Virová hepatitida C je závažným medicínským a společenským problémem. Touto nemocí dnes na světě trpí asi 180 milionů lidí, 350 tisíc ročně zemře. Dlouhodobý latentní (asymptomatický) průběh onemocnění vede k opožděné diagnóze. Provádí se analýza na hepatitidu C za účelem diagnostiky onemocnění, diferenciální diagnostiky a s jeho pomocí se určí dříve prodělané onemocnění „na nohou“.
Studie se využívá u osob s příznaky hepatitidy C, zvýšenými hladinami jaterních enzymů, při získávání informací o předchozím onemocnění blíže nespecifikované etiologie, u rizikových osob a screeningových studiích.
Diagnóza hepatitidy C se provádí ve 2 fázích:
Fáze 1. Stanovení přítomnosti protilátek proti viru (anti-HCV) v krevním séru.
Fáze 2. V případě přítomnosti anti-HCV se provádí test na přítomnost RNA (ribonukleové kyseliny) metodou PCR pro hepatitidu C. Test umožňuje identifikovat fázi procesu – „aktivní/neaktivní“ a rozhodnout o potřeba léčby.Je známo, že asi 30 % infikovaných lidí se infekce zbaví samo, protože mají silný imunitní systém a nepotřebují léčbu. Pomocí PCR se určí genotyp viru. Různé genotypy reagují na léčbu různě.
Rozsah poškození jater se určuje pomocí biopsie nebo jiných invazivních a neinvazivních testů (například fibrotestu). Stupeň steatózy jater se stanoví pomocí steatotestu. Ve všech případech by diagnóza hepatitidy C měla vycházet z údajů z epidemiologického šetření, klinického obrazu onemocnění a údajů z biochemického krevního testu.
Rýže. 1. Těžké následky virového poškození jater – intenzivní ascites.
Test na hepatitidu C: anti-HCV
Protilátky proti virům (anti-HCV) jsou specifické markery infekce. V těle nemocného člověka se tvoří specifické protilátky proti virovým proteinům (antigenům) - imunoglobulinům třídy IgM a IgG (anti-HCV IgM/IgG).
V případě pozitivního výsledku na protilátky se provede konfirmační test – stanovení celkových protilátek proti strukturálním a nestrukturním proteinům viru. Anti-HCV IgM se vyrábí pro strukturální obalové proteiny viru E1 a E2, nukleokapsidový protein C - cor (anti-HCV IgG) a 7 nestrukturálních enzymových proteinů NS (anti-HCV NS IgG).
K detekci protilátek proti viru hepatitidy C se používá enzymatická imunoanalýza (ELISA). K potvrzení (+) výsledků ELISA se používají konfirmační testy - RIBA (rekombinantní imunoblotting), méně často Inno-Lia (analýza syntetických peptidů).
Anti-HCV IgM test
Protilátky IgM se objevují v krevním séru 4 až 6 týdnů po infekci a rychle dosahují maxima. Na konci akutního procesu (po 5 - 6 měsících) jejich koncentrace klesá.
Dlouhodobá registrace přítomnosti anti-HCV IgM naznačuje, že hepatitida C se stala chronickou.
Zvýšení hladiny IgM během chronického období naznačuje reaktivaci infekčního procesu.
Hladina imunoglobulinů IgM umožňuje posoudit účinnost léčby.
Anti-HCV IgG test
IgG protilátky se objeví v krevním séru pacienta 11–12 týdnů po infekci. Maximální koncentrace jsou zaznamenány po 5–6 měsících. Dále protilátky zůstávají na konstantní úrovni po celou dobu trvání onemocnění v akutním období a období zotavení.
Test na celkové protilátky proti viru hepatitidy C
Celkové protilátky proti viru (anti-HCV total) se používají k diagnostice „čerstvých“ případů onemocnění. Celkové protilátky jsou protilátky proti nukleokapsidovému proteinu C - cor (anti-HCV IgG) a 7 nestrukturálních enzymových proteinů NS (anti-HCV NS IgG) - anti-HCV NS3, anti-HCV NS4 a anti-HCV NS5.
Celkové protilátky proti viru hepatitidy C se objevují v krevním séru infikované osoby 11 - 12 týdnů po propuknutí infekce, dosahují vrcholu za 5 - 6 měsíců a zůstávají na konstantní úrovni po celou dobu trvání onemocnění v akutním období a po dobu 5-9 let po období zotavení.
Každý typ protilátky má svou vlastní diagnostickou hodnotu:
Anti HCV C (cor) jsou hlavními indikátory kontaktu s viry hepatitidy C.
Anti HCV NS3 je jedním z prvních, který je detekován v procesu sérokonverze (tvorba protilátek v reakci na přítomnost viru), indikuje závažnost infekčního procesu a indikuje vysokou virovou zátěž. S jejich pomocí je hepatitida C detekována u pacientů, kteří nemají podezření na infekci. Dlouhodobá přítomnost anti-HCV NS3 v krevním séru ukazuje na vysoké riziko chronicity procesu.
Anti HCV NS4 ukazuje, že hepatitida C má dlouhý průběh. Úroveň titrů protilátek může být použita k posouzení stupně poškození jater.
Anti HCV NS5 indikuje přítomnost virové RNA. Jejich detekce v akutním období je předzvěstí chronicity procesu. Vysoké titry protilátek během léčby ukazují, že pacient na léčbu nereaguje.
Anti HCV NS4 a anti HCV Tento typ protilátek se objevuje pozdě ve vývoji hepatitidy. Jejich pokles naznačuje vznik remise infekčního procesu. Po léčbě se titry protilátek NS4 a NS5 během 8 až 10 let snižují. Tento typ protilátek nechrání před opětovnou infekcí.
Rýže. 2. Makropříprava. Cirhóza jater je závažnou komplikací virové hepatitidy C.
Absence protilátek proti viru hepatitidy C se označuje termínem „normální“. Ne vždy to však znamená, že člověk nemá nemoc. Absence protilátek v krvi infikované osoby je tedy zaznamenána dříve, než se objeví v krvi - až 6 měsíců od okamžiku infekce (v průměru po 12 týdnech). Období nepřítomnosti protilátek v krvi infikované osoby se nazývá „sérologické okno“. Testovací systémy 3. generace (ELISA-3) mají vysokou specificitu (až 99,7 %). Asi 0,3 % je způsobeno falešně pozitivními výsledky.
Přítomnost anti-HCV indikuje současnou infekci nebo minulou infekci.
Detekce IgM protilátek a Core IgG protilátek, zvýšení titru Core IgG protilátek a výsledky (+) PCR při přítomnosti klinických a laboratorních známek akutní hepatitidy ukazují na akutní období onemocnění.
Výsledky detekce IgM protilátek, anti-HCV Core IgG, anti-HCV NS IgG a (+) PCR za přítomnosti klinických a laboratorních známek onemocnění svědčí o reaktivaci chronické hepatitidy C.
Detekce anti-HCV Core IgG a anti-HCV NS IgG při absenci klinických a laboratorních známek onemocnění a negativní výsledek PCR ukazuje, že pacient má chronickou hepatitidu v latentní fázi.
Rýže. 3. Makroskopický vzorek jater. Primární rakovina jater je závažnou komplikací hepatitidy C.
Polymerázová řetězová reakce (PCR) je „zlatým standardem“ pro diagnostiku virové hepatitidy C. Vysoká citlivost testu umožňuje detekovat genetický materiál virů (RNA), i když jich je v testu jen několik materiál. PCR je schopna detekovat virovou RNA dlouho před objevením se protilátek v krevním séru, ne však dříve než 5. den od okamžiku infekce. V případě onemocnění je PCR virových RNA detekována nejen v krevním séru, ale také v biopsiích jater.
Polymerázová řetězová reakce umožňuje určit přítomnost nebo nepřítomnost virů hepatitidy C v krvi a rozhodnout o zahájení léčby. Je známo, že až 30 % pacientů se infekce zbaví samo, protože mají silný imunitní systém a nepotřebují léčbu.
Pomocí PCR se určí genotyp viru. Různé genotypy reagují na léčbu různě.
PCR se používá ke sledování účinnosti léčby.
PCR se používá při nepřítomnosti protilátek v krvi, ale při silném podezření na onemocnění (zvýšené hladiny alkalické fosfatázy, celkového bilirubinu, 2násobný nadbytek jaterních enzymů AST a ALT).
Testování PCR na hepatitidu C se používá ke sledování intrauterinního přenosu virů hepatitidy.
Pomocí PCR analýzy je možné stanovit nejen přítomnost RNA virů v krvi - kvalitativní analýzou (zjištěno/nezjištěno), ale i jejich množství - virovou nálož (počet jednotek virové RNA v 1 ml krev). Ke sledování účinnosti léčby se používá kvantitativní PCR.
Metody používané pro PCR mají různou citlivost. V Ruské federaci se podle metodických doporučení z roku 2014 doporučuje používat metody s citlivostí 25 IU/ml a méně. Podle doporučení Evropské asociace pro studium jater z roku 2015 se navrhuje používat metody pro stanovení virové RNA s citlivostí 15 IU/ml nebo méně.
V závislosti na citlivosti testovacího systému pacient obdrží jeden nebo druhý výsledek testu:
Minimální citlivost analyzátoru COBAS AMPLICOR je 600 IU/ml (analyzátor staré generace).
Minimální citlivost analyzátoru COBAS AMPLICOR HCV-TEST je 50 IU/ml, což je 100 kopií v 1 ml.
Minimální citlivost analyzátoru RealBest HCV RNA je 15 IU/ml, což je 38 kopií v 1 ml (součást skupiny moderních testovacích systémů). Specifičnost těchto analyzátorů je 100%. S jejich pomocí jsou detekovány RNA virů hepatitidy C subtypů 1a a 1b, 2a, 2b, 2c a 2i, 3, 4, 5a a 6.
Pokud jsou kopie RNA pod prahem citlivosti tohoto analyzátoru, pacient obdrží odpověď „nezjištěno“.
Absence RNA v analýze na pozadí přítomnosti protilátek v krvi naznačuje vymizení onemocnění pod vlivem léčby nebo samoléčení.
V některých případech je virus přítomen v krvi, ale na podprahových úrovních, kdy jeho koncentrace není detekována analyzátory. Takoví pacienti zůstávají nebezpeční z hlediska infekce.
Detekce virové RNA po dobu 6 po sobě jdoucích měsíců u pacientů s akutní hepatitidou C naznačuje, že onemocnění se stalo chronickým.
Pokles virové RNA v testech během léčby ukazuje na účinnost terapie a naopak.
Rýže. 5. Makropříprava. Mastná hepatóza je jedním z důsledků onemocnění.
Biochemické krevní testy pomáhají stanovit funkční stav mnoha lidských orgánů a systémů.
Krevní test na jaterní enzymy ALT a AST
Jaterní enzymy jsou syntetizovány intracelulárně. Podílejí se na syntéze aminokyselin. Velké množství se jich nachází v buňkách jater, srdce, ledvin a kosterních svalů. Při poškození orgánů (narušení celistvosti buněčných membrán) se enzymy dostávají do krve, kde se jejich hladina zvyšuje. Zvýšené hladiny enzymů zaznamenáváme při poškození (lýze, destrukci) jaterních buněk, infarktu myokardu a dalších onemocněních. Čím vyšší byla hladina transamináz v krevním séru, tím více buněk bylo zničeno. ALT převažuje v jaterních buňkách, AST převažuje v buňkách myokardu. Při zničení jaterních buněk se hladina ALT zvýší 1,5 - 2krát. Když jsou buňky myokardu zničeny, hladina AST se zvyšuje 8-10krát.
Při diagnostice chronické virové hepatitidy je nutné věnovat pozornost poměru AST/ALT (de Ritis koeficient).Přebytek hladin AST nad ALT ukazuje na poškození jaterních buněk.
Norma AST pro muže je až 41 jednotek / l, pro ženy - až 35 jednotek / l, pro děti starší 12 let - až 45 jednotek / l.
Norma ALT pro muže je až 45 jednotek / l, pro ženy - až 34 jednotek / l, pro děti ve věku 12 let a starší - až 39 jednotek / l.
Normálně (u zdravých lidí) se poměr AST/ALT pohybuje od 0,91 do 1,75.
Krevní test na bilirubin
Bilirubin je produkt rozkladu hemoglobinu. Bilirubin v krvi je obsažen ve formě nepřímého (až 96 %) a přímého (4 %). Proces rozkladu této látky probíhá především v jaterních buňkách, odkud je z těla vylučována žlučí. Když jsou jaterní buňky zničeny, zvyšuje se hladina bilirubinu v krevním séru. Normálně je obsah celkového bilirubinu nižší než 3,4 - 21,0 µmol/l. Při hladině 30 - 35 µmol/l a výše proniká bilirubin do tkání a způsobuje žloutenku kůže a skléry.
Rýže. 6. Žloutenka je jedním z příznaků poškození jater.
