Diagnostika hepatitidy A je založena na epidemiologických, klinických a laboratorních datech. Laboratorní diagnostika je založena na identifikaci markerů virové replikace - IgM a IgG protilátek proti antigenům patogenů a genetické analýze - průkaz virové RNA v krevním séru. Technika identifikace virových antigenů má omezený význam, vzhledem k tomu, že vrchol jejich tvorby nastává během inkubační doby a nejranějšího ikterického období. Kultivace se k diagnostice hepatitidy A používá jen zřídka. Viry nerostou na vícevrstvých buněčných kulturách. Přednost se dává leukocytům nebo orgánovým kulturám.
Rýže. 1. Pacient má žloutenku.
Klinické nálezy svědčící pro hepatitidu A
Při diagnostice onemocnění je třeba vzít v úvahu skutečnost, že nejčastěji je onemocnění registrováno u dětí od 5 do 14 let. U 80 % dětí do 5 let je onemocnění asymptomatické v anikterické formě. U starších dětí a dospělých je ikterická forma onemocnění zaznamenána v 70 % případů.
Přítomnost hepatitidy A u pacienta je indikována následujícími klinickými údaji:
Kontakt s pacientem s hepatitidou A, pití vody z nevyzkoušených zdrojů, neomytá zelenina a ovoce atd., návštěva zemí Asie, Afriky a Latinské Ameriky v průměru 14 - 28 dní před onemocněním. Amplituda kolísání v inkubační době se pohybuje od 7 do 50 dnů.
Akutní nástup onemocnění s hypertermií, intoxikací, dyspeptickými a asthenovegetativními syndromy.
U ikterické formy onemocnění je preikterické období krátké.
Zlepšení pohody pacienta s výskytem žloutenky.
Významné zvýšení (5 - 40krát) hladiny aminotransferáz (ALT a AST) v krevním séru a thymolovém testu.
K diagnostice hepatitidy A se používá především krevní sérum a fekální hmota.
Rýže. 2. Ztmavnutí moči a změna barvy výkalů jsou klíčovými příznaky onemocnění.
Hepatitidu v akutní fázi lze identifikovat pouze průkazem specifických IgM a IgG protilátek v krevním séru. Tyto markery onemocnění se detekují pomocí sérologických reakcí ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a RIA (radioimmunoassay). Obě diagnostické metody jsou vysoce specifické a vysoce citlivé. Při provádění RIA se používá specifický IgG značený radionuklidem 125I, při provádění ELISA enzym peroxidáza. Pomocí imunofluorescenční reakce lze vyšetřit jaterní biopsie. Sérologické diagnostické metody se využívají i za účelem epidemiologického vyšetření kontaktních osob.
IgM se začíná produkovat v těle pacienta od konce inkubační doby a je přítomen v krvi 3 až 6 měsíců po onemocnění.
IgG se začíná produkovat ve 2-3 týdnech onemocnění a následně je přítomen v krevním séru pacienta po celý život.
V různých regionech se podíl zdravých jedinců s IgG protilátkami v krevním séru proti viru hepatitidy A pohybuje od 30 do 60 %.
Rýže. 3. Protilátky jsou produkovány buňkami imunitního systému pacienta v reakci na antigeny viru hepatitidy. Čím vyšší je imunitní odpověď, tím vyšší je koncentrace protilátek v krevním séru.
Protilátky (imunoglobuliny) třídy IgM
IgM („rané“ protilátky) jsou první, kdo bojuje s cizími mikroorganismy. Začnou se produkovat v těle pacienta od konce inkubační doby - 5 - 10 dní před objevením prvních příznaků hepatitidy A. Titr IgM se během prvních 3 - 6 týdnů zvyšuje 4krát a poté se postupně snižuje. Po 6-8 měsících (někdy 12-18 měsících) IgM vymizí. Pomocí IgM je detekována hepatitida A, vyskytující se v anikterických, vymazaných a subklinických formách.
Stanovení protilátek proti viru hepatitidy A třídy IgM je hlavním testem pro specifickou diagnózu hepatitidy A. Jejich přítomnost v krevním séru indikuje akutní fázi nebo nedávné onemocnění.
Protilátky (imunoglobuliny) třídy IgG
„Pozdní“ protilátky IgG začnou imunitní systém produkovat ve 2–3 týdnech nemoci. Jejich titr se zvyšuje pomalu, maximum je stanoveno na 4-6 týdnech nemoci a poté postupně klesá. Následně je IgG přítomen v krevním séru pacienta po celý život. Průkaz IgG protilátek v krevním séru zdravých jedinců ukazuje na předchozí onemocnění. Specifické IgG jsou produkovány u očkovaných jedinců.
Protilátky (imunoglobuliny) třídy IgA
Protilátky třídy IgA se hromadí ve sliznicích střev, horních cest dýchacích a urogenitálních cest, nacházejí se ve slinách, slzné tekutině, mlezivu a mléce a jako první chrání tělo před cizími mikroorganismy. V krevním séru dochází k výskytu protilátek IgA souběžně s výskytem protilátek IgM, ale IgA mizí z krve mnohem rychleji. IgA protilátky jsou detekovány ve stolici.
Rýže. 4. Specifické IgM a IgG protilátky jsou detekovány pomocí sérologických reakcí ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) a RIA (radioimmunoassay).
Antigeny viru hepatitidy A lze detekovat v extraktech z pacientových výkalů, k čemuž se používá imunoelektronová mikroskopie, enzymatické imunoanalýzy a radioimunoanalýzy. Přítomnost virů ve stolici pacienta je 100% potvrzením diagnózy, ale jejich nepřítomnost nevylučuje přítomnost hepatitidy A.
Virus RNA (genetický materiál) je detekován v pacientově krevním séru, fekálních extraktech, potravinách a vodě (nádrže, kanalizace atd.) pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Senzitivita této diagnostické metody je minimálně 80 virových částic v 5 μl, specificita je 98 %. Virus RNA je detekován od 3. týdne onemocnění a asi 20 dní poté, co se objeví první příznaky onemocnění. Virová RNA ve stolici je detekována od 3. týdne onemocnění a asi 3 měsíce po objevení se prvních příznaků onemocnění.
Viry hepatitidy A lze izolovat infikováním vnímavých zvířat (opic kosmanů, šimpanzů nebo paviánů), což se provádí pouze ve vysoce specializovaných laboratořích. Materiál získaný z infikovaných zvířat se vyšetřuje na průkaz samotného patogenu a jeho antigenů pomocí výše popsaných metod.
Rýže. 6. Viry hepatitidy A lze izolovat infikováním vnímavých zvířat (opic kosmanů, šimpanzů nebo paviánů), což se provádí pouze ve vysoce specializovaných laboratořích.
Diferenciální diagnostika hepatitidy A by měla být provedena u následujících onemocnění:
Virová hepatitida C, B a E.
V anikterické formě, v časných, preikterických obdobích, se hepatitida A často vyskytuje pod rouškou akutní respirační infekce nebo alimentárního onemocnění.
Rakovina hlavní papily duodena.
Chronická hepatitida a cirhóza jater.
Při žloutence se může objevit infekční mononukleóza, toxoplazmóza, leptospiróza, pseudotuberkulóza a cytomegalovirová infekce.
