Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych w wielu krajach świata. Choroba występuje z uszkodzeniem wątroby, którego postępujące zapalenie prowadzi do rozwoju zwłóknienia i marskości narządu, przeciwko czemu w niektórych przypadkach rozwija się rak wątrobowokomórkowy (pierwotny rak wątroby). Objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B i postacie choroby są zróżnicowane.
Ogromna liczba chronicznych nosicieli wirusów (HBV), mechanizm przenoszenia zakażenia przez kontakt z krwią oraz wysoka odporność patogenów w środowisku zewnętrznym przyczyniają się do powszechnego rozprzestrzeniania się infekcji. Obecnie ponad 400 milionów (1/3 populacji planety) jest zakażonych przewlekle. Zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B u osób w wieku 15-20 lat wzrosła w ostatnich latach 2-3-krotnie.Utrata zasad moralnych, narkomania, alkoholizm i rozwiązłość seksualna to główne czynniki rozprzestrzeniania się infekcji wśród młodszego pokolenia.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia wirusy zapalenia wątroby typu B pod mikroskopem.
Mechanizmy uszkodzenia komórek wątroby
Liczba komórek wątroby uszkodzonych przez wirusy (co potwierdzają liczne badania) jest niewielka. Zasadniczo liza (zniszczenie) zakażonych hepatocytów następuje w wyniku rozwoju reakcji cytotoksycznych limfocytów T. Limfocyty T (limfocyty cytotoksyczne) dokonują lizy komórek wątroby poprzez martwicę i apoptozę. Jako cele wykorzystują HBcAg i HBeAg – antygeny jądrowe. W wyniku tych reakcji replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B zostaje zahamowana (RNA ulega zniszczeniu w jądrze komórek docelowych), zatrzymując w ten sposób składanie nukleokapsydu wirusa w cytoplazmie komórki.
Wytworzone przeciwciała przeciwko HBV zmniejszają miano wirusa, co zapobiega uszkodzeniu nowych hepatocytów. Jednakże u niektórych pacjentów kompleksy immunologiczne (antygen powierzchniowy (HbsAg) + przeciwciała) przyczepiają się także do wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych (śródbłonka) różnych narządów, powodując w ten sposób zarówno zmiany pozawątrobowe o charakterze autoimmunologicznym, jak i zmiany w nowych obszarach wątroby tkanka. Rozlane zapalenie wątroby, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń, kłębuszkowe zapalenie nerek i inne choroby są głównymi oznakami rozwoju procesów autoimmunologicznych. W strefach okołowrotnych i centrach zrazików wątrobowych rozwijają się procesy dystroficzne i martwicze, co prowadzi do rozwoju zwłóknienia i marskości narządu.
W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby u 90% pacjentów rozwijają się procesy zapalne w drogach żółciowych.Naruszenie syntezy żółci i jej składu, spadek ciśnienia w przewodach i pęcherzyku żółciowym prowadzi do ciągłych spastycznych skurczów zwieracza Oddiego. Rozwija się zespół przewlekłej niewydolności dróg żółciowych.
Ryż. 2. Makropreparat. Marskość wątroby w następstwie wirusowego zapalenia wątroby.
Właściwe leczenie i silny układ odpornościowy w 80 - 90% przypadków choroby prowadzą do wyzdrowienia, w 0,1 - 1% choroba kończy się śmiercią, w 5 - 10% przechodzi w postać przewlekłą.
Formy ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B:
Przenoszenie HbsAg (70 - 90%). Wielu naukowców uważa tę postać wirusowego zapalenia wątroby typu B za subkliniczną (bezobjawową) postać choroby.
Postać anikteryczna.
Żółtaczka.
Podostry.
Przewlekły.
Kurs powtarzający się (2 - 15%).
Cholestatyczny (10 - 15%).
Błyskawica (1%).
Ryż. 3. Napięte wodobrzusze w marskości wrotnej. Wyraźnie widoczna sieć żylna na przedniej ścianie jamy brzusznej.
Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby typu B
Długość okresu inkubacji wirusa zapalenia wątroby typu B zależy od dróg przenoszenia wirusów, liczby cząstek wirusa, które dostały się do organizmu oraz stanu odporności pacjenta. Okres inkubacji (okres utajony) wynosi 50–180 dni (średnio 50–90 dni). Rzadko obserwuje się krótszy okres inkubacji (do 25 dni) i dłuższy (do 200 dni).
Pierwsze objawy ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Po okresie inkubacji do wystąpienia właściwej choroby rozwija się okres prodromalny, którego pierwszymi objawami są osłabienie, letarg, zmęczenie i utrata apetytu. Czasami pierwsze objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B są łagodne lub wręcz przeciwnie, wyraźne, gdy choroba rozpoczyna się natychmiast żółtaczką.U 65% obserwuje się objawy grypopodobne: temperatura ciała wzrasta do 38-39°C przez 1-2 dni (bez objawów przeziębienia), pojawiają się nudności i wymioty, bóle mięśniowo-stawowe i ból głowy. W niektórych przypadkach pojawia się senność i zawroty głowy, krwawiące dziąsła i krwawienia z nosa, ból w prawym podżebrzu, gorycz w jamie ustnej, wzdęcia, zaparcia lub biegunka. Na kilka dni przed żółtaczką stolec zmienia kolor, a mocz ciemnieje. Nasilenie pierwszych objawów wzrasta stopniowo i osiąga maksimum w momencie pojawienia się żółtaczki.
Okres prodromalny trwa około 1 tygodnia, czasem wydłuża się do 12 dni, rzadziej do 1 miesiąca lub skraca do 1 – 2 dni.
Ryż. 4. Wybroczyny i krwotoki skórne mogą być oznaką wirusowego zapalenia wątroby typu B.
Oznaki i objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B w okresie żółtaczkowym
W większości przypadków choroby stan zdrowia pacjentów stopniowo się pogarsza: puls zwalnia, obserwuje się tachykardię, stłumienie dźwięków serca, obniżenie ciśnienia krwi, apatię, zaburzenia snu i zawroty głowy.
Żółtaczka. Żółtaczka nasila się w ciągu tygodnia. Jego nasilenie i odcień są związane z zespołem cholestazy i ciężkością samej choroby. Mocz ciemnieje, co jest związane z bilirubinemią, stolec staje się jaśniejszy, ponieważ zmniejsza się wydalanie bilirubiny z żółcią. Żółtaczce często towarzyszy swędzenie skóry, co wskazuje na rozwój cholestatycznego wariantu zapalenia wątroby. Po osiągnięciu szczytu żółtaczka stabilizuje się w ciągu 5 do 10 dni, a następnie stopniowo zanika.
Okres żółtaczkowy trwa średnio 3–4 tygodnie. Czasami opóźnienie wynosi do 6 - 8 tygodni. Konieczne jest różnicowanie z żółtaczką obturacyjną.
Ryż. 5. Żółtaczka u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby.
Żółtaczce często towarzyszy powiększenie wątroby: przy łagodnym nasileniu choroby wątroba wystaje spod krawędzi łuku żebrowego na 2–3 cm, przy umiarkowanym nasileniu – na 3–5 cm. Podczas badania palpacyjnego wątroba jest bolesna o miękkiej konsystencji, brzeg zaokrąglony. W ciężkiej chorobie nowotworowej z objawami ciężkiego zatrucia i jasną żółtaczką nie obserwuje się powiększenia narządów.
Wraz z powiększeniem wątroby często dochodzi do powiększenia śledziony (50 - 60%) - typowy objaw zapalenia wątroby typu B. Jest umiarkowanie gęsta, czasami bolesna. Duży rozmiar narządu utrzymuje się przez cały ostry okres. Odwrotna dynamika jest powolna.
Ryż. 6. Powiększenie wątroby i śledziony w wyniku zapalenia wątroby (zaznaczone pisakiem).
Węzły chłonne. U 10 - 20% pacjentów powiększone są różne grupy węzłów chłonnych.
Wysypki skórne. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B w ostrym okresie na skórze mogą pojawić się wysypki w postaci pokrzywki, grudek, szkarlatyny i wysypki przypominającej odrę. U dzieci rejestruje się wysypki w postaci grudkowego zapalenia skóry (zespół Gianottiego-Crostiego). Uważa się, że występowanie zapalenia skóry jest samoograniczającą się reakcją skóry na infekcje, w tym wirusowe.
W ciężkim zapaleniu wątroby dochodzi do objawów skazy krwotocznej: na skórze pojawiają się punktowe (wybroczyny) lub większe krwotoki, obserwuje się krwawienia z dziąseł i nosa, a u kobiet ciężkie cykle miesięczne. Plamica wątrobowa, palmy wątrobowe i gwiazdy są głównymi objawami uszkodzenia wątroby. Przyczyną zwiększonego krwawienia jest naruszenie układu krzepnięcia krwi, co wiąże się ze zmniejszeniem podstawowych funkcji wątroby.
Swędząca skóra. Swędzenie skóry przy zapaleniu wątroby pojawia się w wyniku tego, że nadmiar kwasów żółciowych nie jest wydalany do światła jelita, ale wchłania się do krwi i podrażnia skórę. Swędzenie dokucza pacjentowi w różnych miejscach ciała.
Ryż. 7. Na zdjęciu grudkowe zapalenie skóry (zespół Gianottiego-Crostiego) jest oznaką infekcji wirusowej u dzieci.
Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B kończy się wyzdrowieniem w 80-90% przypadków. Okres rekonwalescencji rozpoczyna się od poprawy ogólnego stanu zdrowia, ustąpienia żółtaczki i zaburzeń dyspeptycznych. Jego czas trwania wynosi 1 – 3 miesiące. Czasami przez dłuższy czas utrzymuje się niewielkie powiększenie wątroby, powoli zmniejsza się bilirubinemia i transaminazy, podwyższony poziom gamma-glutamylotransferazy (g-GT) i fosfatazy alkalicznej świadczy o regeneracji komórek wątroby. U niektórych pacjentów zespół asteniczny (zwiększone zmęczenie, osłabienie, drażliwość, zmniejszona tolerancja na wysiłek fizyczny itp.) utrzymuje się dłużej – do 6 miesięcy.
Ryż. 8. Dłonie „wątrobowe” w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B.
Oznaki i objawy wirusowego zapalenia wątroby typu B w specjalnych wariantach kursu
W niektórych przypadkach ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B nie występuje w postaci klasycznej, ale ma specjalne warianty przebiegu, które zależą od stanu odporności pacjenta, wieku i poziomu wiremii (ilości wirusów we krwi).
Postać subkliniczna
Bezobjawowy przebieg choroby polega na osłabieniu reakcji immunologicznych w stosunku do wirusa. Stąd mniej wyraźne reakcje zniszczenia komórek wątroby, które objawiają się niewielkim wzrostem poziomu transaminaz. W rezultacie choroba staje się przewlekła. Jego skutkiem jest przewlekłe przenoszenie wirusa.Pacjenci ci, nieświadomi swojej choroby, stają się źródłem infekcji dla innych, niektórzy z nich w dalszym ciągu nadużywają alkoholu, zażywają leki hepatotoksyczne, pracują w niebezpiecznych branżach, co prowadzi do przewlekłości procesu.
Przedłużona forma
Przedłużony przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu B obserwuje się w 5–15% przypadków. Jej przyczyną jest rozwój zespołu cholestatycznego, kiedy zmniejsza się produkcja i ilość żółci przedostającej się do dwunastnicy. Choroba charakteryzuje się długim, monotonnym przebiegiem, niewyrażonymi objawami zatrucia, mocz staje się ciemny, kał ulega przebarwieniu, wątroba długo nie zmniejsza się, we krwi przez długi czas utrzymuje się monotonicznie wysoki poziom ALT i AST. dłuższy czas wzrasta poziom fosfatazy zasadowej i g-GT.
Forma powtarzalna
W 12–15% przypadków obserwuje się nawrót choroby w fazie rekonwalescencji. Zwiększa się poziom transaminaz i innych wskaźników biochemicznych. Za przyczynę tego zjawiska uważa się dodanie innej infekcji - wirusowego zapalenia wątroby typu D, rzadziej - C i A. Przyczyną nawrotu może być spożycie alkoholu, leków hepatotoksycznych lub narażenie na trucizny przemysłowe.
Forma piorunująca (piorunująca).
Piorunującą postać wirusowego zapalenia wątroby typu B obserwuje się w 1% przypadków. Najczęściej taki przebieg choroby obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu D lub zmutowanymi szczepami HBV. Klinicznie choroba charakteryzuje się szybkim rozwojem niewydolności wątroby. U pacjenta rozwija się żółtaczka, zespół krwotoczny, encefalopatia, wodobrzusze, niewydolność wielonarządowa i powikłania infekcyjne. Wątroba zmniejsza swój rozmiar.W 60-80% przypadków choroba kończy się śmiercią spowodowaną obrzękiem płuc lub mózgu, masywnym krwawieniem z żył przełyku i żołądka. W 90% przypadków przyczyną śmierci pacjenta jest encefalopatia wątrobowa.
Postać podostra
Podostra postać wirusowego zapalenia wątroby typu B rozwija się rzadko. Częściej ta patologia rozwija się u kobiet. Ich choroba szybko staje się przewlekła i przekształca się w marskość wątroby. Stopień niewydolności wątroby determinuje negatywne rokowanie.
Ryż. 9. Pajączki w marskości wątroby. Ich ogromna liczba wskazuje na wysoki stopień uszkodzenia narządów.
Pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B są zarejestrowani we wszystkich krajach świata. Ich liczba na Ziemi wynosi ponad 400 milionów ludzi (1/3 całej populacji). Częstotliwość przejścia z ostrego do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest różna. Średnio liczba ta wynosi 5–10%. U noworodków liczba ta wynosi 90%, u dzieci w wieku 1–5 lat – 40%.
Wczesnym objawem przewlekłości jest, obok oznaczenia DNA HBV w surowicy krwi, utrzymywanie się antygenu powierzchniowego (australijskiego) HBsAg przez ponad 10–12 tygodni. Rozpoznanie choroby ustala się nie wcześniej niż 6 miesięcy od początku procesu zakaźnego. Należy wyjaśnić, że 30–40% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby w przeszłości nie tolerowało jawnej postaci choroby.
Spektrum objawów przewlekłego zapalenia wątroby i możliwości jego przebiegu są zróżnicowane - od bezobjawowego do postępującego. Choroba ostatecznie prowadzi do rozwoju zwłóknienia, marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby.
W większości przypadków nie występują żadne objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.Czasami obserwuje się osłabienie, zwiększone zmęczenie, bóle mięśni i stawów, pojawiają się oznaki i objawy wskazujące na uszkodzenie wątroby: ciężkość i ból w prawym podżebrzu, żółtaczka, objawy rozwoju zespołu krwotocznego (wybroczyny, „dłonie wątrobowe”, pajączki, liczne krwotoki itp.). Objawy pozawątrobowe obejmują objawy guzkowego zapalenia tętnic, niedokrwistości aplastycznej, grudkowego zapalenia akrodermii i kłębuszkowego zapalenia nerek.
Istnieją 4 etapy (fazy) przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B:
Etap immunotolerancji.
Stadium przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg.
Stadium przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg.
Etap nieaktywnego nosicielstwa HBV.
Ryż. 10. Wodobrzusze w marskości wątroby. Na skórze widoczne są liczne krwotoki, będące oznaką dysfunkcji narządu.
Etap immunotolerancji kursu
Stadium immunotolerancji przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B występuje podczas okołoporodowego przeniesienia wirusa. Do 85% dzieci z tą patologią rodzi się z zakażonych matek. Układ odpornościowy słabo reaguje na infekcję, w wyniku czego wirusy aktywnie się namnażają. W surowicy krwi wykrywa się antygen jądrowy HBeAg i wysoki poziom wiremii – DNA HBV. ALT jest rejestrowana w granicach normy. Biopsja wątroby wykazuje, że stan zapalny i zwłóknienie narządu nie występują lub są minimalnie wyrażone. Ten etap trwa długo – wiele lat, a nawet dziesięcioleci.
Faza HBeAg-dodatnia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Faza HBeAg-dodatnia charakteryzuje się obecnością procesu zapalnego w wątrobie i autoimmunologicznym zniszczeniem (lizą) hepatocytów, co potwierdza badanie histologiczne materiału biopsyjnego. Układ odpornościowy zaczyna aktywnie reagować na infekcję.W surowicy krwi zmniejsza się stężenie DNA HBV, wzrasta poziom ALT i AST, a antygen jądrowy HBeAg jest wykrywany przez wiele lat. Ale potem, w wyniku mutacji, zaczynają dominować szczepy wirusów, które nie wytwarzają antygenu HBeAg. W ten sposób przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-dodatnie zmienia się w HBeAg-ujemne. Długotrwała przewlekła infekcja prowadzi do powstania zwłóknienia wątroby.
Faza HBeAg-ujemna przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
Przejście przewlekłego zapalenia wątroby do stadium HBeAg-ujemnego wskazuje na postęp choroby i pogorszenie rokowania długoterminowego. Choroba jest niezwykle rozpowszechniona na całym świecie, częściej rejestrowana jest u mężczyzn w wieku 35-46 lat i ma skłonność do ciągłej progresji z rzadkimi remisjami. Zapalenie wątroby ma charakter martwiczy, co powoduje zwłóknienie i marskość narządu. Celem leczenia jest aktywna terapia przeciwwirusowa w celu spowolnienia postępu choroby.
Nieaktywny etap nosicielstwa HBV
Ten etap choroby rozwija się po wytworzeniu przeciwciał przeciwko antygenowi jądrowemu HBeAg i charakteryzuje się znacznym zmniejszeniem wiremii, normalizacją parametrów biochemicznych i ustąpieniem procesu zapalnego w wątrobie. Etap nieaktywnego nosicielstwa HBV może trwać dość długo. Następnie u około 10–20% pacjentów następuje powrót do statusu HBeAg-dodatniego. U niektórych pacjentów rozwija się status HBeAg-ujemny.
Przewlekłe zakażenie HBV jest procesem dynamicznym. Etapy choroby mogą szybko się zastępować, co wymaga stałego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego.
Ryż. 11. Żółtaczka z marskością wątroby.
Długoterminowe skutki (konsekwencje) wirusowego zapalenia wątroby typu B
Powtarzające się epizody zaostrzeń procesu infekcyjnego prowadzą do rozwoju zwłóknienia wątroby, a u 0,4–0,6% do postępującej marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Czynnikami ryzyka rozwoju marskości wątroby są: płeć męska, wiek powyżej 40. roku życia, wysoki stopień stanu zapalnego, ciężkie zwłóknienie narządu, predyspozycje genetyczne oraz połączenie zakażenia HBV z zakażeniem HDV i HIV. Alkoholizm, otyłość, cukrzyca, stłuszczenie wątroby, palenie tytoniu itp. przyczyniają się do rozwoju marskości wątroby. Pacjenci z postępującą marskością wątroby są kandydatami do przeszczepienia narządów.
Na etapie rozwoju marskości pierwotny rak wątroby rozwija się w 70–90%. Czynnikami ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego są czas trwania zakażenia, płeć męska, podeszły wiek, nadużywanie alkoholu oraz dodatek zakażeń HDV i HCV. Ustalono, że wraz z dodaniem zakażenia HDV ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby wzrasta trzykrotnie.
Wśród wszystkich przyczyn zgonów choroby związane z HBV zajmują 10. miejsce na świecie.
Ryż. 12. Odległe następstwa przewlekłej postaci choroby: rak wątrobowokomórkowy (zdjęcie po lewej) i marskość wątroby (zdjęcie po prawej).
