Hepatiitti D (delta-hepatiitti) on tiukasti antroponoottinen virusinfektio. D-hepatiittivirus kiertää vain ihmisväestössä. Tartunnan lähde ja lähde on sairas henkilö, joka on taudin akuutissa tai kroonisessa vaiheessa, tartuntatekijä on veri.
Edellytyksenä D-infektion kehittymiselle on replikaatiovaiheessa olevien B-hepatiittivirusten esiintyminen potilaan kehossa, koska hepatiitti D:n (HDV) aiheuttaja ei kykene itsenäiseen replikaatioon. Se käyttää tähän prosessiin hepatiitti B -viruksen (HBV) proteiinia. Henkilöt, joilla on vasta-aineita hepatiitti B -viruksia vastaan, eivät saa hepatiitti D:tä. HDV-monoinfektio ei ole mahdollista.
Rokotus hepatiitti B:tä vastaan suojaa hepatiitti D:ltä. Ihmisen infektio voi ilmetä kahden viruksen samanaikaisen infektion (yhteisinfektio) tai HBsAg-kantajien superinfektion kautta. Yhteisinfektion myötä tauti päättyy paranemiseen. Superinfektion yhteydessä tauti etenee usein krooniseksi, ja maksakirroosi kehittyy varhain (vähintään 40 % lapsilla ja 60-80 % aikuisista). D-hepatiitti on laajalle levinnyt. WHO:n arvion mukaan maailmassa on noin 25 miljoonaa.ihmiset, jotka ovat saaneet kaksi virustartuntaa samanaikaisesti.
Riisi. 1. Superinfektion yhteydessä tauti etenee usein krooniseksi, ja maksakirroosi kehittyy varhain (vähintään 40 % lapsilla ja 60-80 % aikuisilla).
Hepatiitti D -virus
Hepatiitti D -virus on epätavallisin muiden virusten joukossa.
Se on satelliittiperheen (satelliitit) ainoa edustaja, joka vaikuttaa ihmisiin ja eläimiin.
Se erottuu kyvyttömyydestään muodostaa itsenäisesti replikaatioon tarvittavia proteiineja.
Sillä on suora sytopaattinen (tuhoava) vaikutus maksasoluihin.
Löytöjen historia
Hepatiitti D -viruksen antigeenit (delta-antigeenit) löysivät ensimmäisenä vuonna 1977 maksasolujen ytimistä (hepatosyyttejä) potilailla, joilla oli erittäin vaikea hepatiitti B taudin puhkeamisen aikana Etelä-Euroopassa käyttämällä immunofluoresenssimenetelmää.
Taudinaiheuttajan taksonomia
Deltahepatiitin aiheuttaja on RNA:ta sisältävä hepatotrooppinen viroidi - viallinen, epätäydellinen virus Togaviridae-heimon Deltavirus-suvusta.
Rakenne
Deltavirusvirionit ovat muodoltaan pyöreitä, ja niiden halkaisija on 28-43 nm. Ulkopuolelta virusta ympäröi superkapsidikuori, joka sisältää HBs-antigeenin. Keskellä (ytimessä) on yksijuosteinen RNA ja 2 delta-antigeeniä (Dag).
Viruksen genomi
Viruksen D genomia edustaa yksijuosteinen pyöreä RNA-molekyyli, joka koostuu 1700 nukleotidista. Genomi on erittäin pieni, mikä selittää sen puutteellisuuden - kyvyttömyyden replikoitua itsenäisesti. "Auttajan" roolia hoitaa hepatiitti B -virus.
Jäljentäminen
Deltavirusten replikaatio tapahtuu maksasolujen ytimissä vain hepatiitti B -virusten läsnä ollessa, jotka tarjoavat sille pintavaippaproteiineja - HbsAg.
HbsAg edistää HDV:n tunkeutumista hepatosyytteihin, koska virionit eivät itse pysty siihen pro-S1- ja pro-S2-peptidien puutteen vuoksi.
Antigeeninen rakenne
Deltaviruksen RNA koodaa antigeeniä - virusspesifistä polypeptidiä HDAg (nukleokapsidin oma antigeeni), joka koostuu kahdesta proteiinista: p27 (Dag-Large) ja p24 (Dag-Small). Delta-antigeenit eivät esiinny tarvittavassa määrin maksasolujen pinnalla eivätkä osallistu T-solujen immuunireaktioihin.
Ulkokuoren muodostamiseksi patogeenit käyttävät HBs-antigeeniä. HDAg ilmaantuu maksasolujen ytimiin inkubaatiojakson lopussa ja säilyy koko taudin akuutin vaiheen ajan. Antigeenin havaitseminen on melko vaikeaa. Sen havaitsemismenetelmää käytetään vain erittäin erikoistuneissa laboratorioissa.
HDV-virusten vasta-aineet eivät toimi odotetulla tavalla.
D-hepatiittivirus on erittäin vastustuskykyinen ympäristötekijöille - kuumennukselle, jäätymiselle, sulamiselle, hapoille, glykosidaasi- ja nukleaasientsyymeille. Proteaasit ja alkalit tuhoavat helposti.
Hepatiitti D on vaarallinen, koska tartunnan saaneilla henkilöillä, joiden veren seerumissa on HbsAg, tauti etenee vakavasti, ja kroonisten sairauksien ja maksakirroosin ilmaantuvuus on korkea. Kuka tahansa kaikkialla maailmassa, jonka veressä ei ole vasta-aineita HBsAg:tä vastaan, voi saada hepatiitti D:n.Tauti esiintyy erillisinä taudinpurkauksina. Enimmäkseen nuoret saavat tartunnan ja tartunta välittyy kontaktin (seksuaalisen) välityksellä. Hepatiitti D:n epidemiologia on samanlainen kuin hepatiitti B:n.
Taudin leviäminen
WHO:n arvioiden mukaan maailmassa on noin 25 miljoonaa ihmistä, joilla on samanaikaisesti kaksi virustartuntaa.
Yli 20 % HbsAg:n kantajista ja 60 % kroonista hepatiittia (korkea esiintyvyys) sairastavista on rekisteröity joissakin Afrikan maissa (Niger, Kenia, Keski-Afrikan tasavalta), Venezuelassa, Etelä-Italiassa, Romaniassa ja Moldovan eteläisillä alueilla.
Joissakin Afrikan maissa (Somalia, Nigeria, Burundi ja Uganda), Kaliforniassa (USA), Venäjällä (Tuva ja Jakutia) 10-19 % HbsAg:n kantajista ja 30-60 % kroonista hepatiittia sairastavista ihmisistä (keskimääräinen esiintyvyys) on rekisteröity. .
3 - 9 % HbsAg:n kantajista ja 10 - 30 % kroonista hepatiittia sairastavista (alhainen esiintyvyys) on rekisteröity Etiopiassa, Liberiassa, Yhdysvalloissa, Virossa, Liettuassa, Latviassa ja Venäjän Euroopan osassa.
Keski- ja Pohjois-Euroopan maissa, Japanissa, Kiinassa, Uruguayssa, Chilessä, Argentiinassa, Australiassa ja Etelä-Brasiliassa on raportoitu 2 % HbsAg:n kantajista ja 10 % kroonista hepatiittia sairastavista (erittäin alhainen esiintyvyys).
Riisi. 3. Hepatiitti D:n leviäminen. Musta osoittaa endeemisiä alueita, harmaa alueita, joilla tauti on rekisteröity riskiryhmissä, neliöt osoittavat alueita, joilla epidemiaepidemiat on rekisteröity.
Varasto ja tartuntalähde
Infektion säiliö ja lähde on henkilö, jolla on akuutti tai krooninen infektion muoto, sekä ilmeinen että subkliininen (oireeton). D-hepatiittivirus tarttuu vain veren välityksellä.Patogeenin leviämisen kosketusmekanismi on tärkein. Tartunta edellyttää riittävän suurta deltaviruspitoisuutta.
Miten hepatiitti D tarttuu?
Deltavirukset leviävät keinotekoisesti (diagnostiikka- ja hoitotoimenpiteiden, suonensisäisen lääkkeen antamisen, tatuointien jne. aikana) ja luonnollisia (kontakti-, seksuaalisia, vertikaalisia) reittejä.
HbsAg:n esiintyminen veressä on edellytys delta-hepatiitin kehittymiselle.
Verensiirron jälkeistä hepatiitti D:tä todetaan tällä hetkellä harvoin, minkä syynä on laajalle levinnyt luovuttajaveren HbsAg-testaus.
Tartunnan seksuaalinen leviämisreitti toteutuu usein homo- ja heteroseksuaalisten suhteiden kautta. Tässä tapauksessa superinfektio esiintyy useimmiten. Homoseksuaalit ja prostituoidut ovat vaarassa.
Pystysuora tartunta (äidistä lapselle) kirjataan harvoin. Deltavirukset läpäisevät istukan sikiöön ja tartuttavat sen. Vastasyntyneet saavat tartunnan tartunnan saaneelta äidiltä. On todistettu, että taudinaiheuttajat eivät tartu äidinmaidon kautta.
Tapauksia, joissa infektio on tarttunut jokapäiväisessä elämässä mikrotrauman ja seksuaalisen kontaktin kautta.
D-hepatiittivirukset tarttuvat lääketieteellisten toimenpiteiden aikana riittämättömästi käsiteltyjen ruiskujen, neulojen ja lukuisten lääketieteellisten instrumenttien avulla.
Infektiotapauksia on raportoitu potilailla hemodialyysiyksiköissä sekä veren ja sen komponenttien siirron aikana.
Virukset tarttuvat kudos- ja elinsiirtojen aikana.
Infektion leviämistä on havaittu suonensisäisen huumeiden käytön, tatuoinnin, lävistysten, korvalävistysten ja akupunktion kautta.
Veren imevien hyönteisten aiheuttamaa tartunnan leviämistä ei ole kiistetty.
Yhteisinfektio (samanaikainen B- ja D-virusinfektio) on yleisempää ruiskuhuumeiden käyttäjillä ja massiivisten verensiirtojen yhteydessä. Superinfektio (HbsAg-kantajien infektio) havaitaan hepatiitti D:n parenteraalisen ja seksuaalisen tarttumisen aikana.
Riskitekijät ja -ryhmät
Promiscuity, huumeriippuvuus, ammattikontaktit, verensiirrot, hemodialyysi ovat olosuhteita, jotka edistävät infektion leviämistä. Riskiryhmään kuuluvat homoseksuaalit ja prostituoidut, huumeidenkäyttäjät, lääketieteen työntekijät, hemodialyysipotilaat ja hemofiliapotilaat. 40 prosentissa tapauksista infektion lähdettä ei voida määrittää.
Hepatiitti B- ja D-viruksilla tartunnan saaneet patogeenit tunkeutuvat nopeasti hepatosyyttien ytimiin. Hepatiitti B -virusten maksasoluvaurioita ei tapahdu patogeenin suoran sytopatogeenisen vaikutuksen seurauksena, vaan sytotoksisten immuunikompleksien vaikutuksesta, joihin HLA (histocompatibility complex) liittyy. D-hepatiittiviruksilla on suora vaurioittava vaikutus soluun.
Yhdistelmäinfektion seurauksena tauti on vakava ja pitkäkestoinen.
Kliinisesti kahden infektion yhdistelmä esiintyy kahdessa muunnelmassa:
Molempien virustyyppien tartunnan samanaikaisesti (yhtenäinen infektio) tauti etenee yleensä hyvänlaatuisesti ja päättyy toipumiseen. Tässä tapauksessa HDV:n lisääntyminen estää HBV:n replikaation.
Kun potilas, jolla on HbsAg (superinfektio), on saanut D-virustartunnan, tauti on vakava ja usein todetaan kuolemaan johtavia fulminantteja muotoja.Patologisen prosessin kroonisuutta ja maksakirroosin kehittymistä esiintyy runsaasti (lapsilla 40 % tai enemmän, aikuisilla 60-80 %).
Histologisesti, kun tutkitaan ruumiinavaus- ja biopsiamateriaalia maksassa, paljastuu massiivisia nekroosialueita ja pienten rasvapisaroiden kertymistä. Sairauden morfologinen merkki on hepatosyyttien nekroosi ilman voimakasta tulehdusreaktiota.
Hepatiitti D:n jälkeen säilyy vahva pitkäaikainen immuniteetti.
Deltavirustartunnan saaneena tauti kehittyy akuutisti. Sen kulku, hoidon ominaisuudet ja ennuste riippuvat infektion tyypistä - yhteisinfektio tai superinfektio. Joka tapauksessa sairaus kehittää vakavia maksavaurioita.
Hepatiitti D:n oireet rinnakkaisinfektion aikana
Huumeidenkäyttäjien keskuudessa rekisteröidään usein yhteisinfektioita. Tauti on vakavampi kuin virushepatiitti B. Itämisaika kestää 1,5-6 kuukautta (keskimäärin 50-90 päivää).
Pre-ikterinen jakso on lyhyt (3-5 päivää), sairaus on akuutti, ja siihen liittyy vakavan myrkytyksen oireita, korkea ruumiinlämpö, toistuva oksentelu ja suurien nivelten vaeltava kipu.
Keltaisuuden ilmaantuessa myrkytyksen oireet lisääntyvät, virtsan väri muuttuu tummaksi, uloste muuttuu "kittin" väriksi, potilasta vaivaa usein voimakas kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa ja kuumetta ilmenee 3-5 päivän kuluessa. . Maksa ja perna suurenevat. Turvotus-askitinen oireyhtymä kehittyy. 2–4 viikon kuluttua ikterisen jakson alkamisesta puolella potilaista seerumin transaminaasiarvot lisääntyvät toistuvasti, kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa lisääntyy ja myrkytys lisääntyy.Oletetaan, että ensisijaiset oireet liittyvät HBV:n replikaatioon ja toistuvat potilaan tilan heikkenemisen oireet liittyvät HDV:n replikaatioon.
Yhteisinfektion kulku on suhteellisen hyvänlaatuinen, toipumisaika on pitkä. 1/3 tapauksista taudin krooninen muoto kehittyy.
Riisi. 6. Hepatiitin aiheuttama keltaisuus.
Hepatiitti D:n oireet superinfektion aikana
Kun delta-infektio ilmenee potilailla, jotka ovat HbsAg:n kantajia, tauti muuttuu nopeasti vaikeaksi, koska hepatiitti D -virukset lisääntyvät intensiivisesti HBV:n läsnä ollessa. Terveillä HbsAg:n kantajilla ja potilailla, joilla on krooninen hepatiitti B, havaitaan superinfektion aikana yleistilan nopeaa heikkenemistä. Kun kyseessä on fulminantti hepatiitti, kuolleisuus on 20%.
Riisi. 7. Hepatiitin fulminantti muoto.
Krooninen hepatiitti D
D-hepatiitti muuttuu krooniseksi 50–70 prosentissa tapauksista. Vain taudin krooniselle muodolle tyypillisiä kliinisiä oireita ei ole. Kuten muissakin kroonisissa hepatiiteissa, potilailla havaitaan seuraavia kliinisiä oireita: heikkous, ruokahaluttomuus, motivoimattomat vilunväristykset, jotka kestävät 1 - 3 päivää ilman katarraalioireita, maksapurppura, maksan "kämmenet" ja "tähdet" yläosan iholla. kehon lisääntynyt verenvuoto (liittyy veren hyytymisjärjestelmän häiriöihin), pernan ja maksan laajentuminen, turvotus-askiittisen oireyhtymän kehittyminen (liittyy maksan detoksifikaation ja proteiinisynteettisen toiminnan rikkomiseen). Kroonisessa kolestaasissa havaitaan vakava keltaisuus, ihon pigmentaatio ja kutina, ksantooma, dyspeptiset häiriöt, maksan ja pernan suureneminen.
Kroonisen hepatiitin vaikeissa tapauksissa sidekudos kasvaa aktiivisesti portaalissa ja maksan parenkyymassa ja kehittyy kirroosi. Maksa suurenee, paksuuntuu ja tulee kipeäksi. Sukupuolihormonien aineenvaihdunta häiriintyy, mikä ilmenee amenorreana, gynekomastiana ja libidon heikkenemisenä. Maksakirroosi kehittyy vaikeissa sairaustapauksissa 40 %:lla lapsista ja 60-80 %:lla aikuisista. Vakava maksavaurio aiheuttaa korkean kuolleisuuden.
Seuraavat indikaattorit osoittavat maksan proteiinisynteettisen toiminnan rikkomista: hypoalbuminemia, kohonneet gammaglobuliinitasot, alentuneet tymoli- ja sublimaattitestit. Bilirubiinin ja transaminaasien taso nousee.
Muutokset immunologisissa parametreissa havaitaan: T-lymfosyyttien taso ja toiminnallinen aktiivisuus laskee, lymfosyyttien interferonia tuottava kyky laskee. Immuunivaste muodostuu maksasolujen tuhoutumistuotteita vastaan.
Krooninen hepatiitti D voi ilmaantua hitaasti (yli 10 vuotta tai enemmän), nopeasti (1–2 vuotta) tai sen kulku on suhteellisen vakaa.
Riisi. 8. Kroonisen hepatiitin vaikeissa tapauksissa sidekudos kasvaa aktiivisesti portaalien ja maksan parenkyymissa ja kehittyy elimen kirroosi.
Hepatiitti D:n diagnoosi perustuu laboratoriotutkimusmenetelmiin. HDV:n ja HBV:n yhteys hepatiitti D:ssä viittaa erilaisiin serologisiin infektioprofiileihin. Hepatiitti D:n serologisella diagnoosilla pyritään tunnistamaan D-hepatiittivirusten (HDAg) antigeenit, HDV RNA, luokan M ja G immunoglobuliinivasta-aineet (anti-HDV IgM ja anti-HDV IgG).Antigeenit havaitaan maksakudoksesta ja veriseerumista, vasta-aineet - vereseerumista ELISA:n ja RIA:n avulla.
HDV RNA, HDAg ja anti-HDV IgM ovat viruksen replikaation markkereita.
Anti-HDV IgG ilmestyy toipumisjakson aikana ja osoittaa aiemman infektion.
Antigeenit deltavirukselle
Deltaviruksen antigeenit ilmestyvät maksasolujen ytimiin inkubaatioajan lopussa (taudin ensimmäiset 10-12 päivää) ja säilyvät koko taudin akuutin vaiheen ajan. Niiden määritysmenetelmä on melko monimutkainen, ja se suoritetaan vain erittäin erikoistuneissa laboratorioissa.
Vasta-aineet deltaviruksen luokan M
Anti-HDV IgM ilmaantuu veren seerumiin 10–15 päivää taudin kliinisten oireiden alkamisen jälkeen. Ne osoittavat tartuntaprosessin aktiivisuutta. Niiden taso on melko korkea viruksen replikaation aikana ja laskee merkittävästi remission aikana. Jatkuva ja pitkittynyt anti-HDV-IgM-pitoisuuden nousu osoittaa infektioprosessin kroonisuutta.
Vasta-aineet luokan G deltavirukselle
Anti-HDV IgG ilmaantuu veren seerumiin 2–11 viikkoa taudin puhkeamisen jälkeen ja on sen jälkeen läsnä vereseerumissa pitkään.
HBsAg ja anti-HBc
Samanaikaisessa B- ja D-virusinfektiossa (yhteisinfektio), HBsAg, HbeAg ja anti-HBc havaitaan potilaan veressä.
Deltaviruksen RNA:n havaitseminen
Viruksen RNA ilmaantuu vereen 2-3 viikon sairauden jälkeen ja se on taudin ensimmäinen diagnostinen merkki. Tämä analyysi on erityisen tärkeä seronegatiivisen hepatiitti D:n kehittyessä. Nykyaikaiset testijärjestelmät voivat havaita 10-100 kopiota/ml.
Serologisen diagnoosin ominaisuudet rinnakkaisinfektiolle
Koska HDV-replikaatio tapahtuu vain auttajavirus B:n avulla, yhdistetyssä samanaikaisessa infektiossa (yhteisinfektio) HBV-replikaatio tapahtuu ensin. Tämän jälkeen deltavirusten replikaatio estää hepatiitti B -virusten replikaatiota ja HBsAg:n taso veren seerumissa ja HbeAg-taso maksasolujen ytimissä alkaa laskea. Anti-HBc-tiitterin lasku aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia.
Superinfektion tapauksessa anti-HDV IgG alkaa havaita jo taudin akuutissa jaksossa, niiden tiitteri ylittää 1:1000. Tämä serologinen testi on laboratoriodiagnostinen kriteeri erotusdiagnoosissa rinnakkaisinfektion ja superinfektion välillä.
Kroonisessa hepatiitti D:ssä viruksen antigeenejä ja RNA:ta havaitaan veren seerumissa pitkään.
Useimmissa tapauksissa taudille on tunnusomaista aktiivisen HBV-replikaation merkkiaineiden (anti-HBc IgM ja HbeAg) puuttuminen aktiivisen HDV-replikaation indikaattoreiden (delta-antigeeni ja anti-HDV IgM) taustalla.
Pienessä osassa kroonisen delta-infektion tapauksia kirjataan kahdentyyppisten virusten aktiivisen replikaation markkereita.
Biokemialliset verikokeet
Sytolyysioireyhtymän kehittymisestä kertoo kohonnut transaminaasien (ALT ja ASAT) taso, jota havaitaan taudin 15–32 päivinä. ALT-aktiivisuusindikaattori ylittää AST-aktiivisuusindikaattorin.
Kolestaasioireyhtymässä kokonaisbilirubiinin ja kolesterolin, alkalisen fosfataasin ja glutamyylitranspeptidaasin tasot ovat kohonneet.
Mesenkiaalisen tulehdusoireyhtymän kehittyminen on osoitus immunoglobuliinien tason noususta, tymolin noususta ja sublimaattitestien vähenemisestä.
Maksasolun vajaatoimintaoireyhtymässä proagulanttien (protrombiini ja fibrinogeeni), albumiinin ja kolesterolin taso laskee.
Riisi. 8. Serologisella diagnostiikalla pyritään tunnistamaan virusten antigeenit ja vasta-aineet.
Hepatiitti D -virusten lisääntyminen tapahtuu vain, kun potilaan kehossa on hepatiitti B -viruksia, joten taudin hoito ja ehkäisy ovat samanlaisia kuin hepatiitti B:n kohdalla.
Lue lisää hepatiitti B:n hoidosta ja ehkäisystä artikkeleista:
