Leishmanióza je skupina parazitárních onemocnění přenášených vektory, především zoonotických. Většina forem zoonotické leishmaniózy jsou přirozená ohnisková onemocnění. Toto onemocnění je běžné v zemích s tropickým a subtropickým klimatem. Z 88 zemí, kde je leishmanióza endemická, je 72 rozvojových zemí, z nichž 13 patří mezi nejchudší země světa.
Každý rok onemocní leishmaniózou více než 2 miliony lidí. V rizikových zónách žije asi 350 milionů lidí. Celkově je na světě více než 12 milionů pacientů. Statistiky onemocnění jsou jednoznačně podhodnoceny kvůli nedokonalé evidenci případů. V řadě zemí se neprovádí vůbec. Rezervoárem parazitů jsou savci a lidé. Leishmánii přenášejí komáři. Nemoc se přenáší kousnutím infikovaného hmyzu. Existují čtyři skupiny parazitů, z nichž každá má své vlastní geografické rozšíření a způsobuje klinický obraz onemocnění, který je pro ni jedinečný. U lidí se leishmanióza vyvíjí v kožní a viscerální formě.
Rýže. 1. Kožní forma leishmaniózy vede k významným kosmetickým vadám.
Formy leishmaniózy
Rozlišuje se viscerální leishmanióza (poškození vnitřních orgánů) a kožní forma onemocnění (poškození kůže a sliznic). V různých geografických oblastech mají obě formy onemocnění své klinické a epidemiologické varianty.
Klasifikace
S ohledem na různé klinické možnosti se rozlišují následující:
Viscerální leishmanióza
Indián (kala-azar).
Středomoří-středoasijský (dětský kala-azar).
východní Afriky.
Kožní leishmanióza
Antroponotická a zoonotická leishmanióza Starého a Nového světa.
Zoonotická kožní leishmanióza Starého světa (Pendinův vřed, Bagdádský vřed).
Zoonotická kožní leishmanióza Nového světa (mexická, brazilská a peruánská).
Antroponotická nebo městská leishmanióza (Borovského choroba).
Kožní difuzní leishmanióza Nového světa.
Mukokutánní leishmanióza Nového světa (americká, nazofaryngeální, espundia, Breda nemoc).
90 % případů kožní leishmaniózy je hlášeno v Íránu, Saúdské Arábii, Sýrii, Afghánistánu, Peru a Brazílii.
Zoonotická kožní leishmanióza Starého světa
Zoonotická kožní leishmanióza Starého světa nebo pouště (Pendiánský vřed, Sartův vřed, Bagdád, Aleppo, východní či Dillí var atd.) je rozšířena především v oblastech střední a Malé Asie, severní a západní Afriky, Turkmenistánu a Uzbekistánu.
Patogeny
Toto onemocnění je způsobeno asi 20 druhy Leishmania, z nichž hlavní jsou Leishmania tropica major a Leishmania aethiopica.
Nádrž parazitů
Rezervoárem parazitů jsou drobní hlodavci: potkani, myši, pískomilové.
vektory
Přenašeči Leishmania jsou komáři rodu Phlebotomus (P. papatasi aj.).
Sezónnost
Maximální aktivita komárů je pozorována v podzimních měsících - letním období hmyzu. Nemoc je charakterizována plíživým charakterem šíření.
Škodlivý kontingent
Lidé všech věkových kategorií onemocní. Mezi místní populací se častěji nakazí děti, protože dříve touto nemocí trpěli i dospělí.
Klinika nemoci
Klasická forma kožní leishmaniózy. Inkubační doba onemocnění je 1 - 4 týdny (průměrně 10 - 20 dní). Nejprve se na kůži objeví papule, která se rychle zvětší na velikost lískového ořechu, v jejímž středu se objeví nekrotická oblast. Oblast nekrózy se rychle změní v hluboký vřed. Někdy se tvoří dceřiné léze. Vředy mohou být „mokré“ (s postižením L. tropica subspecies tropica) nebo „suché“ (s postižením L. tropica subspecies major) a jsou vždy nebolestivé. Někdy vřed v prvních fázích vývoje připomíná vřed. Typický vřed u leishmaniózy s podkopanými okraji a silným okrajem infiltrace. Výtok je obvykle serózně-hnisavý nebo krvavě-hnisavý. Často se kolem tvoří sekundární tuberkulózy.
Vředy se tvoří na otevřených oblastech těla a mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Onemocnění je doprovázeno rozvojem bezbolestné lymfangitidy a lymfadenitidy.
Po 3 - 6 měsících se vředy epitelizují a jizvy. Jizva je hrubá, pigmentovaná („ďáblovo znamení“).
Při postižení L.tropica subspecies tropica jsou někdy zaznamenány recidivující formy onemocnění, které se vyznačují intenzivní tvorbou granulomů a střídáním postižených oblastí s hojícími se oblastmi. Nemoc trvá roky. Známky vyléčení nejsou po dlouhou dobu pozorovány.
Jiné formy kožní leishmaniózy.
Difuzně infiltrující forma. Vyznačuje se velkou postiženou oblastí a hojením beze stopy. Je registrován především u starších lidí.
U dětí je nejčastěji zaznamenáván tuberkuloidní (lupoidní) typ. Kolem nebo na jizvách se tvoří boule, které nikdy nevředují a vždy zanechávají jizvy. Proces trvá dlouho, roky a desetiletí.
Rýže. 3. Typ vředu u kožní leishmaniózy.
Zoonotická kožní leishmanióza Nového světa
Toto onemocnění je běžné v jižních oblastech Spojených států, Střední a Jižní Ameriky. Říká se jí brazilská, mexická a peruánská kožní leishmanióza.
Patogeny
L. mexicana poddruh amazonensis, L. mexicana poddruh venezuelensis, L. mexicana poddruh pifanoi a L. mexicana poddruh garnhami.
Zásobník patogenů
Hlodavci a četná domácí a divoká zvířata.
Nejvyšší výskyt je pozorován v období dešťů, zejména mezi obyvateli venkovských oblastí.
Vektory infekce
Komáři rodu Lutzomyia.
Klinický obraz
Podobné jako u afrických a asijských typů kožní leishmaniózy, s výjimkou „gumového vředu“. Toto onemocnění je způsobeno L. mexicana subspecies mexicana, který je přenášen komárem Lutzomyia olmeca a byl hlášen v Mexiku, Belize a Guatemale. Postiženi jsou většinou gumoví výčepníci a dřevorubci. Vředy, které se častěji vyskytují na kůži krku a uší, jsou nebolestivé a trvají několik let. Onemocnění vede k těžké deformaci uší. Lidově se tomu říká „chiclero's ear“ (chiclero je gumový kohoutek). Bez léčby se vřed zahojí sám do šesti měsíců.
Antroponotická kožní leishmanióza
Epidemiologie
Antroponotická nebo městská kožní leishmanióza (Borowského choroba typu 1, orientální vřed, Ašchabadský vřed) je způsobena L. tropica subspecies minor. Nemoc je rozšířena především ve městech zemí Blízkého a Středního východu, Středomoří a západní části Hindustanského poloostrova.
Klinický obraz
Inkubační doba onemocnění se pohybuje od 2 měsíců do 2 let. V některých případech se prodlužuje až na 5 let. Onemocnění začíná výskytem tuberkulózy na kůži - papuly o průměru 2 - 3 mm, mírně nahnědlé barvy. Ve středu papule je (lupou) vidět otvor, uzavřený zátkou šupin, kterou lze snadno odstranit špičkou skalpelu. Papule se nakonec zvětší na 1 cm v průměru a je zcela pokryta šupinatou kůrou. Po odstranění kůry se obnaží kulatý vřed pokrytý hnisavým plakem. Spodní část vředu je buď hladká nebo zvrásněná. Po okrajích vředu se vytvoří infiltrát, který se postupně rozpadá a zvětšuje průměr poškození. Bez léčby se vřed zhojí v průměru do jednoho roku. V některých případech zjizvení trvá až 1,5 - 2 roky. Čerstvá jizva má růžovou barvu, poté zbledne a v místě vředu se vytvoří atrofická jizva. V závislosti na počtu kousnutí se počet vředů pohybuje od 1 do 10. Jsou umístěny na otevřených oblastech těla - obličej, ruce.
Někdy dochází k velké oblasti poškození (ruce, nohy). Kůže na kousnutí je stagnující červená. Povrch je mírně šupinatý, hladký nebo mírně hrbolatý. Nejsou žádné ulcerace. Někdy se na povrchu infiltrátu objevují jednotlivé vředy.
Rýže. 4. Vřed s kožní leishmaniózou na obličeji dospělého a dítěte.
Mukokutánní leishmanióza
Mukokutánní leishmanióza se také nazývá New World, nazofaryngeální nebo americká leishmanióza, Breda choroba nebo espundia. Do této skupiny patří řada onemocnění vyznačujících se variabilním průběhem.
Etiologie
Mukokutánní leishmaniózu způsobují L. braziliensis poddruh braziliensis, L. braziliensis poddruh panamensis, L. braziliensis poddruh guyanensis. L. peruviana způsobuje mukokutánní léze v endemických vysokohorských oblastech.
Epidemiologie
Toto onemocnění je běžné ve vlhkých lesních oblastech Jižní a Střední Ameriky. Zpravidla onemocní pracovníci zapojených do silničních a lesních prací a obyvatelé lesních vesnic. Přenašeči infekce jsou velcí hlodavci. Přenašeči jsou komáři rodu Lutzomyia.
Klinika
Onemocnění začíná kousnutím infikovaným komárem. Po inkubační době 1 až 4 týdny se objevují první příznaky onemocnění, podobné jako u kožní formy leishmaniózy. V některých případech nemoc končí. Ale častěji nemoc postupuje. Po zjizvení kožních vředů vznikají na jazyku, nosní sliznici a tvářích nebolestivé vředy, metastázující, erozivní nebo houbovité. Pacient se obává horečky, hubnutí a bakteriálních infekcí. Ulcerózní léze vedou k destrukci nosní přepážky, chrupavek hrtanu a hltanu, měkkého a tvrdého patra. Pokud jsou postiženy dýchací cesty, onemocnění může skončit smrtí pacienta. Onemocnění někdy vymizí spontánně, někdy jsou možné relapsy po několika letech.
Rýže. 5. Mukokutánní leishmanióza.
Rýže. 6. Při mukokutánní leishmanióze je často postižena sliznice dutiny ústní. Fotografie vlevo ukazuje ulcerózní lézi tvrdého a měkkého patra.Fotografie vpravo ukazuje poškození sliznice dásní.
Nejtěžší forma leishmaniózy je viscerální. Každý rok jí onemocní více než 500 tisíc lidí, z nichž 50 tisíc zemře. Nemoc je pozorována v 65 zemích, z toho více než 90 % případů je v Indii, Nepálu, Bangladéši, Etiopii, Súdánu a Brazílii.
Zvýraznit:
Viscerální nebo celková leishmanióza (kala-azar, Leishman-Donovanova choroba, tropická splenomegalie, horečka dum-dum). Nemoc je způsobena l. donovani poddruh donovani. Antroponóza. Nalezeno v jižní Asii a Africe.
Východoafrická viscerální leishmanióza. Nemoc je způsobena l. donovani poddruh archibaldil. Zoonóza.
Středomoří – středoasijská viscerální leishmanióza („dětství“). Nemoc je způsobena l. donovani poddruh infantum/ Zoonosis. vyskytuje se v Jižní Americe, středomořských zemích a Asii.
U viscerální leishmaniózy pronikají paraziti do buněk RES (retikuloendoteliálního systému) a kostní dřeně. Hlavními příznaky onemocnění jsou zvětšení jater a sleziny, horečka a chudokrevnost, hubnutí až vyčerpání a leukopenie.
Jako terapeutické léky se používají amfotericin B, přípravky pětimocného antimonu a miltefosin.
Indická viscerální leishmanióza (Kala-azar)
Kala-azar je život ohrožující onemocnění. Vyskytuje se při déletrvající horečce, což vede pacienta k těžké vyhublosti, ztrátě síly a dokonce smrti. Epidemie onemocnění se zaznamenávají každých 20 let. Postiženi jsou mladiství a mladí lidé žijící převážně na venkově.
Prevalence
Kala-azar je zaznamenán na všech kontinentech kromě Austrálie.Nemoc je široce rozšířena v jižní a střední Asii, jižní Evropě a Latinské Americe.
Zásobník infekce
V Latinské Americe a Eurasii jsou rezervoárem infekce hlodavci, šakali, lišky a psi, v Bangladéši a východní Indii - lidé.
Leishmanii přenášejí komáři rodu Phlebotomus.
Klinický obraz onemocnění
Primární účinek se projevuje ve formě papuly v místě kousnutí, která často odezní beze stopy. 3 až 12 měsíců po infekci se u pacienta objeví horečka (vždy nesprávného typu). Tělesná teplota se periodicky zvyšuje. Záchvaty horečky trvají 2–8 týdnů a pak se objevují nepravidelně. U pacientů dochází k poruchám trávení, transportu živin a jejich vstřebávání v tenkém střevě, což se projevuje průjmem (průjem), steatoreou, bolestmi břicha, vyhublostí, hypovitaminózou, astenovegetativním syndromem, anémií a poruchami metabolismu elektrolytů. Leishmanie cirkulující v krvi je absorbována buňkami retikuloendoteliálního systému a buňkami kostní dřeně, následkem čehož jsou postižena játra a slezina, zvětšují se lymfatické uzliny, vzniká anémie, snižuje se počet leukocytů a krevních destiček a dochází k otokům objeví se. Při slabé pigmentaci se na kůži objevují šedé skvrny („černá horečka“ - kala-azar v perštině).
Nemoc je těžká. Bez léčby pacient umírá.
K diagnostice viscerální leishmaniózy se používají biopaty jater, sleziny, lymfatických uzlin a kostní dřeně.
K léčbě se používají léky solí pětimocného antimonu, pentamidin a amfotericin B.
Základem prevence viscerální leishmaniózy je včasná detekce nemocných lidí a domácích zvířat, střílení toulavých psů, hubení komárů a používání osobních ochranných prostředků.
Rýže. 7. Obrázek 12. U leishmaniózy dochází také k výraznému zvětšení jater a sleziny.
Tento typ onemocnění je způsoben l. donovani poddruh infantum/chagasi. Zoonóza. Vyskytuje se v Jižní Americe, středomořských zemích, Africe, na Středním východě, ve střední Asii a v Zakavkazsku. Onemocnění se také nazývá dětská viscerální leishmanióza, protože 80 - 90 % všech případů jsou děti ve věku 1 - 5 let.
Zásobník infekce
Ve městech jsou psi; lišky, šakali a dikobrazi - na venkově. V posledních letech kvůli šíření infekce HIV začínají hrát roli přenašečů infekce injekční uživatelé drog.
Klinika
Inkubační doba onemocnění se pohybuje od 10 - 20 dnů do 3 - 5 měsíců, zřídka - až 1 rok nebo více. Primární účinek se projevuje ve formě papuly v místě kousnutí, která často odezní beze stopy. U pacienta se postupně rozvíjí slabost, ztráta chuti k jídlu, kůže zbledne, játra a slezina se zvětší a teplota se periodicky zvyšuje. V průběhu času se tělesná teplota zvyšuje na 39 - 40C. Horečka je zvlněná, nepravidelná, trvá několik dní nebo dokonce měsíců. V některých případech se teplota v prvních 2 - 3 měsících může mírně zvýšit a dokonce být normální.
Játra a slezina, periferní, intratorakální, mezenterické a další skupiny lymfatických uzlin se zvětšují do velkých velikostí. Postupně se stav pacienta výrazně zhoršuje.Pacient se vyčerpá (kachexie), poškození kostní dřeně vede k anémii a agranulocytóze, často doprovázené nekrózou sliznice dutiny ústní. Rozvíjí se hemoragický syndrom: na sliznicích a kůži se objevují krvácení, zaznamenává se krvácení z nosu a gastrointestinálního traktu. Jaterní fibróza je komplikována portální hypertenzí a hypoalbuminémií, vyskytující se s ascitem a edémem. Intoxikace a anémie vedou k poruše kardiovaskulárního systému. U dospělých jsou pozorovány menstruační nepravidelnosti a impotence. Svalový tonus výrazně klesá, kůže se stává tenčí a vzniká otok bez bílkovin. Viscerální leishmanióza se vyskytuje v akutní, subakutní a chronické formě.
Rýže. 8. Viscerální leishmanióza u dětí. Kachexie, zvětšená játra a slezina jsou hlavními příznaky onemocnění.
