replikację. Pod wpływem interferonów zwiększa się ekspresja antygenów HLA klasy I (głównego kompleksu zgodności tkankowej) na powierzchni komórek, pobudzane jest dojrzewanie cytotoksycznych limfocytów T i zwiększa się aktywność komórek NK – komórek NK. Istnieją dowody na to, że pod wpływem interferonów proces fibrogenezy w wątrobie ulega spowolnieniu, co następuje nie tylko w wyniku zniszczenia wirusów, ale także w wyniku bezpośredniego wpływu testu ELISA na syntezę kolagenu.
Interferony dzielą się na 2 typy. IFN-a i IFN-b należą do typu 1, IFN-g - do typu 2. IFN-α jest najskuteczniejszy w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Spośród nich najczęściej stosowane są preparaty rekombinowanego IFN-a. Preparaty interferonu stosuje się domięśniowo i podskórnie.
Co przewiduje trwałą pozytywną reakcję?
Młody wiek pacjenta.
Krótka historia choroby (do 2 lat).
Niski poziom DNA HBV w surowicy krwi i 2-krotnie wyższy poziom ALT.
Nie należy stosować leków immunosupresyjnych.
HIV ujemny, brak infekcji wirusami C, D i F.
Brak poważnej patologii narządów wewnętrznych.
Brak oznak rozwoju marskości wątroby.
Przeciwwskazania do leczenia interferonem
Marskość wątroby w fazie dekompensacji.
Poważna patologia narządów wewnętrznych.
Choroby psychiczne, w tym ciężka depresja.
Małopłytkowość (poziom poniżej 100 tys./ml).
Leukopenia (poziom poniżej 3 tys./ml).
Używanie alkoholu i narkotyków.
Leczenie pacjentów z marskością wątroby
Za kandydatów do leczenia interferonami uważa się chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z rozwojem marskości wątroby, jeśli zachowana jest syntetyczna funkcja wątroby, liczba płytek krwi przekracza 100 tys./ml, leukocytów – ponad 3 tys./ml, i nie ma historii powikłań marskości wątroby: wodobrzusza, krwawień, encefalopatii wątrobowej.
Skutki uboczne terapii interferonem
Rozwój zespołu grypopodobnego.
Zmniejszenie liczby czystych białych krwinek i płytek krwi.
Zmniejszony apetyt i nagła utrata masy ciała.
Depresja.
Powikłania autoimmunologiczne.
Leki z grupy interferonów stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B
IFN-α jest najczęściej stosowany w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Spośród nich szeroko stosowane są preparaty rekombinowanego IFN-a.
IFN – grupa leków:
Interferon alfa (Reaferon-EC).
Interferon alfa-2a (Roferon-A, Intal).
Interferon alfa-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alfa R).
Interferon alfa naturalny (Alfaferon).
W leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się długo działające interferony (peg-IFN). Utrzymują pożądane stężenie leku w organizmie pacjenta przez dłuższy czas.
Grupy leków peg-IFN:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alfa-2b (PegIntron).
Schematy leczenia interferonem alfa
Interferon 5 milionów IU stosuje się 5-7 razy w tygodniu. Całkowity czas leczenia wynosi 16 – 24 tygodnie, pod kontrolą stanu klinicznego pacjenta. Utrzymującą się odpowiedź na leczenie obserwuje się u 30 - 40% pacjentów. Jego spadek obserwuje się podczas zakażenia zmutowanymi szczepami wirusa HBV. W 7 - 11% przypadków obserwuje się zanik HbsAg.
U pacjentów z marskością wątroby dawkę interferonu zmniejsza się do 3 milionów jm 3 razy w tygodniu.Czas trwania leczenia wynosi 6 – 18 miesięcy.
W niektórych przypadkach dopuszczalne jest leczenie większymi dawkami interferonów – do 10 mln IU. Lek stosuje się codziennie lub co drugi dzień przez 4 – 6 miesięcy. W przypadku zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i D leczenie trwa do 12 miesięcy. Jednak wielu ekspertów uważa, że dawki nasycające leku są uzasadnione jedynie na początku leczenia, aby zapobiec rozwojowi oporności na ten lek przeciwwirusowy.
W schematach leczenia zamiast leków interferonowych stosuje się peg-interferony. Łatwy w użyciu (podawany raz w tygodniu). Ich główną zaletą jest brak rozwoju odporności. Stosowany w leczeniu pacjentów HBeAg-dodatnich i HBeAg-ujemnych. Do głównych wad terapii PEG-interferonem należy słaba tolerancja leków, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz podskórny sposób podawania leku.
W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się skojarzone schematy leczenia (połączenie leków interferon-alfa z nukleozydami):
Peg-IFN + Zeffix.
Peg-IFN + Lamiwudyna (dziś niezalecane).
Peg-IFN + Telbiwudyna (dziś niezalecane ze względu na ryzyko rozwoju ciężkiej polineuropatii).
Odpowiedź na terapię IFN
Około 50% pacjentów odpowiada na terapię IFN. Całkowicie pozytywną odpowiedź stwierdza się u 30–40% pacjentów. Pozytywną reakcją jest zanik DNA HBV, HBsAg i HbeAg oraz wzrost miana przeciwciał przeciwko HbeAg.
Pierwszą pozytywną reakcją na terapię IFN jest eliminacja HbeAg i pojawienie się przeciwciał przeciwko antygenowi Hbe. W tym samym czasie z surowicy krwi znika DNA HBV.Po 2–3 miesiącach leczenia następuje 2–4-krotny wzrost poziomu transaminaz w stosunku do poziomu wyjściowego, co wiąże się z rozwojem immunologicznie uwarunkowanej eliminacji hepatocytów zakażonych HBV. Najczęściej zespół ten przebiega bezobjawowo, rzadziej z pogorszeniem stanu klinicznego i rozwojem żółtaczki.
Odpowiedź na terapię IFN jest:
Trwały (brak DNA HBV i normalizacja poziomu ALT do końca leczenia i przez 6 miesięcy po jego zakończeniu. Po tym czasie prawdopodobieństwo nawrotu jest znikome).
Niestabilny (rozwój nawrotu choroby w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. W tym przypadku przeprowadza się drugi cykl leczenia.).
Częściowe (zachowanie markerów replikacji wirusa na tle spadku poziomu ALT).
Brak odpowiedzi (utrzymywanie się DNA HBV i podwyższony poziom ALT).
Jeśli efekt jest częściowy lub nie występuje, dostosowuje się dawkę leku IFN lub dokonuje się przejścia na skojarzone schematy leczenia.
Ryż. 4. Marskość wątroby w wyniku uszkodzenia narządów. Na zdjęciu marskość wrotna wątroby. Kiedy choroba wystąpi, płyn gromadzi się w jamie brzusznej. Liczne krwotoki i siniaki wskazują na dysfunkcję wątroby.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B analogami nukleozydów (NA)
Krótka charakterystyka leków
Analogi nukleozydów mają bezpośrednie działanie przeciwwirusowe. Mają wyraźniejsze działanie przeciwwirusowe w porównaniu z peg-IFN, są dobrze tolerowane i przyjmowane są doustnie. Do wad terapii AN zalicza się ryzyko rozwoju oporności, niepewny czas trwania terapii oraz brak danych na temat bezpieczeństwa długotrwałego leczenia.
Obecnie w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się 4 nukleozydy (Lamiwudyna, Entekawir, Telbiwudyna i Famcyklowir) i 2 nukleotydy (Tenofowir i Adefowir).
Entekawir I Tenofowir mają silne działanie przeciwwirusowe i wysoką barierę genetyczną dla rozwoju oporności. Leki stosowane są w monoterapii i stanowią leki pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Inne analogi nukleozydów stosuje się w przypadkach niedostępności silniejszych NA lub w przypadku rozwoju nietolerancji na leki bardziej aktywne.
Adefowir droższy niż tenofowir i mniej skuteczny.
Lamiwudyna (Zefix) jest niedrogim lekiem, ale jego długotrwałe stosowanie często prowadzi do rozwoju oporności (w ciągu 5 lat rozwój oporności sięga 60 - 70%). Przebieg terapii wynosi 12 miesięcy. Jeśli rozwinie się oporność, przepisywany jest Entekawir (Baralude).
Telbiwudyna jest silnym inhibitorem replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B. Oporność na lek szybko rozwija się u osób z wysokim poziomem DNA HBV przed leczeniem, a stosunkowo niską oporność obserwuje się u osób z niskim poziomem DNA HBV przed leczeniem.
Ryż. 5. Marskość wątroby (zdjęcie po lewej) i pierwotny rak wątroby są niebezpiecznymi powikłaniami wirusowego zapalenia wątroby.
Inne leki stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B
Terapię przewlekłego zapalenia wątroby można uzupełnić lekami o działaniu przeciwwirusowym, immunomodulującym i interferonogennym:
Dieta odgrywa ważną rolę w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B. W przypadku chorób wątroby stosuje się dietę nr 5 lub 5a.
Posiłki w czasie choroby powinny być podzielone (4 – 5 razy dziennie) i urozmaicone. Z jadłospisu wyłączone są produkty drażniące błonę śluzową żołądka, dwunastnicy i górnych odcinków jelita cienkiego.
Wczorajszy chleb, suszone (nie smażone) krakersy, suche ciasteczka.
Niewielka ilość groszku konserwowego, natki pietruszki i koperku, kminku i liści laurowych.
Jedz jajka 3 razy w tygodniu.
Produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu. Łagodne sery.
Bezkwasowe owoce i jabłka w ich naturalnej postaci. Kompoty, galaretki, galaretki i soki rozcieńczone.
Niewielka ilość orzechów.
Drobne płatki zbożowe i makarony (posiekane lub wermiszel) gotowane lub w formie zapiekanek.
Trochę cukru, miodu, dżemu lub dżemu. Dozwolone jest spożywanie marmolady, pianek marshmallow, marshmallows, toffi i karmelu.
Chude mięso. Galaretowaty język, chuda szynka.
Namoczony śledź. Czarny kawior limitowany.
Do gotowania używaj masła (do 40 gramów dziennie) i olejów roślinnych.
Limit:
Śmietana, twarożek, jogurt i fermentowane mleko pieczone.
Sól i dość słone potrawy.
Zalecenia dotyczące gotowania:
Przygotowując dania nie należy używać mocnych bulionów mięsnych i rybnych (pierwszy bulion należy odcedzić).
Produkty zaleca się spożywać gotowane, pieczone lub gotowane na parze.
Mięso mielone dwukrotnie przepuść przez maszynę do mięsa.
Ugotuj owsiankę w mleku rozcieńczonym wodą.
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B jest dość agresywne i wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, co wymaga stałego monitorowania przez lekarzy mających wystarczające doświadczenie w leczeniu takich pacjentów.
Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Odpowiedź ekspertów.
