Hepatitida C je jedním z nejnebezpečnějších infekčních onemocnění jater. Tato diagnóza by však neměla být brána jako rozsudek smrti. Dnes existují antivirotika (AVP), jejichž užívání vede ke zpomalení až úplnému zastavení onemocnění. Léčba hepatitidy C je doplněna patogenetickou terapií, režimem a dietou.
Je známo, že až 30 % pacientů se infekce zbaví samo, jelikož mají silný imunitní systém. Léčba pacientů závisí na řadě faktorů, z nichž nejdůležitější jsou kmen viru hepatitidy C a typ poskytované léčby.
Rýže. 1. Pacient s hepatitidou. Cirhóza jater. Ascites.
Je možné hepatitidu C úplně vyléčit?
Hepatitida C není rozsudek smrti. Pomocí moderních antivirotik se za předpokladu vysokého přístupu k moderním metodám diagnostiky onemocnění a léčby vyléčí až 90 % pacientů. U některých pacientů lze onemocnění zastavit, což výrazně snižuje riziko rozvoje cirhózy a primární rakoviny jater.
Rýže. 2.Ve 20 - 30 % případů se u pacientů s hepatitidou C rozvine žloutenka.
Pacienti s akutní i chronickou formou hepatitidy C jsou léčeni.
Před jejím začátkem se posuzuje stupeň poškození jater, u kterého se stanoví stadium onemocnění a základní virologické charakteristiky (virová zátěž, genotyp viru a v prvním genotypu subtyp viru). Určení stupně jaterní cirhózy vyžaduje zvláštní pozornost, protože pacienti s touto patologií nereagují na terapii adekvátně.
Měří se sérové hladiny jaterních enzymů, bilirubinu, albuminu, INR + protrombinový čas, rychlost glomerulární filtrace a kreatininu. Provádí se obecný krevní test s leukocytovým vzorcem a počtem krevních destiček. Posuzuje se doprovodná patologie.
Rýže. 3. Cirhóza jater způsobená hepatitidou C. Onemocnění se vyvíjí pomalu po mnoho let.
Po poměrně dlouhou dobu byla zlatým standardem v léčbě hepatitidy C chemoterapie s použitím interferonu a ribavirinu. Jako nejméně účinná se však ukázala u pacientů infikovaných virem hepatitidy C genotypu 1 a těžkou fibrózou jater. Léčba navíc vyžadovala týdenní injekce po dobu 48 týdnů, míra vyléčení dosahovala pouze 50 % a léky často vyvolávaly nežádoucí a někdy i život ohrožující reakce pacienta. WHO dnes doporučuje použití léčebných režimů hepatitidy s interferonem pouze u pacientů s genotypem 5, 6 nebo 3 s jaterní cirhózou.
Nové standardy v léčbě hepatitidy C přímými antivirotiky (DAA)
V současné době se k léčbě hepatitidy doporučují antivirotika s prokázanou aktivitou v různé míře. Od roku 2014 se začaly registrovat a doporučovat k užívání chemoterapeutické režimy bez interferonů. Zařazení přímo působících antivirotik (DAA) do léčebných režimů dalo mnoha pacientům, kteří dříve neměli šanci na uzdravení, šanci na vyléčení. DAA jsou nejen vysoce účinné, ale mají také minimální dopad na kvalitu života a jsou pacienty dobře tolerovány. Přímo působící kombinace PVP pomáhají překonat lékovou rezistenci. Doba užívání léků se zkrátila, jejich užívání se stalo pohodlným, vymizela abstinenční pravidla a rozšířil se okruh lidí způsobilých k léčbě se souběžnými patologiemi.
Standardy péče o pacienty v moderním světě se rychle mění. Jeho cena ("lékový koš") je vysoká. Antivirové léky v Rusku nejsou pacientům poskytovány zdarma. Většina nakažených si nemůže koupit drahé zahraniční antivirotika. V řadě zemí se k léčbě nemocí používají generika – léky, které jsou uvedeny na trh po uplynutí doby patentové ochrany originálních léků. Jejich použití výrazně snižuje náklady na léčbu.
Kromě toho, že jsou PVP drahé, mají řadu vedlejších účinků, které v některých případech znemožňují dosažení pozitivního výsledku. Absolutní kontraindikací antivirové terapie jsou autoimunitní onemocnění, těhotenství, alkoholismus a krevní onemocnění.Účinnost terapie je snížena u osob s imunosupresí, u osob s hepatitidou C + B, při infekci virem genotypu 1b, při dlouhodobém chronickém průběhu onemocnění, u pacientů s autoimunitními onemocněními a obezitou.
Pacient s hepatitidou C by měl být neustále pod dohledem hepatologa, gastroenterologa a infekčního specialisty. V případě potřeby je pacient sledován dalšími odborníky.
Zásady předepisování antivirotik
Při zjištění onemocnění je s pacientem veden rozhovor, jehož účelem je vyvolat u pacienta vědomou touhu léčit se a optimistický postoj k nadcházející dlouhodobé terapii. Pacienti by měli znát rysy klinického průběhu hepatitidy, pravidla chování v každodenním životě, specifika antivirových léků a obtíže s tím spojené (doba užívání léků, jejich vedlejší účinky a vysoké náklady).
K léčbě onemocnění se používají kombinace antivirotik.
Aby se zabránilo vzniku rezistence na užívaná léčiva, je nutné pravidelně měnit léčebný režim.
Průměrná doba užívání antivirotik je 6 - 18 měsíců.
K nápravě nežádoucích účinků terapie je pacient povinen každý měsíc navštěvovat odborníka a podstupovat nezbytná laboratorní vyšetření.
Rýže. 4. Na fotografii je makroskopický preparát. Cirhóza jater je závažnou komplikací hepatitidy C.
Lék na hepatitidu C v léčebných režimech bez interferonu
Léčebné režimy bez interferonu využívají přímá antivirotika. Jsou založeny na látkách, které narušují replikaci virů (ovlivňují virové proteiny (bílkoviny) a nukleové kyseliny). Všechny DAA jsou rozděleny do několika skupin.
Inhibitory proteázy NS3/4A
Mezi PVP první generace patří: Boceprevir a Telaprevir (léky první vlny), Simeprevir, Asunaprevir, Faldaprevir, Paritaprevir, Danoprevir a Sovaprevir (léky druhé vlny).
Mezi PVP druhé generace patří: Grazoprevir, Norlaprevir a ACH-2684.
Antivirová léčiva Simeprevir a Paritaprevir byla schválena v Evropské unii pro léčbu hepatitidy C v roce 2015.
Pod vlivem protetických inhibitorů NS3/4A se virus hepatitidy C přestává množit. Simeprevir se snadno používá, má dobrý bezpečnostní profil a je účinný proti genotypům viru 1, 2 a 4. Grazoprevir je lék druhé generace. Aktivní proti všem genotypům virů. Jeho bariéra rezistence je vyšší než u léků první generace.
Inhibitory polymerázy NS5A
PVP první generace zahrnují: Daclatasvir, Ledipasvir, Samatasvir, Ombitasvir, ASN-2928 a PPI-668.
Druhá generace PVP zahrnuje: ASN-3102, GS-5816 a Elbasvir.
Antivirová léčiva Daclatasvir a Ledipasvir byla v Evropské unii schválena pro léčbu hepatitidy C v roce 2015.
Inhibitory NS5A polymerázy vedou ke snížení virové zátěže od prvních dnů léčby. K antivirovému účinku dochází v důsledku zablokování replikace virů, jejich sestavení a uvolnění z buněk. Léky první generace jsou účinné proti různým genotypům virů. Mají nízkou bariéru odolnosti, zejména proti genotypům 1 a 3. DAA Daclatasvir má největší antivirovou aktivitu ve své třídě. Zahrnuto v léčebných režimech s interferonem a bez něj.
Inhibitory NS5B polymerázy Nukleóza(t)id
Mezi léky první generace patří: Sofosbuvir, FLS-2000, Mericitabin, Dasabuvir, AVT-072, Beclabuvir, Setrobuvir, Tegobuvir a Filibuvir.
Inhibitory NS5B polymerázy Nucleose(t)ide Sofosbuvir a Dasabuvir byly schváleny v Evropské unii pro léčbu hepatitidy C v roce 2015. Registrován v Ruské federaci 25. března. 2016
PVP této skupiny, pronikající do infikovaných buněk, se vážou na RNA-independentní polymerázu a tím narušují proces virové replikace. Mají vysokou antivirovou aktivitu proti všem genotypům a vysokou bariéru odolnosti.
Sofosbuvir se používá v léčebných režimech jako hlavní lék s inhibitory NS3/4A, NS5A a ribavirinem. Lékaři infekčního onemocnění věří, že generický Sofosbuvir také poskytuje dobrý terapeutický účinek.
Vývoj některých nenukleosidových inhibitorů NS5B polymerázy (Deleobuvir (BI), Tegobuvir a Filibuvir) byl přerušen kvůli řadě negativních vlastností.
Léčebné režimy pro hepatitidu C
Předepisování určitých antivirových léčebných režimů závisí na genotypu viru, stupni poškození jater a výsledcích předchozí terapie. Níže jsou uvedeny pokyny Americké asociace pro studium jaterních onemocnění z roku 2016. Tyto režimy se doporučují pro použití u osob, které dříve neužívaly antivirotika, u osob s nevyvinutou rezistencí v důsledku použití standardních léčebných režimů, včetně interferonu a ribavirinu.
Léčebný režim pro hepatitidu C genotyp 1a
Sofosbuvir + Ledipasvir 12 týdnů.
3D terapie (dasabuvir + ombitasfir + paritaprevir + ritonavir jako farmakologický booster) s nebo bez ribavirinu po dobu 12 týdnů.
Sofosbuvir + Simeprevir 12 týdnů.
Sofosbuvir + Veltapasvir 12 týdnů.
Sofosbuvir + Daclatasvir 12 týdnů.
Grazoprevir + Elbasvir 12 týdnů.
Léčba hepatitidy C pomocí Sofosbuviru a Daclatasviru
Sofosbuvir a Daclatasvir se používají k léčbě virové hepatitidy genotypu 1. Kombinace těchto léků a jejich generik prokázala vynikající léčebné výsledky – od 86 do 100 %.
Délka léčby přípravkem Sofosbuvir + Daclatasvir byla zkrácena na 14 - 24 týdnů. Léky se užívají 1x denně 1 tableta: Sofosbuvir 400 mg + Daclatasvir 60 mg.
Dobrá tolerance.
Minimální vedlejší účinky: bolest hlavy, slabost, snížená chuť k jídlu a nevolnost.
Léčebný režim pro hepatitidu C genotyp 1b
Sofosbuvir + Ledipasvir 12 týdnů.
3D terapie (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir jako farmakologický booster) 12 týdnů.
Rýže. 6. Kombinovaný lék Zepatir. Obsahuje Grazoprevir + Elbasvir. Lék je schválen FDA a Evropskou komisí pro léčbu chronické hepatitidy genotypu 1 a 4.
V případě hepatitidy C je patogeneticky oprávněné předepisovat pacientům imunomodulační léky (Interleukin-1 beta).
Pro anémii jsou předepsány léky, které stimulují erytropoézu (Epocrine).
U závažných příznaků intoxikace se doporučuje podávat roztoky glukózy a elektrolytů a hemodez.
Pro maligní průběh hepatitidy C jsou předepsány glukokortikoidy, proteinové přípravky, směsi aminokyselin, antihemoragická činidla, inhibitory proteázy a enterosorbenty.
V případě vývoje cholestázy je předepsán Ursofalk.
Léčebný režim musí zahrnovat hepatoprotektory, enterosorbenty a bakteriální přípravky, které normalizují střevní mikroflóru.
Spolu s použitím moderních antivirotik mimotělní hemokorekce výrazně zvyšuje účinnost léčby.
Rýže. 7. Primární rakovina jater. Nejtěžší následek hepatitidy C.
