Kun otetaan huomioon korkea sairastuvuus, vammaisuus ja kuolleisuus, virushepatiitti B:n hoidolla on suuri lääketieteellinen ja sosioekonominen merkitys. B-, C- ja D-hepatiittia aiheuttavat virukset aiheuttavat vakavia komplikaatioita - kroonista hepatiittia, maksakirroosia ja primaarista maksasyöpää (hepatosellulaarinen karsinooma). Kroonisen hepatiitin hoidon päätavoite on hävittäminen (virusten täydellinen tuhoaminen), taudin etenemisen pysäyttäminen ja komplikaatioiden riskin vähentäminen.
Nykyään hepatiitti B:lle ei ole tehokasta spesifistä hoitoa. Interferoni alfa on ainoa lääke, jonka teho on todistettu. Vakaa vaste sen käytölle saavutetaan 25–40 %:lla potilaista, joilla on krooninen hepatiitti B:n muoto. Viruslääkkeiden nukleosidianalogeja käytetään hoidossa. Kroonisen hepatiitin hoitoa voidaan täydentää lääkkeillä, joilla on antiviraalinen, immunomodulatorinen ja interferonogeeninen vaikutus.
Virushepatiitti B:n hoito on melko aggressiivista ja siihen liittyy useita sivuvaikutuksia, mikä edellyttää jatkuvaa seurantaa lääkäreiltä, joilla on riittävä kokemus tällaisten potilaiden hoidosta. Hoidon kustannukset ovat erittäin korkeat. Kaikki potilaat eivät voi ostaa kalliita ulkomaisia lääkkeitä koko hoitojakson ajaksi.
Riisi. 1. Virushepatiitin keltaisuusvaihe.
Akuutin hepatiitti B:n hoito
Jos tila on tyydyttävä tai kohtalainen, hepatiitti B -potilaiden hoito voidaan suorittaa kotona. Vuodelepoa määrätään, kunnes voit paremmin. Alkoholin lopettaminen ja tasapainoinen, riittävän kaloririkas ruokavalio (taulukko nro 5 tai 5a) ovat onnistuneen hoidon edellytys. Jatkuvassa anoreksiassa potilasta neuvotaan antamaan glukoosi-, elektrolyytti- ja vitamiiniliuoksia.
Vaikeissa hepatiittitapauksissa potilaat on vietävä sairaalaan. Seuraavat toiminnot ovat olennaisia ja pakollisia akuutin ajanjakson aikana:
1. Detoksifikaatiohoito
Detoksifikaatio suoritetaan yksinkertaisesta päivittäisen nesteen (kivennäisveden) saantimäärän lisäämisestä suonensisäiseen hoitoon 5-prosenttisella glukoosiliuoksella, suolaliuoksella, hemodezilla ja sen analogeilla, kristalloidiliuoksilla diureesin hallinnassa. Pakotettua diureesia käytetään akuutin hepaattisen enkefalopatian kehittymiseen.
2. Enterosorbentit
Enterosorbentteja käytetään sitomaan ja poistamaan myrkkyjä suolistosta. Sellaiset lääkkeet kuin Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze jne. ovat osoittautuneet hyvin.
3. Maksansuojalääkkeet
Hepatoprotektoreilla on positiivinen vaikutus maksan toimintaan estämällä solukalvojen tuhoutumista ja stimuloimalla hepatosyyttien uusiutumista. Sellaiset lääkkeet kuin Heptral, Phosphogliv, Riboxin, Hofitol, Legalon, Karsil, Dipana jne. ovat osoittautuneet hyvin.
Glutoksiimiryhmään kuuluvien lääkkeiden määrääminen (Glutoxim), jotka simuloivat maksasolujen tioliaineenvaihduntaa, joista geneettiset ja metaboliset kudosprosessit riippuvat, on tarkoitettu. Molixanilla on immunomoduloiva ja hepatosuojaava vaikutus.
4. Glukokortikoidit
Glukokortikoideja käytetään taudin pahenemisvaiheessa, joka ilmenee autoimmuunikomponentin yhteydessä. Niiden käyttöön tulee suhtautua varoen prosessin kroonistumisen suuren riskin vuoksi.
5. Hemorragiset lääkkeet ja proteaasi-inhibiittorit
Lisääntyneeseen verenvuotoon ja verenvuotoon, joka johtuu veren hyytymisjärjestelmän rikkomisesta, käytetään antihemorragisia lääkkeitä ja proteaasi-inhibiittoreita.
6. Kolestaasin hoito
Jos hepatiitti B:n kolestaattinen variantti kehittyy, määrätään ursodeoksikolihappovalmisteita (Ursofalk, Urosan). Kun virtsan ja ulosteen väri normalisoituu, määrätään kasviperäisiä kolereettisia lääkkeitä.
7. Pohjukaissuolen intubaatio ja plasmafereesi
Joissakin tapauksissa pohjukaissuolen intubaatiolla ja plasmafereesillä on positiivinen vaikutus. Jos kyseessä on fulminantti hepatiitti (hepatiitin vaikein muoto), potilas on vietävä kiireellisesti sairaalahoitoon erikoistuneessa lääkärikeskuksessa, jossa suoritetaan maksansiirto.
Sairaalasta poistumisen jälkeen potilasta suositellaan rajoittamaan fyysistä aktiivisuutta, sulkemaan pois osallistuminen erilaisiin urheilulajeihin ja siirtymään kevyeen fyysiseen työhön.Vanhentumisajat määrää lääkäri erikseen.
Riisi. 2. "Maksa" kämmenet ovat merkki kroonisesta virushepatiitista.
Lisääntyneen verenvuodon syy on veren hyytymisjärjestelmän häiriö, joka liittyy maksan perustoimintojen heikkenemiseen sairauden seurauksena.
Kroonisen virushepatiitti B:n potilaiden määrä maapallolla on yli 400 miljoonaa ihmistä (1/3 koko väestöstä). Kroonisen hepatiitin diagnoosi vahvistetaan aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua taudin alkamisesta. On otettava huomioon, että 30 - 40 % kroonista hepatiittia sairastavista potilaista ei aiemmin sietänyt akuutin hepatiitti B:n ilmeistä muotoa. Taudin hoidon perimmäinen tavoite on parantaa potilaan laatua ja elinajanodotetta, joka saavutetaan pysäyttämällä hepatiittien eteneminen (estämällä viruksen replikaatiota), estämällä maksakirroosin kehittymistä, elinten dekompensaatiota ja vähentämällä hepatosellulaarisen karsinooman kehittymisen riskiä.
Akuutin hepatiitin siirtyminen krooniseen muotoon vaatii antiviraalista hoitoa. Pahenemisjaksojen aikana hoitoa täydennetään patogeneettisellä hoidolla (katso Akuutin B-hepatiitin hoito).
Kroonisen hepatiitti B:n hoidossa käytetään seuraavia:
Interferoniryhmän lääkkeet: interferoni (IFN) ja pegyloitu (pitkävaikutteinen) IFN (peg-IFN).
Nukleosidianalogit (nukleosidi: lamivudiini, entekaviiri, telbivudiini, famsikloviiri ja nukleotidi: tenofoviiri, adefoviiri).
Kroonisen hepatiitin hoitoa voidaan täydentää lääkkeillä, joilla on antiviraalinen, immunomodulatorinen ja interferonogeeninen vaikutus.
Käyttöaiheet kroonisen hepatiitti B:n hoitoon
Hepatiitti B:n viruslääkehoito on tarkoitettu henkilöille, joilla on vahvistettu tartuntaprosessin aktiivisuus, mistä on osoituksena virus-DNA:n esiintyminen veren seerumissa, ALT-aktiivisuuden aste ja maksavaurion vakavuus, ottaen huomioon potilaan ikä, hänen terveydentila, maksan ulkopuoliset infektio-oireet ja suvussa on riski sairastua maksakirroosiin ja/tai hepatosellulaariseen karsinoomaan.
Tartuntaprosessin aktiivisuuden merkit:
Kroonisen hepatiitti B:n hoitoaiheita ovat viruksen replikaation merkkiaineiden havaitseminen: HBV DNA:n taso veren seerumissa yli 2000 IU/ml, HbeAg:n ja Anti-Hbe IgM:n ilmaantuminen.
Selkeä tulehdus-nekroottinen prosessi ja/tai kohtalainen fibroosi, joka tunnistetaan biopsiatuloksista.
ALT-aktiivisuus ylittää normaalin ylärajan. Jos yllä mainitut kaksi ensimmäistä parametria ovat läsnä, hoito aloitetaan jopa normaaleilla ALAT-tasoilla.
Kroonisen hepatiitti B:n hoidon vasta-aiheet
Antiviraalisen hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat raskaus, alkoholismi, jatkuva huumeiden käyttö, verisuonten sairaudet ja potilaan autoimmuunisairauksien esiintyminen.
Potilaiden hoito kroonisen virushepatiitin integratiivisessa muodossa
HBe-negatiiviselle hepatiitille on ominaista alhainen transferaasiaktiivisuuden ja HBV-DNA:n taso veren seerumissa. Yleensä tällaisille potilaille ei myönnetä antiviraalista hoitoa. Niiden hoidolla pyritään estämään pahenemisvaiheita, joihin käytetään ruokavalion ja patogeneettisen hoidon lääkkeitä.
Interferonit ovat glykoproteiinisytokiineja, joilla on antiviraalista, antiproliferatiivista ja immunomodulatorista aktiivisuutta. Immuunijärjestelmän solut tuottavat niitä vasteena virusantigeeneille, mikä hidastaa ja pysäyttää niiden lisääntymisen. Interferonien vaikutuksesta HLA-luokan I antigeenien (suuren histokompatibiliteettikompleksin) ilmentyminen solujen pinnalla lisääntyy, sytotoksisten T-solujen kypsyminen stimuloituu ja luonnollisten tappajasolujen - NK-solujen - aktiivisuus lisääntyy. On näyttöä siitä, että interferonien vaikutuksesta maksan fibrogeneesiprosessi hidastuu, mikä ei tapahdu vain virusten tuhoutumisen seurauksena, vaan myös ELISA:n suoran vaikutuksen seurauksena kollageenisynteesiin.
Interferonit jaetaan kahteen tyyppiin. IFN-a ja IFN-b kuuluvat tyyppiin 1, IFN-g - tyyppiin 2. IFN-a on tehokkain kroonisen virushepatiitin hoidossa. Näistä yhdistelmä-IFN-a-valmisteet ovat laajimmin käytettyjä. Interferonivalmisteita käytetään lihakseen ja ihon alle.
Mikä ennustaa jatkuvan positiivisen vastauksen?
Potilaan nuori ikä.
Lyhyt sairaushistoria (enintään 2 vuotta).
Alhainen HBV DNA:n taso veren seerumissa ja 2 kertaa korkeampi ALT-taso.
Immunosuppressantteja ei käytetä.
HIV-negatiivinen, ei virusinfektiota C, D ja F.
Sisäelinten vakavan patologian puuttuminen.
Ei merkkejä maksakirroosin kehittymisestä.
Interferonihoidon vasta-aiheet
Maksakirroosi dekompensaatiovaiheessa.
Vakava sisäelinten patologia.
Mielen sairaus, mukaan lukien vaikea masennus.
Trombosytopenia (taso alle 100 tuhatta/ml).
Leukopenia (taso alle 3 tuhatta/ml).
Alkoholin ja huumeiden käyttö.
Maksakirroosipotilaiden hoito
Potilaita, joilla on krooninen hepatiitti B, joilla on kehittynyt maksakirroosi, pidetään ehdokkaina interferonihoitoon, jos maksan synteettinen toiminta säilyy, verihiutaleiden määrä on yli 100 tuhatta/ml, leukosyyttejä - yli 3 tuhatta/ml, eikä kirroosin komplikaatioita ole aiemmin esiintynyt: askites, verenvuoto, hepaattinen enkefalopatia.
Interferonihoidon sivuvaikutukset
Influenssan kaltaisen oireyhtymän kehittyminen.
Puhtaiden valkosolujen ja verihiutaleiden väheneminen.
Ruokahalun heikkeneminen ja äkillinen laihtuminen.
Masennus.
Autoimmuunikomplikaatiot.
Interferoniryhmän lääkkeet hepatiitti B:n hoitoon
IFN-a:ta käytetään laajimmin kroonisen virushepatiitin hoidossa. Näistä yhdistelmä-IFN-a-valmisteita käytetään laajalti.
IFN - lääkeryhmä:
Interferoni alfa (Reaferon-EC).
Interferoni alfa-2a (Roferon-A, Intal).
Interferoni alfa-2b (Alfaron, Intron A, Realdiron, Eberon alfa R).
Luonnollinen interferoni alfa (Alfaferon).
Virushepatiitti B:n hoidossa käytetään pitkävaikutteisia interferoneja (peg-IFN). Ne säilyttävät lääkkeen halutun pitoisuuden potilaan kehossa pidemmän aikaa.
Peg-IFN-lääkkeiden ryhmät:
Peg-IFN alfa-2a (Pegasys).
Peg-IFN alfa-2b (PegIntron).
Interferoni alfa -hoito-ohjelmat
Interferonia 5 miljoonaa IU käytetään 5-7 kertaa viikossa. Hoidon kokonaiskesto on 16-24 viikkoa potilaan kliinisen tilan hallinnassa. Pysyvä hoitovaste havaitaan 30–40 %:lla potilaista. Sen väheneminen havaitaan HBV:n mutanttikantojen aiheuttaman infektion aikana. 7-11 %:ssa tapauksista havaitaan HbsAg:n häviäminen.
Maksakirroosipotilailla interferonin annosta pienennetään 3 miljoonaan IU:hun 3 kertaa viikossa.Hoidon kesto on 6-18 kuukautta.
Joissakin tapauksissa hoito suuremmilla interferoniannoksilla on hyväksyttävää - jopa 10 miljoonaa IU. Lääkettä käytetään päivittäin tai joka toinen päivä 4-6 kuukauden ajan. Kun hepatiitti B- ja D-virustartunnan saa, hoito jatkuu jopa 12 kuukautta. Useat asiantuntijat uskovat kuitenkin, että lääkkeen kyllästysannokset ovat perusteltuja vasta hoidon alussa, jotta estetään resistenssin kehittyminen tälle viruslääkkeelle.
Peg-interferoneja käytetään hoito-ohjelmissa interferonilääkkeiden sijasta. Helppokäyttöinen (annostetaan kerran viikossa). Niiden tärkein etu on vastustuskyvyn kehittymisen puuttuminen. Käytetään HBeAg-positiivisten ja HBeAg-negatiivisten potilaiden hoidossa. PEG-interferonihoidon tärkeimmät haitat ovat lääkkeiden huono siedettävyys, haittatapahtumien riski ja lääkkeen ihonalainen antotapa.
Noin 50 % potilaista reagoi IFN-hoitoon. Täydellinen positiivinen vaste kirjataan 30–40 %:lla potilaista. Positiivinen vaste on HBV-DNA:n, HBsAg:n ja HbeAg:n katoaminen sekä HbeAg:n vasta-ainetiitterien nousu.
Ensimmäinen positiivinen vaste IFN-hoitoon on HbeAg:n eliminaatio ja vasta-aineiden ilmaantuminen Hbe-antigeenille. Samanaikaisesti HBV-DNA katoaa veren seerumista.2–3 kuukauden hoidon jälkeen transaminaasitasot kohoavat 2–4 kertaa alkuperäiseen tasoon verrattuna, mikä liittyy immunologisesti määrätyn HBV-infektoituneiden maksasolujen eliminaation kehittymiseen. Useimmiten tämä oireyhtymä on oireeton, harvemmin kliininen heikkeneminen ja keltaisuuden kehittyminen.
Vaste IFN-hoitoon on:
Pysyvä (HBV DNA:n puuttuminen ja ALT-tasojen normalisoituminen hoidon lopussa ja 6 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Tämän ajan jälkeen uusiutumisen todennäköisyys on mitätön).
Epästabiili (taudin uusiutumisen kehittyminen 6 kuukauden kuluessa hoidon päättymisestä. Tässä tapauksessa suoritetaan toinen hoitojakso.).
Vasteen puute (HBV DNA:n säilyminen ja kohonneet ALT-tasot).
Jos vaikutus on osittainen tai puuttuu, IFN-lääkkeen annosta säädetään tai siirrytään yhdistettyihin hoito-ohjelmiin.
Riisi. 4. Maksakirroosi elinvaurion seurauksena. Kuvassa portaali maksakirroosi. Kun sairaus ilmenee, nestettä kertyy vatsaonteloon. Useat verenvuodot ja mustelmat viittaavat maksan toimintahäiriöön.
Nukleosidianalogeilla on suora antiviraalinen vaikutus. Niillä on voimakkaampi antiviraalinen vaikutus verrattuna peg-IFN:ään, ne ovat hyvin siedettyjä ja niitä otetaan suun kautta. AN-hoidon haittoja ovat resistenssin kehittymisen riski, hoidon epävarma kesto ja pitkän aikavälin hoidon turvallisuutta koskevien tietojen puute.
Tällä hetkellä kroonisen virushepatiitti B:n hoitoon käytetään 4 nukleosidiä (lamivudiini, entekaviiri, telbivudiini ja famsikloviiri) ja 2 nukleotidia (tenofoviiri ja adefoviiri).
Entekaviiri Ja Tenofoviiri niillä on voimakas antiviraalinen vaikutus ja korkea geneettinen este resistenssin kehittymiselle. Lääkkeitä käytetään monoterapiana ja ne ovat ensisijaisia lääkkeitä kroonisen hepatiitti B:n hoidossa. Muita nukleosidianalogeja käytetään tapauksissa, joissa voimakkaammat NA:t eivät ole saatavilla tai kun kehittyy intoleranssi aktiivisemmille lääkkeille.
Adefovir kalliimpi kuin Tenofoviiri ja vähemmän tehokas.
Lamivudiini (Zeffix) on halpa lääke, mutta sen pitkäaikainen käyttö johtaa usein resistenssin kehittymiseen (5 vuoden sisällä resistenssin kehittyminen saavuttaa 60-70 %). Hoitojakso on 12 kuukautta. Jos vastustuskyky kehittyy, Entecavir (Baralude) on määrätty.
Telbivudiini on voimakas hepatiitti B -virusten replikaation estäjä. Resistenssi lääkkeelle kehittyy nopeasti henkilöillä, joilla on korkea HBV-DNA-taso ennen hoitoa, ja suhteellisen alhainen vastustuskyky havaitaan henkilöillä, joilla on alhainen HBV-DNA-taso ennen hoitoa.
Riisi. 5. Maksakirroosi (kuva vasemmalla) ja primaarinen maksasyöpä ovat vaarallisia virushepatiitin komplikaatioita.
Muut lääkkeet hepatiitti B:n hoitoon
Kroonisen hepatiitin hoitoa voidaan täydentää lääkkeillä, joilla on antiviraalinen, immunomoduloiva ja interferonogeeninen vaikutus:
Ruokavaliolla on tärkeä rooli hepatiitti B:n hoidossa. Maksasairauksissa käytetään ruokavaliota nro 5 tai 5a.
Sairausajan ateriat tulee jakaa (4-5 kertaa päivässä) ja monipuolisesti. Tuotteet, jotka ärsyttävät mahalaukun, pohjukaissuolen ja ohutsuolen yläosien limakalvoja, jätetään valikosta pois.
Pieni määrä purkitettuja vihreitä herneitä, persiljaa ja tilliä, kuminoita ja laakerinlehtiä.
Syö kananmunia 3 kertaa viikossa.
Vähärasvaiset maitotuotteet. Miedot juustot.
Ei-happamat hedelmät ja omenat luonnollisessa muodossaan. Kompotit, hyytelöt, hyytelöt ja laimennetut mehut.
Pieni määrä pähkinöitä.
Pienet viljat ja pasta (silputtuna tai vermisellit) keitettynä tai patoina.
Hieman sokeria, hunajaa, hilloa tai hilloa. Marmeladia, vaahtokarkkeja, vaahtokarkkeja, toffeeta ja karamellia saa syödä.
Vähärasvaista lihaa. Hyytelöinen kieli, vähärasvainen kinkku.
Liotettu silli. Musta kaviaari rajoitettu.
Käytä voita (jopa 40 grammaa päivässä) ja kasviöljyjä ruoanlaitossa.
Raja:
Smetanaa, raejuustoa, jogurttia ja fermentoitua leivottua maitoa.
Suolaa ja melko suolaisia ruokia.
Suosituksia ruoanlaittoon:
Ruokien valmistuksessa ei tule käyttää vahvoja liha- ja kalaliemiä (ensimmäinen liemi tulee valuttaa).
Tuotteita suositellaan nautittavaksi keitettynä, paistettuna tai höyrytettynä.
Laita jauheliha lihamyllyn läpi kahdesti.
Keitä puuro vedellä laimennetussa maidossa.
Virushepatiitti B:n hoito on melko aggressiivista ja siihen liittyy useita sivuvaikutuksia, mikä edellyttää jatkuvaa seurantaa lääkäreiltä, joilla on riittävä kokemus tällaisten potilaiden hoidosta.
