Viral hepatit E, tidigare känd som non-A non-B hepatit, är en akut infektiös zooantroponotisk sjukdom med en fekal-oral överföringsmekanism (främst genom kontaminerat vatten), som oftast visar sig i form av epidemiska vattenutbrott i länder med tropiska och subtropiska klimat, i mitten av breddgrader förekommer mycket mer sällan.
Varje år smittas cirka 20 miljoner människor i världen, de flesta människor i åldern 15 till 30 år. Den enda reservoaren och infektionskällan är en sjuk person i den akuta fasen av sjukdomen. Den kliniska bilden av sjukdomen liknar den för hepatit A. Hepatit E slutar i de flesta fall i självläkning. Hos barn är det asymptomatiskt, vilket gör det mycket svårare att diagnostisera sjukdomen. Fulminanta former leder ofta till döden (70 tusen fall per år). Infektionen utgör en stor fara för gravida kvinnor, hos vilka hepatit i 25% av fallen får ett malignt förlopp med dödlig utgång. Hepatit E-viruset penetrerar placentabarriären och orsakar fosterdöd. Det finns ingen kronicitet av den infektiösa processen. Etiotropisk (antiviral) behandling har inte utvecklats.Vaccinet har utvecklats av kinesiska specialister, men har inte introducerats i vårt land. Sanitära och hygieniska åtgärder är grundläggande för att förebygga sjukdomar.
Ris. 1. Gulsot form av sjukdomen.
Hepatit E-virus
Upptäcktshistoria
Sjukdomens nosologiska oberoende fastställdes av R. Purcell och medförfattare 1980. Hepatit E-virus (HEV, HEV) identifierades först av den sovjetiske forskaren virologen M. S. Balayan 1983 i experiment med självinfektion med material (fekalextrakt) som tagits från patienter med icke-A icke-B hepatit som kämpade i Afghanistan. Virala partiklar detekterades med användning av elektronmikroskopi. M. O. Favorov och en grupp forskare gjorde ett stort bidrag till studien av sjukdomen (1985 - 1986).
Ris. 2. Akademiker, vetenskaplig virolog M. S. Balayan (1933 - 200) identifierade först hepatit E-viruset.
Taxonomi
Hepatit E-viruset ingår villkorligt i släktet Calicivirus. Sedan 2002, enligt den nya klassificeringen, överfördes det från Caliciviridae-familjen till gruppen av E-liknande virus (Genus Hepacivirus).
Strukturera
Virionet har en sfärisk form, storleken i diameter varierar från 27 till 34 nm, har inget yttre skal och har spikar på ytan.
Ris. 3. Hepatit E-virusmodell.
Genotyp
Genomet av hepatit E-viruset representeras av ett enkelsträngat icke-segmenterat positivt-polärt +RNA som kodar för RNA-beroende RNA-polymeras, papainliknande proteas, metyltransferas, RNA-helikas och ett transmembranprotein som säkerställer att viruset kommer in i Cellen. RNA består av 7500 nukleotidbaser. Den N-terminala aminosyrasekvensen innehåller icke-strukturella proteiner och den C-terminala sekvensen innehåller strukturella proteiner. Det finns 4 genotyper av hepatit E-viruset.Virus 1 och 2 genotyper hittades hos människor, 3 och 4 hittades hos djur - vildsvin, grisar, rådjur etc.
Antigen struktur
Hepatit E-virusantigen (HBeAg) är ett protein som bildas som ett resultat av specifik självklyvning av pre-core in i kärnan. Detta antigen deltar inte i bildningen av kapsiden och frisätts utanför den drabbade cellen.
Odling
Hepatit E-virus växer inte på konventionella näringsmedier. De kvarstår i lever- och njurceller som extraherats från kropparna av experimentellt infekterade djur (apor) när sjukdomen är som högst.
Identifiering
Identifiering av HEV utfördes tidigare med hjälp av immunelektronmikroskopi, och idag - genom DNA-hybridisering och PCR. I högt specialiserade laboratorier isoleras hepatit E-viruset från organen hos infekterade primater. Makaker (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus macaque) är särskilt känsliga för sjukdomen.
Ris. 4. Bilden visar cynomolgus makaker.
Hållbarhet
Hepatit E-virus uppvisar svag resistens i den yttre miljön. De dör när de kokas; klor- och jodinnehållande desinfektionsmedel har en skadlig effekt på dem. Successiv upptining och frysning är skadligt för virus.
HEVs kvarstår under lång tid i sötvatten och förblir livskraftiga vid en temperatur på -20C och lägre, vid en temperatur på +60De varar från 4 till 12 timmar.
Patogenes av hepatit E
Patogener kommer in i människokroppen genom förorenat vatten, mat och genom hushållskontakt. Den primära reproduktionen av patogener sker i tarmslemhinnan och dess lymfsystem, varifrån de kommer in i blodet och sätter sig i levern.HEV-replikation sker i cellerna i det drabbade organet, på vilka patogener och naturliga cytokiner i patientens kropp har en direkt cytopatisk effekt. Sjukdomen orsakar syndrom av cytolys, kolestas och mesenkial-inflammatoriskt syndrom. I allvarliga former av sjukdomen utvecklas massiv nekros av hepatocyter, hemolys och akut njursvikt (fulminant form av hepatit). Kronicitet av den patologiska processen noteras inte;
Immunitet
Efter sjukdomen utvecklar en person en ganska stabil immunitet, men inte livslång. Fall av återinfektion registreras.
Den epidemiska processen för hepatit E kännetecknas av förekomsten av utbrott av vattenursprung, som inträffar med intervaller på 7 - 8 år. Episodiska fall av sjukdomen registreras också. Majoriteten av fallen är unga människor - 15 - 40 år gamla, mestadels män.
Spridning av sjukdomen
Hepatit E är registrerad i alla länder i världen, men den högsta förekomsten av sjukdomen observeras i länderna i östra och södra Asien, i regioner med varmt klimat och låga sanitetsnivåer, där den huvudsakliga infektionskällan var förorenat vatten . Stora utbrott av sjukdomen har rapporterats i Indien, Nepal, Burma, Libyen, Algeriet, Republiken Cote d‘Ivoire, Somalia, Nigeria, Jordanien, Gambia, Mexiko. I dessa länder är cirka 60 % av befolkningen infekterad med hepatit E-virus. I Ryssland registrerades utbrott av hepatit E i Turkmenistan, Uzbekistan och Kirgizistan. Under sjukdomsutbrott drabbas hundratals och tusentals människor.Sjukdomen registreras ofta bland flyktingar, i områden med humanitära katastrofer och militära operationer.
Infektionskälla (reservoar av patogener)
Den huvudsakliga infektionsreservoaren är en sjuk person i prodromen och den anikteriska perioden under perioden med gulsot, minskar frisättningen av virus i den yttre miljön kraftigt. Personer med anikteriska och asymtomatiska former av sjukdomen är särskilt farliga.
Sjuka djur som förorenar vatten och livsmedel utgör en fara för människor. Att äta otillräckligt värmebehandlat kött från infekterade djur, inklusive lever, samt felaktigt tillagade skaldjur är farligt. Hepatit E-virus finns hos grisar, vildsvin, råttor, fåglar, etc. De stöder cirkulationen av patogener i naturen.
Ris. 6. Bilden visar djur som kan bli en källa till human hepatit E-infektion.
Smittvägar för hepatit E
Den huvudsakliga infektionsreservoaren är en sjuk person. Huvudmekanismen för överföring är fekal-oral.
Sätt att överföra infektion:
Hepatit E-virus överförs huvudsakligen genom vatten som är förorenat med avföring från patienter. Vattenutbrott av sjukdomen har registrerats.
Virus förökar sig inte i mat, men de kan vara förorenade med avföring från en sjuk person.
Smittan överförs genom infekterat, otillräckligt tillagat kött från sjuka djur (främst lever) och råa eller felaktigt tillagade skaldjur.
Kontakt- och hushållsvägen för smittspridning är vanligast i stora grupper med permanent uppehållstillstånd för personer i nära kontakt - slutenvårdsavdelningar på sjukhus, militära enheter.I vardagen sprids smittan genom hushållsartiklar och barnleksaker.
Virus kan komma in i människokroppen genom transfusion av blod eller dess komponenter (parenteral väg). Denna överföringsväg av infektion registreras i 5 % av fallen.
I sällsynta fall har fall av överföring av virus från mor till foster (vertikal mekanism) rapporterats.
Säsongsvariation av sjukdomen
Den maximala förekomsten inträffar under sommarmånaderna, när vattenförbrukningen ökar och föroreningen av grundvattnet, källan till hushållens dricksvattenförsörjning, ökar avsevärt. I asiatiska länder inträffar den högsta förekomsten under regnperioden, när öppna vattendrag blir förorenade.
Mottaglig befolkning. Riskgrupper
Hepatit E registreras oftast hos män i åldern 15–40 år. Sjukdomen rapporteras sällan hos barn och äldre vuxna. Gruppfall av sjukdomen registreras bland människor som lever under trånga förhållanden och dåliga sanitära förhållanden - sovsalar, militära enheter och de som genomgår slutenvård.
Riskgruppen inkluderar:
Allmännyttiga arbetare.
Anställda på slutenvårdsavdelningar för barn.
Militär personal belägen i stridszonen.
Ris. 7. Riskgruppen för hepatit E inkluderar arbetare från allmännyttiga företag.
Inkubationsperioden (latent) för hepatit E är i genomsnitt 35 dagar (intervall 14 till 60 dagar). I slutet av inkubationsperioden uppträder patogener av sjukdomen först i blodet och lite senare i gallan och avföringen.
Funktioner i kliniken
Det kliniska förloppet av hepatit E liknar hepatit A. Förgiftning, leverskada och gulsot är de huvudsakliga manifestationerna av sjukdomen.Under utvecklingen av epidemiska utbrott registreras oftast raderade, anikteriska former av sjukdomen, särskilt hos barn, vilket i hög grad komplicerar diagnosen av sjukdomen. Förloppet av ikteriska former av hepatit är i allmänhet lindrigt. Uppkomsten av sjukdomen kan vara akut eller gradvis. I de flesta fall slutar sjukdomen av sig själv.
Pre-ikterisk period
Efter inkubationsperioden utvecklar patienterna en prodromal (pre-ikterisk) period, som varar 3 till 5 dagar. Innan gulsot uppträder (när det gäller den ikteriska formen av sjukdomen) utvecklar patienter symtom på förgiftning (svaghet, trötthet, huvudvärk, muskel-ledsmärta registreras sällan), dyspepsisyndrom utvecklas (brist på aptit, illamående, tyngd) eller smärta i höger hypokondrium, ibland lös avföring). Vissa patienter utvecklar symtom på katarr i de övre luftvägarna (influensaliknande variant). Med den latenta varianten finns inga symtom på hepatit E. I slutet av den pre-ikteriska perioden blir urinen mörkgul till färgen och avföringen missfärgas.
Ris. 8. I slutet av den pre-ikteriska perioden blir urinen mörkgul till färgen och avföringen missfärgas.
Gulsotsperiod
När gulsot uppträder blir huden och slemhinnorna gulsot, dyspepsi, buksmärtor och symtom på berusning kvarstår. En något förstorad lever är påtaglig. Varaktigheten av den ikteriska perioden är 2 - 4 veckor.
I vissa fall observeras utvecklingen av kolestatiskt syndrom (kolestatisk form av hepatit), vilket är förknippat med en kränkning av syntesen eller utsöndringen av galla. Samtidigt förlängs den ikteriska perioden, patienter besväras ofta av kliande hud.
Halten av aminotransferaserna AST och ALT ökar kraftigt till extremt höga värden och kvarstår i 1 - 2 veckor efter att gulsot försvunnit.
Förlopp och utfall av hepatit E
I de flesta fall slutar sjukdomen av sig själv inom 2 till 3 veckor.
Sjukdomens svårighetsgrad ökar med åldern. Dödligheten för hepatit E är 1 - 3 %, 17 - 20 % bland gravida kvinnor. Dödsorsaken är akut leversvikt, som utvecklas i en allvarlig (fulminant) form av sjukdomen.
Kronicitet av processen observeras endast hos personer med immunbrist, särskilt hos mottagare av immunsuppressiv terapi.
I 20 - 25 % av fallen blir hepatit E allvarlig. Sjukdomen är särskilt farlig för gravida kvinnor under tredje och fjärde trimestern av graviditeten, hos vilka sjukdomen ofta uppträder i en fulminant form. Utvecklingen av fulminant hepatit orsakas av nekros av leverceller (hepatocyter). Ökad hemolys åtföljs av hemoglobinuri och leder till utvecklingen av akut njursvikt. I 41% av fallen utvecklas hemorragiskt syndrom, som uppstår med kraftig mag- och livmoderblödning. I vissa fall leder akut leversvikt till utveckling av leverencefalopati inom några timmar.
I allvarliga fall av sjukdomen registreras ofta spontant avbrytande av graviditeten (för tidig födsel och missfall), varefter kvinnan utvecklar akut leversvikt efter 1 till 3 dagar. För tidiga födslar och missfall åtföljs av fosterdöd och svåra livmoderblödningar.Hepatit E-virus tränger in i moderkakan till fostret och orsakar dess död. Dödligheten bland gravida kvinnor är 25% vid 40:e graviditetsveckan, dödligheten når 70%.
Ris. 10. Akut leverencefalopati är en allvarlig komplikation av fulminant hepatit hos gravida kvinnor.
Diagnosen hepatit E fastställs på basis av epidemiologiska data, klinisk bild och laboratoriedata. För att utföra laboratoriediagnos av sjukdomen används patientens blodserum och avföring. Markörer för hepatit E är antikroppar, antigener och viralt RNA.
Epidemiologiska tecken på hepatit E
Förening av sjukdomsfall med konsumtion av okokt vatten.
Förekomsten av flera eller flera fall av hepatit E i regioner där sjukdomen är endemisk.
Tillgång till information om förorening av vattenförsörjning.
Låg sanitetsnivå och bristande efterlevnad av regler för personlig hygien.
Indikationer om sjukdomsfall i patientens omgivning.
Kliniska tecken på hepatit E
I händelse av ett epidemiutbrott uppstår dominansen av anikteriska former bland de sjuka.
Sjukdomen drabbar unga människor - 15 - 40 år gamla.
Registrering av allvarliga former av sjukdomen bland gravida kvinnor (III och IV trimester).
Detektion av sjukdomsmarkörer i blodserum - IgM och RNA från hepatit E-viruset.
Serologisk diagnos
Serologiska tester för att upptäcka hepatit E utförs på alla personer som är inlagda på ett infektionssjukhus med misstänkt viral hepatit. Med hjälp av en enzymkopplad immunosorbentanalys (ELISA) bestäms antikroppar i patientens blodserum mot hepatit E-virus: anti-HEVIgM och anti-HEVIgG. IgM-antikroppar indikerar akut infektion.IgG-antikroppar indikerar en tidigare infektion och indikerar närvaron av immunitet.
IgM-antikroppar i sjukdomen detekteras från 11 - 12 dagar, deras diagnostiska titrar förblir i blodet i flera (1 - 2) månader.
IgG-antikroppar uppträder i patientens blodserum 2–4 veckor efter sjukdomsdebuten kvarstår i 2 år och börjar sedan sjunka.
Markörer för viral replikation (akut fas av sjukdomen) är IgM-antikroppar (anti-HEVIgM) och viralt RNA som detekteras i avföring eller blodserum.
Markörer för en tidigare sjukdom är IgG-antikroppar (anti-HEVIgG).
Rollen av PCR vid diagnos av hepatit E
Med hjälp av polymeraskedjereaktion i avföring eller blodserum hos en patient är det möjligt att bestämma RNA för hepatit E-viruset i de tidiga stadierna av sjukdomen - från den första dagen till uppkomsten av gulsot.
Blodets kemi
Hyperbilirubinemi.
Dysproteinemi.
Ökat tymoltest.
Ökning av AST och ALAT med 20 - 40 och till och med 100 gånger.
Differentialdiagnos
Differentialdiagnos av hepatit E utförs med annan viral hepatit.
Ris. 11. Specifika IgM- och IgG-antikroppar detekteras med hjälp av ELISA-reaktioner (enzymkopplad immunosorbentanalys).
Ingen specifik behandling för hepatit E har utvecklats. För sjukdomen används symptomatisk terapi.
På grund av det faktum att de flesta fall av hepatit E är milda och självläkande, är patienterna vanligtvis inte inlagda på sjukhus. Patienter med svår sjukdom, gravida kvinnor och kvinnor efter förlossningen är föremål för sjukhusvistelse.
Patienter med svår hepatit E behandlas på intensivvårdsavdelningar. Behandlingen syftar till att förhindra utvecklingen av akut leversvikt och utvecklingen av leverencefalopati.
Gravida kvinnor ges ett specifikt immunglobulin. Avbrytande av graviditet rekommenderas inte. Under förlossningen är det nödvändigt att eftersträva smärtlindring och förkortning av förlossningstiden. Utsläpp görs efter normalisering av biokemiska och kliniska parametrar. Efter utskrivningen är kvinnan föremål för läkarundersökning. Undersökningen utförs efter 1 och 3 månader.
Personer i återhämtningsperioden (konvalescent) undersöks efter 1 och 3 månader. När kliniska och biokemiska parametrar är normaliserade tas patienter bort från registret. Med en ihållande ökning av ASAT och ALAT ordineras patienterna hepatoprotectors och ursodeoxycholsyra.
Ris. 12. Kostnäring är grunden för behandlingen av hepatit.
Vacciner mot hepatit E har skapats, men används ännu inte i Ryska federationen. Det första vaccinet utvecklades i Kina 2011, men det är ännu inte tillgängligt globalt. Vacciner utvecklades av brittiska forskare.
Den mest effektiva metoden för att bekämpa infektion är förebyggande av hepatit E. Den syftar främst till:
Upprätta och upprätthålla höga standarder för vattenförsörjning, avloppsvattenhantering och livsmedelssäkerhet.
Folkhälsoutbildning.
Hygienisk utbildning och träning.
Överensstämmelse med reglerna för personlig hygien (tvätta händer, grönsaker och frukter med rent vatten, drick endast kokt eller renat vatten, använd inte vatten från öppna reservoarer för att dricka, använd inte is gjord av vatten av okänd beredning).
När du reser till länder där hepatit E är endemisk, drick endast kokt eller flaskvatten. Ät endast rätt värmebehandlat kött, inklusive skaldjur.
Överensstämmelse med sanitära och tekniska regler i produktionen.
Efterlevnad av den sanitära och anti-epidemiregimen i organiserade team.
Ris. 13. Regelbunden handtvätt och noggrann tvätt av frukt och grönsaker köpta på marknaden eller i butik är obligatoriska åtgärder för att förebygga många infektionssjukdomar.
