Hepatitida A (Botkinova choroba) je vysoce nakažlivá infekce rozšířená po celém světě. Každý rok je celosvětově registrováno asi 1,4 milionu případů onemocnění. Postiženy jsou většinou děti ve věku 5 až 14 let. Do 5 let je u 80 % z nich onemocnění asymptomatické a v anikterické formě u starších dětí a dospělých je častěji se žloutenkou. Onemocnění je obecně mírné. Neexistuje žádná chronicita infekčního procesu. Závažné případy jsou pozorovány u starších lidí a u osob se souběžnou patologií - hepatitidou B a C, infekcí HIV a chronickou intoxikací alkoholem. Průběh základního onemocnění komplikují doprovodná onemocnění jater.
Hepatitida A je způsobena viry (HAV, HAV), které jsou vysoce odolné ve vnějším prostředí. Široké rozšíření onemocnění se vysvětluje fekálně-orálním mechanismem přenosu infekce. Viry vstupují do lidského těla kontaminovanou vodou a potravinami, existují také kontaktní, domácí a sexuální mechanismy infekce.Lidé jsou jediným zdrojem infekce. Zvláště nebezpečné jsou osoby, u kterých se hepatitida vyskytuje v anikterické formě.
Rýže. 1. Botkinova nemoc. Pacient má žloutenku.
Formy a varianty hepatitidy A
Botkinova choroba obecně probíhá snadno, bez komplikací, v průměru asi 2 týdny. Neexistuje žádná chronicita procesu. Onemocnění má několik variant průběhu:
Forma žloutenky (vyskytuje se u 70 % starších dětí a dospělých).
Anikterická forma (vyskytuje se u 80 % dětí do 5 let).
Podle závažnosti toku se rozlišují:
Asymptomatický (atypický) průběh (považovaný za mírnou variantu průběhu).
Obliterovaný průběh (asymptomatický).
Nejčastěji je zaznamenán mírný průběh.
Protrahovaný, až 4 - 6 měsíců, průběh (zaznamenáno při přidání cholestatické složky; pozorováno u malé části pacientů).
Těžký průběh se vyskytuje u 1 % pacientů, především u osob starších 50 let, drogově závislých, alkoholiků, trpících hepatitidou jiné etiologie (B, C, D), dále u adolescentů v pubertě a dětí s obezitou a zatížená alergická anamnéza.
Během hepatitidy A jsou pozorována následující období:
Inkubační doba u Botkinovy choroby je v průměru 14 - 28 dní. Amplituda kolísání se pohybuje od 7 do 50 dnů. V posledním týdnu inkubační doby a na začátku akutní fáze onemocnění je pacient považován za nejvíce nakažlivého.
Známky a příznaky onemocnění v preikterickém období
Po inkubační době se u pacientů rozvine prodromální (preikterické) období, které trvá 5 až 7 dnů (výkyvy od 3 do 14 dnů). Nástup onemocnění může být akutní nebo subakutní. Tělesná teplota pacienta stoupá na 38–39 °C. Objevují se příznaky intoxikace: slabost a únava, závratě, bolesti hlavy a bolesti svalů a kloubů. Rozvíjí se dyspeptický syndrom: chuť k jídlu klesá nebo úplně chybí, objevuje se nevolnost a zvracení, hořkost v ústech, těžkost v pravém hypochondriu a někdy řídká stolice. Někteří pacienti pociťují svědění kůže. Často se rozvíjejí katarální příznaky horních cest dýchacích, což často slouží jako důvod lékařů k nesprávné diagnóze akutních respiračních infekcí.
Děti často pociťují příznaky, jako jsou bolesti břicha, simulující biliární koliku nebo akutní apendicitidu, což není typické pro dospělé. U některých pacientů dochází ke zvětšení jater.
Na konci preikterického období získá moč tmavě žlutou barvu a výkaly se zbarví. V krevním séru dochází k desetinásobnému zvýšení aminotransferáz (ALT a AST) a zvyšuje se množství urobilinu v moči.
Ve 2 - 5 % případů není prodromové stadium registrováno a pak onemocnění okamžitě začíná změnou barvy trusu a ikteru skléry.
Rýže. 3. Na konci prodromového stadia se moč zbarví tmavě žlutě a výkaly se zbarví.
Známky a příznaky onemocnění během ikterického období
Ikterická varianta onemocnění je považována za klasickou, ale ne za nejběžnější.
3 - 5 dní po prodromálním období se tělesná teplota normalizuje, zaznamenává se žloutnutí skléry a o něco později kůže. U pacientů jsou palpována zvětšená játra a někdy slezina a někdy se rozvine serózní pankreatitida.
Žloutenka trvá 5-10 dní a poté se její intenzita snižuje, normalizuje se barva moči a stolice, zmenšuje se velikost jater a sleziny. S výskytem žloutenky se pacienti začnou cítit mnohem lépe, tělesná teplota se sníží, příznaky intoxikace a dyspepsie zmizí. Špatná chuť k jídlu a slabost přetrvávají delší dobu. U pacientů s chronickou intoxikací alkoholem a drogově závislých v ikterickém stadiu příznaky intoxikace přetrvávají a dokonce se zvyšují.
Hladina aminotransferáz (zejména ALT) a thymolový test zůstávají zvýšené. Bilirubin zůstává krátkodobě ve zvýšených koncentracích v krvi.
Ikterické období trvá asi 2 týdny, nejčastěji je mírné, méně často jsou zaznamenány středně těžké a těžké případy.
Rýže. 4. Žloutnutí skléry a kůže u Botkinovy choroby.
Známky a příznaky hepatitidy A během zotavování
V období rekonvalescence klinické příznaky velmi rychle mizí, biochemické parametry se normalizují, o něco později se normalizují AST a ALT. Zvýšený thymolový test přetrvává několik měsíců. Pacienti se cítí dobře. Zvýšená únava trvá déle. Zotavení netrvá déle než 3 měsíce, zřídka trvá až 6 - 8 měsíců nebo více. U 3 - 20 % pacientů jsou zaznamenány relapsy hepatitidy A Následná vlna onemocnění je snazší než první onemocnění.
Těžká forma Botkinovy choroby
U 0,1 - 1 % pacientů se hepatitida A vyskytuje v těžké formě především u osob nad 50 let, narkomanů, alkoholiků a hepatitid jiné etiologie (B, C, D).Případy těžké hepatitidy A jsou hlášeny u dospívajících během puberty a také u obézních dětí s alergií v anamnéze.
Fulminantní hepatitida
Těžká forma hepatitidy A (fulminantní hepatitida) se vyskytuje s příznaky akutního selhání jater, způsobené nekrózou hepatocytů a doprovázené syndromem jaterní encefalopatie. Onemocnění se vyznačuje vysokou (až 60%) mortalitou. Fulminantní hepatitida se vyznačuje krátkou inkubační dobou. Na klinice je na prvním místě syndrom intoxikace a středně silná bolest v epigastrické oblasti. Jaterní encefalopatie je charakterizována poškozením všech částí mozku a není specifická.
Rýže. 5. Těžká forma hepatitidy A (fulminantní hepatitida).
Syndrom cholestázy
Syndrom cholestázy se vyvíjí u starších lidí. Patologický proces je charakterizován snížením nebo zastavením toku žluči do duodena, což je spojeno s porušením jeho syntézy, sekrece (vylučování) nebo vylučování. Ikterické období u syndromu cholestázy je prodlouženo. Intenzita zbarvení skléry a kůže je velká, onemocnění je vždy doprovázeno svěděním kůže a výrazně se zvyšuje koncentrace alkalické fosfatázy v krvi.
Rýže. 6. Příznaky hepatitidy A - žloutnutí skléry a kůže.
Známky a příznaky onemocnění (anikterická varianta)
U 80 % dětí do 5 let a u 20 % starších dětí a dospělých se virová hepatitida A vyskytuje v anikterické formě. Klinický obraz a laboratorní diagnostika anikterické varianty odpovídá preikterickému stádiu klasického onemocnění, které se při žloutence vyskytuje. Absence žloutenky a bilirubinémie ztěžuje diagnostiku.
Vymazané a subklinické varianty onemocnění
Vymazaná varianta hepatitidy A charakterizované rychlým přechodem minimálních klinických příznaků. V krevním séru je zvýšená hladina jaterních enzymů a thymolového testu.
Subklinická (v zařízení) varianta hepatitidy A charakterizované absencí klinických příznaků, ale v krevním séru jsou přítomny všechny specifické markery onemocnění.
Botkinova choroba ve většině případů končí uzdravením. Mnohem méně často se onemocnění vyskytuje s komplikacemi, včetně:
Zánětlivá a funkční onemocnění žlučových cest (cholestatická hepatitida).
Jaterní kóma.
Selhání ledvin.
Hemolyticko-uremický syndrom.
U pacientů s poruchou funkce T-supresoru během nebo po hepatitidě se může vyvinout autoimunitní hepatitida 1. typu.
Úmrtí jsou zaznamenána extrémně vzácně, hlavně u starších lidí trpících chronickou hepatitidou jiné etiologie, včetně alkoholické hepatitidy. Pokud dojde k selhání jater, může být příčinou smrti mozkový edém.
Rýže. 7. Závažným důsledkem onemocnění je akutní jaterní encefalopatie.
Specifická (etiotropní) léčba hepatitidy A nebyla vyvinuta. K léčbě onemocnění se nepoužívají antivirotika. Pacienti s mírným průběhem onemocnění jsou léčeni doma. Ve všech ostatních případech jsou pacienti hospitalizováni ve specializované nemocnici.
U lehkých forem se léčba pacientů omezuje na vhodnou dietu a šetrný režim (klid na lůžku v akutním období u středně těžkých a těžkých forem onemocnění se využívá patogenetická a symptomatická terapie);
Dieta pro hepatitidu A
Předpokladem úspěšné léčby je vysazení alkoholu a vyvážená, dostatečně kalorická strava (tabulka č. 5 nebo 5a). Pacientům se doporučuje pít hodně tekutin (2 - 3 litry denně) a je jim přísně zakázáno požívat jakékoli druhy alkoholických nápojů. Je nutné přísně sledovat rytmické pohyby střev.
V případě syndromu těžké intoxikace pacienti podstupují detoxifikační terapii.
Choleretické léky jsou předepsané léky, které nezvyšují tvorbu žluči, ale pouze podporují její odtok – sorbitol nebo síran hořečnatý.
Za účelem vázání toxinů ve střevech jsou pacientům předepsány enterosorbenty
Takové léky jako Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze atd. se dobře osvědčily.
S rozvojem cholestatického syndromu je indikováno užívání vitamínů A a E rozpustných v tucích a přípravků s kyselinou ursodeoxycholovou (Ursofalk, Urosan).
U chronické intoxikace alkoholem se pacientům doporučuje užívat ademetionin v prvních dvou týdnech.
Propuštění z nemocnice se provádí, když je celkový stav normalizován a metabolismus pigmentu je zcela normalizován. Po propuštění jsou pacienti podrobeni dispenzárnímu pozorování. Kontrolní vyšetření se provádějí po 3 a 6 měsících. po propuštění.Po dobu 6 měsíců je pacient kontraindikován při těžké fyzické námaze a sportu, preventivním očkování (vakcína proti vzteklině a tetanovému toxoidu), chirurgickém zákroku (kromě neodkladných operací) a užívání hepatotoxických léků. Při mírném, ale přetrvávajícím zvýšení aktivity sérových transamináz se pacientům doporučuje užívat hepatoprotektory.
K prevenci výskytu a šíření hepatitidy A u nás je vypracován a uplatňován soubor protiepidemických a preventivních opatření.
Protiepidemická opatření jsou zaměřena na lokalizaci zdroje nákazy a prevenci nákazy kontaktních osob.
Preventivní opatření jsou zaměřena na zamezení šíření infekce a zahrnují specifickou (očkování populace) a nespecifickou prevenci.
Protiepidemická opatření proti hepatitidě A
Izolace pacienta. Pacienti s těžkou nebo středně těžkou hepatitidou A jsou hospitalizováni ve specializované nemocnici. Pacienti s mírným průběhem onemocnění mohou být léčeni doma za předpokladu, že je pacientovi poskytnut samostatný pokoj a náležitá péče.
Práce s kontaktními osobami. Stanovení okruhu kontaktních osob, jejich vyšetření a organizace lékařského pozorování po dobu 35 dnů. Provádění nouzové imunizace.
Organizace karanténních opatření. Zřízení karantény v dětských ústavech na dobu 35 dnů. Termín plánovaných očkování se posouvá o 2 měsíce po zjištění posledního případu onemocnění.
Provedení konečné dezinfekce. Konečná dezinfekce se provádí u zdroje infekce.
Zdravotnické vzdělání. Zdravotní výchova se provádí mezi lidmi od zdroje nákazy.
Preventivní opatření proti hepatitidě A
Včasná detekce pacientů s hepatitidou A.
Očkování. Preventivní očkování proti hepatitidě A se u nás provádí podle epidemických indikací u dospělých a dětí.
Hygienická výchova a vzdělávání obyvatelstva, pracovníků pohostinství a potravinářství, osob pracujících s dětmi a jim podobných (osobní hygiena, pravidelné mytí rukou, pití převařené vody, důkladné mytí ovoce a zeleniny zakoupené na tržnici nebo v obchodě, udržování čistoty v domov atd.).
Rýže. 9. Pravidelné mytí rukou a důkladné mytí ovoce a zeleniny zakoupených na trhu nebo v obchodě jsou povinná opatření k prevenci mnoha infekčních onemocnění.
Před vytvořením vakcín k prevenci hepatitidy A byla imunizace dětí prováděna pomocí normálního lidského imunoglobulinového přípravku. Délka jeho ochranného účinku se pohybovala od 2 do 5 - 6 měsíců a jeho účinnost nebyla vyšší než 85 %. Imunoglobulin významně zmírňuje průběh infekčního onemocnění. Po vytvoření vakcín proti hepatitidě A byla možná aktivní imunizace. Očkování se ukázalo být mnohem bezpečnější a účinnější než podávání imunoglobulinů.
Dnes se imunoglobulin podává v případech urgentního cestování do endemických oblastí hepatitidy A spolu s vakcínou, dětem, které jsou v úzkém kontaktu s pacientem v rodině nebo organizované skupině, a těhotným ženám.
Podávané množství imunoglobulinu je 0,75 ml ve věku 1 - 6 let, 1,5 ml ve věku 7 - 10 let, 3,0 ml u osob starších 10 let a u dospělých.
Jako každý lék mají imunoglobuliny vedlejší účinky:
Hyperémie v místě vpichu a bolest (lokální reakce).
Bolest hlavy, horečka a zimnice (celková reakce).
Ojedinělé případy anafylaxe a vaskulárního kolapsu.
Rýže. 10. Normální lidský imunoglobulin obsahuje protilátky s různou specifitou. Obrázek vpravo ukazuje, jak protilátky (imunoglobuliny) napadají cizí buňku.
Aktivní imunoprofylaxe
Očkování proti hepatitidě A je účinným prostředkem kontroly onemocnění. První vakcíny proti hepatitidě A byly vytvořeny v 90. letech dvacátého století. Od té doby se staly široce používány pro účely aktivní imunizace populace. Existují usmrcené (inaktivované) a živé (oslabené) vakcíny. V Ruské federaci se používají inaktivované a rekombinantní vakcíny (získané pomocí genetického inženýrství). Jsou bezpečnější než imunoglobuliny a jsou indikovány pro děti i dospělé.
Očkování proti hepatitidě A v Ruské federaci je součástí Národního kalendáře preventivních očkování. Provádí se u dětí a dospělých podle epidemických indikací.
Očkování podléhají tyto kategorie populace:
Děti starší 3 let žijící v oblastech s vysokým výskytem.
Zdravotničtí pracovníci.
Pracovníci údržby předškolních zařízení.
Pracovníci stravovacích služeb.
Pracovníci udržující vodovodní a kanalizační zařízení.
Osoby cestující do oblastí, kde je hepatitida A endemická.
Kontaktní osoby z ohnisek infekce.
Vojenský kontingent umístěný v poli.
Vakcína proti hepatitidě A bude chránit před superinfekcí u lidí infikovaných viry hepatitidy B a C a s cirhózou. Je bezpečný pro těhotné ženy a osoby s imunodeficiencí. Při propuknutí onemocnění zajišťuje proočkovanost v nejranějších stádiích minimálně 75 - 80 % osob podléhajících očkování vysokou efektivitu akce. Kontaktům, kteří dosud nebyli očkováni, se vakcína aplikuje nejpozději 5. den od okamžiku, kdy je pacientovi diagnostikována akutní forma onemocnění.
Rýže. 11. Očkování proti hepatitidě A v Ruské federaci se provádí podle epidemiologických indikací.
Očkování proti hepatitidě A je nejspolehlivějším způsobem ochrany dětí i dospělých před infekcí.
Vakcína proti hepatitidě A
V Ruské federaci je registrováno 5 vakcín proti hepatitidě A. Obsahují viriony usmrcené formaldehydem nebo formalínem, pěstované na kulturách diploidních nebo stravitelných buněčných linií. Chrání před všemi v současnosti známými sérovary viru hepatitidy A. Všechny vakcíny jsou zaměnitelné. Při aplikaci 2 dávek vakcíny s odstupem 6 - 18 měsíců je zajištěna aktivní dlouhodobá (5 - 8 let) imunita.
Domácí vakcína Hep-A-in-Vac (Vector-BiAlgam, Rusko). Vhodné pro osoby starší 18 let.
Vakcína Havrix (GSK, Belgie). Havrix 720 se používá ve věku od 1 do 16 let. Havrix 1440 se používá u osob starších 16 let.
Avaxim (Sanofi, Francie). Avaxim 80 se používá ve věku od 1 do 16 let. Avaxim 160 se používá u osob starších 16 let.
Waqta (MSD, USA). Waqta 25 se používá od 1 do 16 let. Vaqta 50 se používá u osob starších 16 let.
Algavac (Vector-BiAlgam). Používá se u dětí a dospělých.
Po očkování se ochranné protilátky objeví v krevním séru u 95 % pacientů ve dnech 15.–28.Přestože je jejich koncentrace nižší než po infekci, stačí ke spolehlivé ochraně proti hepatitidě A. Jedna dávka vakcíny chrání před onemocněním 6 až 12 měsíců. Opakované očkování poskytuje dlouhodobou (5 - 8 let) ochranu.
Rýže. 12. Vakcíny proti hepatitidě A.
Očkování proti hepatitidě A
Očkování proti hepatitidě A se provádí u dětí a dospělých podle epidemických indikací.
Před očkováním by se dospělí měli podrobit krevnímu testu ke stanovení protilátek proti IgG viru hepatitidy A. Pokud jsou zjištěny, je pacient vyloučen z očkování, protože si již vytvořil imunitu v důsledku předchozího onemocnění.
Vakcína se podává intramuskulárně.
Se zavedením 2 dávek vakcíny s odstupem 6 - 18 měsíců. imunita trvá déle. U pacientů s imunodeficiencí a pacientů na hemodialýze se druhá dávka vakcíny aplikuje po 1 měsíci. po prvním očkování.
Očkování se provádí u dětí od 1. roku života. Opakované očkování se provádí po 6, 12 nebo 18 měsících. Pokud mezi dvěma vakcinacemi uplynulo poměrně hodně času, přeočkování by se nemělo provádět.
Očkování proti hepatitidě A lze kombinovat s očkováním proti hepatitidě B Všechny zahraniční vakcíny jsou kompatibilní s jinými vakcínami kromě BCG.
Závažné nežádoucí účinky jsou extrémně vzácné. Očkování je kontraindikováno u osob, které měly alergickou reakci na některou ze složek vakcíny. Někteří lidé mohou pociťovat zarudnutí, otok a citlivost v místě, kde byla vakcína aplikována, a vzácně horečku.
Při cestách do zemí, kde je hepatitida A endemická, je lepší nechat se očkovat 2x.Jedno očkování podané 2 až 4 týdny před cestou také ochrání před nemocí. Měli byste být očkováni, i když do cesty zbývá několik dní.
Rýže. 13. Očkování proti hepatitidě A je nejspolehlivějším způsobem ochrany dětí i dospělých před infekcí.
