Viral hepatit B är utbredd i alla länder i världen. Sjukdomen kännetecknas av en extremt hög grad av smittsamhet, skördar årligen hundratusentals patienters liv och är ett enormt medicinskt och socialt problem. Hepatit B-virus (HBV) påverkar främst levern. Cirros av organet och hepatocellulärt karcinom är allvarliga komplikationer av sjukdomen. Reservoaren och infektionskällan är patienter med akuta och kroniska former av sjukdomen, som är asymtomatiska. Virusens infektionspotential (smittsamhet) är 100 gånger högre än humana immunbristvirus. De har en uttalad förmåga att mutera, är mycket resistenta och cancerframkallande. Patogener finns i stora mängder i blodet och andra biologiska vätskor i kroppen och orsakar långvarig viremi.
Hepatit B överförs på många sätt, de viktigaste är parenteral (genom transfusion av blod eller dess komponenter) och intravenös droganvändning.För infektion räcker det med 0,1 - 0,5 mikron. blod. Huvudreservoaren för infektion är kroniska bärare av HBs-antigenet. Den multifaktoriella karaktären hos överföringsmetoder, den extremt höga graden av resistens hos virus i den yttre miljön och alla befolkningsgruppers allmänna mottaglighet för infektion bidrar till spridningen av sjukdomen i alla länder i världen. Cirka 2 miljarder människor i världen idag har tecken på exponering för hepatit B-virus Mer än 400 miljoner av dem är kroniskt infekterade, 20 - 40% av dem kommer att utveckla cirros eller levercellscancer. Mer än 2 miljoner patienter dör varje år av konsekvenserna av sjukdomen. Ett bra immunförsvar leder till tillfrisknande av 90 % av de infekterade individerna. Som regel blir sjukdomen kronisk hos individer med medfödda och förvärvade immunbrister.
Ris. 1. Levercirros är en allvarlig komplikation av sjukdomen.
Historien om upptäckten av patogenen
Åren 1962 - 1964 upptäckte V. Blumberg (amerikansk läkare, biokemist, vetenskapsman), när han studerade blodserumet från en inhemsk australiensare (urbefolkning), ett ovanligt protein - preventivt antigen, associerat med sjukdomen viral hepatit (senare kallad australiensaren) antigen), för vilket han tilldelades Nobelpriset 1976.
År 1968 upptäckte A. M. Prince detta protein i blodserumet hos en person som var i inkubationsperioden för en sjukdom som utvecklades som ett resultat av en blodtransfusion.
1970 upptäckte D. Dane, under ett elektronmikroskop, små sfäriska partiklar (Dane-partiklar), som visade sig vara orsakerna till infektiös hepatit - hepatit B-virus.
Det första vaccinet mot sjukdomen utvecklades 1977 i USA.
Ris. 2.Baruch Bloomberg (1925 - 2010) var den första som associerade det australiensiska antigenet med hepatit B-viruset (ännu inte isolerat vid den tiden), vilket fungerade som drivkraften för utvecklingen av ett effektivt vaccin.
Genomets struktur innehåller deoxiribonukleinsyra (DNA).
Ris. 3. HBV-virioner är runda till formen och liknar granulat till utseendet.
HBV är det minsta viruset. Presenteras i 3 former:
Danepartiklar (virioner) har antigena egenskaper och uppvisar uttalad smittsamhet. De har en sfärisk form. Diametern är 42 - 47 nm. De är omgivna av ett dubbelt lipid-proteinskal. Kärnan innehåller DNA och ett DNA-beroende polymeras. De har tropism för levervävnad.
Partiklar som inte uppvisar smittsamma egenskaper finns ofta i blodserum. De har ingen kärna. Vissa av dem har en sfärisk form (diameter är 22 nm), andra har en trådliknande form (storlek 22 x 50 - 230 nm). Vid hög förstoring är deras tvärgående ränder synliga. Partiklarna bildas från sträckor av ytantigen (HBsAg) och produceras i överskott när virus replikerar.
Ris. 4. Bilden visar nukleokapsider (NC) och partiklar bildade från segment av ytantigenet (Australien) (HBsAg).
Strukturen av hepatit B-viruset
HBV består av en nukleokapsid omgiven av ett yttre hölje. Den har en sfärisk form. Dess diameter sträcker sig från 40 till 48 nm.
HBV-superkapsid
Virusets yttre skal (superkapsid) består av lipider. Den innehåller 3 glykoproteiner, eller ytantigener (Ags), inklusive det mest aktivt producerade S-proteinet, känt som HBsAg (australiskt ytantigen).HBsAg produceras i enorma mängder under sjukdomen. Dess fragment - sfäriska och trådliknande partiklar finns i blodet även i frånvaro av virioner i blodet.
HBV-kapsid
Kapsiden har formen av en ikosaeder och består av 180 kapsomerer (strukturella proteinsubenheter). Dess diameter är 27 nm. Nukleokapsiden innehåller DNA och DNA-polymeras (omvänt transkriptas) och proteinkinas fäst till den.
Genomet är omgivet av ett kärnprotein - HBcAg (hjärtformat antigen). Virionets struktur innehåller även nukleärt HbcAg och dess utsöndrade del HBeAg (infektivitetsantigen), som frisätts i blodet under viral replikation och det föga studerade HBxAg.
Ris. 5. Schema för virusets struktur. 1 - DNA-polymeras. 2 - DNA. 3 - nukleärt HBcAg. 4 - nukleär HBeAg. 5 - yt-HBsAg och dess fragment (segment) i form av en sfärisk och filamentös form.
HBV DNA
HBV DNA-molekylen är ringformad, dubbelsträngad: en kedja är hel - (-) tråd, den andra har kortare längd (kortare med 20 - 30%) - (+) tråd. Den långa strängen innehåller cirka 3200 nukleotider och har en polymerasmolekyl fäst vid den. Den korta strängen innehåller 1700 - 2800 nukleotider. Regulatoriska DNA-sekvenser är ansvariga för replikeringen av virala partiklar och proteinsyntes. S DNA-genen kodar för HBsAg, C-genen kodar för HBcAg, P-genen kodar för polymeras och X-genen kodar för ett protein som reglerar genuttryck.
Ris. 6. På bilden till vänster finns viruspartiklar som liknar granulat till utseendet. Nukleokapsidernas yttre skal är tydligt synliga. Två av dem har inget yttre skal (indikeras med pilar). På bilden till höger är formationer som liknar spikar tydligt synliga på det yttre skalet av virus.
Virusreplikation
HBV-replikation (reproduktion) sker i leverceller - hepatocyter.Under denna process bildas en enorm mängd HBsAg i deras cytoplasma. Proteinet kommer in i blodet, vilket detekteras med laboratoriediagnostik. Virus replikerar mindre intensivt i cellerna i bukspottkörteln, njurarna, lymfocyterna och benmärgen. HBcAg är praktiskt taget omöjligt att detektera i blodserum. De är lokaliserade i cellkärnorna. HBeAg (en underenhet av HBcAg) kommer in i blodet. Dess upptäckt indikerar aktiv replikering av virus och deras höga resistens. Virusreplikering i figuren nedan.
Ris. 7. Replikation av hepatit B-virus 1 - penetration av viruset i cellens cytoplasma. 2 - komplettering av en ofullständig sträng av DNA-genomet och bildandet av ett komplett dubbelsträngat cirkulärt DNA. 3 - mognad av genomet och dess penetration in i cellkärnan. 4 - i kärnan börjar det cellulära DNA-beroende RNA-polymeraset producera olika mRNA (nödvändigt för proteinsyntes) och RNA-pregenom (mall för replikering av det virala genomet). 5 - Förflyttning av mRNA in i cellens cytoplasma och deras translation med bildning av virala proteiner. Montering av virala kärnproteiner runt pregenomet. Syntes av (-) DNA-strängar på pregenommallen under påverkan av RNA-beroende DNA-polymeras. 6 - bildning av (+) DNA-sträng. 7 - bildning av virionskalet. Utgång av virion från cellen genom exocytos.
Hepatit B-virusantigener
Antigener är främmande proteiner som, när de förs in i kroppen, orsakar bildandet av antikroppar. Antigenerna för hepatit B-viruset är det australiska (yt-)antigenet HBsAg och två nukleära antigener HBcAg och HBeAg.
Australiskt antigen (yt) HBsAg
Det australiska antigenet upptäcktes av den amerikanske vetenskapsmannen Baruch Bloomberg 1964.Den fick namnet Australian (gammalt namn) eftersom den först upptäcktes i blodserumet hos en inhemsk australiensare. HBsAg är en del av superkapsiden, produceras under sjukdomen i enorma mängder från slutet av inkubationsperioden, kvarstår under perioden med gulsot och försvinner i de flesta fall först under återhämtningsperioden. Dess segment i form av sfäriska och trådliknande partiklar finns i blodet även i frånvaro av virioner i blodet och har inte smittsamma egenskaper.
Ytantigen består av ett glykoprotein och en lipid. Dess partiklar innehåller 3 proteiner (pre-S1, pre-S2 och S), kolhydrater och lipidkomponenter. Det finns också en receptor som är känslig för polymerasalbumin, vilket underlättar virusets penetration in i cellen.
HBsAg adsorberas på hepatocyternas membran, det finns många av dem i blodet, de finns i urin, sperma och saliv från sjuka och friska antigenbärare.
Det australiska antigenet har relativt låg immunogenicitet. Det kan finnas kvar i patientens kropp under lång tid.
HBsAg är resistent mot rengöringsmedel (ytaktiva ämnen), inklusive proteaser (proteolytiska enzymer).
Det finns flera undertyper av det australiska antigenet (ayw, ayr, adr och adw). Deras fördelning är olika i olika territorier, vilket kan fungera som en relativ epidemiologisk markör för viral hepatit B.
HBcAg (HBcorAg)
HBc-antigen är lokaliserat i kärnorna hos hepatocyter. Det är ett nukleoprotein. Dess utsöndrade del är HBeAg, som bildas under omvandlingen av precore-proteinet till det strukturella kärnproteinet. Finns i leverbiopater och utsöndras inte i blodet. Den har uttalad immunogenicitet. Det är en markör för viral replikation. Detekterad med ELISA.
HBeAg
HBe är ett nukleärt antigen. Det är ett protein. Det är immunogent. Dess närvaro i blodserumet indikerar smittsamhet. Höga nivåer av HBe-antigen i blodet korrelerar med ökade nivåer av Dane-partiklar och en hög titer av HBs-antigen. HbeAg kan endast detekteras med ELISA i levercellers cytoplasma. Med RIA-metoden detekteras Hbe-antigen vid sjukdom i blodserum i 100 % av fallen.
HBxAg
HBx-antigen är dåligt förstådd idag. Det tros spela en roll i viral replikation och utvecklingen av hepatocellulärt karcinom, en primär malign levertumör (levercancer).
Ris. 8. Bilden visar sfäriska HBV-virioner i form av granuler och partiklar som inte uppvisar smittsamma egenskaper, sfäriska och trådformiga (HbsAg-segment).
Virus genotyp
För närvarande har 10 genotyper av hepatit B-viruset identifierats: A, B, C, D, E, F, G, H, I och J. Deras bestämning hjälper till att identifiera sambandet mellan infektionskällan och patienten, eftersom genotyperna har olika geografisk spridning. Genotyper skiljer sig från varandra i nukleotidsekvens med i genomsnitt 8 %. De vanligaste och mest studerade genotyperna är A, B, C och D.
HBV-genotyper A och D är allestädes närvarande.
Genotyp A är vanligast i Europa, Ryssland, Sydostasien, Filippinerna och Afrika. Subtyp A1 - i Afrika, Asien och Filippinerna, A2 - i Europa och USA.
Genotyper B och C är vanliga i Japan och Sydostasien.
Genotyp D är vanlig i Mellanöstern, Indien och Medelhavsområdet.
Genotyp E är vanlig i afrikanska länder söder om Sahara.
Genotyp F är vanlig i Alaska, Syd- och Centralamerika
Genotyp G förekommer i sporadiska fall i Tyskland, Frankrike och USA.
Olika genotyper av virus svarar olika på behandling, har olika effekter på levern och sjukdomens varaktighet. Sålunda uppstår hepatit B, orsakad av virus av genotyperna B och C, ofta med leverskador, genotyp A botas lätt med antivirala läkemedel.
Ris. 9. Gulsot hos en patient med hepatit.
HBV-stabilitet
Hepatit B-viruset är mycket resistent:
Förblir livskraftig i 4 veckor på olika ytor och i torkat blod på kläder.
Den förblir aktiv i cirka 5 timmar när den exponeras för kloroform och eter, 18 timmar när den exponeras för syror (pH = 2-3).
Tål upprepad frysning och upptining. Förblir aktiv i upp till 7 dagar när den torkas vid en temperatur på 25°C.
Virus inaktiveras först efter 10 timmar från exponeringsögonblicket tO60, 10 - 20 minuter från kokningsögonblicket, 1 timme från ögonblicket för torr värmebehandling.
Vid exponering för moderna desinfektionsmedel inaktiveras viruset efter 60 minuter.
Virus kvarstår på medicinsk utrustning och utrustning i flera dagar och till och med veckor. I sprutor som är kontaminerade med infekterat blod kvarstår virusets DNA i upp till 8 månader.
HBsAg förstörs inte på rakblad, manikyrapparater, gasväv, bomullsull, linne, servetter och handdukar i upp till 6 månader.
Dödar viruset genom att autoklavera i 45 minuter vid tO120, torr värmesterilisering i 1 timme vid tO180, kokande i 30 minuter, upphettning i 10 timmar vid tO60.
Viruset förstörs i alkaliska miljöer. Väteperoxid, formalin, kloramin och fenol har en skadlig effekt på HBV.
Ris. 10. Ascites vid levercirros.Flera blödningar är synliga på huden.
När det kommer in i människokroppen fixeras viruset på cellmembranet. Sedan tränger det in i cellen, där dess replikering sker. Skador på levercellen uppstår inte som ett resultat av patogenens direkta cytopatiska verkan, utan som ett resultat av påverkan av cytotoxiska immunkomplex som involverar HLA (histokompatibilitetskomplex). Immunkomplex (IC) bildas som ett resultat av interaktionen mellan virus och antikroppar (Hbs Ag + AT). De riktar sig både mot extracellulära virus och infekterade leverceller.
Levercellers död leder till organdegeneration och utveckling av nekrotiska förändringar. Den patologiska processen utvecklas i mitten av leverloberna och periportalt. Med tiden utvecklas organfibros och skador på gallgångarna, vilket leder till utvecklingen av kolestas - en minskning av gallflödet in i tolvfingertarmen.
Aktivering av prooxidanter och hämning av antioxidantprocesser leder till svullnad och ödem i leverceller, förändringar i deras pH och störningar av oxidativa fosforyleringsprocesser.
Likheten mellan virusantigenet och antigenerna i det mänskliga histokompatibilitetssystemet orsakar förekomsten av autoimmuna ("systemiska") reaktioner: tyreoidit, Sjögrens syndrom, idiopatisk trombocytopen purpura, glomerulonefrit, reumatoid artrit, etc.
Kraftfull humoral och cellulär immunitet leder till återhämtning i 90% av fallen. När den cellulära länken i immunsystemet är svag blir processen kronisk.
Ris. 11. Fettleverdegeneration på grund av hepatit.
Post-infektiös immunitet vid hepatit B är intensiv och långvarig, det är möjligt att den är livslång. Upprepade fall av sjukdomen är extremt sällsynta. Typen av immunitet är humoral.
Ris. 12. På bilden är hepatocellulärt karcinom en farlig komplikation av viral hepatit.
Prevalensen av hepatit B påverkas av sociala och ekonomiska förhållanden.
Ogynnsamma regioner är Afrika, Sydostasien, västra Stilla havet (Filippinerna, Indonesien) och Kina, där frekvensen av HbsAg-transporter når 10 - 20%. Det största antalet smittade människor registreras i regioner som ligger söder om Sahara.
Den genomsnittliga nivån av HBsAg-transport (från 2 till 7%) observeras i länderna i Sydamerika, östra Medelhavet, södra Europa, Mellan- och Centralasien, Ryssland och OSS-länderna.
Låga nivåer av HBsAg-transport (från 0,01 till 0,5%) observeras i Nordamerika, Australien och Västeuropa.
I Ryssland varierar denna siffra från 8 till 10 % i Yakutia, Tyva och norra Kaukasus, från 4 till 5 % i östra Sibirien och 1 % i den europeiska delen av landet.
Överföring av infektion sker på många sätt, varav den viktigaste är parenteral - genom transfusion av blod, dess komponenter och intravenös droganvändning. Liberaliseringen av sexuellt beteende har lett till en ökning av antalet personer som smittas av hepatit B-virus genom sexuell kontakt. En stor del av patienterna är personer som smittas i hemmet. För infektion räcker det med 0,1 - 0,5 mikron. blod.Läkare och patienter i hemodialys, narkomaner, människor som är promiskuösa och de som lever under ogynnsamma levnadsförhållanden riskerar att bli smittade. Mångfalden av smittvägar säkerställer den utbredda prevalensen av infektion bland befolkningen i många länder runt om i världen. Detta underlättas av den höga resistensen hos virus i den yttre miljön och den höga graden av infektionskänslighet bland alla grupper av befolkningen. Orsaken till hepatit B är 50 till 100 gånger mer smittsam än immunbristviruset. I länder med låga nivåer av socioekonomiska och sanitär-hygieniska levnadsförhållanden för befolkningen, i avsaknad av utbredd HBV-vaccination, blir nästan alla barn smittade.
Källa till HBV-infektion (reservoar av patogener)
Källan till HBV-infektion är personer med asymtomatiska och uppenbara former av sjukdomen. Patienter med kroniskt aktivt hepatit B-virus är de främsta infektionskällorna under många år och decennier. Graden av smittsam fara beror på aktiviteten hos den patologiska processen.
Virus uppträder i blodet hos infekterade patienter 2–8 veckor innan leverfunktionstester ökar och cirkulerar under hela den akuta perioden och under perioden med kronisk bärighet, vilket inträffar i 5–10 % av sjukdomsfallen.
I världen finns det cirka 400 miljoner patienter med kroniska former av hepatit B - bärare av HbsAg. Alla av dem, som smittkällor, utgör ett verkligt stort hot. Deras grad av smittsamhet bestäms av aktiviteten hos den patologiska processen i levern och koncentrationen av virala antigener i blodserumet.Personer med medfödd och förvärvad immunbrist är särskilt farliga: de som lider av autoimmun patologi, maligna neoplasmer, kroniska sjukdomar i parenkymala organ och personer som får immunsuppressiv terapi.
Patienter med akut hepatit B löper risk under 45 - 60 dagar av inkubationsperioden, 10 - 14 dagar under prodromperioden och 14 - 21 dagar i stadiet av uttalade kliniska manifestationer - totalt cirka 65 - 95 dagar. Under återhämtningsstadiet minskar koncentrationen av HbsAg kraftigt. Patienter infekterade med akut hepatit B från patienter står för 4 - 6% av alla infekterade personer.
Patienter med kroniskt aktivt hepatit B-virus är mer smittsamma än patienter med inaktiv form av sjukdomen, primär cancer och cirros.
Hos infekterade individer finns HBV i blodserum, menstruationsblod, vaginalt sekret, sperma, urin, avföring, tårar, saliv, galla, bröstmjölk, ascitic och fostervatten, pankreasjuice, pleura- och ledvätska. Den verkliga faran är blod, sperma och saliv från en sjuk person. I andra biologiska vätskor är koncentrationen av patogener mycket låg.
Ris. 14. Gulsot form av viral hepatit. Huden och skleran i ögonen blir gulsot.
Sändningsvägar
Blodkontakt är huvudmekanismen för överföring av hepatit B.
Smittvägar är indelade i naturliga och konstgjorda.
Naturliga sätt att sprida HBV inkluderar: sexuell, vertikal (från mor till barn), kontakt och hushållskontakt.
Artificiella sätt att sprida HBV inkluderar: terapeutiska och diagnostiska procedurer (injektioner, blodtransfusioner, hemodialys, invasiva studier, transplantationer), missbrukares användning av osterila sprutor och nålar, skador på hud och slemhinnor under tatuering, piercing, akupunktur, och borsta tänderna.
Parenteral väg för överföring av infektion
Den parenterala vägen (transfusion av blod och dess komponenter) upptog tidigare en ledande position i strukturen av huvudvägarna för infektionsöverföring (från 50 till 90%). Under de senaste åren har denna siffra i civiliserade länder minskat till flera procent, vilket är förknippat med införandet av ett obligatoriskt förfarande för att bestämma HBsAg genom ELISA hos givare av alla kategorier, följt av uteslutning från att donera blod av personer med positiva testresultat. Idag uppstår infektion med hepatit B genom intravenös droganvändning och aktivering av den sexuella spridningsvägen för sjukdomen.
Av ingen liten betydelse är det omfattande utbudet av medicinska institutioner med engångsinstrument och -system.
Riskgruppen inkluderar patienter som får blod och plasma, de som är i hemodialys, cancer- och hematologipatienter samt personer som har genomgått organtransplantation.
Gruppen med hög professionell risk inkluderar kirurger, tandläkare, onkologer, hematologer, obstetriker-gynekologer, transfusiologer, laboratorieassistenter och medicinsk personal som arbetar med dem. Denna kategori av personer är föremål för prioriterad immunisering. Läkare måste vaccineras innan de påbörjar sina studier, patienter - innan intagning på ett hematologiskt eller onkologiskt sjukhus.
Ris. 15.Under många år inträffade hepatit B-infektion huvudsakligen via parenteral väg (genom transfusion av blod och dess komponenter). Men på senare år har infektion genom intravenös droganvändning och sexuell överföring av infektion kommit i förgrunden.
Under de senaste åren har det skett en betydande ökning av överföringen av hepatit B genom intravenös droganvändning. Denna överföringsväg står för 30 till 60 % av nyinfekterade HBV-patienter med akuta former av sjukdomen. Infektion uppstår när man använder delade sprutor, nålar och tar narkotiska lösningar från delade behållare.
Ris. 16. Förlust av moraliska principer, alkoholism, drogberoende och sexuell promiskuitet är de viktigaste faktorerna för överföring av infektioner bland den yngre generationen.
Instrumentell väg för överföring av infektion
Infektion med hepatit B kan uppstå genom användning av icke-sterila instrument som används under medicinska och diagnostiska procedurer, under vilka integriteten hos huden och slemhinnorna skadas eller kan skadas: tandingrepp, instrumentella undersökningsmetoder, injektioner, ta blod för analys , etc. Detta Smittvägen bland nysmittade personer med HBV är 7 - 30%.
Infektionen kan överföras genom användning av icke-sterila instrument som används under kosmetiska ingrepp (rakning, pedikyr, manikyr, etc.), piercing och tatueringar.
Ris. 17. HBV-infektion kan överföras genom användning av osterila instrument.
Överföring av hepatit B från mor till barn
Barn födda av HBV-infekterade mödrar löper risk för infektion.Om akut hepatit utvecklas under 1:a och 2:a trimestern av graviditeten är risken för infektion av fostret låg, och i 3:e trimestern förekommer infektion av fostret i 90% av fallen.
Infektion av fostret uppstår när moderkakan spricker och under förlossningen. Enligt statistiken står intrauterin infektion av fostret för 5 - 10% av fallen, infektion av fostret under förlossningen står för 90 - 95% av fallen. Hepatit hos nyfödda är i de flesta fall asymptomatisk, varför sjukdomen inte diagnostiseras hos dem.
Sexuell infektionsväg
De senaste åren, på grund av liberaliseringen av sexuella relationer, har det skett en kraftig ökning av antalet fall av sexuell överföring av HBV-infektion. I vissa länder är andelen fall av akut hepatit med sexuell överföring av infektion 18 - 21%. Riskgrupper inkluderar prostituerade och homosexuella. Orsaken till beteenderisk bland den yngre generationen är förlusten av moraliska principer, alkoholism och sexuell promiskuitet.
Kontakt och hushållsinfektionsväg
Hepatit B kan spridas inom familjer och organiserade grupper av vuxna och barn. Smitta underlättas av bristande efterlevnad av reglerna för personlig och offentlig hygien, otillfredsställande underhåll av bostäder (lägenheter, sovsalar, vårdhem, kolonier, fängelser, barnhem och internatskolor). I foci av kroniska smittbärare förekommer kontaktpersoners sjukdom i 10 - 86% av fallen. Virus sprids genom att använda andras tandborstar, rakhyvlar, tvättlappar, handdukar, massageapparater etc. Patogener kommer in i människokroppen genom mikrotraumor på slemhinnor och hud.
Personer som besöker hepatit hyperendemiska länder och personal som tar hand om barn löper risk för infektion.
Hepatit B-viruset överförs inte genom att kramas, skaka hand, nysa eller genom bestick.
Ris. 18. Ascites hos en patient med levercirrhos är en allvarlig komplikation av levercirrhos.
Hepatit B är potentiellt livshotande. Patienter med kroniska former löper hög risk att utveckla cirros och primär levercancer (hepatocellulärt karcinom). Snabb diagnos av sjukdomen gör det möjligt att ordinera adekvat etiotropisk och patogenetisk terapi. För närvarande finns det ett antal blodprover för att diagnostisera akuta och kroniska former av infektion, bedöma patientens nuvarande tillstånd och bestämma prognosen för sjukdomen.
Laboratoriediagnostik av hepatit B fokuserar idag på detektering av HbsAg (ytantigen, australiensiskt antigen). Undersökning av allt donatorblod för HbsAg säkerställde dess säkerhet under fortsatt användning av detta biologiska material.
Mikrobiologisk diagnos baseras på att identifiera viruset och identifiera immunsvaret på det.
För att bestämma sjukdomens taktik och prognos utförs PCR för hepatit B (HBV DNA PCR) - ett kvantitativt test och genotyp av viruset.
"Guldstandarden" för att diagnostisera hepatit är en leverbiopsi.
Histologisk undersökning av biopsimaterial tillåter oss att fastställa den nosologiska formen (hepatos eller hepatit), svårighetsgraden av den inflammatoriska processen och organets fibros.
Vid undersökning av en patient med misstänkt hepatit B är det obligatoriskt att testa blodserum för förekomst av hepatit C, D och HIV-virus och identifiera samtidiga patologier.
ALT och AST för hepatit B
Allvaret av leverskadan kan bedömas av nivån av leverenzymer i blodserumet.Särskild uppmärksamhet ägnas åt enzymet ALT, som ökar med 1,5 - 2 gånger under sjukdomen. AST-aktiviteten är något lägre. Det motsatta förhållandet observeras med utvecklingen av sjukdomen och utvecklingen av levercirros. Nivån av aminotransferaser förblir normal hos patienter i fasen av immuntolerans, inaktiv bärighet och hos vissa patienter med HBeAg-negativ kronisk hepatit.
För att bedöma prestanda för grundläggande leverfunktioner är det obligatoriskt att övervaka sådana biokemiska parametrar som g-glutamyltranspeptidas (g-GT), alkaliskt fosfatas, bilirubin, plasmaalbumin och globuliner, protrombintid.
Minskade albuminnivåer, ökade g-globuliner och förlängd protrombintid (ofta åtföljd av ett minskat antal trombocyter) är karakteristiska tecken på levercirros. En minskning av protrombinindexnivån under 40 % indikerar ett kritiskt tillstånd hos patienten.
Ris. 19. En fruktansvärd konsekvens av viral hepatit är levercirros (makrodrug).
Hepatit B PCR (HBV DNA PCR)
HBV DNA PCR är den första diagnostiska markören för sjukdomen. Viralt DNA uppträder i blodserumet inom 4 veckor från sjukdomsdebut, HbsAg - efter 2 - 8 veckor. Metoden har hög noggrannhet, specificitet och känslighet. Indikatorn uttrycks vanligtvis i IE/ml. Om resultatet uttrycks i kopior, divideras värdet i IE/ml med "5". Kvantitativ analys låter dig bedöma graden av viral belastning och används för att bedöma effektiviteten av behandlingen.
När den infekteras med mutanta stammar av HBV (i precore-regionen av genomet), störs utsöndringen av HBeAg och den enda metoden i detta fall som bekräftar replikeringen av virus är PCR av HBV-DNA.
Ris. 20. HBV DNA PCR är den första diagnostiska markören för sjukdomen.
Leverbiopsi
"Guldstandarden" för att diagnostisera hepatit är en leverbiopsi. Histologisk undersökning av biopsimaterial tillåter oss att fastställa den nosologiska formen (hepatos eller hepatit), svårighetsgraden av den inflammatoriska processen och organets fibros. Om det finns kliniska tecken på cirros eller om antiviral behandling är obligatorisk, oavsett graden av fibros/cirros, görs ingen biopsi.
Ris. 21. Leverbiopsi är "guldstandarden" för att diagnostisera hepatit.
Antigener
Antigener är främmande proteiner som, när de förs in i kroppen, orsakar bildandet av antikroppar. Antigenerna för hepatit B-virus är australiensiskt (yt) HBsAg och två nukleära (kärna) HBcAg och HBeAg. En enzymkopplad immunosorbentanalys (ELISA) används för att detektera antigener.
HBsAg (yta, australiskt antigen)
HbsAg (protein) är en markör för infektion med hepatit B-virus En enorm mängd av det bildas i cytoplasman hos infekterade celler. Närvaron av detta antigen i blodserum bestäms av laboratoriediagnostikmetoder. HbsAg har 2 polypeptidfragment. En av dem, preS-fragmentet, har immunogena egenskaper (orsakar bildandet av antikroppar, används för framställning av vacciner), den andra är preS2-fragmentet (polyglobulinreceptor, främjar adsorptionen av HBV på hepatocyter).
HbsAg börjar detekteras i patientens blodserum under den akuta perioden, 2 - 8 veckor efter infektion (i slutet av inkubationsperioden), bestäms under de anikteriska och ikteriska perioderna och försvinner sedan under återhämtningsperioden, som inträffar efter 2-6 månader vid framgångsrikt fullbordande av sjukdomen. En minskning av koncentrationen av antigener i blodserumet sker under påverkan av immunreaktioner.
I svåra former av hepatit B bestäms ytantigener i blodserumet under perioden med de första symtomen på gulsot.
Registrering av HbsAg i mer än 6 månader indikerar kronisk infektionsprocess, som observeras hos 10 - 20% av patienterna.
HBcorAg (HBcAg)
Kärn HBcorAg (nukleoprotein) är lokaliserad endast i kärnorna av hepatocyter. HBcorAg indikerar viral replikation och är mycket immunogent.
Denna typ av antigen finns endast i leverbiopsier och obduktionsmaterial och utsöndras inte i blodet. Den utsöndrade delen av HBcorAg är HBeAg, som bildas under omvandlingen av precore-proteinet till det strukturella kärnproteinet.
HBeAg
HBeAg (nukleärt antigen) indikerar aktiv replikation av viruset och en hög grad av infektion i patientens blod. Det uppträder parallellt med HbsAg i blodserumet under sjukdomens akuta period, redan från slutet av inkubationsperioden, existerar under en kort tid, eftersom det elimineras under påverkan av de bildade antikropparna, vilket anses vara bra. prognostiskt tecken. Vid viral mutation saknas nukleärt HbeAg.
HBxAg
HBxAg är det minst studerade. Det antas att deras närvaro indikerar malign transformation av leverceller.
Akut hepatit B kännetecknas av uppkomsten i blodserumet av Hbs-antigenet och IgM-antikroppar mot HBcAg (nukleärt antigen). Uppkomsten av antikroppar i det nukleära HBe-antigenet indikerar en hög replikationsnivå av hepatit B-viruset (HBV) och är en markör för hög infektionsförmåga hos patienten.
Vid kronisk hepatit noteras en stabil (minst 6 månader) förekomst av HbsAg. Under denna period är detta antigen en markör för risken för kronisk process.
Ris. 22.Nukleokapsider (NC) och partiklar bildade från segment av ytantigenet (australiskt) HBsAg.
Antikroppar
Immunsvaret hos en infekterad persons kropp manifesteras av produktionen av antikroppar mot vissa antigener hos den patogena mikroorganismen. Hepatit B producerar antikroppar mot antigener som HBcAg, HBeAg och HbsAg. Utseendet av antikroppar (serokonversion) indikerar ett gynnsamt förlopp av den infektiösa processen.
Antikroppar mot ytantigen (Anti-HBs, anti-Hbs)
Anti-Hbs uppträder i patientens blodserum efter att Hbs-antigener försvunnit efter 2-6 månader. Frånvaron av anti-Hbs-antikroppar förklaras av deras aktiva bindning till HBsAg-antigener. I vissa fall finns det en period då det inte finns några antigener eller antikroppar i blodet (den serologiska fönsterperioden).
Så snart som endast antikroppar mot ytantigenet Anti-Hbs börjar registreras i blodserumet talar de om bildandet av immunitet mot HBV.
I närvaro av kliniska symtom på sjukdomen och negativa HBsAg-resultat är närvaron av antikroppar en viktig diagnostisk markör för infektion.
IgM-immunoglobuliner indikerar ett akut stadium eller exacerbation av kronisk hepatit. De bestäms inom 1 - 2 månader. IgG-klass immunglobuliner uppträder under återhämtningsstadiet och finns i blodserumet efter återhämtning under många år.
En försening i produktionen av antikroppar eller deras frånvaro indikerar ett svagt immunsvar och kronisk process.
Detekteringen av endast Anti-Hbs i blodserumet indikerar en tidigare sjukdom.
Antikroppar mot HbsAg preS1- och preS2-fragmenten är skyddande (indikerar utvecklingen av post-infektions- eller post-vaccinationsimmunitet).
Antikroppar mot HBcAg (Anti-HBcor IgM och IgG)
Antikroppar mot det nukleära antigenet HBc IgM är de mest informativa och tillförlitliga markörerna för akut infektion eller aktivering av en kronisk form av den infektiösa processen tillsammans med HbsAg. De detekteras parallellt med HbsAg från slutet av inkubationsperioden och kvarstår under hela perioden med kliniska manifestationer av hepatit B och till och med, i vissa fall, kvar i blodserumet i form av ett svagt positivt svar under de kommande 1 - 2 år. Deras försvinnande indikerar sanering av kroppen, eller utvecklingen av sjukdomens integrerande fas.
Antikroppar mot det nukleära antigenet HBc IgG finns kvar i blodserumet i många år efter eliminering av virus. De har ingen skyddsfunktion. Deras närvaro indikerar en aktuell infektion eller en tidigare sjukdom. Hos patienter med kronisk hepatit indikerar uppkomsten av antikroppar mot HBcAg (HBcorAg) IgG fullbordandet av sjukdomen.
Antikroppar mot HBeAg (Anti-HBeAg)
Antikroppar mot HBeAg uppträder under återhämtningsstadiet och kvarstår i vissa fall i 10 till 20 år (ibland mer) efter akut hepatit B.
Ris. 23. Antikroppar produceras av celler i patientens immunsystem som svar på patogena antigener. Ju högre immunsvar, desto högre koncentration av antikroppar i blodserumet.
PCR för hepatit B är den första diagnostiska markören för sjukdomen. Reaktionen blir positiv efter 4 veckor från början av sjukdomen.
HbsAg börjar bestämmas i patientens blodserum under den akuta sjukdomsperioden - 2 - 8 veckor efter infektion (i slutet av inkubationsperioden), bestäms under de anikteriska och ikteriska perioderna och försvinner sedan under återhämtningsperioden, det vill säga efter 2 - 6 månader vid framgångsrik kur.
Vid slutet av inkubationsperioden kan HbeAg och Anti-HBcor IgM detekteras i blodserumet.
Akut period
I den akuta perioden är de viktigaste infektionsmarkörerna HbsAg och HBeAg, samt Anti-HBcor IgM, HBV DNA och DNA-polymeras.
I frånvaro av HbsAg i patientens blodserum ställs diagnosen baserat på detektering av klass M-antikroppar: Anti-HBcor IgM och Anti-HBe IgM.
I svåra former av hepatit B bestäms HbsAg i blodserumet med uppkomsten av de första symtomen på gulsot.
↓T-lymfocyter, ↓T-suppressorer, ↑T-hjälpare.
Med utvecklingen av kolestatiskt syndrom, biokemiskt kolestassyndrom (+).
I den akuta anikteriska perioden ↑ALT.
Konvalescensperiod
(+) analys för HBcIgG- och HBeIgG-antikroppar. Efter 1-3 månader. Från början av sjukdomen börjar ALT-normalisering.
Kronisering av processen
Kroniciteten av processen bevisas av den långvariga (mer än 6 månader) persistensen av antigener: HBsAg och HbeAg.
Att bota kronisk hepatit B
Hos patienter med kronisk hepatit indikerar förekomsten av HBcAg IgG-antikroppar fullbordandet av sjukdomen.
Tidigare infektion
En markör för tidigare tidig sjukdom är upptäckten av HBc IgG och Anti-HBs antikroppar.
Transport av HBV (tidigare behandlad hepatit eller reaktion på hepatit B-vaccinet).
Detektion av anti-HBs.
Ris. 24. Levercirros är ett extremt ogynnsamt resultat av den kroniska formen av sjukdomen.
