Med tanke på den höga nivån av sjuklighet, funktionsnedsättning och dödlighet är behandlingen av viral hepatit B av stor medicinsk och socioekonomisk betydelse. Virus som orsakar hepatit B, C och D orsakar utveckling av allvarliga komplikationer - kronisk hepatit, levercirros och primär levercancer (hepatocellulärt karcinom). Utrotning (fullständig förstörelse av virus), stoppa utvecklingen av sjukdomen och minska risken för komplikationer är huvudmålet för behandling av kronisk hepatit.
Idag finns det ingen effektiv specifik behandling för hepatit B. Interferon alfa är det enda läkemedlet med bevisad effektivitet. Ett stabilt svar på dess användning uppnås hos 25 - 40% av patienterna med kroniska former av hepatit B. Antivirala läkemedel nukleosidanaloger används för behandling. Terapi för kronisk hepatit kan kompletteras med läkemedel som har antiviral, immunmodulerande och interferonogen aktivitet.
Behandling av viral hepatit B är ganska aggressiv och åtföljs av ett antal biverkningar, vilket kräver konstant övervakning av läkare som har tillräcklig erfarenhet av att hantera sådana patienter. Kostnaden för behandling är extremt hög. Inte alla patienter kan köpa dyra utlandstillverkade läkemedel under hela behandlingsförloppet.
Ris. 1. Gulsotsfas av viral hepatit.
Behandling av akut hepatit B
Om tillståndet är tillfredsställande eller måttligt kan behandling av patienter med hepatit B utföras i hemmet. Sängvila ordineras tills du mår bättre. Att sluta med alkohol och en balanserad kost med tillräckligt mycket kalorier (tabell nr 5 eller 5a) är en förutsättning för framgångsrik behandling. För ihållande anorexi rekommenderas patienten att administrera lösningar av glukos, elektrolyter och vitaminer.
I allvarliga fall av hepatit kommer patienter att behöva läggas in på sjukhus. Följande aktiviteter är relevanta och obligatoriska under den akuta perioden:
1. Avgiftningsterapi
Avgiftning utförs från en enkel ökning av den dagliga volymen av vätskeintag (mineralvatten) till intravenös terapi med en 5% glukoslösning, koksaltlösning, hemodez och dess analoger, kristalloida lösningar under kontroll av diures. Forcerad diures används vid utveckling av akut leverencefalopati.
2. Enterosorbenter
Enterosorbenter används för att binda och ta bort gifter från tarmarna. Sådana läkemedel som Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze, etc. har visat sig väl.
3. Leverbeskyddare
Hepatoprotectors, genom att förhindra förstörelsen av cellmembran och stimulera regenereringen av hepatocyter, har en positiv effekt på leverns funktion. Sådana läkemedel som Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana, etc. har visat sig väl.
Förskrivning av läkemedel från glutoximgruppen (Glutoxim), som simulerar tiolmetabolism i leverceller, på vilka genetiska och metaboliska vävnadsprocesser är beroende, indikeras. Molixan har en immunmodulerande och leverskyddande effekt.
4. Glukokortikoider
Glukokortikoider används vid exacerbationer av sjukdomen som uppstår med en autoimmun komponent. Användningen av dem måste närma sig med försiktighet på grund av den höga risken för kronisk process.
5. Antihemorragiska läkemedel och proteashämmare
För ökad blödning och blödning orsakad av en kränkning av blodkoagulationssystemet, används antihemorragiska läkemedel och proteashämmare.
6. Behandling av kolestas
I händelse av utveckling av en kolestatisk variant av hepatit B ordineras ursodeoxicholsyrapreparat (Ursofalk, Urosan). När färgen på urin och avföring är normaliserad, ordineras koleretiska läkemedel av vegetabiliskt ursprung.
7. Duodenal intubation och plasmaferes
I vissa fall har duodenal intubation och plasmaferes en positiv effekt. Vid fulminant hepatit (den allvarligaste formen av hepatit) krävs akut sjukhusvistelse av patienten på en specialiserad vårdcentral där levertransplantation utförs.
Efter utskrivning från sjukhuset rekommenderas patienten att begränsa fysisk aktivitet, utesluta deltagande i olika sporter och överföra till lätt fysiskt arbete.Preskriptionstiderna bestäms individuellt av läkaren.
Ris. 2. "Lever" palmer är ett tecken på kronisk viral hepatit.
Orsaken till ökad blödning är en kränkning av blodkoagulationssystemet, vilket är förknippat med en minskning av leverns grundläggande funktioner som ett resultat av sjukdomen.
Antalet patienter med kronisk viral hepatit B på jorden är mer än 400 miljoner människor (1/3 av den totala befolkningen). Diagnosen av kronisk hepatit fastställs tidigast efter 6 månader från sjukdomens början. Man bör ta hänsyn till att 30 - 40 % av patienterna med kronisk hepatit tidigare inte tolererade den uppenbara formen av akut hepatit B. Det slutliga målet med att behandla sjukdomen är att förbättra kvaliteten och förväntad livslängd för patienten, vilket uppnås genom att stoppa utvecklingen av hepatit (undertrycka virusreplikation), förhindra utvecklingen av levercirros, organdekompensation och minska risken för att utveckla hepatocellulärt karcinom.
Övergången av akut hepatit till en kronisk form kräver antiviral behandling. Under perioder av exacerbation kompletteras behandlingen med patogenetisk terapi (se Behandling av akut hepatit B).
Vid behandling av kronisk hepatit B används följande:
Interferongruppläkemedel: interferon (IFN) och pegylerat (långverkande) IFN (peg-IFN).
Nukleosidanaloger (nukleosid: Lamivudin, Entecavir, Telbivudin, Famciclovir och nukleotid: Tenofovir, Adefovir).
Terapi för kronisk hepatit kan kompletteras med läkemedel som har antiviral, immunmodulerande och interferonogen aktivitet.
Indikationer för behandling av kronisk hepatit B
Antiviral behandling av hepatit B är indicerad för personer med bekräftad aktivitet av den infektiösa processen, vilket framgår av närvaron av viralt DNA i blodserumet, graden av ALT-aktivitet och svårighetsgraden av leverskadan, med hänsyn till patientens ålder, hans hälsotillstånd, extrahepatiska manifestationer av infektion och familjehistoria om risken för att utveckla cirros och/eller hepatocellulärt karcinom.
Markörer för infektiös processaktivitet:
Indikationer för behandling av kronisk hepatit B är detektering av markörer för viral replikation: nivån av HBV-DNA i blodserumet mer än 2000 IE/ml, utseendet av HbeAg och Anti-Hbe IgM.
Förekomsten av en uttalad inflammatorisk-nekrotisk process och/eller måttlig fibros, identifierad av biopsiresultat.
ALT-aktivitet överstiger den övre normalgränsen. Om ovanstående två första parametrar finns, börjar behandlingen även med normala ALAT-nivåer.
Kontraindikationer för behandling av kronisk hepatit B
Absoluta kontraindikationer för antiviral terapi är graviditet, alkoholism, fortsatt droganvändning, sjukdomar i blodsystemet och förekomsten av autoimmuna sjukdomar hos patienten.
Behandling av patienter med den integrerande formen av kronisk viral hepatit
HBe-negativ hepatit kännetecknas av låga nivåer av transferasaktivitet och HBV-DNA i blodserumet. Som regel är sådana patienter inte föremål för antiviral terapi. Deras behandling syftar till att förhindra exacerbationer, för vilka diet och patogenetiska terapiläkemedel används.
Behandling av viral hepatit med interferoner (IFN)
Vad är interferoner
Interferoner är glykoproteincytokiner med antivirala, antiproliferativa och immunmodulerande aktiviteter. De produceras av celler i immunsystemet som svar på virala antigener, saktar ner och stoppar deras replikation. Under påverkan av interferoner ökar uttrycket av HLA klass I-antigener (stora histokompatibilitetskomplex) på cellytan, mognaden av cytotoxiska T-celler stimuleras och aktiviteten hos naturliga mördarceller - NK-celler - förbättras. Det finns bevis för att under påverkan av interferoner saktar fibrogenesprocessen i levern ner, vilket inte bara inträffar som ett resultat av förstörelsen av virus, utan också som ett resultat av den direkta effekten av ELISA på kollagensyntesen.
Interferoner är indelade i 2 typer. IFN-a och IFN-b tillhör typ 1, IFN-g - till typ 2. IFN-a är mest effektivt vid behandling av kronisk viral hepatit. Av dessa är rekombinanta IFN-a-beredningar de mest använda. Interferonpreparat används intramuskulärt och subkutant.
Vad förutspår en ihållande positiv respons?
Patientens ung ålder.
Kort medicinsk historia (upp till 2 år).
Låg nivå av HBV-DNA i blodserum och 2 gånger högre ALT-nivå.
Ingen användning av immunsuppressiva medel.
HIV-negativ, ingen infektion med virus C, D och F.
Frånvaro av allvarlig patologi hos inre organ.
Inga tecken på utveckling av levercirros.
Kontraindikationer för interferonbehandling
Levercirros i stadiet av dekompensation.
Allvarlig patologi hos inre organ.
Psykisk ohälsa, inklusive svår depression.
Trombocytopeni (nivå mindre än 100 tusen/ml).
Leukopeni (nivå mindre än 3 tusen/ml).
Alkohol- och droganvändning.
Behandling av patienter med levercirros
Patienter med kronisk hepatit B med utveckling av levercirrhos anses vara kandidater för behandling med interferoner om leverns syntetiska funktion bevaras, antalet blodplättar är mer än 100 tusen/ml, leukocyter - mer än 3 tusen/ml, och det finns ingen historia av komplikationer av cirros: ascites, blödning, hepatisk encefalopati.
Biverkningar av interferonbehandling
Utveckling av influensaliknande syndrom.
Minskning av rena vita blodkroppar och blodplättar.
Minskad aptit och plötslig viktminskning.
Depression.
Autoimmuna komplikationer.
Interferongruppläkemedel för behandling av hepatit B
IFN-a används mest vid behandling av kronisk viral hepatit. Av dessa används rekombinanta IFN-a-preparat i stor utsträckning.
IFN-en grupp läkemedel:
Interferon alfa (Reaferon-EC).
Interferon alfa-2a (Roferon-A, Intal).
Interferon alfa-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alpha R).
Interferon alfa naturligt (Alfaferon).
Vid behandling av viral hepatit B används långverkande interferoner (peg-IFN). De upprätthåller den önskade koncentrationen av läkemedlet i patientens kropp under en längre tid.
Grupper av peg-IFN-läkemedel:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alfa-2b (PegIntron).
Interferon alfa behandlingsregimer
Interferon 5 miljoner IE används 5-7 gånger i veckan. Den totala behandlingstiden är 16-24 veckor under kontroll av patientens kliniska tillstånd. Ett ihållande svar på behandlingen observeras hos 30 - 40% av patienterna. Dess minskning observeras under infektion med mutanta stammar av HBV. I 7 - 11 % av fallen noteras försvinnandet av HbsAg.
Hos patienter med levercirros reduceras dosen av interferon till 3 miljoner IE 3 gånger i veckan.Behandlingstiden är 6-18 månader.
I vissa fall är behandling med högre doser av interferoner acceptabel - upp till 10 miljoner IE. Läkemedlet används dagligen eller varannan dag i 4 - 6 månader. Vid infektering av hepatit B- och D-virus fortsätter behandlingen i upp till 12 månader. Ett antal experter anser dock att laddningsdoser av läkemedlet är motiverade endast i början av behandlingen för att förhindra utvecklingen av resistens mot detta antivirala läkemedel.
Peg-interferoner används i behandlingsregimer istället för interferonläkemedel. Lätt att använda (administreras en gång i veckan). Deras främsta fördel är frånvaron av resistensutveckling. Används vid behandling av HBeAg-positiva och HBeAg-negativa patienter. De största nackdelarna med PEG-interferonbehandling är dålig tolerabilitet av läkemedlen, risken för biverkningar och den subkutana metoden för läkemedelsadministrering.
Vid behandling av kronisk viral hepatit B används kombinerade behandlingsregimer (kombination av interferon-alfa-läkemedel med nukleosider):
Peg-IFN + Zeffix.
Peg-IFN + Lamivudin (rekommenderas inte idag).
Peg-IFN + Telbivudin (rekommenderas inte idag på grund av risken att utveckla svår polyneuropati).
Svar på IFN-terapi
Cirka 50 % av patienterna svarar på IFN-behandling. Ett fullständigt positivt svar registreras hos 30 - 40 % av patienterna. Ett positivt svar är försvinnandet av HBV-DNA, HBsAg och HbeAg, såväl som en ökning av antikroppstitrar mot HbeAg.
Det första positiva svaret på IFN-terapi är elimineringen av HbeAg och uppkomsten av antikroppar mot Hbe-antigenet. Samtidigt försvinner HBV-DNA från blodserumet.Vid 2–3 månaders behandling sker en ökning av transaminasnivåerna med 2–4 gånger i förhållande till den initiala nivån, vilket är associerat med utvecklingen av immunologiskt bestämd eliminering av HBV-infekterade hepatocyter. Oftast är detta syndrom asymptomatiskt, mindre ofta med klinisk försämring och utveckling av gulsot.
Svaret på IFN-terapi är:
Ihållande (frånvaro av HBV-DNA och normalisering av ALAT-nivåer i slutet av behandlingen och i 6 månader efter dess slutförande. Efter denna tid är sannolikheten för återfall försumbar).
Instabil (utveckling av återfall av sjukdomen inom 6 månader efter avslutad behandling. I detta fall utförs en andra behandlingskur.).
Partiell (bevarande av virala replikationsmarkörer mot bakgrund av en minskning av ALT-nivåer).
Brist på svar (persistens av HBV-DNA och förhöjda ALT-nivåer).
Om effekten är partiell eller uteblir, justeras dosen av IFN-läkemedlet eller en övergång till kombinerade behandlingsregimer görs.
Ris. 4. Levercirros, till följd av organskada. Bilden visar portal cirros i levern. När sjukdomen uppstår ansamlas vätska i bukhålan. Flera blödningar och blåmärken indikerar leverdysfunktion.
Behandling av viral hepatit B med nukleosidanaloger (NA)
Korta egenskaper hos drogerna
Nukleosidanaloger har en direkt antiviral effekt. De har en mer uttalad antiviral effekt i förhållande till peg-IFN, tolereras väl och tas oralt. Nackdelar med AN-terapi inkluderar risken att utveckla resistens, osäker behandlingslängd och brist på data om säkerheten vid långtidsbehandling.
För närvarande används 4 nukleosider (Lamivudine, Entecavir, Telbivudine och Famciclovir) och 2 nukleotider (Tenofovir och Adefovir) för behandling av kronisk viral hepatit B.
Entecavir Och Tenofovir har en kraftfull antiviral effekt och en hög genetisk barriär för utveckling av resistens. Läkemedlen används som monoterapi och är förstahandsläkemedel vid behandling av kronisk hepatit B. Andra nukleosidanaloger används i fall av otillgänglighet för mer kraftfulla NA eller vid utveckling av intolerans mot mer aktiva läkemedel.
Adefovir dyrare än Tenofovir och mindre effektiv.
Lamivudin (Zeffix) är ett billigt läkemedel, men dess långvariga användning leder ofta till utveckling av resistens (inom 5 år når resistensutvecklingen 60 - 70%). Terapiförloppet är 12 månader. Om resistens utvecklas, förskrivs Entecavir (Baralude).
Telbivudin är en potent hämmare av replikationen av hepatit B-virus Resistens mot läkemedlet utvecklas snabbt hos individer med höga nivåer av HBV-DNA före behandling och relativt låg resistens observeras hos individer med låga nivåer av HBV-DNA före behandling.
Ris. 5. Levercirros (foto till vänster) och primär levercancer är farliga komplikationer av viral hepatit.
Andra läkemedel för behandling av hepatit B
Behandling av kronisk hepatit kan kompletteras med läkemedel som har antiviral, immunmodulerande och interferonogen aktivitet:
Kosten spelar en viktig roll i behandlingen av hepatit B. För leversjukdomar används diet nr 5 eller 5a.
Måltider under sjukdom bör delas upp (4 - 5 gånger om dagen) och varieras. Produkter som irriterar slemhinnan i magen, tolvfingertarmen och övre delarna av tunntarmen är uteslutna från menyn.
En liten mängd konserverade gröna ärtor, persilja och dill, kummin och lagerblad.
Ät ägg 3 gånger i veckan.
Låg fetthalt mejeriprodukter. Milda ostar.
Icke sura frukter och äpplen i sin naturliga form. Kompotter, gelé, gelé och utspädd juice.
En liten mängd nötter.
Små spannmål och pasta (hackad eller vermicelli) kokt eller i form av kassler.
Lite socker, honung, sylt eller sylt. Det är tillåtet att äta marmelad, marshmallows, marshmallows, kola och kola.
Magert kött. Geléad tunga, mager skinka.
Blötlagd sill. Svart kaviar begränsad.
Använd smör (upp till 40 gram per dag) och vegetabiliska oljor när du lagar mat.
Begränsa:
Gräddfil, keso, yoghurt och jäst bakad mjölk.
Salt och ganska salt mat.
Rekommendationer för matlagning:
När du lagar rätter bör du inte använda starka kött- och fiskbuljonger (den första buljongen ska rinna av).
Produkterna rekommenderas att konsumeras kokta, bakade eller ångade.
Passera färsen genom en köttkvarn två gånger.
Koka gröt i mjölk utspädd med vatten.
Behandling av viral hepatit B är ganska aggressiv och åtföljs av ett antal biverkningar, vilket kräver konstant övervakning av läkare som har tillräcklig erfarenhet av att hantera sådana patienter.
