Horečka dengue je akutní virová infekce přenášená komáry tohoto druhu Aedes aegypti (častěji) a Aedes Albopictus (méně často). Rezervoárem a zdrojem nákazy jsou nemocní lidé a primáti (Afrika a Malajsie). Vyskytuje se u chřipkových a hemoragických syndromů.
Onemocnění je rozšířeno v oblastech s tropickým a subtropickým klimatem (převážně v zemích jižní a jihovýchodní Asie), především v příměstských a městských oblastech. Míra výskytu ve světě v posledním desetiletí prudce vzrostla a v roce 2016 dosáhla více než 3,34 milionu lidí. Polovina světové populace je ohrožena.
Asi půl milionu pacientů včetně dětí vyžaduje ročně hospitalizaci s těžkou formou infekce, přičemž úmrtnost mezi nimi dosahuje 2,5 %. Tento ukazatel je minimalizován včasným zjištěním horečky a dostupností lékařské péče. Jedinou metodou prevence onemocnění je kontrola přenašečů infekce – komárů.
V roce 2019 byl zaznamenán prudký nárůst počtu případů.Mezi ohrožené země patří Vietnam, Malajsie, Singapur, Thajsko, Indonésie, Kambodža, Čína, Austrálie a Filipíny. Nemoc nebyla registrována v Ruské federaci a zemích SNS, ale vzhledem k rozvinutému cestovnímu ruchu je zavlečení infekce možné.
Rýže. 1. Fotografie ukazuje vyrážku způsobenou horečkou dengue.
Virus dengue
Původcem onemocnění je virus dengue, který patří do rodu Flavivirus, čeledi Flavivindae, který zahrnuje 59 druhů, z nichž 31 je patogenních pro člověka. Rod Flavivirus zahrnuje 4 podskupiny příbuzných virů: japonskou a klíšťovou encefalitidu, horečku dengue, západonilskou, žlutou a omskou hemoragickou horečku, encefalitidu St. Louis a Murray Valley, Negishi a Powassan, lesní chorobu Kyasanur. Všechna tato onemocnění se vyskytují s poškozením mozku a jeho membrán a hemoragickými vyrážkami.
Struktura. Flaviviry se pohybují ve velikosti od 40 do 45 nm. Tvar je kulový. RNA (+), lineární, jednovláknová. Vnější plášť má výběžky podobné páteři. Nukleokapsid a vnější obal obsahují každý jeden glykoprotein, který má typovou specifitu.
Antigenní struktura. Na základě složení antigenů existují 4 sérologické typy virů dengue: DEN I, II, III a IV.
Udržitelnost.
V krevním séru patogeny přetrvávají až 2 měsíce, v sušené krvi - po dobu 5 let nebo déle.
Virus je citlivý na teplo.
Patogen je citlivý na účinky dezinfekčních prostředků.
Afričtí a asijští primáti jsou citliví na virus dengue.
Po uzdravení si lidské tělo vyvine celoživotní typově specifickou imunitu (na konkrétní sérotyp).Při infekci viry dengue jiných sérotypů dochází k sekundární infekci se zvýšeným rizikem rozvoje těžké formy onemocnění.
Rezervoárem a zdrojem nákazy jsou nemocní lidé a primáti (v Africe a Malajsii). Viry dengue se přenášejí prostřednictvím komárů Aedes aegypti (častěji) a Aedes Albopictus (méně často). Infikovaná osoba může přenášet patogeny během 4 až 12 dnů po objevení prvních příznaků onemocnění. Infikovaný komár zůstává zdrojem infekce po celý život - od 1 do 4 měsíců. V tropických oblastech se viry přenášejí po celý rok, s výjimkou období dešťů. Ohniska infekce jsou zaznamenána ve městech, na venkově a v džungli.
Citlivost k viru dengue je univerzální. Děti a neimunní jedinci jsou nejvíce náchylní k infekci. Při epidemiích je postiženo 50 až 70 % obyvatel daného regionu.
Hlavní mechanismy přenosu viru:
přenosný (krev);
při píchnutí infikovanou jehlou;
při transplantaci kostní dřeně infikovaného pacienta.
Vektory viru dengue
Přenašeči patogenů jsou 2 druhy komárů - Aedes aegypti a Aedes Albopictus.
Komár Aedes aegypti
Aedes aegypti je rozšířen v Africe, Střední a Jižní Americe, jižní a jihovýchodní Asii, na ostrovech Oceánie a v Karibiku. Říká se tomu komár žluté zimnice nebo kousač. Komáři tohoto druhu jsou přenašeči virů dengue a Zika, horečky chikungunya a žluté zimnice. Komár je snadno rozpoznatelný podle bílých znaků na nohou a bílých pruhů na pronotu. Hmyz žije hlavně ve městech a na předměstích.Rozmnožují se v lidských obydlích, nahodilých nádržích, jámách, příkopech, v umělých kontejnerech (sudy, kanystry, pneumatiky atd.), včetně kontejnerů a dodávek, což usnadňuje jejich migraci napříč zeměmi a kontinenty.
Komáři se živí během dne, přičemž vrcholná kousnutí nastávají ráno a večer před západem slunce. Během období krmení se samici podaří kousnout mnoho lidí. Vejce zůstávají životaschopná v suchých podmínkách déle než rok, larvy se začínají vyvíjet při kontaktu s vodou o teplotě nejméně 22S.
Rýže. 3. Na fotografii jsou komáři druhu Aedes aegypti přenašeči viru dengue.
Rýže. 4. Prevalence horečky dengue způsobené Aedes aegypti: tmavé barvy označují oblasti s vysokým rizikem onemocnění, světlé oblasti označují oblasti, kde jsou zaznamenány sporadické případy virové infekce.
Komár Aedes albopictus
Hmyz je přenašečem horečky dengue v zemích jižní a jihovýchodní Asie, Jižní a Severní Ameriky a ve více než 25 zemích evropského regionu.
Komáři mají vysoce adaptivní vlastnosti, což jim umožňuje přežít v oblastech s chladným klimatem. Jsou odolné vůči teplotám pod 0C (schopné hibernace), přežívají v mikroprostředích.
Rýže. 5. Na fotografii je asijský tygrovaný komár - Aedes albopictus.
Rýže. 6. Oblast prevalence horečky dengue způsobené Aedes albopictus: tmavé barvy označují oblasti s vysokým rizikem onemocnění, světlé označují oblasti, kde jsou zaznamenány sporadické případy virové infekce.
Viry dengue pronikají do lidského těla kousnutím infikovaného komára. V buňkách RES se množí patogeny. Inkubační doba trvá od 3 do 15 dnů.Viry cirkulují v krvi od posledních dnů inkubace a až 3-5 dnů během febrilního období jsou fixovány v buňkách ledvin, jater, svalů, mozkových buněk a dalších orgánů, kde jsou přítomny útvary pojivové tkáně. Na kůži celého těla se objevuje tmavě kaštanová makulopapulózní vyrážka, která souvisí s rozvojem perivaskulární infiltrace v kůži. Při poškození kostní dřeně klesá počet bílých krvinek a krevních destiček. Objevuje se bolest kostí. Když se viry dostanou do krevního oběhu, rozvine se opakovaná horečnatá vlna. Imunitní reakce, ke kterým dochází v reakci na invazi patogenů, postupně zajišťují likvidaci virů a u rekonvalescentů vytvářejí celoživotní typově specifickou imunitu. Při infekci viry dengue jiných sérotypů dochází k sekundární infekci se zvýšeným rizikem rozvoje těžké hemoragické horečky dengue. Při jeho výskytu zaujímají přední místo imunopatologické reakce doprovázené hlubokým poškozením malých krevních cév.
Rýže. 7. Vyrážka je jedním z hlavních příznaků onemocnění.
Existují 2 formy onemocnění: klasická a těžká hemoragická/šoková. Inkubační doba se pohybuje od 3 do 15 dnů (průměrně 5 - 8 dnů).
Příznaky horečky dengue v akutním období
Onemocnění začíná náhle prudkým (během 6 - 10 hodin) zvýšením tělesné teploty na 39 - 41C. Někteří pacienti den předtím pociťují slabost a bolest hlavy. Prvními příznaky jsou výskyt silné bolesti za očima, bolesti kloubů, páteře a svalů („kostní horečka“).V důsledku silné bolesti v kolenních kloubech se pacientova chůze mění ("dandy" chůze). V oblasti malých kloubů dochází k zarudnutí kůže. Objevuje se nevolnost, je možné zvracení, krátkodobá ztráta vědomí a někdy delirium. Obličej se stává hyperemickým a nafouknutým. Skléra je injikována, hltan je hyperemický, jazyk je suchý. Velmi rychle se pokožka celého těla stává hyperemickou („červená horečka“) a je zaznamenána hyperestézie. Periferní lymfatické uzliny jsou zvětšené. Chuť k jídlu není vůbec žádná.
Po 2 - 3 dnech tachykardie vystřídá ostrou (až 40 tepů za minutu) bradykardii. Počet leukocytů a krevních destiček v krvi klesá.
Do konce 3-4 dnů tělesná teplota prudce klesá. To je doprovázeno silným pocením. Stav pacienta se poněkud zlepšuje, ale bolest a silná slabost přetrvávají.
Po dalších 1 - 4 dnech začíná druhá fáze horečky Dengue: tělesná teplota opět stoupá, bolest zesiluje. Jeho trvání je 2-3 dny.
U většiny pacientů se v tomto období na kůži objeví profuzní polymorfní svědivá vyrážka: morbiliformní, šarlatová, kopřivková (ve formě kopřivky) nebo petechiální (ve formě malých hemoragií). Vyrážka se objeví na trupu a rychle se šíří do končetin. Jsou od 3 do 7 dnů. Po zmizení zůstává peeling.
Akutní období trvá od 6 do 8 dnů. Přítomnost viru dengue v krevním řečišti pacienta vede k těžké senzibilizaci těla.
Rýže. 8. Typ vyrážky v důsledku nemoci.
Příznaky horečky dengue během zotavování
Doba rekonvalescence se pohybuje od 3 do 8 týdnů.Pacienti jsou nadále obtěžováni bolestmi svalů a kloubů a objevují se výrazné příznaky astenie: bolest hlavy, poruchy spánku, deprese a zvýšená únava.
Vyrážka postupně mizí, ale silné svědění ještě nějakou dobu přetrvává. Na pokožce zůstává peeling. Je pozorována bradykardie. Lymfatické uzliny se nadále zvětšují. Zvyšuje se hladina eozinofilů v krvi.
Prognóza onemocnění
Prognóza klasické formy horečky dengue je příznivá. V některých případech je zaznamenán vývoj polyneuritidy, myelitidy, encefalitidy, rozvoj psychózy, akutní hepatitidy a lymfadenitidy. Na pozadí oslabené imunity se může vyvinout latentní infekce. Úmrtnost nepřesahuje 0,1 – 0,5 %.
Rýže. 9. Petechiální vyrážka na nohou.
Příznaky hemoragické formy horečky dengue
Patogeny kolující v krvi vyvolávají rozvoj senzibilizace organismu a při opakované infekci, ke které dochází během 3 měsíců až 5 let, vzniká hemoragická forma onemocnění, vyznačující se zvýšenou propustností cév, jejich křehkostí a trombocytopenií. Nemoc je zaznamenána především u domorodců.
Příznaky hemoragické formy horečky dengue
Opakované případy horečky jsou mnohem závažnější, výrazně se projevuje syndrom intoxikace, objevují se bodová krvácení na kůži končetin, zad, hýždí a bělma, je zaznamenáno krvácení z dásní, objevuje se krvácení z nosu a trávicího traktu. Kapalná část krve se pohybuje do pleurální a břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru, intersticiálního prostoru vnitřních orgánů, množství krve se snižuje a je zaznamenáno její zahuštění. To vše vede k rozvoji šokových reakcí.
Průběh onemocnění se zhoršuje poklesem tvorby krevních destiček v kostní dřeni a je narušena jejich funkce. Hyperstimulace a nedostatek zásob krevního koagulačního systému vede k rozvoji syndromu DIC. Ve vnitřních orgánech se vyvíjí edém, výrazné dystrofické změny a ložiska nekrózy. Objevuje se masivní krvácení.
Následující příznaky by měly být alarmující: výskyt 3-7 dní po prvních příznacích silné bolesti v oblasti břicha, nekontrolovatelné zvracení, zrychlené dýchání, krvácení z dásní, silná únava, neklid a přítomnost krve ve zvratcích. Smrt nastává během následujících 24 až 48 hodin.
Rýže. 10. Typ vyrážky na končetinách během onemocnění.
Příznaky syndromu hemoragického šoku dengue
Syndrom hemoragického šoku dengue se vyvine u 1/3 pacientů. Jeho hodnocení se provádí podle závažnosti:
Stupeň 1 je charakterizován přítomností horečky a celkového toxického syndromu. Při aplikaci turniketu se na kůži v oblasti lokte objevují krvácení.
2. stupeň je charakterizován přidáním spontánního krvácení ze sliznic a kůže.
Stádium 3 je charakterizováno rozvojem známek oběhového selhání: puls se stává častým a slabým, krevní tlak klesá, tělesná teplota klesá a objevuje se úzkost.
4. stupeň je charakterizován rozvojem dekompenzovaného šoku: není možné určit krevní tlak. Hematokrit se zvyšuje o 20 %, trombocytopenie progreduje.
Úspěšný výsledek je zajištěn adekvátní a včasnou intenzivní terapií. Jinak více než polovina pacientů umírá 4–5 dní od začátku onemocnění.
Imunitní reakce, ke kterým dochází v reakci na invazi patogenů, postupně zajišťují likvidaci virů.
Při infekci viry dengue jiných sérotypů dochází k sekundární infekci se zvýšeným rizikem rozvoje těžké hemoragické horečky.
Rýže. 11. Krvácení ve skléře a krvácení z nosu jsou příznaky onemocnění.
Diagnóza horečky dengue je založena na epidemiologických údajích a klinických projevech. Potvrzení diagnózy se provádí pomocí virologických a sérologických výzkumných metod.
Virologický výzkum spočívá v izolaci patogenu z krve pacienta v prvních 2 až 3 dnech onemocnění.
Protilátky proti viru dengue se stanovují pomocí sérologických metod (RSK, RN, RTGA). Začnou se objevovat v krevním séru pacienta 6–7 dní po infekci. Nová výzkumná metoda - rychlá imunochromatografie - má vysokou specificitu.
Rýže. 12. Vyrážka je jedním z hlavních příznaků onemocnění.
Pro léčbu tohoto onemocnění nebyla vyvinuta žádná specifická terapie. Základem léčby je použití symptomatické terapie a preventivních opatření zaměřených na minimalizaci rozvoje komplikací.
Pacientům je předepsán přísný klid na lůžku. Pijte hodně tekutin – 2 a více litrů denně (alespoň 200,0 ml každé 2 hodiny).Základem konzumované tekutiny by mělo být mléko a čerstvě vymačkané šťávy.
Přednost by měly mít vitaminy C, K a skupiny B.
Léčba horečky dengue klasickou formou
Paracetamol se doporučuje užívat jako analgetikum a antipyretikum (Aspirin, Diclofenac a Ibuprofen jsou kontraindikovány!).
Antihistaminika jsou předepsána pro svědění kůže. Používají se glukokortikoidy.
Vitamínová terapie.
Léčba hemoragické horečky dengue
Při léčbě hemoragické formy onemocnění se používají detoxikační a antihemoragická činidla. Udržování správné úrovně objemu tekutin v těle pacienta je zásadní.
Správně zvolená intenzivní terapie významně (až o 1 %) snižuje mortalitu pacientů na hemoragický šok.
Výkonná infuzní terapie slouží k doplnění objemu cirkulující krve.
Výměna plynu je udržována na správné úrovni.
Pro podporu kontraktility myokardu a stabilizaci buněčných membrán se kortikosteroidy podávají intravenózně a poté intramuskulárně.
Pro zvýšení srážlivosti krve se podávají koagulanty a provádějí se transfuze krevních destiček.
Při léčbě horečky se antivirotika nepoužívají pro jejich nízkou účinnost. Antibiotika jsou indikována při sekundární infekci.
Rýže. 13. Léčba onemocnění během epidemie v nemocnici.
Prevence horečky dengue zahrnuje kontrolu a ochranu proti přenašečům. Vakcína (oslabená a rekombinantní) je ve vývoji.Pro účely léčby onemocnění a pasivní prevence mimořádných událostí se používají specifické a heterologní imunoglobuliny, připravované z plazmy dárců žijících v přirozených ohniscích.
Opatření v boji proti přenašečům komárů:
Zabraňte přenašečům komárů v přístupu k různým nádobám, kde se může nacházet voda: betonové nádrže, kovové sudy, hliněné nádoby, pneumatiky automobilů, nevhodné plastové nádoby atd.
Zásobníky vody musí být uzavřeny a neustále vyprazdňovány a myty.
Likvidace pevného odpadu musí být prováděna na správné úrovni.
Aplikujte zobrazené insekticidy na nádoby s vodou, které jsou skladovány venku.
V oblastech masového chovu komárů by se měly používat insekticidy.
Kontrola smetí a mokřadů v oblasti.
Používání osobních ochranných prostředků, které zahrnují:
Izolační oděv (lehký, silný, čistý, s dlouhými rukávy).
