Furuncle a carbunkle jsou projevy hluboké stafylodermie. Nemoci jsou charakterizovány purulentně-nekrotickým zánětem vlasového folikulu a okolních tkání. Zánět je vždy omezený. Výskyt několika varů současně nebo sekvenční výskyt jednoho varu za druhým se nazývá furunkulóza. Akutní purulentně-nekrotický zánět skupiny vlasových folikulů spojených společným infiltrátem se nazývá karbunkul.
Nejnebezpečnější je lokalizace zánětlivých elementů na hlavě, obličeji, nosu a horním rtu. Léčba furunkulů a karbunklů by měla být přísně individuální. U lehkých forem furunkulů postačí symptomatická terapie. U středně těžkých forem furunkulů a karbunkulů se používá chirurgická léčba.
Rýže. 1 a 2. Fotografie ukazuje vřed (vlevo) a karbunkul (vpravo) na obličeji.
Furuncle
Furuncle (za starých časů nazývaný „var“) je komplikací stafylokokové folikulitidy (hnisavý zánět vlasového folikulu).Kromě folikulu se zánětlivý proces rozšiřuje do podkožní tukové tkáně. Akutní purulentně-nekrotický zánět končí odmítnutím hnisavých hmot s tvorbou jizevnaté tkáně.
Rýže. 3 a 4. Při varu se do zánětlivého procesu zapojuje nejen pilosebaceózní vak, ale i okolní podkožní tuková tkáň. U karbunkulu zánětlivý proces postihuje několik vlasových folikulů (obr. vpravo).
Důvody pro rozvoj varu
Příčinou rozvoje varu je bílý a zlatý stafylokok (Staphylococcus aureus), která je příčinou více než 100 onemocnění. Pro člověka představuje největší nebezpečí Patogenitu stafylokoků určují enterotoxiny, exotoxiny, enzymy a alergenní složky.
Rýže. 5 a 6. Na fotografii je shluk Staphylococcus aureus. Bakterie svým vzhledem připomínají kuličky (koky) o průměru až 1,5 mikronu. Shluky bakterií připomínají hrozen hroznů (Staphylе - hrozen).
K rozvoji onemocnění přispívají následující faktory:
poškození kůže (škrábání a oděrky);
zvýšená sekrece potu a mazových žláz;
náhlá hypotermie nebo přehřátí těla;
konzumace velkého množství sacharidů a diabetes mellitus vytvářejí příznivé podmínky pro rozvoj infekce (sacharidy jsou dobrou živnou půdou pro pyogenní mikroby);
používání teplých obkladů a obkladů během počátečního období infekce;
podvýživa (nedostatečné množství bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů a mikroelementů), imunosupresivní onemocnění (AIDS, rakovina atd.), těžká somatická patologie a dlouhodobé užívání kortikosteroidů a imunosupresiv vede ke snížení imunity.
Rýže. 7 a 8. Na fotografii je var.
Klinický obraz varu
Vředy se vyvíjejí na těch oblastech pokožky, kde rostou vlasy - obličej, krk (často zadní strana), předloktí, stehna, dolní část zad a hýždě Lokalizace v oblasti nosu a horního rtu (nasolabiální trojúhelník) je nebezpečná z důvodu možného průniku stafylokoků do žilní sítě mozku s následným rozvojem tromboflebitidy kavernózního sinu, obličejových žil, meningoencefalitidy a sepse.
Místa zvýšeného traumatu kůže jsou nejčastější lokalizací furunkulů.
Vřed se může vyvinout z folikulitidy nebo zánětlivého uzlíku v dermis.
V prvním případě začíná onemocnění akutně hlubokou folikulitidou s mohutným perifolikulárním infiltrátem, v jehož centru rychle vzniká nekróza, nebo postupně povrchovou folikulitidou. Kolem zaníceného folikulu se v průběhu několika dnů vytvoří purpurově červený bolestivý infiltrát (uzlíček), který se postupně zvětšuje. V její tloušťce se tvoří kuželovitá pustula s nekrotickým jádrem uprostřed. Po 1–2 dnech se infiltrát otevře. Vzniklý ulcerózní defekt je vyplněn granulační tkání a zjizvený. Hojení trvá 1 – 2 týdny.
Vředy dosahují velkých rozměrů při lokalizaci v místech, kde je dobře vyvinutá podkožní tuková tkáň – obličej, stehna a hýždě.Zvláště bolestivé vředy jsou lokalizovány v místech, kde jsou minimálně vyvinuty měkké tkáně a procházejí šlachy a nervy - zevní zvukovod, temeno, přední plocha nohou, hřbet prstů.
U jednotlivých vředů zůstává celkový stav pacienta uspokojivý.
Furunkulóza a mnohočetné vředy jsou často doprovázeny horečkou, malátností a bolestí hlavy.
Furuncle je třeba odlišit od pseudotuberkulózy, hidradenitidy, karbunkulu, erythema nodosum a hluboké trichofytózy.
Rýže. 9 a 10. Fotografie ukazuje jednotlivé (vlevo) a vícenásobné (vpravo) vary.
Komplikace varu
U varu a furunkulózy, zánětu lymfatických cév (lymfangitida) a lymfatických uzlin je možný vývoj abscesu a flegmony. Zvláště nebezpečná je lokalizace varu na obličeji, rtech a nosu kvůli riziku rozvoje hnisavé tromboflebitidy obličejových žil, zánětu mozkových blan (hnisavá meningitida), sepse a septikémie.
Traumatizace a vytlačování vředů jsou spouštěčem vzniku zhoubného vředu
Rýže. 11 a 12. Fotografie ukazuje vřed na hýždích, komplikovaný abscesem (foto vlevo) a flegmónou (foto vpravo).
Rýže. 13 a 14. Na fotografii je vřed na obličeji nejnebezpečnějším místem.
obr. 15 a 16. Na fotografii ječmen akutní hnisavý zánět vlasového folikulu nebo Zeissovy mazové žlázy v oblasti očních víček.
Rýže. 17 a 18. Stye na oku může způsobit rozvoj abscesu nebo flegmóny očního víčka.
Rýže. 19 a 20. Na fotografii je vřídek na boltci (vlevo) a ve zevním zvukovodu (vpravo).
Rýže. 21 a 22. Fotografie ukazuje vřed na nose.
Rýže. 23 a 24. Fotografie ukazuje vřed na nose.
Rýže. 25 a 26. Na fotografii je vřed na rtu zvláště nebezpečným místem.
Rýže. 27.Na fotografii je vidět var na přední břišní stěně.
Rýže. 28. Fotografie ukazuje var na prstu. Tato lokalizace je charakterizována zvýšenou bolestí.
Furunkulóza je infekční onemocnění charakterizované výskytem několika varů současně (akutní furunkulóza) nebo výskytem jednoho varu za druhým (chronická furunkulóza U chronické furunkulózy je zaznamenána přítomnost varu v různých fázích vývoje). Furunkulóza může být omezená nebo rozšířená. Nemoc trvá dlouho - měsíce a dokonce roky. Furunkulóza často postihuje osoby se sníženou imunitou a osoby trpící cukrovkou. Během léčby je zaznamenána tolerance k léčbě antibakteriálními léky.
Furunkulóza komplikuje průběh mnoha kožních onemocnění.
Příčiny furunkulózy
Hlavní příčinou furunkulózy je Staphylococcus aureus. Způsobuje onemocnění u 60 - 97 % pacientů. V ostatních případech jsou příčinou onemocnění epidermální stafylokoky, streptokoky skupiny A a B a další typy bakterií.
V poslední době se z lézí vysévá stále více stafylokoků rezistentních na řadu antibiotik, z nichž asi 90 % tvoří stafylokoky rezistentní na penicilin a ampicilin, asi 19 % na erytromycin.
Rizikové faktory pro rozvoj furunkulózy:
Přítomnost ložisek chronické infekce u pacientů s furunkulózou je zaznamenána v 75 - 90% případů. Nejčastějšími patologiemi jsou orgány ORL (tonzilitida, sinusitida a faryngitida) a gastrointestinální trakt (chronická gastroduodenitida a cholecystitida). Dysbakterióza přispívá k rozvoji furunkulózy.
Ve 40 % případů jsou u pacientů s furunkulózou registrována onemocnění štítné žlázy, gonád a diabetes mellitus.
Konzumace velkého množství sacharidů a diabetes mellitus přispívají k rozvoji furunkulózy. Zvýšené množství cukru v krvi je dobrou živnou půdou pro stafylokoky.
V 39 % případů je tělo pacienta senzibilizováno na různé typy alergenů.
Rozvoj furunkulózy je způsoben poruchami metabolismu uhlohydrátů, tuků a bílkovin, jakož i hypo- a avitaminózou. Furunkulóza se často vyskytuje u oslabených, vyčerpaných pacientů trpících těžkou somatickou patologií, hlavními jsou chronická onemocnění gastrointestinálního traktu, imunodeficitní stavy (infekce HIV a onkologie).
Neustálá fyzická aktivita a duševní stres přispívají k rozvoji furunkulózy.
Přítomnost Staphylococcus aureus na kůži a oslabená imunita jsou hlavními faktory vzniku furunkulózy.
Poruchy imunitního stavu u furunkulózy
Lidský imunitní systém je navržen tak, aby chránil tělo při kontaktu s infekčními agens. Původci furunkulózy způsobují celou „kaskádu“ ochranných reakcí, z nichž většina je během onemocnění narušena.
Až 70 % pacientů s chronickou furunkulózou má poruchu fagocytózy (záchyt, vstřebávání a destrukce patogenních mikroorganismů).
Nízká hladina železa v krevním séru způsobuje snížení procesů zabíjení (destrukce) patogenních mikroorganismů.
V krvi 43 % pacientů s chronickou furunkulózou je zaznamenán pokles hladiny T a B lymfocytů.
V krvi 60 % pacientů s chronickou furunkulózou dochází ke snížení hladiny imunoglobulinů (IgG a IgM).
Závažnost furunkulózy
Mírná závažnostfurunkulóza je charakterizována přítomností jednotlivých varů. Zánětlivá reakce je střední. K relapsům dochází 1-2krát ročně. Nejsou žádné známky intoxikace. Během exacerbací se zvětšují periferní lymfatické uzliny. Ukazatele imunitního stavu u této kategorie pacientů zůstávají v 70 % případů v normálních mezích.
Střední závažnostFurunkulóza je charakterizována přítomností jednotlivých velkých varů nebo více varů. Zánětlivá reakce probíhá rychle. K relapsům dochází až 3x ročně. Během exacerbací je zaznamenán zánět lymfatických cév a lymfatických uzlin. Často se onemocnění vyskytuje s příznaky intoxikace. Jsou zaznamenána porušení buněčné a humorální imunity.
Těžká závažnostOnemocnění je charakterizováno přítomností mnohočetných varů s kontinuálně recidivujícím průběhem. Furunkulóza je doprovázena těžkou intoxikací. Pacienti pociťují slabost, malátnost, bolesti hlavy, zvýšenou tělesnou teplotu a pocení Porušení buněčné a humorální imunity.
Rýže. 32 a 32.1. Na fotografii je furunkulóza.
Komplikace furunkulózy
Průnik bakterií do krve způsobuje bakteriémii, což je závažná komplikace furunkulózy. Ve vnitřních orgánech se usazují bakterie, které způsobují endokarditidu, osteomyelitidu, zápal plic, meningitidu, zánět ledvin atd. Septický šok často končí smrtí pacienta.
Diferenciální diagnostika furunkulózy
K předepsání adekvátní léčby furunkulózy by měla být použita metoda diferenciální diagnostiky s onemocněními, jako je pseudofurunkulóza, hidradenitida, antrax a karbunka.
Rýže. 33 a 34. Fotografie ukazuje furunkulózu.Na kůži břicha a hýždí jsou vředy v různých stádiích vývoje.
Carbuncle je akutní purulentně-nekrotický zánět skupiny vlasových folikulů spojených společným infiltrátem. Ze všech stafylodermií je to nejtěžší zánět. Onemocnění je registrováno především u dospělých.
Název karbunkl pochází z lat karbo - uhlí. V Rusku se nemoc nazývala ognevik nebo uglevik.
Hlavním viníkem onemocnění jsou zlaté a bílé stafylokoky. K rozvoji karbunklů napomáhají poruchy imunitního systému, ke kterým dochází u pacientů s těžkou somatickou patologií, diabetes mellitus, obezitou a hypovitaminózou, dále hypotermie, masivní kontaminace kůže a nedodržování hygienického režimu.
Lokalizace a fáze vývoje karbunkulu jsou podobné jako u varu.
Nejčastěji jsou postiženy oblasti těla, které jsou nejvíce náchylné ke znečištění – zadní část krku, záda a bederní oblast jsou nejčastěji jednotlivé.
Karbunkul je fialový nebo tmavě červený uzlík o průměru 5–10 cm, který není jasně ohraničený od okolních tkání, s několika pustulami na povrchu. Otevření ohniska hnisání je doprovázeno uvolněním purulentně krvavé hmoty a odmítnutím nekrotických tyčinek. Po otevření karbunkulu se na kůži vytvoří rozsáhlý vřed s podkopanými okraji. Její dno je pokryto povlakem hlenovitě hnisavé konzistence a snadno krvácí. Postupně se ulcerózní defekt zbavuje plaku a plní granulace. Ke zhojení dochází během 2–4 týdnů s tvorbou hluboce zatažené jizvy.
Onemocnění se vyskytuje s těžkými příznaky intoxikace: zimnice, zvýšená tělesná teplota, slabost, ztráta chuti k jídlu a bolesti hlavy jsou méně časté.
Z komplikací jsou nejnebezpečnější flebitida, trombóza mozkových dutin a sepse.
Na začátku onemocnění je obraz karbunkulu podobný jako u flegmóny. Někdy díky nekrotické krustě karbunkulu vypadá jako karbunkul antraxu.
Rýže. 35 a 36. Při varu (foto vlevo) se na povrchu infiltrátu tvoří jedna pustula, s karbunkou - několik (foto vpravo).
Rýže. 37 a 38. Na fotografii jsou velké karbunky na zadní straně.
Rýže. 39 a 40. Na fotce jsou karbunky gigantické. Jsou patrné povrchové pustuly a vícekomorové abscesy, na jejichž povrchu jsou četné otvory připomínající „síto“, kterými se uvolňuje hnis. Onemocnění je často zaznamenáno u pacientů s diabetem.
Rýže. 41 a 42. Na fotce jsou karbunky na krku: obří (vlevo) a vícenásobné (vpravo).
Obr. 43 a 44. Na fotografii jsou karbunky na líci.
Rýže. 45 a 46. Na fotografii jsou karbunky na zadní straně.
Rýže. 47. Na fotografii je karbunka na prstu.
Rýže. 48. Na fotografii je vidět obrovský karbunkul na hýždích.
Rýže. 49 a 50. Na fotografii jsou karbunky na končetinách: noha (levá) a paže (vpravo).
Obr. 51 a 52. Na fotografii je flegmóna hrozivou komplikací karbunkulu.
Obr. 53 a 54. Na fotografii vlevo je velká karbunka zad, vpravo - s antraxem.
Léčba varu, furunkulózy a karbunků by měla být přísně individuální. U lehkých forem furunkulů postačí symptomatická terapie.U středně těžkých forem furunkulů a karbunklů se používá chirurgická léčba Antibiotika a prostředky patogenetické terapie urychlují zotavení Léčba furunkulózy zahrnuje použití specifických a nespecifických látek, které zvyšují obranyschopnost organismu, léčbu doprovodných onemocnění, sanitaci ložisek chronické infekce. a dietní výživu.
Obr.55 a 56. Fotografie ukazuje stafylokoky pod mikroskopem (vlevo). Jsou uspořádány do shluků připomínajících „hrozen hroznů“ (foto vlevo). Na fotografii vpravo jsou kolonie patogenů. Kultury hnisu mohou identifikovat nejen stafylokoky, ale také určit jejich citlivost na antibiotika.
Léčba varu během zrání
Na začátku léčby se vlasy v oblasti zánětu ostříhají nůžkami.
V období před samovolným otevřením varu je kůže kolem nich ošetřena dvakrát denně roztokem 70% ethylalkoholu.
Ke zrání varu se používají keratoplastické prostředky. Léky této skupiny mají vlastnost vysychání tkání. Tím, že odebírají vodu, pomáhají zpomalit procesy fermentace a hniloby v hlubokých zánětlivých infiltrátech. Indikováno je použití 20% Ichthyolové masti nebo čistého Ichthyolu. Na postižený povrch se dvakrát denně aplikuje „ichthyolový koláč“ (aplikovaná mast je pokryta tenkou vrstvou vaty). Postup se provádí, dokud se var neotevře.
V období zrání varu je indikována fyzioterapie (UHF terapie, suché teplo).
Antibiotická terapie se používá při vředech lokalizovaných na obličeji (nos, rty, nasolabiální trojúhelník), zánětech lymfatických cév, lymfatických uzlin a zhoršeném celkovém zdravotním stavu.
Při silné bolesti se používají novokainové blokády.
Rýže. 57. Fotografie ukazuje vřed 1. den léčby (vlevo) a 5. den léčby (vpravo).
Rýže. 58 a 59. Fotografie ukazuje otevřený var (vlevo) a var ve fázi čištění (vpravo).
Rýže. 60. Vařit se může kdykoli otevřít.
Léčba vředů a karbunků pomocí chirurgických technik
Účelem operace furunkulů a karbunkulů je otevření abscesu a zajištění dobrého odtoku hnisavě-zánětlivého exsudátu. Po otevření se abscesy promyjí antiseptickými roztoky a vypustí se. Drenáž zajišťuje nerušený odtok hnisu. U významných defektů se aplikují stehy.
Enzymy se široce používají při léčbě vředů a karbunků. Rozkládají peptidové vazby v molekulách bílkovin a jejich rozpadových produktech, čímž urychlují čištění hnisavých ran U lehkých forem furunkulů postačí symptomatická terapie. Při léčbě středně závažných vředů a karbunků se používá pouze chirurgická léčba.
V případě potřeby lze pustulu otevřít sterilní jehlou.
Používá se k dezinfekci okolních tkání 2% salicylový alkohol, furatsilin, 3% alkoholový roztok jódu nebo 3% roztok peroxidu vodíku. Kůže kolem varu se tře ve směru od periferie ke středu vytvořeného vředu.
K ošetření otevřené pustuly se doporučuje použít 2% alkoholové roztoky anilinových barviv: fukorcin, brilantní zelená, genciánová violeť, methylenová modř, 2 - 5% lihový roztok jódu, antiseptický roztok "sangviritrin" nebo antimikrobiální činidlo "eukalimin".
Podporuje oddělení hnisavého obsahu z rány. Ichthyola A Hypertonický roztok chloridu sodného. Ichthyol se aplikuje na oblast kolem vředu vzniklého po otevření. A samotný vřed je pokrytý gázovým ubrouskem namočeným hypertonický roztok chloridu sodného.
Pokud je obtížné odmítnout purulentně-nekrotickou tyčinku, dobrý účinek se získá použitím proteolytických enzymů: 1% roztok trypsinu, chymopsin nebo chymotrypsin s novokainem nebo izotonickým roztokem chloridu sodného.
Po odmítnutí purulentně-nekrotické tyčinky je indikováno použití mastí s antibiotiky: Fucidin. Fucicort, Bacroban, Heliomycin, Linkomycin, Tetracyklin, Iruksol, Synthomycinová emulze. Dobrého účinku se dosáhne použitím mastí jako např Linkomycin nebo Levomycetin spolu s 30 % nebo 70 % roztok dimexidu.
Efektivní použití turundas s antimikrobiálními mastmi Levomikol, Levošín nebo Tomicide.
Po otevření abscesu je indikováno použití ultrafialového záření.
Rýže. 61. Při léčbě vředů a karbunkulů drenáž zajišťuje nerušený odtok hnisu.
Rýže. 62. Při léčbě varu doprovázeného silnou bolestí se používají novokainové blokády.
Léčba vředů a karbunklů antibiotiky
Antibiotika na vředy a karbunky urychlují zotavení. Základem léčby onemocnění je chirurgická léčba.
Antibiotická terapie se používá při vředech lokalizovaných na obličeji (nos, rty, nasolabiální trojúhelník), zánětech lymfatických cév, lymfatických uzlin a zhoršeném celkovém zdravotním stavu. Riziko rozvoje bakteriémie je absolutní indikací antibiotik. Týká se to především pacientů se sníženou imunitou.
Doporučené použití:
Antibiotika ze skupiny penicilinů (např.Cloxacilin).
Jiná antibiotika (Lincomycin, Azithromycin, Clindamycin, Rifampin).
Při léčbě kmenů Staphylococcus aureus rezistentních na meticilin se doporučuje použít Minomycin, Trimethoprim/sulfamethoxazol, Ciprofloxacin nebo vankomycin.
Rýže. 63 a 64. Hojení ran při léčbě karbunkulu.
Vlastnosti léčby vředů a karbunků umístěných na obličeji
Pokud jsou vředy lokalizovány na obličeji v oblasti nasolabiálního trojúhelníku, se zánětem lymfatických cév a lymfatických uzlin nebo zhoršením celkového zdravotního stavu, jsou pacienti hospitalizováni. Je jim předepsán klid na lůžku, doporučuje se omezení pohyblivosti obličeje, předepisují se antibiotika.
Zvláště nebezpečná je lokalizace varu na obličeji, rtech a nosu kvůli riziku rozvoje hnisavé tromboflebitidy obličejových žil, zánětu mozkových blan (hnisavá meningitida), sepse a septikémie.
Rýže. 65 a 66. Na fotografii je vidět vřed na obličeji. Vlevo je označení operačního pole, vpravo řez ve tvaru kříže.
Vlastnosti léčby furunkulózy
Léčba furunkulózy zahrnuje použití specifických a nespecifických metod zvýšení imunity, léčbu doprovodných onemocnění, sanitaci ložisek chronické infekce a dietní výživu.
Doporučuje se osprchovat a použít mýdlo a antiseptický gel: pěnivý roztok Povidon-jod nebo Benzoylperoxid.
Antibiotika pro furunkulózu se používají, dokud nejsou všechna ložiska zánětu zcela vyléčena. V případě potřeby je předepsána udržovací antibakteriální léčba po dobu několika měsíců.
Dobrý účinek při léčbě stafylokokových infekcí se dosáhne aplikací mastí s antibiotikem mupirocin na postižené oblasti kůže: Bactroban, Bonderm, Supirocin.
Mezi fyzioterapeutické metody patří suberytémové dávky ultrafialových paprsků, elektroforéza s léky a použití helium-neonového laseru K urychlení zrání abscesů a jejich samovolného otevírání je indikováno použití UHF proudů.
Vlastnosti léčby více varů
Pacienti s mnohočetnými furunkly vyžadují antibiotickou a imunoterapii, léčbu doprovodných onemocnění a sanaci ložisek chronické infekce.
Výživa pacientů by měla být kompletní a pravidelná. Doporučuje se omezení sacharidů a soli. Alkoholu je třeba se zcela vyhnout.
Pro specifickou léčbu stafylokokových infekcí se používají antistafylokoková léčiva, která jsou reprezentována antistafylokokovým imunoglobulinem, antistafylokokovou plazmou, stafylokokovým toxoidem a stafylokokovým bakteriofágem.
Kromě specifických metod léčby stafylokokových infekcí je indikována autohemoterapie, podávání proteinových krevních náhrad, pyrogenalu, prodigiosanu, methyluracilu a spleninu. Jsou předepsány vitamíny a imunomodulátory. Ke stimulaci imunitního systému u dětí i dospělých je vhodné použití bylinných přípravků - echinacea (Imunální), ženšen (Tinktura ženšenu, léky ve formě tablet a kapslí) a Schisandra čínská.
Při léčbě mnohočetných varů jsou indikovány suberytémové dávky ultrafialových paprsků, elektroforéza s léky, použití helium-neonového laseru a UHF proudy.
Vlastnosti karbunkového ošetření
Léčba karbunkulu se provádí v nemocničním prostředí Při lokalizaci karbunku na obličeji je předepsán klid na lůžku a omezení pohyblivosti obličeje (jíst pevnou stravu, mluvení atd.) a předepisována antibiotika.
V případě potřeby se provádí detoxikační terapie: podání polyglucinu nebo hemodezu, krevní transfuze.
Při neúčinnosti použití konzervativních metod léčby (stupňující se příznaky intoxikace a nekrózy tkání) je karbunkul chirurgicky otevřen do 2 - 3 dnů s následnou drenáží hnisavé dutiny. Obvazy se provádějí dvakrát denně.
Rýže. 67 a 68. Na fotografii je karbunkl. Otevření abscesu je provedeno ve formě řezu ve tvaru kříže.
Rýže. 69.Chirurgické otevření velkého karbunkulu na bradě
.
Rýže. 70. Otevření obrovského karbunkulu na krku.
Rýže. 71 a 72. Na fotografii je karbunka: rána je vyčištěna (vlevo), rána je v procesu hojení (vpravo).
Rýže. 73, 74 a 75. Fotografie ukazuje fáze čištění vředu otevřeného karbunkulu.
