Кандидозният стоматит (млечница в устата) е маркер за имунни нарушения в човешкия организъм, следствие от продължителна употреба на антибиотици и/или захарен диабет. Гъби от род Кандида Те живеят върху лигавиците и кожата на човека като сапрофитна флора и при нормална имунна функция и липса на рискови фактори не причиняват заболяване. Носителството на Candida в устната кухина се регистрира при всеки четвърти здрав човек, в 60-80% от случаите - в дебелото черво.
Млечницата в устата се появява или като първичен епизод, или като проява на системно заболяване. Сред всички видове щети от гъбички от рода Кандида лигавиците, орофарингеалната кандидоза е 40%.При кандидозен стоматит се засяга червената граница на устните, включително ъглите на устата (кандидозен хейлит или гърчове), венците, лигавицата на бузите, езика (глосит с дрожди), сливиците (кандидозен тонзилит), фаринкса, небцето и ларинкса.
Устната кухина на малките деца често е засегната от кандида. При жените млечницата често се комбинира с увреждане на гениталната лигавица.
Рутинният преглед на пациента позволява бърза диагноза. Откриването на псевдомицел от дрожди-подобни гъбички е „стандартът“ за диагностициране на кандидоза.
Ориз. 1. Снимката показва млечница в устата на възрастен и дете.
Причини за кандидозен стоматит и фарингит
Причините за кандидозен стоматит и фарингит са:
Дрожди-подобни гъбички от рода Candida.
Наличието на предразполагащи фактори, водещи до намаляване на защитните сили на организма.
От повече от 200 биологични вида гъбички от род Candida, Candida albicans (87%) е особено вирулентна (убиваща способност), значително по-малко C. glabrata (15 - 30%), C. tropicalis (9%), C. парапсилоза и C. krusei (4 - 7%). Гъбичната клетка се възпроизвежда чрез пъпкуване. При благоприятни условия кандида образува псевдомицел и прораства през мукозния слой, образувайки бял биофилм на повърхността му. Патогенността на патогените се дължи на високата степен на адхезия (слепване) и производството на литични ензими, което осигурява проникване (проникване) в дълбините на епителния слой. Основна роля в унищожаването на кандида играят фагоцитите.
Ориз. 2. На снимката са показани гъби от рода Candida albicans. При активиране те образуват псевдомицел, бластоспори (органи за безполово размножаване) и хламидоспори (образуват се при неблагоприятни условия и служат за запазване на вида).
Кандидозният стоматит и фарингит се развиват при външно заразяване с кандида, но в по-голямата част от случаите заболяването е автоинфекция (активиране на растежа на гъбички, които живеят при нормални условия в устната кухина).
Системни фактори
Болести, които потискат имунната система. Инхибирането на имунната система на човешкото тяло възниква при рак, заболявания на кръвта, стомашно-чревния тракт, захарен диабет, вродена недостатъчност на клетъчния имунитет, HIV инфекция и СПИН. Рисковите фактори включват бременност, детство и напреднала възраст.
Специфична и неспецифична сенсибилизация и алергия често причиняват орофарингеална кандидоза.
Прием на лекарства.
Антибактериалните лекарства инхибират растежа на нормалната чревна микрофлора. В условията на намалена функция на имунната система, гъбичките започват да се размножават интензивно в червата (дисбактериоза), в устната кухина (кандидозен стоматит), носа и дори ухото.
Глюкокортикоидите, често използвани от пациенти с бронхиална астма, възпалителни и автоимунни заболявания, инхибират функционирането на клетъчния компонент на имунитета.
Цитостатиците, използвани при трансплантация на органи, онкопатология и лъчева терапия, потискат функционирането на имунната система.
Употребата на антидепресанти, антипсихотици, антихолинергици и антихипертензивни лекарства допринася за развитието на орална кандидоза. Лекарствата от тези групи водят до намаляване на почистващия и противогъбичния ефект на компонентите на слюнката - лактоферин, лизозим, хистатин и имуноглобулини.
Хранителни дефицити. Дефицитът на фолат, желязо, витамин В допринася за развитието на млечница12 и С, протеинов дефицит поради недохранване.
Ендокринни заболявания, като хипотиреоидизъм, захарен диабет, болест на Адисон и синдром на Sjögren, са причина за намален слюнчен поток и понижени нива на имуноглобулини в слюнката. При захарен диабет и консумация на храни, богати на въглехидрати, рН на слюнката намалява и нивото на глюкозата се повишава, което улеснява колонизацията на дрождеподобни гъбички. Кандида се развива добре в тъкани, богати на гликоген (вътрешна захар).
Кандидоза на устната кухина и фаринкса Това е най-честата микоза при пациенти с ХИВ. В последните стадии на СПИН, когато имунната система на пациента е значително изтощена, се развива генерализирана форма на кандидоза - кандидозен сепсис.
Злокачествени заболявания и лъчетерапия водят до инхибиране на клетъчния компонент на имунитета (неутропения), на фона на който често се развива кандидозен стоматит (от 30 до 94%).
Местни фактори
Локалните компрометиращи фактори включват: намалено слюноотделяне, лоша устна хигиена, химическо увреждане, микротравми, носене на протези и тютюнопушене.
Когато се появи млечница, първо е необходимо да се идентифицират факторите, допринасящи за развитието на заболяването.
Ориз. 3. При активиране на дрождеподобни гъбички върху повърхността на лигавиците се образува бял биофилм, състоящ се от патогенни хифи.
Признаци и симптоми на различни форми на кандидозен стоматит и фарингит
При кандидоза на устната кухина и фаринкса са засегнати червената граница на устните, венците, букалната лигавица, езикът, палатинните сливици, арките, пергаментът и задната стена на фаринкса.
Според клиниката и морфологичната картина орофарингеалната кандидоза се разделя на псевдомембранозна, еритематозна, хиперпластична и ерозивно-язвена.
Псевдомембранозна кандидоза на устната кухина и фаринкса
Псевдомембранозната кандидоза е най-честата. При острата форма на заболяването се отбелязва широко разпространено увреждане на лигавицата на устната кухина и фаринкса, при хронична форма възпалението е локално.
Остра форма на кандидозен стоматит
Инфекцията с кандида започва с висока телесна температура и болки в гърлото. Някои пациенти имат изключително леки симптоми на млечница, други изпитват дискомфорт, нарушения на вкуса и отвращение към храната.На фона на хиперемирана лигавица се появяват сиво-бели плаки, първоначално малки, след това обширни, с неправилна форма. Те се състоят от десквамиран епител, некротична тъкан, фибрин и псевдомицел от гъбички и се отстраняват лесно, разкривайки хиперемична, ерозивна повърхност. В някои случаи се появяват зони на некротично възпаление и язви.
При децата кандидозният стоматит се развива предимно преди навършване на една година. Болестта често протича безсимптомно, но когато се разпространява масово, се забелязва дискомфорт и детето отказва да яде.
Ориз. 5. Езикът е най-често засегнат от млечница в устната кухина.
Хронична форма на кандидозен стоматит
Има рецидивиращи и персистиращи форми на заболяването. При рецидивиращо протичане се отбелязва появата на типични оплаквания с характерна цикличност (на всеки 2-3 седмици). На фона на хиперемирана лигавица се появяват плътни върховидни налепи със сиренест вид с ронлива консистенция. Лесен за премахване. След отстраняването се открива хиперемираната основа. Понякога плаките се сливат и удебеляват, наподобявайки дифтерийни филми. В някои случаи върху лигавицата на бузите се появяват плоски зони на кератинизация, които имат сиво-бял цвят (напомнящ левкоплакия).
Езикът е покрит с плътен сиво-бял налеп и има надлъжни и напречни ивици. В ъглите на устата се развива мацерация на роговия слой на епидермиса, придружена от парене и болка при хранене.
Възпалението с язвено-мембранозен характер е тежко. Патологичният процес се локализира предимно в сливиците, а в някои случаи се разпространява и извън тях. Сливиците се увеличават по размер, инфилтрирани са и са бучки.По повърхността им се появяват язви с неравни ръбове, покрити с бели налепи, които лесно се отстраняват с шпатула.
Ориз. 6. При хронична кандидоза на езика се появяват бели налепи, образуват се надлъжни и напречни гънки.
Еритематозна форма на кандидозен стоматит
Заболяването се характеризира с появата на локализирана еритема върху лигавицата. Най-често се засяга задната част на езика, по-рядко лигавицата на бузите и горното небце. На гърба на езика има загуба на нишковидни папили („лаков език“).
В някои случаи орофарингеалната кандидоза протича с оплаквания от усещане за парене в устата, в други случаи протича безсимптомно.
Ориз. 7. Снимката показва млечница в устата при възрастни, еритематозна форма. Централната част на твърдото небце (снимката вляво) и езикът (снимката вдясно) са засегнати.
Хиперпластичен кандидозен стоматит
При хиперпластичния кандидозен стоматит лезиите се локализират върху лигавицата на бузите, където се появяват бели плаки, които не могат да бъдат изстъргани, отделени са от околните тъкани и са повдигнати. Плаката може да бъде хомогенна или да има възлест вид. Диагнозата се потвърждава от идентифицирането на кандидозни хифи в цитонамазките и пълното разрешаване на възпалението по време на лечението с противогъбични лекарства.
При кандидоза на устната кухина и фаринкса се засяга червената граница на устните, венците, бузите, небцето, езика, сливиците и фаринкса.
Увреждане на червената граница на устните
Когато са засегнати от кандида, червената граница на устните става хиперемична и подута, на повърхността се появяват пукнатини и тънко сиво-бяло покритие. Заболяването е придружено от парене и болка при хранене.
Ъгловият хейлит или кандидозата е проява на обща форма на кандидоза или възниква като самостоятелно заболяване. Те често се появяват, когато има дълбоки гънки в ъглите на устата, навика за облизване на устните и при възрастни хора. Постоянната хидратация създава оптимални условия за развитие на кандида. Дефицитът на витамини от група В и приемането на големи количества въглехидрати допринасят за развитието на микоза. Ъгловият хейлит често се причинява от стафилококи и стрептококи.
Протичането на млечницата е вълнообразно, в 20-22% от случаите е рецидивиращо. Инфекциозният процес продължава 7 - 12 дни.
Ориз. 8. Кандидоза на устната кухина и устните.
Ориз. 9. Увреждане на червената граница на устните и кандидоза.
Ориз. 10. На снимката има кандидозни инфекции.
Зъбен стоматит
Зъбният стоматит протича като еритематозна кандидоза. Лезиите се появяват върху лигавицата на бузите в близост до подвижните зъбни протези, те могат да бъдат изолирани (точкова хиперемия) или широко разпространени (дифузна еритематозна форма), понякога локализирани в централната част на твърдото небце и алвеоларния гребен (гранулирана или папиларна форма); ).
Голям брой патогени се натрупват в гънките на бузите и областите на увреждане. Candida не прониква в субмукозния слой.
Протичането на зъбния стоматит често е асимптоматично, някои хора изпитват лека болка и парене. Ситуацията се влошава от лошата хигиена на устната кухина. Освен от гъбички, зъбният стоматит се причинява и от бактерии, алергии и механично дразнене.
Ориз. 11. Снимката показва зъбен кандидозен стоматит. Носенето на протези допринася за появата му (снимката вляво). Често лезията се локализира в корените на зъбите по време на периодонтит (снимка вдясно).
Кандидоза на езика
При кандидозен глосит се забелязва хиперемия и подуване на органа, нишковидните папили се изглаждат и езикът придобива „лакиран“ вид. След това се образува бяло филмово покритие на гърба, а след това върху страничните повърхности и цялата повърхност.
Средният ромбоиден глосит е вариант на еритематозната форма на заболяването. В областта на задната част на езика, на фона на диамантена хиперемия, се появява зона на папиларна атрофия. В някои случаи се появяват сраствания на твърдото небце в местата на контакт с езика по време на акта на преглъщане.
Ориз. 12. Млечница на езика при възрастни.
Ориз. 13. Млечницата в устата често се среща при недоносени, доносени и отслабени бебета.
Кандидозен тонзилит
При кандидозен тонзилит върху сливиците се образуват бели филми - плаки. Понякога сливиците се увеличават по размер, отпускат се и придобиват синкаво-червен вид. Болката при преглъщане се появява с появата на ерозии и язви. Заболяването често протича безсимптомно.
Ориз. 14. Снимката показва кандидозен тонзилит.
Хронична генерализирана кандидоза
Хроничната генерализирана кандидоза се основава на наследствени имунни нарушения - дефекти в клетъчния компонент на имунитета. Заболяването се характеризира с продължителен курс с периодични рецидиви, резистентност към противогъбична терапия и неблагоприятна прогноза; започва в ранна възраст. Засягат се лигавиците, кожата на главата и лицето, крайниците и торса, ноктите, зъбите, вътрешните органи и очите. Мъжете и жените боледуват еднакво често. Често в едно семейство се идентифицират няколко пациенти. Диагнозата, като правило, е късна - от 3 до 14 години след началото на развитието на микозата.Клиничната картина и откриването на дрожди-подобни гъбички (обикновено Candida albicans) по време на микроскопско изследване са основата за диагностициране на хронична генерализирана кандидоза.
При генерализирана грануломатозна кандидоза увреждането на устната кухина се развива остро. Езикът се удебелява, появяват се надлъжни и напречни гънки, забелязва се дифузно възпаление на устните, те почервеняват, лющят се и се напукват. В ъглите на устата, на фона на инфилтрацията, се появяват пукнатини, покрити с бяло покритие. Процесът често засяга кожата. В някои случаи се развива макрохеилит. Понякога се появяват кандидогрануломи по лигавицата на езика и устната кухина. Образуванията са кръгли на цвят, мека консистенция, с лека вдлъбнатина в центъра.
Ориз. 15. Млечница по венците и устните.
Кандидоза при пациенти с ХИВ
ХИВ-асоциираните гъбични заболявания включват кандидоза на устната кухина, фаринкса и вулвовагинит, а СПИН-показателните включват кандидоза на хранопровода и дихателните органи. В последните стадии на СПИН, когато имунната система на пациента е значително изтощена, се развива генерализирана форма на кандидоза - кандидозен сепсис.
Еритематозните и псевдомембранозните форми на орална млечница са ранна проява на HIV инфекция. Патологичният процес обхваща езика, мекото и твърдото небце и венците. Микозата често се комбинира с бактериална инфекция.
Ориз. 16. Млечницата е свързано с ХИВ гъбично заболяване.
Надежден и прост начин за диагностициране на кандидозата е откриването на псевдомицел и пъпкуващи клетки на дрождеподобни гъбички чрез микроскопия на нативен препарат.Провежда се културно изследване за идентифициране на причините за кандидоза, определяне на количествената оценка на патогените, техния вид и чувствителност към противогъбични лекарства.
Ориз. 17. Candida albicans под микроскоп.
Ориз. 18. Снимката показва растежа на колонии Candida albicans върху хранителни среди.
Оралната млечница трябва да се разграничава от дифтерия, фарингеални лезии, дължащи се на кръвни заболявания, фузоспирохетоза, пеницилиоза, аспергилоза, сифилис, ерозивен лихен планус, лихеноидни реакции, лупус еритематозус, еритема мултиформе, пернициозна анемия, епителна дисплазия. Симулирайте наранявания от микоза и химически изгаряния. При пациенти с ХИВ гъбични заболявания на устната кухина, в допълнение към дрождеподобните гъбички от рода Candida, се причиняват от Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomycetes, Zygomycetes и др.
Ориз. 19. Язва на твърдото небце поради аспергилоза. Засегнатите тъкани имат лилав или сив нюанс. В някои случаи възниква обширна некроза, придружена от оток на лицето.
Ориз. 20. При хистоплазмозата лезиите са ерозивно-язвени или нодуларни по природа. Най-често се локализират по езика, небцето и устните. Язвите са подобни на карцином или туберкулоза, имат повдигнати ръбове и са покрити с жълта мембрана.
Ориз. 21. Зигомикозата често се развива при пациенти с имунен дефицит. При орална локализация язви се появяват на небцето, имат ясни граници и са бели или черни на цвят.
Ориз. 22. Увреждане на устната кухина от гъбички geotrichum candidum (псевдомембранозна геотрихоза).
Ориз. 23. „Черен космат език” се появява при лечение с антибиотици поради дефицит на витамини В1 (тиамин) и В2 (рибофлавин).Пациентите развиват метален вкус в устата. Заболяването е описано за първи път през 1835 г. В момента рядко.
Лечението на кандидозата на устната кухина и фаринкса е комплексно. Зависи от локализацията на патологичния процес, формата и тежестта на заболяването. Основният принцип на терапията е бърз и ефективен ефект върху патогените, който се постига чрез използването на противогъбични лекарства с общо и локално действие.
В повечето случаи лечението на млечница започва с използването на локална терапия. Ако е неефективен, се извършва преход към лекарства с общо (системно) действие.
При широко разпространена кандидоза лечението започва с локални и общи противогъбични лекарства едновременно.
Лекарството на избор при системна кандидоза е приемът флуконазол (група азолни съединения) в таблетки. Ако гъбичките са резистентни към това лекарство, дозата му се увеличава. Има добър ефект интраконазол И Кетоконазол (имидазолови производни). В случай на развитие на гъбична резистентност към описаните по-горе лекарства и персистиращ ход на системна кандидоза, се предписва Амфотерицин-В (група полиенови антибиотици). При лечение на млечница на лигавиците и кожата допълнително се използват антисептици.
Ориз. 24. Под въздействието на противогъбични лекарства, обвивката на патогените става пореста, „спукана“. Вляво можете да видите как съдържанието на клетката изтича върху повърхността на мицела.
Лечение на орална кандидоза с локални противогъбични лекарства
Млечницата в устата се лекува добре с антимиотици и локални антисептици.
Форми и методи за използване на локални противогъбични лекарства
Местните противогъбични лекарства се предлагат под формата на разтвори, мехлеми, гелове, суспензии, капки, таблетки за смучене, аерозоли и таблетки за смучене.
Гел поставени в устата за 30 - 40 секунди. 4 пъти на ден и след това се поглъща или изплюва.
Окачване използвани под формата на приложения. Бутилката със суспензията трябва да се разклати преди употреба.
Хапчета поставя се зад бузата или се нанася върху венеца в областта на ерозията и се държи, докато се абсорбира напълно, или се дъвче, а получената каша остава в устата за дълго време.
Разтвори, капки И суспензии използвани за локално приложение и напояване. Приложенията се извършват с помощта на памучно-марлеви тампони, напоени с разтвор, или се прилагат върху засегнатите области с помощта на памучен тампон.
Пастили поставя се в устата и се държи, докато се абсорбира напълно.
Мехлеми По-удобно е да се използва, като напоите с него памучно-марлен тампон и го поставите зад бузата.
Списък на локални противогъбични лекарства
При кандидозен стоматит се използват:
Решения Кандид И Катризол.
Водна суспензия за напояване на устата Леворин.
Окачване Пимафуцин 2,5% и Нистатин.
Орален гел Дактарин и Миконазол.
Орални таблетки за смучене Миконазол нитрат И Леворин.
Прах за приготвяне на суспензия Натамицин.
Хапчета Нистатин По-добре е да дъвчете и да държите пулпата в устата си възможно най-дълго. Горчивият вкус на лекарството може да бъде отслабен чрез добавяне на 50% захароза
Пастили Нистатин.
Добър ефект при кандидозни инфекции се постига при използване на кремове, съдържащи освен противогъбично средство, кортикостероид и антибиотик: Кандид-В, Тридерм, Лоринден С, Лотридерм, Пимафукорт, Микозолон, Травокорд.
Лечението на млечница в устата с противогъбични лекарства продължава около месец, но може и по-дълго - до пълното изчезване на клиничните прояви на заболяването и след това за около 7 дни. При хронична форма на млечница, в допълнение към локалното лечение, се използват системни противогъбични лекарства от триазол, имидазол или полиенови антибиотици, както и патогенетична терапия.
Ориз. 25. Нистатиновият маз се използва за лезии на ъглите на устата (кандидозен хейлит). При лечение на млечница е по-добре да дъвчете таблетките нистатин и да държите пулпата в устата възможно най-дълго. Горчивият вкус на лекарството може да бъде отслабен чрез добавяне на 50% захароза.
Лечение на орална кандидоза с антисептици
Антисептиците за лечение на млечница се предлагат под формата на разтвори, аерозоли, таблетки и прах. Продължителността на лечението на кандидозен стоматит с антисептици е повече от 2-3 седмици - до пълното изчезване на клиничните симптоми на заболяването и след това още около 7 дни. Лекарствата от тази група трябва да се редуват всяка седмица.
За локално лечение на кандидозен стоматит се използват:
С цел напояване на фаринкса решения Воден резорцинол, меден сулфат, Хлорхексидин биглюконат 0,12% , 0,1% разтвор на хексетидин, Хексорал, Мирамистин, Лугол, Натриев тетраборат в глицерин (Боракс), 1% разтвор на борна киселина. Изплакването трябва да се извършва за 30-60 секунди след хранене, 2 пъти на ден.
Лекарството се използва под формата на аерозол Хексорал. Устната кухина се обработва за 1 - 2 секунди.
Използват се под формата на таблетки за смучене Деквалиниев хлорид, Флуомизин, Ларипронт И Декамин. Таблетките се поставят зад бузата или се нанасят върху венеца в областта на ерозията и се държат, докато се абсорбират напълно, или се дъвчат, като получената паста остава в устата за дълго време.
Използва се под формата на прах за приготвяне на разтвор за изплакване. Калиев перманганат.
Разтвор на натриев бикарбонат 2% се използва за неутрализиране на киселинната среда на устната кухина.
Ориз. 26. Антисептици, използвани за лечение на млечница.
Противогъбичният разтвор може да се поглъща след обработка на устната кухина, но антисептичният разтвор не може.
Какво не се препоръчва при кандидозен стоматит
При чести форми на кандидозен стоматит и фарингит не се препоръчва:
извършват хирургични интервенции на сливиците,
измиване на празнините,
правете парни инхалации,
използвайте компреси на шията,
използвайте физиотерапия (UHF и микровълнова терапия),
използвайте тетрациклинови и пеницилинови антибиотици.
Препоръки за профилактика на кандидоза на устната кухина и фаринкса
Достатъчна продължителност на антибиотичното лечение. Ако е необходимо да се предпише втори курс, заедно с антибиотици се предписват противогъбични лекарства. Антибиотиците не трябва да се предписват с профилактична цел.
При лечение с кортикостероиди (локални и системни) е необходимо да се следи състоянието на лигавицата на устната кухина и фаринкса. При лечение на бронхиална астма е необходимо да се използват пулверизатори.
За да предотвратите развитието на кандидозен стоматит, трябва да изплакнете устата си с преварена вода след всяко хранене.При повишен риск от развитие на млечница, за да се неутрализира киселинната среда, устната кухина трябва да се изплакне с 2% разтвор на натриев бикарбонат, а зъбите да се мият с пасти с антимикробни добавки.
Кариес, пародонтит, хроничен тонзилит и други заболявания на устната кухина и фаринкса трябва да се лекуват своевременно.
Ориз. 27. Лошата хигиена и ненавременното лечение на заболявания на устната кухина са един от факторите за развитието на млечница.
Кандидозата е най-често срещаната сред всички гъбични инфекции днес. Всеки с отслабена имунна система трябва да приема сериозно всякакви прояви на заболяването и незабавно да се консултира с лекар при първите признаци.
