Рубеолата по време на бременност е опасна поради вътрематочна инфекция на плода, което застрашава развитието на вродени деформации. Всяка година по света се раждат до 300 хиляди новородени със синдром на вродена рубеола (SLE). В Русия сред всички деца, родени с деформации, 15% са деформации, свързани с това заболяване. Ситуацията се утежнява от факта, че около 90% от всички случаи на рубеола протичат без видими симптоми. Честотата на увреждане на плода зависи от етапа на бременността.Ваксинирането срещу рубеола при юноши и млади жени, които нямат имунитет, ще помогне да се сведе до минимум раждането на деца със СЛЕ.
Рубеолата заема водещо място сред въздушно-капковите инфекции с вирусен характер. Заболяването се характеризира със симптоми като дребнопетнист обрив и увеличени цервикални лимфни възли (често тилни). Най-често заболяването засяга деца на възраст 3-9 години. През последните години се наблюдава увеличение на заболеваемостта сред възрастните.
Ориз. 1. На снимката е показана вродена рубеола. Катарактата е една от честите прояви на СЛЕ.
Защо рубеолата е опасна по време на бременност?
Развиващият се плод през първия триместър на бременността е най-уязвим към вирусите на рубеола, ако бременната жена няма имунитет към болестта. Вирусите могат да навлязат в кръвта на плода през плацентата и да причинят много сериозни дефекти в развитието.
Рубеолата при бременни жени причинява спонтанни аборти и мъртвородени деца в 15% от случаите.
При вродена рубеола вирусите в тялото на детето продължават да съществуват от 1 до 2 години и следователно новороденото представлява епидемична опасност за другите, дори ако в кръвта има защитни антитела.
Колко опасен е вирусът на рубеола по време на бременност?
Вирусът на рубеола се предава на бременните жени по два начина: от болен човек и от болна бременна жена на плода.
Вирусите се предават по въздушно-капков път, което допринася за бързото разпространение на инфекцията в организирани групи. Болестта възниква само при близък и продължителен контакт, за разлика от варицела и морбили.
Вирусите на рубеола по време на бременност могат да проникнат през плацентата в кръвта на плода, увреждайки неговия генетичен апарат и унищожавайки клетките.При жени, преболедували от рубеола през 3-та-4-та седмица от бременността, се регистрират от 50 до 85% от случаите на раждане на деца с вродени малформации.
Вирусите на рубеола при новородени, които са имали заболяването в утробата, се освобождават във външната среда чрез назофарингеална слуз, изпражнения и урина в продължение на много месеци. Детето представлява голяма епидемиологична опасност за околните.
Вирусите на рубеола по време на бременност започват да се освобождават във външната среда от пациента няколко дни преди появата на обрива и продължават да се освобождават една седмица след появата му.
Ориз. 2. Рубеола по време на бременност през първия триместър представлява голяма опасност за плода.
Рубеола при бременни жени: симптоми на заболяването
Рубеолата по време на бременност се среща в типични, атипични (без обрив) и инапарантни (безсимптомни) форми. Асимптомните форми представляват до 90% от всички случаи на заболяването. Единственият начин да се открие е чрез извършване на серологични тестове, когато може да се открие повишаване на нивата на антителата.
Понастоящем се наблюдава увеличение на случаите на заболяването при възрастни, при които рубеолата в типичния си курс има редица характеристики.
Симптоми на рубеола при бременни жени:
Инкубационният период на заболяването продължава 11 - 24 дни. През този период вирусите, които са влезли в тялото, се размножават интензивно в клетките на лигавицата на горните дихателни пътища и лимфните възли, които се увеличават към края на продромалния период (обикновено тилната). При рубеола най-често се увеличават групите тилни и задни шийни лимфни възли. Размерът им достига голям грах или повече, те са със средна плътност, болезнени при палпация.Тъй като обривът изчезва, лимфните възли намаляват по размер.
Рубеолата при бременни жени често протича тежко, с висока (до 39ОВ) телесна температура, силно главоболие, силни мускулни и ставни болки, липса на апетит.
Значително изразени са катаралните явления на горните дихателни пътища и възпалението на конюнктивата на очите.
Обривът при бременни жени има тенденция да се слива. При сливане се образуват обширни петна.
Най-честото усложнение при бременните е полиартритът.
Ориз. 3. Снимката показва рубеола по време на бременност. Обривът и увеличените лимфни възли са основните симптоми на рубеола при бременни жени.
При жени, преболедували от рубеола през 3-та-4-та седмица от бременността, се регистрират от 50 до 85% от случаите на раждане на деца с вродени малформации.
Дългосрочното потискане на имунната система по време на заболяване води до развитие на възпалено гърло, възпаление на средното ухо, бронхит и пневмония.
Понякога се регистрират артрит или артралгия. По-често се възпаляват ставите на пръстите и китката. Понякога се възпаляват коленните стави. Артритът и артралгията продължават не повече от месец след появата на обрива.
Много рядко се развиват енцефалит и менингит.
Особено опасно е развитието на рубеола в плода в случай на неволна (безсимптомна) форма на заболяването при бременна жена.
Ориз. 4. Снимката показва вродена рубеола. Глухотата е една от честите прояви на СЛЕ.
Вирусът на рубеола по време на бременност засяга ембрионалната тъкан в ранните етапи на бременността, когато настъпва активното образуване на органи и системи на плода. Растежът на плода се забавя и нормалното образуване на органи се нарушава.
В 10 - 40% от случаите бременността завършва със спонтанен аборт, в 20% - с мъртво раждане, в 10 - 25% - със смърт на новороденото.
Вирусите преминават от майката към плода в периода на виремия (освобождаване на вируси в кръвта). Този период започва седмица преди появата на обрива и продължава известно време след появата му. Има предположение, че вирусите на рубеола първо заразяват епитела, покриващ хорионните въси и капилярите на плацентата. След това те навлизат в кръвоносната система на плода. Получената хронична инфекция предизвиква развитие на вродени деформации.
Вирусите инхибират миотичната активност на клетките. Популациите на органните клетки забавят растежа си. Те стават неспособни да се диференцират, което пречи на правилното развитие на органите.
Способността на вирусите на рубеола да унищожават клетките се проявява само в кохлеята на вътрешното ухо и лещата на окото, причинявайки вродена глухота и катаракта.
Ориз. 5. Външната част на феталната мембрана на ембриона се нарича хорион (6-та седмица от бременността на снимката).
Вирусите причиняват максимална вреда на плода, когато са заразени през първия триместър на бременността (първите 12 седмици). На 13-та седмица и по-късно дефектите в развитието на плода се развиват по-рядко. Опасността продължава до 3-ти триместър.
Ориз. 6. На снимката е плодът (6-та и 10-та седмица от бременността).
През 1941 г. австрийският изследовател Н. Грег описва аномалии при новородени, чиито майки са имали рубеола по време на бременност. Катаракта, глухота и сърдечни дефекти се наричат синдром на вродена рубеола (CRU). Впоследствие списъкът с тези пороци значително се разшири.
Синдром на вродена рубеола: време и честота на развитие
Между 3 и 11 седмица от бременността се развиват дефекти на централната нервна система. На 4-7 седмици от бременността се развиват дефекти на сърцето и зрителните органи. Честотата на малформациите на 3-4 седмица от бременността е 60%.
Между 7 и 12 седмици се развиват слухови дефекти. Честотата на малформациите през този период е 15%.
Честотата на малформациите на 13-16 седмица от бременността е 7%.
Ориз. 7. Вродена рубеола. Очна катаракта.
Вродена рубеола: списък на дефекти в развитието на плода
Вроденият синдром на рубеола днес обикновено включва:
Сърдечни малформации, които се проявяват под формата на открит дуктус артериозус, дефект на камерната преграда, белодробна стеноза.
Очните малформации се проявяват като непрозрачност на роговицата, хориоретинит, катаракта, микрофталмия, глаукома и ретинопатия.
Глухотата е един от най-честите вродени дефекти.
Малформациите на централната нервна система се проявяват под формата на дефекти във формирането на черепа и мозъка (микроцефалия), придружени от умствена изостаналост.
Хипотрофия и вътрематочно забавяне на растежа.
Малформации на вътрешните органи: увреждане на костите, увеличен черен дроб и далак, миокардит, интерстициална пневмония, тромбоцитопенична пурпура, хемолитична анемия, дерматит и др.
ДА СЕ късни дефекти в развитието включват тиреоидит, захарен диабет и прогресиращ субакутен паненцефалит.
Към повече редки малформации включват малформации на черепа, костния скелет, пикочно-половите органи и храносмилателната система.
Трудно за разпознаване по време на неонаталния период, такива дефекти като глухота, патология на сърцето и зрителните органи (вродена глаукома, висока степен на миопия).
Хроничният менингоенцефалит е трудно разпознаваем при новородено. Летаргия, сънливост или повишена възбудимост и конвулсии са основните му симптоми.
Трудно е да се разпознае тиреоидит и захарен диабет при новородено.
Ориз. 8. Глухотата, катарактата и сърдечните дефекти съставляват класическия вроден синдром на рубеола.
Съвременната диагностика на рубеола ви позволява бързо да поставите правилната диагноза и да предпишете адекватно лечение, което може значително да облекчи състоянието на пациента и да извърши навременни превантивни мерки, предотвратявайки инфекцията на други и контактни лица. Причинителите на заболяването (вирусите) съдържат вещества (антигени), които могат да предизвикат имунен отговор в тялото на заразения човек (образуване на антитела). Антителата и антигените се откриват и изследват с помощта на серологични реакции. Те се основават на имунните реакции на организма.
Изследването за рубеола по време на бременност чрез серологичен метод на изследване е от основно значение за диагностицирането на заболяването и за идентифициране на нивото на защитни антитела в кръвта, които се появяват след ваксинация в миналото.
Антителата срещу рубеола по време на бременност се откриват с помощта на реакция на неутрализация (RN), фиксиране на комплемента (RSF), инхибиране на хемаглутинация (HAI), латексна аглутинация, реакция на радиална хемолиза (RHR), техника на имуноблотинг и „капан“ ELISA. Всички горепосочени методи са евтини, чувствителни и надеждни.
Ориз. 9. Комплект реактиви “BioScreen-Rubella-IgG”, който се използва за количествено определяне на специфични антитела (имуноглобулини).
Антителата, образувани в резултат на ваксинация или след прекарана рубеола, проникват през плацентата и с майчиното мляко, предпазвайки плода от инфекция и рубеола през първата година от живота на нероденото дете. Ако бременна жена, незащитена от рубеола, влезе в контакт с пациент, може да се развие заболяване, при което вирусите могат да проникнат в плода и да причинят развитието на много малформации. Антителата срещу рубеола по време на бременност се определят с помощта на серологични тестове.
Ако жена, която планира бременност, не си спомня дали преди това е била ваксинирана срещу рубеола или не, е необходимо да се направи имунологичен тест за наличие на антитела срещу рубеола в кръвта.
Тестове за рубеола при бременни жени и тяхното тълкуване
анализ "анти- Rubella-IgM положителен по време на бременност" означава, че бременната е болна от рубеола. Антитела - имуноглобулини от клас М се произвеждат в тялото на бременна жена по време на заболяване в рамките на 1 - 3 дни.
„Анти-рубеола-IgG положителен по време на бременност" При болен от рубеола те се появяват 3-4 седмици след заболяването или титърът им нараства. Този анализ помага за ретроспективна оценка на ситуацията. Увеличаването на титъра на антителата четири пъти или повече показва тежестта на заболяването.
Тестове за рубеола при планиране на бременност и тяхното тълкуване
„Анти-рубеола-IgG положителен по време на бременност" при здрава жена означава, че в кръвта има антитела срещу рубеола. Положителният тест потвърждава предишна анамнеза за рубеола или предишна ваксинация срещу болестта.
Ако нивото на анти-Rubella-IgG е по-малко от 10 U/ml, това означава, че количеството антитела в кръвта на човек е недостатъчно, за да се предпази от заболяването.Когато концентрацията на анти-Rubella-IgG е над 10 U/ml, можем да говорим за наличие на имунитет към инфекция.
«Анти Рубеола-IgG отрицателен по време на бременност" означава липса на IgG антитела. В този случай ваксинацията е показана 2 месеца преди планираната бременност.
Ориз. 10. Катарактата е един от най-честите вродени дефекти, свързани с рубеола.
Мерки при контакт на бременна жена с болен от рубеола
Ако бременна жена влезе в контакт с пациент, се извършва серологичен кръвен тест за определяне на антитела срещу вируса на рубеола.
Антитела срещу рубеола от клас IgG винаги присъстват в кръвта на човек, който преди това е имал заболяване или е бил ваксиниран. Те осигуряват защита на тялото от повторно заразяване. Липсата на антитела означава, че бременната жена не е защитена от заболяването и има риск от заразяване при контакт с болен.
При контакт с пациент и липса на IgG антитела в кръвта на бременната, изследването се повтаря след 4 - 5 седмици. В случай на положителен резултат («Анти Рубеола-IgG положителен" по време на бременност) се препоръчва прекъсване на бременността. В случай на отрицателен анализ, тестът се повтаря след 1 месец. Отрицателен тест («Анти Рубеола-IgG отрицателен" по време на бременност) показва, че при контакт с пациента не е настъпила инфекция на тялото на бременната жена и бременността може да се поддържа.
Ако след контакт с пациент 2-4 седмици по-късно в кръвта на бременна жена се открият IgM антитела и IgG с ниска авидност, това означава, че е настъпила инфекция. При заразяване през първия триместър бременността трябва да се прекъсне. При заразяване на 14-16 седмица от бременността въпросът за прекъсване или продължаване на бременността се решава на лекарска консултация.
Липсата на симптоми на рубеола при бременна жена след контакт с болен човек не изключва липсата на заболяването. Безсимптомната форма на рубеола представлява същата опасност за плода като манифестната форма.
Ориз. 11. Малформациите на централната нервна система при вродена рубеола се проявяват под формата на дефекти във формирането на черепа и мозъка (микроцефалия), придружени от умствена изостаналост.
При лечението на заболяването се използват само методи за симптоматична терапия, тъй като все още не е разработена специфична (етиотропна) терапия за тази инфекция.
Не се препоръчва прилагането на имуноглобулин за предотвратяване на заболяването по време на бременност. Прилагането на имуноглобулин е разрешено, ако жената след контакт с болен от рубеола настоява за продължаване на бременността. Въпреки това, раждането на здраво дете в този случай не е гарантирано.
Ако в кръвта няма IgG антитела, жената се ваксинира два месеца преди планираната бременност. В Руската федерация за тези цели се използва моноваксина. Рудивакс (Франция), Ваксини срещу рубеола (Индия и Хърватия).
Преди бременност ваксината срещу рубеола се прилага интрамускулно в областта на рамото в обем от 0,5 ml.
Имунитетът след ваксинация се развива след 15-20 дни и продължава 15-25 години.
Ориз. 13. Ваксинирането срещу рубеола преди бременност ще предотврати раждането на болно дете.
Въпреки факта, че случайната ваксинация срещу рубеола по време на бременност няма отрицателен ефект върху плода, бременността днес е противопоказание за ваксинация.
Според последните данни (изследвани са повече от 1000 бременни жени), когато са ваксинирани бременни жени, които отричат бременност, често се наблюдава инфекция на плода с ваксинални вируси, но това по никакъв начин не се отразява на неговото развитие. Случайната ваксинация срещу рубеола по време на бременност не е индикация за прекъсване на бременността.
Ако бременната жена е неваксинирана, тя се ваксинира след раждането, но само след имунологичен преглед. Жената е ваксинирана при липса на IgG антитела в кръвта след раждането («Анти Рубеола-IgG отрицателен").
Ваксинация срещу рубеола за бременни жени, които преди това са имали заболяването
Когато ваксината срещу рубеола се прилага на хора, които преди са имали заболяването, няма да се случи нищо лошо. Антителата в кръвта ще блокират вирусите на ваксината.
Ваксинация срещу рубеола преди бременност: последствия
Рядко се записват реакции от ваксинация срещу рубеола.
Може да се прояви като локална чувствителност, треска и увеличени тилни лимфни възли.
Преходен остър артрит и артралгия се появяват 1 до 3 седмици след ваксинацията. По-често в процеса се включват ставите на коляното и китката. Усложнението се регистрира при момичета и млади жени.
Рядко се съобщава за реакции на ваксина като анафилактична реакция и тромбоцитопения.
Реакция към ваксина може да се развие в резултат на грешки, възникнали по време на имунизацията: прилагане на повишена доза от ваксината, нарушаване на начина на приложение на лекарството, нарушаване на антисептичните правила.
Ваксинация срещу рубеола по време на бременност: последствия
Според последните данни (изследвани са повече от 1000 бременни жени), при ваксиниране на бременни жени, които отричат бременност, често се наблюдава инфекция на плода, но това по никакъв начин не се отразява на неговото развитие.
Ваксинация срещу рубеола в следродилния период: последствия
Реакциите на ваксинации, извършени в следродилния период и 7 дни след началото на месечния цикъл, са изключително редки.
Ориз. 14. След месец ще се роди бебето (на снимката плодът е в 36-та седмица от бременността).
