Viral hepatit B är en av de vanligaste infektionssjukdomarna i många länder i världen. Sjukdomen uppstår med leverskador, vars progressiva inflammation leder till utvecklingen av fibros och cirros i organet, mot vilket i vissa fall hepatocellulärt karcinom (primär levercancer) utvecklas. Symtomen på hepatit B och sjukdomsformerna är varierande.
Det enorma antalet kroniska bärare av virus (HBV), blodkontaktmekanismen för överföring av infektioner och den höga resistensen hos patogener i den yttre miljön bidrar till den utbredda spridningen av infektioner. Mer än 400 miljoner (1/3 av jordens befolkning) är idag kroniskt infekterade. Incidensen av hepatit B hos personer i åldern 15-20 år har ökat 2-3 gånger under de senaste åren.Förlust av moraliska principer, drogberoende, alkoholism och sexuell promiskuitet är de viktigaste faktorerna för smittspridning bland den yngre generationen.
Ris. 1. Bilden visar hepatit B-virus i mikroskop.
Mekanismer för levercellsskada
Antalet leverceller som skadats av virus (vilket bevisats av många studier) är litet. I grund och botten sker lys (förstöring) av infekterade hepatocyter som ett resultat av utvecklingen av T-cells cytotoxiska reaktioner. T-dödare (cytotoxiska lymfocyter) utför lys av leverceller genom nekros och apoptos. De använder HBcAg och HBeAg - nukleära antigener - som mål. Som ett resultat av dessa reaktioner undertrycks replikationen av hepatit B-virus (RNA förstörs i kärnan av målceller), vilket stoppar sammansättningen av den virala nukleokapsiden i cellcytoplasman.
De genererade antikropparna mot HBV minskar virusmängden, vilket förhindrar skador på nya hepatocyter. Hos vissa patienter är emellertid immunkomplex (ytantigen (HbsAg) + antikroppar) även fixerade på insidan av blodkärlen (endotel) i olika organ, vilket orsakar både extrahepatiska lesioner av autoimmun natur och lesioner i nya leverområden. vävnad. Diffus hepatit, periarteritis nodosa, vaskulit, glomerulonefrit och andra sjukdomar är de viktigaste tecknen på utvecklingen av autoimmuna processer. Dystrofiska och nekrotiska processer utvecklas i de periportra zonerna och i mitten av leverloberna, vilket leder till utvecklingen av fibros och cirros i organet.
Med kronisk hepatit utvecklar 90% av patienterna inflammatoriska processer i gallgångarna.Brott mot syntesen av galla och dess sammansättning, en minskning av trycket i kanalerna och gallblåsan leder till konstanta spastiska sammandragningar av Oddis sphincter. Kroniskt gallinsufficienssyndrom utvecklas.
Ris. 2. Makropreparation. Levercirros som en konsekvens av viral hepatit.
Adekvat behandling och ett starkt immunförsvar i 80 - 90% av fallen av sjukdomen leder patienten till återhämtning, i 0,1 - 1% slutar sjukdomen med döden, i 5 - 10% blir sjukdomen kronisk.
Former av akut hepatit B:
Transport av HbsAg (70 - 90%). Ett antal forskare anser att denna form av viral hepatit B är en subklinisk (asymptomatisk) form av sjukdomen.
Anikterisk form.
Gulsot.
Subakut.
Dröjande.
Återkommande kurs (2 - 15%).
Kolestatisk (10 - 15%).
Blixtnedslag (1%).
Ris. 3. Spänd ascites vid portal cirrhos. Det venösa nätverket på den främre bukväggen är tydligt synligt.
Längden på inkubationsperioden för hepatit B beror på överföringsvägarna för virus, antalet viruspartiklar som har kommit in i kroppen och patientens immunstatus. Inkubationstiden (latent period) är 50 - 180 dagar (i genomsnitt 50 - 90 dagar). Sällan observeras en kortare inkubationstid (upp till 25 dagar) och en längre (upp till 200 dagar).
Efter inkubationstiden fram till den faktiska sjukdomen utvecklas en prodromal period, vars första tecken är svaghet, slöhet, trötthet och aptitlöshet. Ibland är de första tecknen på hepatit B milda, eller tvärtom, uttalade när sjukdomen börjar omedelbart med gulsot.Hos 65% observeras influensaliknande symtom: kroppstemperaturen stiger till 38-39 ° C i 1 - 2 dagar (utan tecken på förkylning), illamående och kräkningar, muskel-artikulär smärta och huvudvärk uppträder. I vissa fall uppträder dåsighet och yrsel, blödande tandkött och näsblod, smärta i höger hypokondrium, bitterhet i munnen, uppblåsthet, förstoppning eller diarré. Några dagar innan gulsot blir avföringen missfärgad och urinen mörknar. Svårighetsgraden av de första symtomen ökar gradvis och når ett maximum vid tidpunkten för uppkomsten av gulsot.
Den prodromala perioden varar ca 1 vecka, ibland sträcker den sig till 12 dagar, sällan till 1 månad, eller förkortas till 1 - 2 dagar.
Ris. 4. Petekier och hudblödningar kan vara tecken på hepatit B.
Tecken och symtom på hepatit B under den ikteriska perioden
I de flesta fall av sjukdomen förvärras patienters hälsa gradvis: pulsen saktar ner, takykardi noteras, hjärtljud blir dämpat, blodtrycket minskar, apati, sömnstörningar och yrsel noteras.
Gulsot. Gulsot ökar under loppet av en vecka. Dess svårighetsgrad och nyans är förknippade med kolestassyndrom och svårighetsgraden av själva sjukdomen. Urinen blir mörk, vilket är förknippat med bilirubinemi, avföring blir ljusare, eftersom utsöndringen av bilirubin med gallan minskar. Gulsot åtföljs ofta av kliande hud, vilket indikerar utvecklingen av en kolestatisk variant av hepatit. När toppen har nåtts stabiliseras gulsot inom 5 till 10 dagar och försvinner sedan gradvis.
I genomsnitt varar den ikteriska perioden 3 - 4 veckor. Ibland är det en fördröjning på upp till 6 - 8 veckor. Det är nödvändigt att skilja med obstruktiv gulsot.
Ris. 5. Gulsot hos patienter med viral hepatit.
Gulsot åtföljs ofta av en förstorad lever: med mild svårighetsgrad av sjukdomen sticker levern ut under kanten av kustbågen med 2 - 3 cm, med måttlig svårighetsgrad - med 3 - 5 cm Vid palpation är levern smärtsam , mjuk i konsistensen, kanten är rundad. Vid svår malign sjukdom med symtom på allvarlig förgiftning och ljus gulsot observeras inte organförstoring.
Tillsammans med förstoringen av levern är mjälten ofta förstorad (50 - 60%) - ett typiskt tecken på hepatit B. Det är måttligt tätt, ibland smärtsamt. Den stora storleken på organet kvarstår under hela den akuta perioden. Den omvända dynamiken är långsam.
Ris. 6. Förstorad lever och mjälte på grund av hepatit (indiceras med en tuschpenna).
Lymfkörtlarna. Hos 10 - 20 % av patienterna är olika grupper av lymfkörtlar förstorade.
Hudutslag. Med hepatit B i den akuta perioden kan utslag i form av urtikaria, papler, scharlakansfeber och mässlingsliknande utslag uppträda på huden. Hos barn registreras utslag i form av papulär dermatit (Gianotti-Crosti syndrom). Man tror att förekomsten av dermatit är ett självbegränsande svar av huden på infektioner, inklusive virala.
Vid svår hepatit uppträder fenomen med hemorragisk diates: petekier eller större blödningar uppträder på huden, blödande tandkött och näsblod noteras och tunga månatliga cykler hos kvinnor. Leverpurpura, leverpalmer och stjärnor är det främsta tecknet på leverskada. Orsaken till ökad blödning är en kränkning av blodkoagulationssystemet, vilket är förknippat med en minskning av leverns grundläggande funktioner.
Kliande hud. Kliande hud med hepatit uppstår som ett resultat av att överskott av gallsyror inte utsöndras i tarmens lumen, utan tas upp i blodet och irriterar huden. Klåda stör patienten på olika ställen i kroppen.
Ris. 7. På bilden är papulär dermatit (Gianotti-Crosti syndrom) ett tecken på en virusinfektion hos barn.
Akut hepatit B slutar i återhämtning i 80-90% av fallen. Återhämtningsperioden börjar med förbättringen av den allmänna hälsan, försvinnandet av gulsot och dyspeptiska störningar. Dess varaktighet är 1-3 månader. Ibland kvarstår en lätt förstoring av levern under en längre tid, bilirubinemi och transaminaser minskar långsamt, ökade nivåer av gamma-glutamyltransferas (g-GT) och alkaliskt fosfatas indikerar regenerering av leverceller. Hos vissa patienter kvarstår asteniskt syndrom (ökad trötthet, svaghet, irritabilitet, minskad tolerans för fysisk aktivitet, etc.) under en längre tid - upp till 6 månader.
Ris. 8. "Lever" handflattor vid kronisk hepatit B.
Tecken och symtom på hepatit B i speciella varianter av kursen
I vissa fall förekommer akut hepatit B inte i klassisk form, men har speciella varianter av förloppet, vilket beror på patientens immunstatus, ålder och nivå av viremi (mängden virus i blodet).
Subklinisk form
Sjukdomens asymtomatiska förlopp är baserat på försvagningen av immunreaktioner i förhållande till viruset. Därav de mindre uttalade reaktionerna av förstörelse av leverceller, som manifesteras av en lätt ökning av nivån av transaminaser. Som ett resultat blir sjukdomen utdragen. Dess resultat är kronisk virusöverföring.Dessa patienter, omedvetna om sin sjukdom, blir en källa till infektion för andra, några av dem fortsätter att missbruka alkohol, ta hepatotoxiska droger och arbetar i farliga industrier, vilket leder till kronisk process.
Utdragen form
En långvarig förlopp av hepatit B registreras i 5 - 15% av fallen. Dess orsak är utvecklingen av kolestatiskt syndrom, när produktionen och mängden galla som kommer in i tolvfingertarmen minskar. Sjukdomen kännetecknas av ett långt monotont förlopp, outtryckta symtom på förgiftning, urinen blir mörk i färgen, avföringen missfärgas, levern minskar inte i storlek under lång tid, monotont höga nivåer av ALT och ASAT finns i blodet för under lång tid stiger nivån av alkaliskt fosfatas och g-GT.
Återkommande form
I 12–15% av fallen observeras ett återfall av sjukdomen under återhämtningsstadiet. Nivån av transaminaser och andra biokemiska indikatorer ökar. Orsaken till detta fenomen anses vara tillägget av en annan infektion - viral hepatit D, mindre ofta - C och A. Orsaken till återfall kan vara intag av alkohol, hepatotoxiska läkemedel eller exponering för industriella gifter.
Fulmintativ (fulminant) form
Den fulminanta formen av hepatit B observeras i 1% av fallen. Oftast observeras detta sjukdomsförlopp när patienter är infekterade med hepatit D-virus eller mutanta stammar av HBV. Kliniskt kännetecknas sjukdomen av den snabba utvecklingen av leversvikt. Patienten utvecklar gulsot, hemorragiskt syndrom, encefalopati, ascites, multipel organsvikt och infektiösa komplikationer utvecklas. Levern minskar i storlek.I 60-80% av fallen slutar sjukdomen med döden, orsakad av lung- eller hjärnödem, massiv blödning från venerna i matstrupen och magen. I 90% av fallen är dödsorsaken för patienten leverencefalopati.
Subakut form
Den subakuta formen av hepatit B utvecklas sällan. Oftare utvecklas denna patologi hos kvinnor. Deras sjukdom blir snabbt kronisk och övergår i cirros. Graden av leversvikt avgör en negativ prognos.
Ris. 9. Spindelvener vid levercirros. Deras enorma antal indikerar en hög grad av organskada.
Patienter med kronisk hepatit B är registrerade i alla länder i världen. Deras antal på jorden är mer än 400 miljoner människor (1/3 av den totala befolkningen). Frekvensen av övergång från akut till kronisk hepatit B varierar. I genomsnitt är denna siffra 5 - 10%. Hos nyfödda är denna siffra 90%, hos barn i åldern 1 - 5 år - 40%.
Ett tidigt tecken på kroniskitet är, tillsammans med bestämningen av HBV-DNA i blodserumet, att ytantigenet HBsAg (Australien) håller i sig i mer än 10 - 12 veckor. Diagnosen av sjukdomen fastställs inte tidigare än 6 månader från början av den smittsamma processen. Det bör klargöras att 30 - 40% av patienterna med kronisk hepatit tidigare inte tolererade den uppenbara formen av sjukdomen.
Spektrum av manifestationer av kronisk hepatit och dess kursalternativ varierar - från asymtomatisk till progressiv. Sjukdomen leder i slutändan till utvecklingen av fibros, cirros och primär levercancer.
I de flesta fall finns det inga symtom på kronisk hepatit B.Ibland observeras svaghet, ökad trötthet, muskel- och ledsmärtor, tecken och symtom uppträder som indikerar leverskada: tyngd och smärta i höger hypokondrium, gulsot, tecken på utveckling av hemorragiskt syndrom (petekier, "leverpalmer", spindelvener, flera blödningar och så vidare). Extrahepatiska manifestationer inkluderar tecken på periarteritis nodosa, aplastisk anemi, papulär akrodermatit och glomerulonefrit.
Det finns 4 stadier (faser) av kronisk hepatit B:
Immunotolerant stadium.
Stadium av HBeAg-positiv kronisk hepatit B.
Stadium av HBeAg-negativ kronisk hepatit B.
Stadium av inaktiv transport av HBV.
Ris. 10. Ascites vid levercirros. Flera blödningar är synliga på huden, som ett tecken på dysfunktion av organet.
Immunotolerant stadium av kursen
Det immuntoleranta stadiet av kronisk hepatit B inträffar under perinatal överföring av viruset. Upp till 85% av barnen med denna patologi är födda från infekterade mödrar. Immunsystemet reagerar dåligt på infektion, som ett resultat av vilket virus aktivt förökar sig. Kärnantigenet HBeAg och en hög nivå av virusmängd - HBV-DNA - detekteras i blodserumet. ALT registreras inom normala gränser. En leverbiopsi visar att inflammation och fibros i organet saknas eller uttrycks minimalt. Detta skede varar länge - många år och till och med årtionden.
HBeAg-positiv fas av kronisk hepatit B
Den HBeAg-positiva fasen kännetecknas av närvaron av en inflammatorisk process i levern och immunförmedlad destruktion (lys) av hepatocyter, vilket bekräftas genom histologisk undersökning av biopsimaterial. Immunsystemet börjar aktivt svara på infektionen.I blodserumet minskar koncentrationen av HBV-DNA, nivån av ALT och AST ökar och kärnantigenet HBeAg detekteras under ett antal år. Men sedan, som ett resultat av mutationer, börjar virusstammar som inte producerar HBeAg-antigenet att dominera. Så här förvandlas HBeAg-positiv kronisk hepatit till HBeAg-negativ. Långvarig kronisk infektion leder till bildandet av leverfibros.
HBeAg-negativ fas av kronisk hepatit B
Övergången av kronisk hepatit till det HBeAg-negativa stadiet indikerar utvecklingen av sjukdomen och en försämrad långtidsprognos. Sjukdomen är extremt utbredd över hela världen, registreras oftare hos män i åldrarna 35-46 år och är benägen att ständigt utvecklas med sällsynta remissioner. Inflammation i levern är nekrotisk till sin natur, vilket resulterar i fibros och cirros i organet. Målet med behandlingen är aktiv antiviral terapi för att bromsa utvecklingen av sjukdomen.
Inaktivt HBV-bärarsteg
Detta stadium av sjukdomen utvecklas efter utvecklingen av antikroppar mot det nukleära antigenet HBeAg och kännetecknas av en signifikant minskning av virusbelastningen, normalisering av biokemiska parametrar och upplösning av den inflammatoriska processen i levern. Stadiet med inaktiv HBV-transport kan pågå ganska länge. Därefter återgår cirka 10 - 20 % av patienterna till HBeAg-positiv status. Vissa patienter utvecklar HBeAg-negativ status.
Kronisk HBV-infektion är en dynamisk process. Stadierna av sjukdomen kan snabbt ersätta varandra, vilket kräver konstant klinisk och laboratorieövervakning.
Ris. 11. Gulsot med cirros i levern.
Långsiktiga utfall (konsekvenser) av hepatit B
Upprepade episoder av exacerbationer av den infektiösa processen leder till utvecklingen av leverfibros, och i 0,4 - 0,6% till progressiv cirros och hepatocellulärt karcinom. Riskfaktorer för utveckling av cirros inkluderar: manligt kön, ålder över 40 år, hög grad av inflammation, svår fibros i organet, genetisk predisposition och en kombination av HBV-infektion med HDV- och HIV-infektioner. Alkoholism, fetma, diabetes mellitus, leversteatos, rökning etc. bidrar till utvecklingen av skrumplever Patienter med progressiv levercirros är kandidater för organtransplantation.
I utvecklingsstadiet av cirros utvecklas primär levercancer i 70 - 90%. Riskfaktorer för utveckling av hepatocellulärt karcinom är infektionens varaktighet, manligt kön, hög ålder, alkoholmissbruk och tillägg av HDV- och HCV-infektioner. Det har konstaterats att med tillägg av HDV-infektion ökar risken för att utveckla primär levercancer tre gånger.
Bland alla dödsorsaker hamnar HBV-relaterade sjukdomar på 10:e plats i världen.
Ris. 12. Långtidsutfall av den kroniska formen av sjukdomen: hepatocellulärt karcinom (foto till vänster) och levercirros (foto till höger).
