Hepatit D (delta hepatit) är en strikt antroponotisk virusinfektion. Hepatit D-viruset cirkulerar endast i den mänskliga befolkningen. Reservoaren och infektionskällan är en sjuk person som befinner sig i det akuta eller kroniska stadiet av sjukdomen.
En förutsättning för utvecklingen av D-infektion är närvaron i patientens kropp av hepatit B-virus som befinner sig i replikationsstadiet, eftersom det orsakande medlet för hepatit D (HDV) inte kan replikeras oberoende. Den använder ett protein från hepatit B-viruset (HBV) för denna process. Personer som har antikroppar mot hepatit B-virus får inte hepatit D. HDV-monoinfektion är inte möjlig.
Vaccination mot hepatit B skyddar mot hepatit D. Humaninfektion kan ske genom samtidig infektion med två virus (saminfektion) eller genom superinfektion av HBsAg-bärare. Med saminfektion slutar sjukdomen i tillfrisknande. Med superinfektion tar sjukdomen ofta ett kroniskt förlopp med tidig utveckling av levercirros (40 % eller mer hos barn och 60 - 80 % av vuxna). Hepatit D är utbredd. Enligt WHO:s uppskattningar finns det cirka 25 miljoner i världen.personer som är infekterade med två virus samtidigt.
Ris. 1. Vid superinfektion tar sjukdomen ofta ett kroniskt förlopp med tidig utveckling av levercirros (40 % eller mer hos barn och 60 - 80 % av vuxna).
Hepatit D-virus
Hepatit D-viruset är det mest ovanliga bland andra virus.
Det är den enda representanten för familjen av satelliter (satelliter) som påverkar människor och djur.
Det kännetecknas av dess oförmåga att självständigt bilda proteiner som är nödvändiga för replikering.
Det har en direkt cytopatisk (destruktiv) effekt på leverceller.
Upptäcktshistoria
Hepatit D-virusantigener (delta-antigener) upptäcktes först av M. Rizetto et al 1977 i levercellers kärnor (hepatocyter) hos patienter med extremt svår hepatit B under ett utbrott av sjukdomen i Sydeuropa med hjälp av immunfluorescensmetoden.
Patogenens taxonomi
Det orsakande medlet för delta-hepatit är en RNA-innehållande hepatotropisk viroid - ett defekt, imperfekt virus av släktet Deltavirus i familjen Togaviridae.
Strukturera
Deltavirusvirioner är runda till formen, med en diameter på 28 - 43 nm. På utsidan är viruset omgivet av ett superkapsidskal som innehåller HBs-antigenet. I mitten (kärnan) finns enkelsträngat RNA och 2 delta-antigener (Dag).
Virusgenom
Genomet av virus D representeras av en enkelsträngad cirkulär RNA-molekyl bestående av 1700 nukleotider. Genomet är extremt litet, vilket förklarar dess bristfällighet - oförmågan att replikera självständigt. Rollen som "hjälpare" spelas av hepatit B-viruset.
Fortplantning
Replikering av deltavirus sker i levercellers kärnor endast i närvaro av hepatit B-virus, som förser det med ythöljeproteiner - HbsAg.
HbsAg främjar inträngningen av HDV i hepatocyter, eftersom virionerna själva inte kan göra detta på grund av brist på pro-S1- och pro-S2-peptider.
Antigen struktur
Deltavirusets RNA kodar för ett antigen - den virusspecifika polypeptiden HDAg (nukleokapsidens eget antigen), som består av 2 proteiner: p27 (Dag-Large) och p24 (Dag-Small). Delta-antigener uppträder inte i den erforderliga omfattningen på ytan av leverceller och deltar inte i T-cells immunreaktioner.
För att bilda det yttre skalet använder patogener HBs-antigenet. HDAg uppträder i levercellernas kärnor i slutet av inkubationsperioden och kvarstår under hela den akuta fasen av sjukdomen. Antigendetektering är ganska svårt. Metoden för dess upptäckt används endast i högt specialiserade laboratorier.
Antikroppar mot HDV-virus fungerar inte som förväntat.
Odling
Processen att odla viruset är för närvarande under utveckling. I laboratorieförhållanden reproduceras sjukdomen på schimpanser och nordamerikanska skogsklotsar.
Hållbarhet
Hepatit D-viruset är mycket resistent mot miljöfaktorer - uppvärmning, frysning, upptining, syror, glykosidas och nukleasenzymer. Förstörs lätt av proteaser och alkalier.
Hepatit D är farligt eftersom sjukdomen vid infektering hos individer som har HbsAg i blodserumet tar ett allvarligt förlopp, och det finns en hög förekomst av kronisk sjukdom och utveckling av levercirros. Alla var som helst i världen som inte har antikroppar mot HBsAg i blodet kan få hepatit D.Sjukdomen uppstår i form av separata utbrott. Mestadels är unga människor smittade och smittan överförs genom kontakt (sexuell) kontakt. Epidemiologin för hepatit D liknar den för hepatit B.
Spridning av sjukdomen
Enligt WHO:s uppskattningar finns det cirka 25 miljoner människor i världen som samtidigt är infekterade med två virus.
Mer än 20 % av HbsAg-bärare och 60 % av personer med kronisk hepatit (hög prevalens) är registrerade i vissa afrikanska länder (Niger, Kenya, Centralafrikanska republiken), Venezuela, södra Italien, Rumänien och de södra regionerna i Moldavien.
10 - 19 % av HbsAg-bärare och 30 - 60 % av personer med kronisk hepatit (genomsnittlig prevalens) är registrerade i vissa afrikanska länder (Somalia, Nigeria, Burundi och Uganda), i Kalifornien (USA), i Ryssland (Tuva och Yakutia) .
3 - 9% av HbsAg-bärare och 10 - 30% av personer med kronisk hepatit (låg prevalens) är registrerade i Etiopien, Liberia, USA, Estland, Litauen, Lettland och den europeiska delen av Ryssland.
2 % av HbsAg-bärare och 10 % av personer med kronisk hepatit (mycket låg prevalens) rapporteras i central- och nordeuropeiska länder, Japan, Kina, Uruguay, Chile, Argentina, Australien och södra Brasilien.
Ris. 3. Spridning av hepatit D. Svart indikerar endemiska regioner, grått indikerar regioner där sjukdomen registreras hos personer i riskzonen, rutor indikerar regioner där epidemiska utbrott registreras.
Reservoar och infektionskälla
Reservoaren och infektionskällan är en person med en akut eller kronisk form av infektion, både manifest och subkliniskt (asymtomatiskt) sjukdomsförlopp. Hepatit D-viruset överförs endast via blod.Kontaktmekanismen för patogenöverföring är den viktigaste. En tillräckligt stor koncentration av deltavirus krävs för infektion.
Hur överförs hepatit D?
Deltavirus överförs artificiellt (under diagnostiska och behandlingsprocedurer, intravenös läkemedelsadministrering, tatueringar etc.) och naturliga (kontakt, sexuell, vertikal) vägar.
Förekomsten av HbsAg i blodet är en förutsättning för utvecklingen av deltahepatit.
Post-transfusion hepatit D registreras för närvarande sällan, anledningen till detta är den omfattande testningen av donatorblod för förekomst av HbsAg.
Den sexuella spridningsvägen för smitta realiseras ofta genom homo- och heterosexuella relationer. I det här fallet inträffar oftast superinfektion. Homosexuella och prostituerade är i riskzonen.
Vertikal överföring av infektion (från mor till barn) registreras sällan. Deltavirus passerar placentan till fostret och infekterar det. Nyfödda blir smittade från en infekterad mamma. Det har bevisats att patogener inte överförs via modersmjölken.
Fall av överföring av infektion i vardagen genom mikrotrauma och sexuell kontakt har registrerats.
Hepatit D-virus överförs under medicinska ingrepp med otillräckligt behandlade sprutor, nålar och många medicinska instrument.
Infektionsfall har rapporterats hos patienter på hemodialysenheter och under transfusioner av blod och dess komponenter.
Virus överförs vid vävnads- och organtransplantationer.
Överföring av infektion har observerats genom intravenös droganvändning, tatuering, kroppspiercing, öronhåltagning och akupunktur.
Faktumet av överföring av infektion från blodsugande insekter förnekas inte.
Saminfektion (samtidig infektion med virus B och D) är vanligare bland sprutmissbrukare och vid massiva transfusioner. Superinfektion (infektion av HbsAg-bärare) observeras under parenteral och sexuell överföring av hepatit D.
Riskfaktorer och grupper
Promiskuitet, drogberoende, professionell kontakt, blodtransfusioner, hemodialys är omständigheter som bidrar till smittspridning. Riskgruppen inkluderar homosexuella och prostituerade, narkomaner, medicinsk personal, hemodialyspatienter och blödarsjuka. I 40 % av fallen går det inte att fastställa smittkällan.
Ris. 4. Promiskuitet, drogberoende, professionell kontakt, blodtransfusioner och hemodialys bidrar till smittspridning.
När de är infekterade med hepatit B- och D-virus tränger patogener snabbt in i hepatocyternas kärnor. Skador på levercellen av hepatit B-virus uppstår inte som ett resultat av den direkta cytopatogena effekten av patogenen, utan som ett resultat av påverkan av cytotoxiska immunkomplex som involverar HLA (histokompatibilitetskomplex). Hepatit D-virus har en direkt skadlig effekt på cellen.
Som ett resultat av kombinerad infektion är sjukdomen svår och långvarig.
Kliniskt förekommer kombinationen av 2 infektioner i 2 varianter:
Vid infektering med båda typerna av virus samtidigt (saminfektion) fortskrider sjukdomen vanligtvis godartat och slutar med tillfrisknande. I det här fallet undertrycker HDV-reproduktion HBV-replikation.
När en patient med HbsAg (superinfektion) är infekterad med D-viruset är sjukdomen svår och ofta registreras fulminanta former med dödlig utgång.Det finns en hög incidens av kroniska patologiska processer och utveckling av levercirros (40% eller mer hos barn, 60 - 80% hos vuxna).
Histologiskt, när man undersöker obduktion och biopsimaterial i levern, avslöjas massiva områden av nekros och små droppar ackumulering av fett. Det morfologiska tecknet på sjukdomen är nekros av hepatocyter utan en uttalad inflammatorisk reaktion.
Efter hepatit D kvarstår stark långvarig immunitet.
Vid infektering av deltavirus utvecklas sjukdomen akut. Dess förlopp, behandlingsegenskaper och prognos beror på typen av infektion - saminfektion eller superinfektion. I alla fall utvecklar sjukdomen allvarliga leverskador.
Symtom på hepatit D vid samtidig infektion
Saminfektion registreras ofta bland narkomaner. Sjukdomen är allvarligare än med viral hepatit B. Inkubationstiden varar från 1,5 till 6 månader (i genomsnitt 50 - 90 dagar).
Den pre-ikteriska perioden är kort (3 - 5 dagar), sjukdomen är akut med symtom på allvarlig berusning, hög kroppstemperatur, upprepade kräkningar och migrerande smärta i stora leder.
Med uppkomsten av gulsot ökar symtomen på berusning, urinen blir mörk i färgen, avföringen blir färgen på "kitt", patienten besväras ofta av svår smärta i höger hypokondrium och feber uppstår inom 3-5 dagar . Levern och mjälten förstoras. Ödem-askitiskt syndrom utvecklas. Efter 2 - 4 veckor från början av den ikteriska perioden upplever hälften av patienterna en upprepad ökning av serumtransaminaser, ökad smärta i höger hypokondrium och ökad berusning.Det antas att primära symtom är associerade med HBV-replikation, och upprepade symtom på försämring av patientens tillstånd är associerade med HDV-replikation.
Förloppet av saminfektion är relativt godartat, återhämtningsperioden är lång. I 1/3 av fallen utvecklas en kronisk form av sjukdomen.
Ris. 6. Gulsot på grund av hepatit.
Symtom på hepatit D under superinfektion
När en deltainfektion uppstår hos patienter som är bärare av HbsAg, blir sjukdomen snabbt allvarlig, eftersom hepatit D-virus förökar sig intensivt i närvaro av HBV. Hos friska bärare av HbsAg och patienter med kronisk hepatit B, under superinfektion, observeras en snabb försämring av allmäntillståndet. I fallet med utvecklingen av fulminant hepatit når dödligheten 20%.
Ris. 7. Fulminant form av hepatit.
Kronisk hepatit D
Hepatit D blir kronisk i 50-70 % av fallen. Det finns inga kliniska symtom som bara är karakteristiska för den kroniska formen av sjukdomen. Liksom med annan kronisk hepatit registreras följande kliniska tecken hos patienter: svaghet, aptitlöshet, omotiverade frossa som varar 1 - 3 dagar utan katarralsymptom, leverpurpura, lever "handflatorna" och "stjärnor" på huden på den övre halvan av kroppen, ökad blödning (förknippad med en kränkning av blodkoagulationssystemet), förstoring av mjälten och levern, utveckling av ödematös-ascitic syndrom (associerad med en kränkning av avgiftning och proteinsyntetisk funktion av levern). Vid kronisk kolestas noteras svår gulsot, pigmentering och klåda i huden, xantom, dyspeptiska störningar, förstoring av lever och mjälte.
I allvarliga fall av kronisk hepatit växer bindväv aktivt i portalkanalerna och leverparenkym, och cirros utvecklas. Levern förstoras, tjocknar och blir smärtsam. Omsättningen av könshormoner störs, vilket manifesteras av amenorré, gynekomasti och minskad libido. Levercirros utvecklas i allvarliga fall av sjukdomen hos 40% av barnen och 60 - 80% av vuxna. Allvarliga leverskador orsakar hög dödlighet.
Följande indikatorer indikerar ett brott mot leverns proteinsyntetiska funktion: hypoalbuminemi, ökade nivåer av gammaglobuliner, minskade nivåer av tymol och sublimattest. Nivån av bilirubin och transaminaser ökar.
Förändringar i immunologiska parametrar noteras: nivån och funktionell aktivitet av T-lymfocyter minskar, den interferonproducerande förmågan hos lymfocyter minskar. Ett immunsvar bildas mot produkterna från levercellsdestruktion.
Kronisk hepatit D kan uppträda med långsam progression (över 10 år eller mer), snabb progression (från 1 till 2 år) eller ha ett relativt stabilt förlopp.
Ris. 8. I allvarliga fall av kronisk hepatit växer bindväv aktivt i portalkanalerna och leverparenkym, och cirros i organet utvecklas.
Diagnos av hepatit D baseras på laboratorieforskningsmetoder. Sambandet mellan HDV och HBV vid hepatit D antyder olika serologiska infektionsprofiler. Serologisk diagnos av hepatit D syftar till att identifiera antigener mot hepatit D-virus (HDAg), HDV RNA, immunglobulinantikroppar av klass M och G (anti-HDV IgM och anti-HDV IgG).Antigener detekteras i levervävnad och blodserum, antikroppar - i blodserum med hjälp av ELISA och RIA.
HDV RNA, HDAg och anti-HDV IgM är markörer för viral replikation.
Anti-HDV IgG visas under återhämtningsperioden och indikerar en tidigare infektion.
Antigener mot deltavirus
Antigener mot deltaviruset uppträder i kärnorna hos hepatocyter i slutet av inkubationsperioden (de första 10 - 12 dagarna av sjukdomen) och kvarstår under hela den akuta fasen av sjukdomen. Metoden för att bestämma dem är ganska komplex och utförs endast i högt specialiserade laboratorier.
Antikroppar mot deltavirus klass M
Anti-HDV IgM uppträder i blodserumet 10 till 15 dagar efter uppkomsten av kliniska manifestationer av sjukdomen. De indikerar aktiviteten i den infektionsprocess. Deras nivå är ganska hög under perioden av viral replikation och minskar avsevärt under perioden av remission. En ihållande och långvarig ökning av koncentrationen av anti-HDV IgM indikerar kronisk infektionsprocess.
Antikroppar mot klass G deltavirus
Anti-HDV IgG uppträder i blodserumet 2–11 veckor efter sjukdomsdebut och finns sedan i blodserumet under lång tid.
HBsAg och anti-HBc
Vid samtidig infektion med virus B och D (saminfektion) detekteras HBsAg, HbeAg och anti-HBc i patientens blodserum.
Detektion av deltavirus-RNA
Viralt RNA dyker upp i blodet vid 2-3 veckors sjukdom och är den första diagnostiska markören för sjukdomen. Särskild vikt läggs vid denna analys vid utveckling av seronegativ hepatit D. Moderna testsystem kan detektera från 10 till 100 kopior/ml.
Funktioner av serologisk diagnos för samtidig infektion
Eftersom HDV-replikation endast sker med hjälp av hjälpvirus B, vid kombinerad samtidig infektion (saminfektion), sker HBV-replikation först. Därefter undertrycker replikationen av deltavirus replikationen av hepatit B-virus och nivån av HBsAg i blodserumet och nivån av HbeAg i kärnorna av hepatocyter börjar minska. En minskning av anti-HBc-titer skapar diagnostiska svårigheter.
I händelse av superinfektion börjar anti-HDV IgG att detekteras redan i den akuta sjukdomsperioden, deras titer överstiger 1:1000. Detta serologiska test är ett laboratoriediagnostiskt kriterium för differentialdiagnos mellan samtidig infektion och superinfektion.
Funktioner av serologisk diagnos vid kronisk deltainfektion
Vid kronisk hepatit D detekteras antigener och RNA från viruset i blodserumet under lång tid.
I de flesta fall kännetecknas sjukdomen av frånvaron av markörer för aktiv HBV-replikation (anti-HBc IgM och HbeAg) mot bakgrund av indikatorer för aktiv HDV-replikation (delta-antigen och anti-HDV IgM).
I en liten del av fallen av kronisk deltainfektion registreras markörer för aktiv replikation av två typer av virus.
Biokemiska blodprover
Utvecklingen av cytolyssyndrom indikeras av en ökad nivå av transaminaser (ALT och AST), som observeras på dagarna 15–32 av sjukdomen. ALT-aktivitetsindikatorn överstiger AST-aktivitetsindikatorn.
Vid kolestassyndrom finns en ökad nivå av totalt bilirubin och kolesterol, alkaliskt fosfatas och glutamyltranspeptidas.
Utvecklingen av mesenkialt inflammationssyndrom indikeras av en ökning av nivån av immunglobuliner, en ökning av tymol och en minskning av sublimattest.
Vid hepatocellulärt felsyndrom minskar nivån av proagulanter (protrombin och fibrinogen), albumin och kolesterol.
Ris. 8. Serologisk diagnostik syftar till att identifiera antigener och antikroppar mot virus.
Reproduktion av hepatit D-virus sker endast i närvaro av hepatit B-virus i patientens kropp, därför liknar behandling av sjukdomen och förebyggande åtgärder de för hepatit B.
Läs mer om behandling och förebyggande av hepatit B i artiklarna:
