Hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS) je akutní virová zoonotická infekce přirozené fokální povahy, vyskytující se při těžké intoxikaci, poškození endotelu malých cév, rozvoji hemoragického syndromu a poškození ledvin. Nemoc má mnoho jmen: korejská, dálněvýchodní, mandžuská, uralská, zakarpatská, jaroslavská a tulská hemoragická horečka, hemoragická nefrosonefritida, skandinávská epidemická nefropatie, Churilovova nemoc, myší horečka.
Nemoc byla poprvé popsána během epidemie v Karibiku v letech 1647-1648. Následně byly opakovaně zaznamenány závažné epidemie s vysokou mortalitou v zemích Afriky, Ameriky a Evropy. Během výstavby Panamského průplavu zemřelo během vypuknutí epidemie více než 10 tisíc lidí.lidí, více než 1500 nemocných - v Americe v 50. letech onemocnělo přes 200 tisíc lidí a v Etiopii v 60. letech více než 30 tisíc zemřelo.
Virovou povahu hemoragické horečky prokázal ruský vědec A. S. Smorodintsev v roce 1940. V roce 1954 navrhl M. P. Chumakov infekci nazvat „hemoragickou horečkou s renálním syndromem“ a v roce 1982 doporučil, aby WHO odstranila četná synonyma používaná jako názvy v mnoha zemích. Virus poprvé izoloval v roce 1976 z tkáně hlodavců jihokorejský vědec N. W. Lee.
Přenašeči patogenů v přírodě jsou hlodavci podobní divokým lesním myším: v Evropě - hraboši červení a bankovní, na Dálném východě - mandžuské polní myši. K infekci člověka dochází vzdušným prachem, kontaktem a nutričními cestami. Patogeny se nepřenášejí z člověka na člověka. Faktorem přenosu je moč a výkaly infikovaných zvířat.
V současné době je v Eurasii rozšířená hemoragická horečka. V Rusku je toto onemocnění na prvním místě mezi přirozenými fokálními infekcemi, z nichž 95% je registrováno v jeho evropské části. Nejaktivnější ohniska se nacházejí v oblasti Středního Volhy a Uralu. Ročně je registrováno asi 5-6 tisíc případů onemocnění. Jejich počet každým rokem roste.
Závažnost problému HFRS je určena následujícími faktory:
Neustálý nárůst výskytu.
Rozšíření přírodních hotspot oblastí.
Potíže s identifikací.
Častější tvorba těžkých forem.
Vysoká mortalita (5 - 20 %).
Vysoký výskyt reziduálních účinků.
Obtížnost při provádění preventivních opatření.
Velké ekonomické ztráty v důsledku dlouhých období dočasné invalidity.
Rýže.1. Hlodavci podobní myším jsou rezervoárem a zdrojem hantavirů, původců hemoragické horečky s renálním syndromem.
Původcem myší horečky jsou hantaviry.
Skutečnost virové povahy HFRS byla prokázána v roce 1944 sovětským vědcem A. A. Smorodintsevem, ale virus byl poprvé izolován v roce 1976 jihokorejským vědcem N. W. Lee z tkáně hlodavců a byl pojmenován Hantaan virus podle názvu řeky Hantaan.
Virus patří do rodu Hantavirus z čeledi Bunyaviridae, který zahrnuje 30 geneticky a sérologicky odlišných patogenů, které způsobují onemocnění podobná hemoragické horečce. Virus Puumala tedy cirkuluje v Evropě (způsobuje epidemickou nefropatii), virus Dubrava cirkuluje na Balkáně a virus Seul je rozšířen po celém kontinentu.
Hemoragická horečka je hlášena po celém světě. V Ruské federaci koluje 8 typů hantavirů, z nichž 5 je pro člověka patogenních – Dobrava/Bělehrad, Puumala, Soul, Hantaan a Saaremaa.
Viry, které způsobují myší horečku, jsou rozděleny do několika typů:
východní typ. Viry cirkulují na Dálném východě naší země, v Číně, Japonsku a Koreji. Způsobují těžké formy HFRS s vysokou (10 - 20%) mortalitou. Rezervoárem infekce je polní myš.
Západní typ. Virus koluje v evropské části Ruska, Švédska, Norska, Finska, Belgie, Bulharska, Polska, Maďarska, Francie aj. Způsobuje lehčí formu onemocnění s nízkou (do 2 %) úmrtností. Rezervoárem infekce je hraboš břehový a hraboš rudohřbetý.
Předpokládá se, že existuje třetí typ viru, který je běžný na Balkáně. Rezervoárem infekce je myš žlutokrká.
Při infekci viry napadají endotel krevních cév. V důsledku narušení jeho funkce se u pacientů rozvíjí hemoragický syndrom.
Viriony mají kulovitý tvar, velikost od 90 do 110 nm. Genom je reprezentován jednovláknovou +RNA. Má 3 segmenty: L - velký, M - střední a S - malý. Skořápka je lipidová s proteiny a inkluzemi glykoproteinů.
Virus není stabilní ve vnějším prostředí: přetrvává několik hodin v létě a několik dní v zimě. Při teplotě +50Skladují se asi 30 minut, při teplotě domácí chladničky - až 12 hodin. Při vystavení dezinfekčním prostředkům jsou rychle zničeny. Při zmrazení v glycerinu a lyofilizaci (sušení) zůstávají životaschopné po dlouhou dobu (až 3 měsíce).
Primáti, vačice, lenochodi, mravenečníci, morčata a bílé myši jsou náchylní k virům.
Rýže. 2. Na fotografii jsou hantaviry původci hemoragické horečky s renálním syndromem.
HFRS (myší horečka) je na prvním místě mezi přirozenými fokálními infekcemi v Ruské federaci, z nichž 95 % je registrováno v její evropské části. Nejaktivnější ohniska se nacházejí v oblasti Středního Volhy a Uralu (oblasti Tatar, Bashkiria, Udmurtia, Uljanovsk a Samara). Ročně onemocní asi 5-6 tisíc lidí. Jejich počet každým rokem roste. Jsou zaznamenány převážně sporadické propuknutí HFRS, ale někdy se vyskytují malá (10 - 20 osob) a velká (30 - 100 osob) ohniska. V závislosti na kmeni viru se úmrtnost pohybuje od 5 do 20 %.
Přenašeči virů
Rezervoárem a zdrojem infekce jsou divocí myší hlodavci (lesní a polní myši, lumíci a někteří hmyzožravci)
Na Dálném východě naší země, v Číně, Japonsku a Koreji, jsou rezervoárem infekce myšice polní a asijské a také hraboši červenošedí.
V evropské části Ruska, Švédsku, Finsku, Belgii, Francii a dalších je rezervoárem nákazy hraboš hraboš obecný a hraboš rudohřbetý. Jejich míra infekce v endemických ložiskách je 40 - 57%.
Na Balkáně je rezervoárem infekce myš žlutokrká.
U myší se infekce vyskytuje ve formě nosiče viru. Vylučují patogeny močí, stolicí a slinami. K infekci hlodavců dochází především prostřednictvím dýchacích cest.
Hraboš obecný je hlavním přenašečem patogenů v Evropě. Zvířata v lesích představují největší populaci zvířat. Žijí v listnatých a smíšených lesích, bohatých na podrost a bylinnou vegetaci, živí se bylinami, semeny javoru, lípy, borovice, smrku a dubu, ale také lesními plody, houbami a hmyzem. Zvířata při pohybu pronikají do jakýchkoliv budov a úkrytů, na které po cestě narazí.
Viry, které se vylučují močí, stolicí a slinami infikovaných hlodavců, se dostávají do půdy, potravin a objektů životního prostředí. Patogeny pronikají do lidského těla přes sliznici dýchacích cest, trávicích orgánů a také přes poškozené oblasti kůže a spojivky oka.
Člověk se nakazí především polétavým prachem (80 % případů).
Viry se do dýchacích cest dostávají přes prach, na kterém se usadily zaschlé zvířecí výkaly.
Přenos patogenů je možný kontaktem s klestí, senem, slámou, krmivem a jinými kontaminovanými předměty z prostředí.
Viry mohou vstoupit do lidského těla s potravinářskými produkty, které nejsou tepelně zpracovány: mrkev, zelí atd.
Hlavním faktorem přenosu infekce jsou špinavé ruce, ze kterých se infekce dostává do lidského těla při kouření, jídle, čištění venkovského domu po zimování, práci na osobním pozemku, přípravě palivového dříví, sena atd.
Patogeny HFRS se nepřenášejí z člověka na člověka.
Sezónnost
Hemoragická horečka s renálním syndromem je zaznamenávána v endemických ložiskách po celý rok, ale četnost případů infekce se zvyšuje v období jaro-léto a podzim-zima, zejména u obyvatel venkovských sídel. V létě a na podzim jsou v souvislosti s prací na chatách a v lese, stejně jako při piknikech a túrách zaznamenávána skupinová ohniska horečky.
Druhy nemocnosti
Lesní typ HFRS se vyskytuje při návštěvě lesa při sběru lesních plodů a hub. Nejčastější.
Typ domácnosti se vyskytuje u lidí (obvykle dětí a seniorů) žijících v domech v blízkosti lesa nebo v lese.
Průmyslový typ nemocnosti se vyskytuje u pracovníků ropovodů, vrtných souprav, při práci v lese atd.
Zahradnický typ je častěji registrován mezi letními obyvateli a lidmi žijícími ve venkovských oblastech.
Táborový typ se vyskytuje u lidí pracujících a dovolených v pionýrských táborech a domovech důchodců.
Zemědělský typ se nachází při práci na přípravě sena, slámy, krmení a sklizni zeleniny.
Patogeny se do lidského těla dostávají přes sliznice dýchacích cest, gastrointestinálního traktu, poškozenou kůži a oční spojivku. Dále jsou viry zachyceny makrofágy – buňkami RES, kde dochází k jejich replikaci. Toto období se nazývá inkubátor. Jeho trvání se pohybuje od 7 do 46 dnů.
4. – 5. den onemocnění pronikají patogeny do krevního oběhu a šíří se po těle (virémie). Rozvíjející se infekčně toxický syndrom.
Dále se patogeny usadí na cévním endotelu (vnitřní stěně). Jeho porážka se projevuje voj hemoragický syndrom. Zvýšená propustnost cévní stěny vede k tomu, že tekutá část krve uniká do tkáně. Rozvoj hypovolémie se projevuje poklesem krevního tlaku, zvýšením viskozity krve, poruchou mikrocirkulace, hypoxií tkání a poruchou srážlivosti krve (koagulopatie). Počet krevních destiček v krvi klesá. V tomto období, 1.–4. den, je možný rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace a infekčně toxického šoku.
V reakci na masivní virémii a tvorbu velkého množství antigenů, ke které dochází v důsledku destrukce tkáně, dochází k reakci imunitního systému.
Při vylučování močí viry poškozují ledviny. Rozvíjí se otoky a destrukce orgánů a ztěžuje se vylučování moči. K poškození ledvin dochází jako akutní tubulointersticiální nefritida.V tomto období, ve dnech 4–11, je vysoké riziko rozvoje akutního selhání ledvin a nepříznivého výsledku.
S příznivým výsledkem HFRS od 11 do 30 dnů je pozorován opačný, pozitivní trend. Postupně se obnovuje funkce ledvin, normalizuje se elektrolytové složení krve a obnovuje se močení, které se projevuje polyurií (vylučování velkého množství moči) a isohyposthenurií (snížení hustoty moči).
Zdraví je plně obnoveno během 1 - 3 let.
Rýže. 5. Fotografie ukazuje koncentraci virů v cévním endotelu.
HFRS může mít typický (83 % případů) i atypický průběh (abdominální varianta – 5 % případů, nebolestivá – 12 %). Podle závažnosti má onemocnění lehký, střední a těžký průběh. V akutních případech horečka trvá 30 dní, v prodloužených případech - až 45 dní. Nemoc se neopakuje a nepřechází do chronicity.
Onemocnění je charakterizováno cyklickým průběhem:
Inkubační (počáteční) doba trvá od 7 do 46 dnů (obvykle 12 - 18 dnů).
Někdy samotnému nástupu onemocnění předchází prodromální období, které netrvá déle než 2–3 dny. Pacient se obává letargie, bolesti svalů a kloubů, zvýšené únavy a bolesti v krku.
Fáze horečky trvá 2 - 3 dny.
Oligurické stadium trvá od 3 do 9 - 11 dnů onemocnění.
Období časného uzdravení neboli polyurie trvá od 12 do 30 dnů nemoci.
Období pozdní rekonvalescence (pozdní rekonvalescence) začíná 25. - 30. dnem nemoci a může trvat 1 až 3 roky.
Rýže. 6. Příznaky HFRS (myší horečka) v počátečním (febrilním) období: zarudnutí obličeje, krku a očí.
Příznaky HFRS v počátečním (febrilním) období
Onemocnění začíná akutně, s vysokou (až 40C) objevuje se tělesná teplota a zimnice, silná bolest hlavy, bolesti svalů a kloubů, nevolnost a zvracení, mizí chuť k jídlu, je zaznamenána hyperémie hltanu a ucpaný nos, vidění se stává nejasným - „mlha před očima.
Tělesná teplota přetrvává 2 - 12 dní (v průměru 6 dní) a poté klesá na nízkou úroveň bez opakovaného vzestupu. Maximální vzestup je pozorován během dne a dokonce i ráno. S poklesem teploty se celkový stav pacienta zhoršuje. Zlepšení je pozorováno pouze u mírného HFRS. Někdy existují případy, kdy tělesná teplota stoupne pouze na subfebrilie.
Ve dnech 3–4 se objevují známky a příznaky hemoragického syndromu:
Měkké patro získá jasně červenou barvu a na sliznici se objeví hemoragický enantém. Jazyk u kořene je pokrytý hnědým povlakem.
Subkonjunktivální krvácení se objevuje u 15–30 % pacientů. Obrysy předmětů se rozostřují a před očima se objevuje pocit mlhy nebo mřížky.
Petechiální vyrážka se objevuje v horní části hrudníku, podpaží, nad a pod klavikulární oblastí, vnitřních ramenech, lopatkách, obličeji a krku. Někdy se vyrážka vyskytuje ve formě pruhů a řetízků („útok na metlu“).
Při vyšetření pacientů lze pozorovat „syndrom kapuce“: obličej, krk a horní část hrudníku jsou hyperemické, obličej a krk jsou oteklé, oční bulvy jsou červené („králičí oči“).
Kůže je suchá a horká na dotek.
Objevuje se tupá bolest v bederní oblasti a bílkovina v moči. Specifická hmotnost moči klesá. Pacienti pociťují silnou žízeň a sucho v ústech, nevolnost a zvracení.
Snižuje se krevní tlak a snižuje se srdeční frekvence.
Objevuje se bolest břicha. Počáteční (febrilní) období HFRS trvá 2–3 dny. Na pozadí vysoké horečky je možný rozvoj infekčně toxické encefalopatie a infekčně toxického šoku.
Rýže. 8. V některých případech je vyrážka způsobená myší horečkou v důsledku škrábání nebo podráždění oděvem umístěna ve formě pruhů („úder z pohromy“) - fotografie vpravo.
Příznaky HFRS v oligurickém stadiu
Oligurické stadium se rozvíjí v 65 % případů a trvá od 3 do 9–11 dnů HFRS. V tomto období dochází k akutnímu poškození ledvin. Prudce klesá množství vyloučené moči, klesá tělesná teplota, ale stav pacienta se zhoršuje.
Projevy hemoragického syndromu
Projevy hemoragického syndromu zesilují. Petechiální vyrážka na kůži se stává hojnější. U 10 % pacientek dochází k nazálnímu, gastrointestinálnímu a děložnímu krvácení. Rozvíjí se renální syndrom.
Příznaky poškození ledvin
Bolest se objevuje v bederní oblasti. Jsou stálé, od bolavých po silné, vysilující. Existuje oligurie (pokles množství vylučované moči), až anurie (nedostatek vylučování moči). Moč se uvolňuje v malých dávkách, má barvu masové šlahouny, snižuje se její specifická hmotnost a zvyšuje se žízeň. Během tohoto období pacienti pijí obrovské množství tekutiny. Je zaznamenána pastozita krku a obličeje. Neexistuje žádný periferní edém, protože tekutina je lokalizována v uvolněné periumbilikální a retroperitoneální tkáni. Azotemie postupuje. V některých případech se vyvine urémie a kóma.V moči je zaznamenána masivní proteinurie, objevuje se krev a sádry, v krvi je zvýšený obsah močoviny, draslíku, kreatininu, klesá množství vápníku, sodíku a chloridů. Nebezpečnými komplikacemi v této fázi horečky jsou akutní selhání ledvin a nadledvin.
Příznaky poškození břišních orgánů
S rozvojem těžké formy HFRS, po rozvoji renálního syndromu, se objevují bolesti břicha a zvracení, které se občas stává nezdolným. Ke zvracení dochází často i při vypití malého množství vody.
Bolest je lokalizována kolem pupku a v epigastriu, často nesnesitelná. Způsobeno krvácením do retroperitoneální tkáně a vnitřních orgánů. Častěji je tendence k zácpě, méně často - řídká stolice. Slezina je normální velikosti. Někdy dochází k mírnému zvětšení jater.
Poruchy kardiovaskulárního systému
U pacientů dochází ke snížení srdeční frekvence a sklonu k hypotenzi. Srdeční zvuky jsou tlumené. Hypotenze je často nahrazena hypertenzí a naopak, což vyžaduje neustálé sledování pacientů, protože rozvinutý kolaps vede ke smrti.
Příznaky HFRS s poškozením plic
Plíce jsou postiženy respirační infekcí. Obvykle se rozvíjí bronchitida (25 % případů), vzácně zápal plic (2 % případů).
Příznaky HFRS s poškozením nervového systému
Při poškození autonomního nervového systému dochází u pacientů k bradykardii, bolesti v oblasti nervových plexů - epigastriu a pupeční oblasti. Při poškození centrálního nervového systému vzniká toxická encefalopatie, někdy jsou postiženy i membrány mozku.Pacienti trpí silnými bolestmi hlavy, rozvíjí se stav strnulosti a deliria, často jsou pozorovány halucinace a mdloby.
Rýže. 9. Příznaky HFRS jsou hemoragický enantém na sliznici patra a subkonjunktivální krvácení.
Příznaky HFRS v časném stadiu zotavení - polyurie
Při příznivé prognóze se onemocnění začíná zotavovat od 12. dne. Stav pacienta se zlepšuje. Moč se uvolňuje ve velkém množství - od 3 do 10 litrů za den. Všechny příznaky, které se vyvinuly v předchozí fázi, postupně mizí. Pokud je resuscitace tekutinami nedostatečná, může dojít k dehydrataci. Stádium polyurie nebo časné uzdravení trvá od 12 do 30 dnů nemoci. Slabost a mírná polyurie přetrvávají ještě několik měsíců.
Příznaky HFRS v pozdní fázi zotavení
Období pozdní rekonvalescence (pozdní rekonvalescence) začíná od 25. do 30. dne horečky a trvá od 1 do 3 let. Koncentrační schopnost renálních tubulů se obnovuje po dlouhou dobu – po mnoho měsíců. V této fázi by měl pacient pečlivě dodržovat všechna lékařská doporučení. Příznaky jako slabost, únava, bolesti svalů, emoční labilita a nechutenství trápí pacienty již delší dobu. Dlouhodobě jsou zaznamenávány příznaky vegetativně-vaskulární dystonie (nestabilita pulsu, kolísání krevního tlaku, někdy sinusová arytmie, pocení) a diencefalického syndromu (dysmenorea, snížená potence, poruchy spánku a plešatost). U 1 % pacientů jsou pozorovány ireverzibilní fibrózní změny v renálním parenchymu a srdečním svalu.
Diferenciální diagnostika. HFRS je třeba odlišit od jiných hemoragických horeček, chřipky, tyfu, leptospirózy, sepse, encefalitidy, akutní glomerulonefritidy, pyelonefritidy, toxických ledvin a onemocnění břišních orgánů.
Rýže. 13. Příznaky HFRS v počátečním (febrilním) období - příznak „králičích očí“ nebo „zralých třešní“.
Hemoragická horečka se vyskytuje cyklicky. Po oligurickém stádiu následuje stádium polyurie a poté nastává rekonvalescence (zotavení). Příčinou nepříznivých výsledků jsou často příliš aktivní a neopodstatněná terapeutická opatření prováděná v akutním období.
Klinická doporučení:
Hospitalizace pacientů se provádí ve všeobecných somatických nemocnicích, které mají zkušenosti s léčbou pacientů s hemoragickými horečkami.
Jemný ochranný režim. V oligurické fázi - přísný klid na lůžku.
Strava: tabulka č. 4. Jídlo není horké, není drsné. Jídla jsou zlomková, v malých porcích. Tekutina v dostatečném množství ve formě minerální vody Essentuki No. 4, Borjomi, ovocných nápojů, pěn a džusů ředěných vodou. V oligurickém stadiu by mělo být množství tekutiny omezené, v období polyurie - bez.
Sanitace dutiny a stolice denně. Měření denního výdeje moči každé 3 hodiny (vypité/vyloučené).
Neexistuje žádná specifická terapie pro HFRS.V prvních 3 až 5 dnech horečky se používá specifický imunoglobulin, hyperimunní plazma, Virazol, Ribavirin, Reaferon, Amiksin, Yodantipirin.
Během oligurského období Induktotermie v oblasti ledvin je indikována po dobu 2 až 5 dnů. Při těžkém selhání ledvin jsou ordinovány čistící klystýry 1-2krát denně, je indikována ultrafiltrace krve a hemodialýza.
Indikace pro hemodialýzu:
S oligurií a bez sklonu ke zvýšení diurézy do 12 - 13 dnů od začátku onemocnění.
Při anurii trvající déle než 2 dny.
Glukokortikoidy se podávají parenterálně:
S oligurií a bez sklonu ke zvýšení diurézy o 11-12 dní od začátku onemocnění.
S anurií trvající déle než jeden den.
V polyurickém stádiu upraví se stav voda-elektrolyt. Množství podané tekutiny za den by nemělo překročit množství tekutiny vyloučené za stejnou dobu o více než 500 - 700 ml. Přednost se dává krystaloidním roztokům (glukóza, chlorid sodný). Koloidní roztoky (plazma a rheopolyglucin) se podávají pouze ze zdravotních důvodů.
Závažné hemoragické projevy se léčí podle obecných přístupů. Podle vitálních indikací se při ztrátě krve provádí krevní transfuze. V případě šoku se provádí protišoková terapie, intravenózně se podává albumin.
Při rozvoji DIC se podává čerstvá plazma a náhražky plazmy.
Rutin a kyselina askorbová jsou indikovány k posílení cévní stěny.
Oběhové selhání je eliminováno podáváním cordiaminu, korglykonu, polyglucinu. Používá se kyslíková terapie. K obnovení mikrocirkulace je indikováno podávání zvonkohry, aminofylinu a trentalu.
Antibiotika se podávají pouze při hrozbě bakteriálních komplikací.
Jako symptomatická léčba se používají antipyretika, léky zmírňující bolest, nevolnost a zvracení.
Vysoká antigenní a genetická rozmanitost patogenních hantavirů a sporadická povaha propuknutí hemoragické horečky představují výzvy pro vývoj účinných vakcín. Pro účely prevence se doporučuje užívat Yodantipirin, který má imunomodulační, protizánětlivé a antivirové účinky.
Nespecifická prevence HFRS zahrnuje boj proti hlodavcům, ochranu objektů životního prostředí (sklady sena, obilí, obydlí) před invazí hlodavců a prevenci kontaminace vody a potravin.
Osobní ochranná opatření pro lidi proti hlodavcům:
Ochrana území před hlodavci:
oblast sousedící s bydlením by měla být očištěna od keřů a plevele;
odpadkové jámy by měly být organizovány nejméně 100 metrů od bydlení;
Sláma by měla být skladována mimo domov.
Při sběru klestu v lese, čištění venkovského domu, garáže a altánů byste měli nosit rukavice. Při třídění slámy, sena a větví byste měli používat respirátory nebo gázové obvazy. Nemanipulujte s hlodavci.
Potraviny by měly být skladovány na místech nepřístupných hlodavcům. Je přísně zakázáno jíst kontaminované produkty. V osadách v blízkosti lesů by skladování potravin mělo být organizováno ve speciálních skladech chráněných před napadením hlodavci.
Přísně dodržujte osobní hygienu, včetně pobytu na chatách, nocování v lese a pikniků.
Nekempujte v blízkosti polí s obilnými plodinami.
Nechoďte na procházky do oblastí, kde jsou hlášeny případy hemoragické horečky.
