Сред всички въздушно-капкови инфекции рубеолата (Rubella) заема водещо място. Рубеолата е остро вирусно заболяване, характеризиращо се със симптоми като фино петнист обрив и увеличени шийни лимфни възли (често тилни).
Половината от всички случаи на заболяване протичат без видими симптоми. Само хората се разболяват от рубеола и разпространяват инфекцията по въздушно-капков път. Най-често заболяването се регистрира при деца на възраст 3-9 години. Тийнейджърите и възрастните се разболяват изключително рядко. Рубеолата е особено опасна за бременни жени поради риска от вътрематочна инфекция на плода, което застрашава развитието на вродени деформации. Съвременната диагностика на рубеола ви позволява бързо да поставите правилната диагноза и да предпише адекватно лечение.
Ориз. 1. На снимката дете има рубеола.
Историческа справка за заболяването
Рубеолата е описана за първи път от немския лекар Ф.Хофман през 1740 г. Дълго време болестта се смяташе за рудиментарна морбили. И едва през 1881 г. в Англия заболяването е идентифицирано като независима нозологична форма.
Вирусната природа на рубеолата е доказана през 1938 г. от японски изследователи Хиро и Тасака. Ученият P. D. Parkman и неговите сътрудници F. A. Neva и T. H. Weller изолират вируса на рубеола през 1961 г. През 1941 г. австрийският учен Н. Грег описва аномалии на плода по време на вътрематочна инфекция с вируси на рубеола, получени от болна майка.
Ориз. 2. На снимката има вируси на рубеола (Rubella virus).
Вирусът на рубеола е член на семейство Togavirus, род Rubiviruses. Вирионите са сферични, с диаметър 60-70 nm и съдържат РНК. На повърхността на вирионите има редки власинки с дължина 8 nm.
Много клетъчни култури служат като среда, върху която се размножават вирусите, но само размножавайки се върху културата BHK-21, те проявяват своите цитопатични свойства - водят до разрушаване на клетъчния състав на хранителната среда. В същото време в заразените клетки се появяват ацидофилни включвания.
Отличителна черта на рубеолния вирус от други тогавируси е, че структурата на тяхната външна мембрана съдържа повърхностни протеини - хемаглутинин и невраминидаза. Хемолитичните свойства на вируса на рубеола се проявяват по отношение на еритроцитите на новородени пилета, гъски и гълъби. Хемаглутининът позволява на вирусите да се свържат с клетките гостоприемници и да проникнат дълбоко в тях. Неврамидазата насърчава отделянето на новообразуваните вирусни частици от клетката за последващо проникване в нови клетки гостоприемници.
Вирусите на рубеола не са устойчиви във външната среда: те бързо умират при изсушаване и промяна на pH на околната среда (над 8,1 и под 5,8), когато са изложени на ултравиолетови лъчи, етер и редица дезинфектанти.
Вирусите понасят добре ниски температури и замръзване.
Ориз. 3. Снимката показва вируси на рубеола (Rubella virus). Някои вирусни частици са в процес на размножаване. Те се отделят от клетката гостоприемник и се покриват с мембрана (мембрана). Вътре в капсида има едноверижна РНК.
Епидемичният процес на заболяването се характеризира с огнища и епидемии. През 1964 г. в САЩ е регистрирана епидемия от рубеола, която засяга 1,8 милиона души. През 1965 г. епидемията засяга една четвърт от населението на Япония.
На всеки 3 - 5 години има умерени, а на всеки 11 - 22 години по-интензивни повишения на заболеваемостта. През зимно-пролетните месеци (пик април – май) се регистрират значително повече болни, отколкото през останалите сезони. В периоди на епидемични взривове заболеваемостта от рубеола се увеличава повече от 10 пъти.
От всички деца, регистрирани през годината с рубеола, около 70% са деца от организирани групи на възраст 3–6 години и 7–14 години, където се наблюдават условия на близък и продължителен контакт.
В периоди на епидемични взривове се регистрира заболеваемост при възрастни, които са в тесен и продължителен контакт - военнослужещи и др.
Източникът на инфекция е болен човек, чието заболяване протича с клинично изразена картина или в изтрита форма. Вирусите се разпространяват чрез назофарингеална слуз, изпражнения и урина.Болният е заразен от средата на инкубационния период до края на първата седмица от момента на появата на обрива.
Децата, родени с рубеола, също разпространяват инфекцията от няколко месеца до 2 години.
Ориз. 4. На снимката дете има рубеола. Обривът на заболяването бързо (в рамките на няколко часа) се разпространява по цялото тяло.
Заболяването се предава по два начина: от болен човек и от болна бременна жена на плода.
Болестта се предава от пациенти по въздушно-капков път, което допринася за бързото разпространение на инфекцията в организирани групи. Болестта възниква само при близък и продължителен контакт, за разлика от варицела и морбили.
Когато бременната жена се разболее, рубеолните вируси навлизат в кръвта на плода през плацентата, увреждат генетичния му апарат и разрушават клетките, което води до развитие на вродени дефекти. При жени, преболедували от рубеола през 3-та-4-та седмица от бременността, се регистрират от 50 до 85% от случаите на раждане на деца с вродени малформации.
Болният става заразен 5 дни преди появата на обрива и още 5 до 7 дни след изчезването му.
Рецептивен контингент
Максималната интензивност на разпространението на рубеола се регистрира сред децата, посещаващи предучилищни институции.
Вирусът на рубеола причинява патология на развитието на плода, когато майката се разболее през първия триместър на бременността.
Имунологичната уязвимост е основен рисков фактор за развитие на заболяването
Как се развива рубеола (патогенеза на заболяването)
Вирусите на рубеола проникват в човешкото тяло през лигавиците на горните дихателни пътища.
След това вирусите проникват в регионалните лимфни възли, където се размножават интензивно. Лимфните възли са увеличени (най-често задни шийни и тилни). Инкубационният период продължава 11 - 24 дни.
След това вирусите навлизат в кръвния поток и се разпространяват чрез кръвния поток в цялото тяло (виремия).
Тъй като са дерматотропни, вирусите се установяват в епителните клетки на кожата и причиняват обрив.
Пациентът представлява опасност за другите няколко дни преди появата на обрива и остава заразен за една седмица след появата му. Вирусите се отделят в назофарингеалните секрети. С появата на обрива вирусите започват да се отделят с урината и изпражненията. Патогените се появяват в кръвта седмица преди обрива.
Антитела срещу рубеола (неутрализатори на патогени - имуноглобулини) започват да се откриват в кръвния серум няколко дни след появата на обрива. 7 дни след обрива вирусите изчезват от кръвния поток и нивото на антителата достига максимум. Специфичните имуноглобулини остават в човешкото тяло през целия му живот.
Ориз. 6. Снимката показва рубеола при дете (вляво) и възрастен (вдясно). Обривът е водещият симптом на заболяването.
Признаци и симптоми на рубеола при деца и възрастни
Придобитата рубеола при деца и възрастни се среща в типичен, нетипичен (без обрив) и невидим (безсимптомни) форми. Рубеола при деца, протичаща в атипични и асимптоматични форми, представлява около половината от всички случаи на заболяването при възрастни тази цифра достига 90%;
Вирусът на рубеола е в състояние да проникне през плацентата и да зарази плода. При 50 - 85% от новородените, чиито майки са страдали от заболяването през първия триместър, синдром на вродена рубеола.
Признаци и симптоми на рубеола при деца и възрастни по време на инкубационния период
Инкубационният период на рубеола продължава 11 - 24 дни. През този период вирусите, които са влезли в тялото, се размножават интензивно в клетките на лигавиците на горните дихателни пътища и лимфните възли, които увеличават размера си към края на продромалния период.
Общото състояние на пациента често остава задоволително. Малките деца могат да изпитват летаргия и неразположение, докато възрастните могат да изпитват главоболие и мускулно-ставни болки.
Телесната температура най-често остава нормална или ниска. Продължителността му не надвишава 4-5 дни.
Лимфните възли се увеличават към края на инкубационния период при всички пациенти и винаги. При рубеола най-често се увеличават групите тилни и задни шийни лимфни възли. Размерът им е не по-голям от голямо грахово зърно, те са със средна плътност, болезнени при палпация. Тъй като обривът изчезва, лимфните възли намаляват по размер.
Ориз. 7. Увеличените тилни и задните шийни лимфни възли са постоянен симптом на заболяването.
Как се проявява рубеолата в типичен курс
Вирусите на рубеола в човешкото тяло засягат предимно лигавиците на горните дихателни пътища. При 70% от децата заболяването протича под формата на ринит, в 90% от случаите - под формата на фарингит, който протича с умерена суха кашлица и болки в гърлото.
Понякога се появяват обриви (петна на Форххаймер) по мекото небце и лигавицата на бузите. Те са с размер на глава на карфица и бледорозови на цвят.
70% от децата развиват конюнктивит. Възпалението често е леко. Секрецията от очите се появява само когато възникне вторична инфекция.
Обрив от рубеола се появява от първите дни на заболяването.
10% от пациентите имат увеличен черен дроб, 30% имат увеличен далак.
В периферната кръв се наблюдава намаляване на броя на левкоцитите, увеличаване на броя на лимфоцитите, плазмени клетки и понякога мононуклеарни клетки.
В периода преди появата на обрива се появяват катари на горните дихателни пътища, конюнктивит и петна на Форххаймер.
Ориз. 8. Снимката показва рубеола при деца. Начална фаза.
Обрив от рубеола
След възпроизвеждането вирусите проникват в кръвта. Развива се виремия. Патогените преминават през кръвния поток в цялото тяло и се установяват (включително) в епитела на кожата. Обрив се появява: на 1-вия ден от заболяването при 40% от пациентите, на 2-ия ден - при 35%, на 3-ия ден - при 15%, на 4-ия ден - при 10% от пациентите.
Обривът при рубеола е малък макулопапулозен. Петната са бледорозови или червени на цвят, диаметърът им е от 2 до 7 мм. Обривът може да бъде дребнопетнист (в 95% от случаите) или едропетнист (до 10 mm в диаметър) и винаги се намира на непроменен фон. Елементите на обрива могат да се слеят, но никога не се образуват обширни еритематозни области.
Петехии (зони на кръвоизлив) се появяват при 5% от пациентите.
Когато ръката се издърпа, за да се създаде венозен застой, обривът става по-забележим в рамките на 1 до 2 минути.
Сърбежът на кожата е изключително рядък.
Обривът се появява първо по скалпа, лицето, шията и зад ушите. Бързо (в рамките на няколко часа) обривът се разпространява по цялото тяло, като се концентрира върху гърба, лумбалната област, задните части и екстензорните повърхности на крайниците, с изключение на стъпалата и дланите.
Избледняването на обрива започва много бързо и в рамките на 1-3 дни изчезва без пигментация или лющене.
В 30% от случаите липсва рубеолен обрив.
Ориз. 9. Снимката показва рубеола при дете и възрастен.Обривът е основният симптом на заболяването.
Признаци и симптоми на атипична рубеола при деца и възрастни
Атипичната рубеола при деца и възрастни протича леко, без обрив. Катарът на горните дихателни пътища протича в лека форма. Шийните лимфни възли са леко увеличени. При диагностициране на заболяване е важно да има информация за контакт с пациента.
Признаци и симптоми на инапарентна (субклинична) рубеола при деца и възрастни
Индиректната форма на заболяването протича без видими симптоми. Единственият начин да се открие е чрез извършване на серологични тестове, когато може да се открие повишаване на нивата на антителата.
Ориз. 10. На снимката дете има рубеола. Общото състояние на заболяването често остава задоволително.
Най-често рубеолата протича леко и с благоприятен изход. Въпреки това, в някои случаи се наблюдава сложен ход на заболяването.
Дългосрочното потискане на имунната система по време на заболяването се усложнява от развитието на тонзилит, отит, бронхит и пневмония.
Понякога се съобщава за артрит или артралгия при възрастни жени. По-често се възпаляват ставите на пръстите и китката. Понякога се възпаляват коленните стави. Артритът и артралгията продължават не повече от месец след появата на обрива.
При жени, преболедували от рубеола през 3-та-4-та седмица от бременността, се регистрират от 50 до 85% от случаите на раждане на деца с вродени малформации.
Много рядко се регистрира енцефалит, чиято смъртност достига 30-50%. Менингитът и енцефалитът се развиват на 4-7-ия ден от заболяването. След заболяването могат да се образуват остатъчни ефекти като конвулсивни атаки, парализа и пареза. Освен енцефалит може да се развие менингит и полиневрит.
Редките усложнения включват тромбоцитопенична пурпура. При заболяването се наблюдават кръвоизливи по кожата: по-малки (петехии) и по-големи (пурпура), както и кървене от венците и хематурия.
Ориз. 11. Снимката показва обрив от рубеола при възрастен и дете. Начален стадий на заболяването.
Прогнозата за заболяването е благоприятна. В редки случаи пациентите развиват енцефалит, чиято смъртност достига 30 - 50%. Аномалии в развитието на плода при бременни жени, заразени с вируси на рубеола през първия триместър, се срещат в 50 - 85% от случаите.
Ориз. 12. Снимката показва рубеола при дете и възрастен. Обривът е основният симптом на заболяването.
В момента се наблюдава увеличение на случаите на заболяването при възрастни. В 90% от случаите заболяването протича безсимптомно или в атипична форма. Рубеолата при възрастни с типичен курс има редица характеристики.
Признаци и симптоми на рубеола при възрастни
Типичната рубеола при възрастни често е тежка, с висока (до 39ОВ) висока температура, силно главоболие, силни мускулни и ставни болки, липса на апетит.
Значително изразени са катаралните явления на горните дихателни пътища и възпалението на конюнктивата на очите.
Обривът при възрастни има тенденция към сливане. При сливане се образуват обширни петна.
Най-честото усложнение при възрастни е полиартритът.
Ориз. 13. Снимката показва рубеола при възрастни. Високата телесна температура, катар на горните дихателни пътища и обрив са основните симптоми на рубеола при възрастни.
Съвременната диагностика на рубеола ви позволява бързо да поставите правилната диагноза и да предпишете адекватно лечение, което може значително да облекчи състоянието на пациента и да извърши навременни превантивни мерки, предотвратявайки инфекцията на други и контактни лица. Анализът за рубеола с помощта на вирусологични и серологични методи на изследване е основният при диагностицирането на заболяването.
Клиничен метод за диагностика на рубеола
Не е трудно да разпознаете типичната рубеола по време на огнище на заболяването в групи. Доста трудно е да се разпознае заболяване, което протича в атипични или асимптоматични форми.
Малък макулопапулозен обрив, който преминава бързо, локализиран на гърба, лумбалната област, седалището и екстензорните повърхности на крайниците, липса или леко повишаване на телесната температура, липса на симптоми на интоксикация, уголемяване на задните цервикални и постаурикуларни лимфни възли са основните симптоми на типична инфекция с рубеола.
Епидемичната история и информацията за ваксинациите в миналото ще помогнат при поставянето на диагнозата.
Вирусологична диагностика на рубеола
За изолиране на вируса се използват кръв, назофарингеален секрет и синовиална течност. Културите се извършват върху ембрионални тъкани. За идентифициране на вируса се използва способността на патогена да аглутинира еритроцитите на птиците, за което се използва RHR (реакция на радиална хемолиза). Поради трудоемкостта на процеса тази техника се използва рядко.
Тестове за рубеола с помощта на серологични тестове
Патогените на рубеолата съдържат вещества (антигени), които могат да предизвикат имунен отговор в тялото на заразения човек (образуване на антитела).Благодарение на серологичните изследвания се идентифицират и изследват антитела и антигени в кръвния серум на пациента. Те се основават на имунните реакции на организма.
Антитела срещу рубеола
Антитела (имуноглобулини) срещу вируси на рубеола се откриват с помощта на реакцията на неутрализация (RN), фиксиране на комплемента (RSF), инхибиране на хемаглутинация (HAI), латексна аглутинация, реакция на радиална хемолиза (RHR), техника на имуноблотинг и „капан“ ELISA. Всички горепосочени методи са евтини, чувствителни и надеждни. Те ви позволяват бързо да изясните диагнозата. Специфичността на тези видове изследвания не достига 100%, поради което резултатите от серологичните реакции се оценяват само като се вземе предвид клиничната картина на заболяването.
Anti-Rubella-IgG (IgG антитела срещу вируса на рубеола)
При рубеолата IgM и IgG антителата са значими. Anti-Rubella-IgM се произвежда в тялото на пациента в рамките на 1 до 3 дни. Anti-Rubella-IgG - след 3 - 4 седмици, така че лекарите предписват тестове отново след 2 - 3 седмици.
Повтарящите се тестове помагат да се идентифицират отсъстващи преди това IgG антитела или да се открие повишаване или намаляване на титъра на тези антитела. Този анализ помага за ретроспективна оценка на ситуацията.
„Anti Rubella-IgM положителен“ означава, че лицето има рубеола.
„Anti Rubella-IgG положителен“ означава, че в кръвта на човек има антитела срещу рубеола. Положителният тест потвърждава предишна анамнеза за рубеола. Увеличаването на титъра на анти-Rubella-IgG четири пъти или повече показва тежестта на заболяването.
Антитела срещу рубеола от клас IgG винаги присъстват в кръвта на човек, който преди това е имал заболяване или е бил ваксиниран. Те ще предпазят тялото от повторно заразяване.
Ако нивото на анти-Rubella-IgG е по-малко от 10 U/ml, това означава, че количеството антитела в кръвта на човек е недостатъчно, за да се предпази от заболяването. Когато концентрацията на анти-Rubella-IgG е над 10 U/ml, можем да говорим за наличие на имунитет към инфекция.
Ако в кръвта на предварително ваксинирано дете или възрастен няма IgM и IgG антитела, се препоръчва ваксинация.
Ориз. 14. Комплект реактиви “BioScreen-Rubella-IgG”, който се използва за количествено определяне на специфични антитела (имуноглобулини) срещу рубеола - anti-Rubella-IgG.
Молекулярно-генетични методи на изследване
Диагностика на рубеола чрез PCR (полимеразна верижна реакция) се използва главно при изследване на секционен материал. Високата чувствителност на теста позволява да се открие ДНК на бактериите, дори ако има няколко десетки от тях в изследвания материал.
Тест за рубеола чрез хематологичен метод
Рубеолата се характеризира с промени в клетъчния състав на кръвта - ниско ниво на левкоцитите (левкопения) и умерено повишаване на лимфоцитите (лимфоцитоза). Понякога в кръвта се появяват мононуклеарни клетки - атипични лимфоцити и плазмени клетки.
Ориз. 15. На снимката отляво са левкоцитите, отдясно са лимфоцитите. При заболяването броят на левкоцитите намалява, а броят на лимфоцитите се увеличава.
Ориз. 16. На снимката вляво са мононуклеарни клетки (атипични лимфоцити). Тези клетки са маркери на вирусни инфекции. Снимката вдясно показва плазмени клетки. За 1 секунда тези клетки произвеждат хиляди имуноглобулинови молекули.
Диференциална диагноза на рубеола
Методът за диференциална диагностика позволява да се изключат редица възможни заболявания при пациентите и да се установи единствената правилна диагноза.Правилно извършената диференциална диагноза на рубеола позволява на пациента да получи своевременно адекватно лечение, като по този начин облекчи хода на заболяването.
Рубеолата трябва да се диференцира от морбили, скарлатина, алергичен дерматит, ентеровирусни екзантеми, инфекциозна мононуклеоза и други заболявания.
Ориз. 17. Схематично разположение на обривни елементи при различни инфекциозни заболявания.
