Hepatiitti B -viruksen mikrobiologia ja tartuntareitit Taudin diagnoosi

Virushepatiitti B on laajalle levinnyt kaikissa maailman maissa. Taudille on ominaista erittäin korkea tarttuvuus, se vaatii vuosittain satojen tuhansien potilaiden hengen ja on valtava lääketieteellinen ja sosiaalinen ongelma. Hepatiitti B -virus (HBV) vaikuttaa ensisijaisesti maksaan. Elinkirroosi ja hepatosellulaarinen syöpä ovat taudin vakavia komplikaatioita. Infektion säiliö ja lähde ovat potilaat, joilla on taudin akuutti ja krooninen muoto, jotka ovat oireettomia. Virusten tarttuvuuspotentiaali (tarttuvuus) on 100 kertaa suurempi kuin ihmisen immuunikatovirusten. Niillä on selvä kyky mutatoitua, ne ovat erittäin vastustuskykyisiä ja syöpää aiheuttavia. Taudinaiheuttajia löytyy suuria määriä veressä ja muissa elimistön biologisissa nesteissä ja ne aiheuttavat pitkittynyttä viremiaa.

B-hepatiitti tarttuu monin eri tavoin, joista tärkeimmät ovat parenteraalinen (veren tai sen komponenttien siirron kautta) ja suonensisäinen huumeiden käyttö.Infektiota varten 0,1 - 0,5 mikronia riittää. verta. Infektion pääasiallinen säiliö on HBs-antigeenin krooniset kantajat. Tartuntamenetelmien monitekijäisyys, ulkoisen ympäristön virusten äärimmäisen korkea vastustuskyky ja kaikkien väestöryhmien yleinen alttius tartunnalle edistävät taudin leviämistä kaikissa maailman maissa. Noin 2 miljardilla ihmisellä maailmassa on merkkejä altistumisesta hepatiitti B -viruksille. Heistä yli 400 miljoonalla on krooninen tartunnan saaneisuus, joista 20-40 % kehittyy maksakirroosiin tai hepatosellulaariseen karsinoomaan. Yli 2 miljoonaa potilasta kuolee vuosittain taudin seurauksiin. Hyvä immuunijärjestelmä johtaa 90 %:lla tartunnan saaneista henkilöistä toipumiseen. Yleensä sairaus muuttuu krooniseksi henkilöillä, joilla on synnynnäisiä ja hankittuja immuunivajauksia.

Riisi. 1. Maksakirroosi on sairauden vakava komplikaatio.

Taudinaiheuttajan löytämisen historia

Vuosina 1962 - 1964 V. Blumberg (amerikkalainen lääkäri, biokemisti, tiedemies) löysi australialaisen (aboriginaalin) alkuperäiskansan vereseerumia tutkiessaan epätavallisen proteiinin - ennaltaehkäisevän antigeenin, joka liittyy virushepatiittisairauteen (kutsuttiin myöhemmin australialaisiksi). antigeeni), josta hänelle myönnettiin vuonna 1976 Nobel-palkinto.

Vuonna 1968 A. M. Prince löysi tämän proteiinin sellaisen henkilön veren seerumista, joka oli verensiirron seurauksena kehittyneen taudin itämisvaiheessa.

Vuonna 1970 D. Dane löysi elektronimikroskoopilla pieniä pallomaisia ​​hiukkasia (Dane-hiukkasia), jotka osoittautuivat tarttuvan hepatiitti - hepatiitti B -virusten aiheuttajiksi.

Ensimmäinen rokote tautia vastaan ​​kehitettiin vuonna 1977 Yhdysvalloissa.

Riisi. 2.Baruch Bloomberg (1925 - 2010) oli ensimmäinen, joka liitti australialaisen antigeenin hepatiitti B -virukseen (ei vielä eristetty tuolloin), mikä toimi sysäyksenä tehokkaan rokotteen kehittämiselle.

Mikrobiologia

Hepatiitti B -viruksen liittyminen:

• Hepadnaviridae-suku.
• Suku
• Tyypin B-hepatiittivirus.

Genomin rakenne sisältää deoksiribonukleiinihappoa (DNA).

Riisi. 3. HBV-virionit ovat muodoltaan pyöreitä ja muistuttavat ulkonäöltään rakeita.

HBV on pienin virus. Esitetään 3 muodossa:

• Dane-hiukkasilla (virioneilla) on antigeenisiä ominaisuuksia ja niillä on selvä tarttuvuus. Niillä on pallomainen muoto. Halkaisija on 42-47 nm. Niitä ympäröi kaksinkertainen lipidi-proteiinikuori. Ydin sisältää DNA:ta ja DNA:sta riippuvaa polymeraasia. Heillä on tropismia maksakudokselle.
• Veriseerumista löytyy usein hiukkasia, joilla ei ole tarttuvia ominaisuuksia. Niissä ei ole ydintä. Jotkut niistä ovat pallomaisia ​​(halkaisija on 22 nm), toiset ovat lankamaisia ​​(koko 22 x 50 - 230 nm). Suurella suurennuksella niiden poikittaiset juovat ovat näkyvissä. Hiukkaset muodostuvat pinta-antigeenin osuuksista (HBsAg) ja niitä muodostuu ylimäärin virusten replikoituessa.

Riisi. 4. Valokuvassa näkyy nukleokapsideja (NC) ja pinta-antigeenin (HBsAg) segmenteistä muodostuneita hiukkasia (Australian).

Hepatiitti B -viruksen rakenne

HBV koostuu nukleokapsidista, jota ympäröi ulkovaippa. Sillä on pallomainen muoto. Sen halkaisija vaihtelee välillä 40-48 nm.

HBV superkapsidi

Viruksen ulkokuori (superkapsidi) koostuu lipideistä. Se sisältää 3 glykoproteiinia tai pinta-antigeeniä (Ags), mukaan lukien aktiivisimmin tuotettu S-proteiini, joka tunnetaan nimellä HBsAg (Australian pinta-antigeeni).HBsAg:tä tuotetaan taudin aikana valtavia määriä. Sen palaset - pallomaiset ja lankamaiset hiukkaset ovat läsnä veressä, vaikka veressä ei olisi virioneja.

HBV kapsidi

Kapsidi on ikosaedrin muotoinen ja koostuu 180 kapsomeerista (rakenneproteiinien alayksiköistä). Sen halkaisija on 27 nm. Nukleokapsidi sisältää DNA:ta ja DNA-polymeraasia (käänteiskopioija) ja siihen kiinnittynyttä proteiinikinaasia.

Genomia ympäröi ydinproteiini - HBcAg (sydämen muotoinen antigeeni). Virionin rakenne sisältää myös tuman HbcAg:n ja sen erittyneen osan HBeAg:n (tarttuvuusantigeeni), joka vapautuu vereen viruksen replikaation ja vähän tutkitun HBxAg:n aikana.

Riisi. 5. Viruksen rakenteen kaavio. 1 - DNA-polymeraasi. 2 - DNA. 3 - tuman HBcAg. 4 - ydin-HBeAg. 5 - pinta-HBsAg ja sen fragmentit (segmentit) pallomaisen ja filamenttimuodon muodossa.

HBV DNA

HBV-DNA-molekyyli on renkaan muotoinen, kaksijuosteinen: yksi ketju on täydellinen - (-) lanka, toinen on lyhyempi (20 - 30 %) - (+) lanka. Pitkä juoste sisältää noin 3200 nukleotidia ja siihen on kiinnittynyt polymeraasimolekyyli. Lyhyt juoste sisältää 1700-2800 nukleotidia. Säätelevät DNA-sekvenssit ovat vastuussa viruspartikkelien replikaatiosta ja proteiinisynteesistä. S-DNA-geeni koodaa HBsAg:tä, C-geeni koodaa HBcAg:tä, P-geeni koodaa polymeraasia ja X-geeni koodaa proteiinia, joka säätelee geenin ilmentymistä.

Riisi. 6. Vasemmalla olevassa valokuvassa on viruspartikkeleita, jotka muistuttavat ulkonäöltään rakeita. Nukleokapsidien ulkokuoret ovat selvästi näkyvissä. Kahdella niistä ei ole ulkokuorta (merkitty nuolilla). Oikealla olevassa kuvassa virusten ulkokuoressa näkyy selvästi piikkejä muistuttavat muodostelmat.

Viruksen replikaatio

HBV:n replikaatio (lisääntyminen) tapahtuu maksasoluissa - hepatosyyteissä.Tämän prosessin aikana niiden sytoplasmaan muodostuu valtava määrä HBsAg:tä. Proteiini pääsee vereen, mikä havaitaan laboratoriodiagnostisilla menetelmillä. Virukset replikoituvat vähemmän intensiivisesti haiman, munuaisten, lymfosyyttien ja luuytimen soluissa. HBcAg:tä ei käytännössä voida havaita veren seerumissa. Ne sijaitsevat solujen ytimissä. HBeAg (HBcAg:n alayksikkö) pääsee vereen. Sen havaitseminen osoittaa virusten aktiivista replikaatiota ja niiden korkeaa vastustuskykyä. Viruksen replikaatio alla olevassa kuvassa.

Riisi. 7. Hepatiitti B -viruksen replikaatio 1 - viruksen tunkeutuminen solun sytoplasmaan. 2 - DNA-genomin epätäydellisen juosteen valmistuminen ja täydellisen kaksijuosteisen pyöreän DNA:n muodostuminen. 3 - genomin kypsyminen ja sen tunkeutuminen solun ytimeen. 4 - tumassa solun DNA-riippuvainen RNA-polymeraasi alkaa tuottaa erilaisia ​​mRNA:ita (välttämätön proteiinisynteesiin) ja RNA-pregenomia (templaatti virusgenomin replikaatioon). 5 - mRNA:n liikkuminen solun sytoplasmaan ja niiden translaatio virusproteiinien muodostumisen myötä. Viruksen ydinproteiinien kokoaminen pregenomin ympärille. (-) DNA-säikeiden synteesi pregenomitemplaatissa RNA-riippuvaisen DNA-polymeraasin vaikutuksesta. 6 - (+) DNA-juosteen muodostuminen. 7 - virionin kuoren muodostuminen. Virionin poistuminen solusta eksosytoosin kautta.

Hepatiitti B -viruksen antigeenit

Antigeenit ovat vieraita proteiineja, jotka joutuessaan kehoon aiheuttavat vasta-aineiden muodostumista. B-hepatiittiviruksen antigeenit ovat australialainen (pinta-) antigeeni HBsAg ja kaksi ydinantigeeniä HBcAg ja HBeAg.

Australian antigeeni (pinta) HBsAg

Amerikkalainen tiedemies Baruch Bloomberg löysi australialaisen antigeenin vuonna 1964.Se sai nimekseen Australian (vanha nimi), koska se löydettiin ensimmäisen kerran alkuperäiskansan australialaisen veriseerumista. HBsAg on osa superkapsidia, sitä tuotetaan taudin aikana valtavia määriä itämisajan lopusta lähtien, säilyy keltaisuuden aikana ja useimmissa tapauksissa häviää vasta toipumisjakson aikana. Sen pallomaisten ja lankamaisten hiukkasten muodossa olevat segmentit ovat läsnä veressä myös silloin, kun veressä ei ole virioneja, eikä niillä ole tarttuvia ominaisuuksia.

• Pinta-antigeeni koostuu glykoproteiinista ja lipidistä. Sen hiukkaset sisältävät 3 proteiinia (pre-S1, pre-S2 ja S), hiilihydraatti- ja lipidikomponentteja. Siellä on myös reseptori, joka on herkkä polymeraasialbumiinille, mikä helpottaa viruksen tunkeutumista soluun.
• HBsAg adsorboituu hepatosyyttien kalvoille, niitä on paljon veressä, niitä on sairaiden ja terveiden antigeenin kantajien virtsassa, siemennesteessä ja syljessä.
• Australian antigeenillä on suhteellisen alhainen immunogeenisyys. Se pystyy säilymään potilaan kehossa pitkään.
• HBsAg on resistentti pesuaineille (pinta-aktiivisille aineille), mukaan lukien proteaasit (proteolyyttiset entsyymit).
• Australian antigeenillä on useita alatyyppejä (ayw, ayr, adr ja adw). Niiden jakautuminen on erilainen eri alueilla, mikä voi toimia virushepatiitti B:n suhteellisen epidemiologisena merkkiaineena.

HBcAg (HBcorAg)

HBc-antigeeni sijaitsee maksasolujen ytimissä. Se on nukleoproteiini. Sen erittynyt osa on HBeAg, joka muodostuu precore-proteiinin muuntuessa rakenteelliseksi ydinproteiiniksi. Löytyy maksan biopaateista, se ei erity vereen. Sillä on selvä immunogeenisyys. Se on viruksen replikaation merkki. Havaittu ELISA:lla.

HBeAg

HBe on ydinantigeeni. Se on proteiini. Se on immunogeeninen. Sen esiintyminen veren seerumissa osoittaa tarttuvuutta. Korkeat HBe-antigeenitasot veressä korreloivat kohonneiden Dane-partikkelien ja HBs-antigeenin korkean tiitterin kanssa. HbeAg voidaan havaita vain ELISA:lla maksasolujen sytoplasmasta. RIA-menetelmällä Hbe-antigeeni sairaustapauksissa havaitaan veriseerumista 100 %:ssa tapauksista.

HBxAg

HBx-antigeeni ymmärretään nykyään huonosti. Sillä uskotaan olevan rooli viruksen replikaatiossa ja hepatosellulaarisen karsinooman, ensisijaisen pahanlaatuisen maksakasvaimen (maksasyövän) kehittymisessä.

Riisi. 8. Valokuvassa on pallomaisia ​​HBV-virioneja rakeiden ja hiukkasten muodossa, joilla ei ole tarttuvia ominaisuuksia, pallomaisia ​​ja filamenttisia (HbsAg-segmentit).

Viruksen genotyyppi

Tällä hetkellä B-hepatiittiviruksesta on tunnistettu 10 genotyyppiä: A, B, C, D, E, F, G, H, I ja J. Niiden määrittäminen auttaa tunnistamaan tartuntalähteen ja potilaan välisen suhteen, koska genotyypeillä on erilainen maantieteellinen jakautuminen. Genotyypit eroavat toisistaan ​​nukleotidisekvenssissä keskimäärin 8 %. Yleisimmät ja tutkituimmat genotyypit ovat A, B, C ja D.

• HBV-genotyypit A ja D ovat kaikkialla.
• Genotyyppi A on yleisin Euroopassa, Venäjällä, Kaakkois-Aasiassa, Filippiineillä ja Afrikassa. Alatyyppi A1 - Afrikassa, Aasiassa ja Filippiineillä, A2 - Euroopassa ja Yhdysvalloissa.
• Genotyypit B ja C ovat yleisiä Japanissa ja Kaakkois-Aasiassa.
• Genotyyppi D on yleinen Lähi-idässä, Intiassa ja Välimeren alueella.
• Genotyyppi E on yleinen Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa.
• Genotyyppi F on yleinen Alaskassa, Etelä- ja Keski-Amerikassa
• Genotyyppi G esiintyy satunnaisissa tapauksissa Saksassa, Ranskassa ja Yhdysvalloissa.

Eri genotyyppiset virukset reagoivat eri tavalla hoitoon, niillä on erilaisia ​​vaikutuksia maksaan ja sairauden kestoon. Siten B- ja C-genotyyppien virusten aiheuttama hepatiitti B esiintyy usein maksavaurioilla, genotyyppi A on helppo parantaa viruslääkkeillä.

Riisi. 9. Keltaisuus hepatiittipotilaalla.

HBV-stabiilisuus

B-hepatiittivirus on erittäin vastustuskykyinen:

• Pysyy elinkykyisenä 4 viikkoa eri pinnoilla ja kuivuneessa veressä vaatteissa.
• Se pysyy aktiivisena noin 5 tuntia altistuessaan kloroformille ja eetterille, 18 tuntia altistettaessa hapoille (pH = 2-3).
• Kestää toistuvaa pakastusta ja sulatusta. Pysyy aktiivisena jopa 7 päivää kuivattuna 25°C lämpötilassa.
• Virukset inaktivoituvat vasta 10 tunnin kuluttua altistumishetkestä t^O60, 10 - 20 minuuttia kiehumishetkestä, 1 tunti kuivalämpökäsittelystä.
• Kun virus altistuu nykyaikaisille desinfiointiaineille, se inaktivoituu 60 minuutin kuluttua.
• Virukset säilyvät lääketieteellisissä laitteissa ja laitteissa useita päiviä ja jopa viikkoja. Infektoituneella verellä saastuneissa ruiskuissa viruksen DNA säilyy jopa 8 kuukautta.
• HBsAg ei tuhoudu partakoneen teristä, manikyyrilaitteista, sideharsosta, puuvillasta, liinavaatteista, lautasliinoista ja pyyhkeistä 6 kuukauden ajan.

Tappaa viruksen autoklaavissa 45 minuuttia t^O120, kuivalämpösterilointi 1 tunnin ajan t^O180 °C, keitetään 30 minuuttia, lämmitetään 10 tuntia t^O60.

Virus tuhoutuu emäksisessä ympäristössä. Vetyperoksidilla, formaliinilla, kloramiinilla ja fenolilla on haitallinen vaikutus HBV:hen.

Riisi. 10. Askites maksakirroosissa.Iholla näkyy useita verenvuotoja.

Hepatiitti B:n patogeneesi

Kun virus joutuu ihmiskehoon, se kiinnittyy solukalvoon. Sitten se tunkeutuu soluun, jossa sen replikaatio tapahtuu. Maksasolujen vaurioituminen ei johdu taudinaiheuttajan suorasta sytopaattisesta vaikutuksesta, vaan sytotoksisten immuunikompleksien vaikutuksesta, joihin HLA (histocompatibility complex) liittyy. Immuunikompleksit (IC) muodostuvat viruksen ja vasta-aineiden (Hbs Ag + AT) vuorovaikutuksen seurauksena. Ne on suunnattu sekä solunulkoisille viruksille että infektoituneille maksasoluille.

Maksasolujen kuolema johtaa elinten rappeutumiseen ja nekroottisten muutosten kehittymiseen. Patologinen prosessi kehittyy maksalohkojen keskuksissa ja periportaalisesti. Ajan myötä elimen fibroosi ja sappitiehyiden vauriot kehittyvät, mikä johtaa kolestaasin kehittymiseen - sapen virtauksen vähenemiseen pohjukaissuoleen.

Prooksidantin aktivoituminen ja antioksidanttiprosessien estäminen johtaa maksasolujen turvotukseen ja turvotukseen, niiden pH:n muutoksiin ja oksidatiivisten fosforylaatioprosessien häiriintymiseen.

Virusantigeenin samankaltaisuus ihmisen histokompatibiliteettijärjestelmän antigeenien kanssa aiheuttaa autoimmuunireaktioiden ("systeemisten") esiintymisen: kilpirauhastulehdus, Sjögrenin oireyhtymä, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, glomerulonefriitti, nivelreuma jne.

Tehokas humoraalinen ja soluimmuniteetti johtaa toipumiseen 90 %:ssa tapauksista. Kun immuunijärjestelmän solulinkki on heikko, prosessi muuttuu krooniseksi.

Riisi. 11. Hepatiitin aiheuttama rasvamaksan rappeuma.

Immuniteetti

Infektion jälkeinen immuniteetti hepatiitti B:ssä on voimakasta ja pitkäkestoista, on mahdollista, että se on elinikäistä. Toistuvat sairaudet ovat erittäin harvinaisia. Immuniteetin tyyppi on humoraalinen.

Riisi. 12. Kuvassa hepatosellulaarinen syöpä on virushepatiitin vaarallinen komplikaatio.

Taudin esiintyvyys

Hepatiitti B:n esiintyvyyteen vaikuttavat sosiaaliset ja taloudelliset olosuhteet.

• Epäsuotuisia alueita ovat Afrikka, Kaakkois-Aasia, Länsi-Tyynenmeren alue (Filippiinit, Indonesia) ja Kiina, joissa HbsAg-kuljetustiheys on 10-20 %. Eniten tartunnan saaneita on Saharan eteläpuolisilla alueilla.
• Keskimääräinen HBsAg-kuljetustaso (2-7 %) on havaittavissa Etelä-Amerikan, itäisen Välimeren, Etelä-Euroopan, Keski- ja Keski-Aasian, Venäjän ja IVY-maiden maissa.
• Alhaisia ​​HBsAg-kuljetustasoja (0,01 - 0,5 %) havaitaan Pohjois-Amerikassa, Australiassa ja Länsi-Euroopassa.
• Venäjällä tämä luku vaihtelee 8-10 prosentista Jakutiassa, Tyvassa ja Pohjois-Kaukasiassa, 4-5 prosentista Itä-Siperiassa ja 1 prosentista maan eurooppalaisessa osassa.

Riisi. 13. Kroonisen virushepatiitti B:n esiintyvyys.

Miten hepatiitti B tarttuu?

Tartunnan leviäminen tapahtuu monin tavoin, joista pääasiallinen on parenteraalinen - veren, sen komponenttien ja suonensisäisen huumeiden käytön kautta. Seksuaalisen käyttäytymisen vapauttaminen on johtanut siihen, että B-hepatiittivirustartunnan saaneiden määrä on lisääntynyt seksuaalisen kontaktin kautta. Suuri osa potilaista on kotona tartunnan saaneita. Infektiota varten 0,1 - 0,5 mikronia riittää. verta.Lääketyöntekijät ja hemodialyysipotilaat, huumeiden väärinkäyttäjät, epäsuotuisat ja epäsuotuisissa elinoloissa elävät ovat infektioriskissä. Tarttumisreittien moninaisuus varmistaa tartuntojen laajan levinneisyyden väestön keskuudessa monissa maailman maissa. Tätä helpottaa virusten korkea vastustuskyky ulkoisessa ympäristössä ja korkea infektioherkkyys kaikissa väestöryhmissä. Hepatiitti B:n aiheuttaja on 50-100 kertaa tarttuvampi kuin immuunikatovirus. Maissa, joissa väestön sosioekonomiset ja saniteettihygieeniset elinolot ovat alhaiset, lähes kaikki lapset saavat tartunnan, koska HBV-rokotteita ei ole laajalti.

HBV-infektion lähde (patogeenien säiliö)

HBV-infektion lähde ovat henkilöt, joilla on oireeton ja ilmeinen sairaus. Potilaat, joilla on krooninen aktiivinen hepatiitti B -virus, ovat pääasiallisia tartuntalähteitä useiden vuosien ja vuosikymmenien ajan. Tartuntavaaran aste riippuu patologisen prosessin aktiivisuudesta.

Viruksia ilmaantuu tartunnan saaneiden potilaiden vereen 2–8 viikkoa ennen maksan toimintakokeiden kohoamista ja kiertää koko akuutin jakson ajan sekä kroonisen kantavuuden aikana, jota esiintyy 5–10 %:lla taudin tapauksista.

Maailmassa on noin 400 miljoonaa potilasta, joilla on krooninen B-hepatiitti - HbsAg:n kantaja. Ne kaikki aiheuttavat tartuntalähteinä todellisen valtavan uhan. Niiden tarttuvuusaste määräytyy maksan patologisen prosessin aktiivisuuden ja virusantigeenien pitoisuuden perusteella veren seerumissa.Erityisen vaarassa ovat henkilöt, joilla on synnynnäinen ja hankittu immuunivajavuus: autoimmuunipatologiasta, pahanlaatuisista kasvaimista, parenkymaalisten elinten kroonisista sairauksista sekä immunosuppressiivista hoitoa saavat henkilöt.

• Potilaat, joilla on akuutti B-hepatiitti, ovat vaarassa itämisajan 45-60 päivää, prodromijakson aikana 10-14 päivää ja voimakkaiden kliinisten oireiden vaiheessa 14-21 päivää, yhteensä noin 65-95 päivää. Toipumisvaiheessa HbsAg:n pitoisuus laskee jyrkästi. Potilaiden akuutin hepatiitti B -tartunnan saaneiden osuus kaikista tartunnan saaneista on 4-6 %.
• Potilaat, joilla on krooninen aktiivinen hepatiitti B -virus, ovat tarttuvampia kuin potilaat, joilla on taudin inaktiivinen muoto, primaarinen syöpä ja kirroosi.

Tartunnan saaneilla henkilöillä HBV:tä löytyy veriseerumista, kuukautisverestä, emättimen eritteistä, siemennesteestä, virtsasta, ulosteista, kyynelistä, syljestä, sapesta, rintamaidosta, askites- ja lapsivesinesteestä, haimanesteestä, keuhkopussin ja nivelnesteestä. Todellinen vaara on sairaan ihmisen veri, siemenneste ja sylki. Muissa biologisissa nesteissä patogeenien pitoisuus on hyvin alhainen.

Riisi. 14. Virushepatiitin keltaisuus. Silmien iho ja kovakalvo muuttuvat keltaisiksi.

Välitysreitit

Verikontakti on hepatiitti B:n pääasiallinen leviämismekanismi.

Tartunnan leviämisreitit jaetaan luonnollisiin ja keinotekoisiin.

• HBV:n luonnollisia leviämistapoja ovat: seksuaalinen, vertikaalinen (äidistä lapselle), kontakti ja kotikontakti.
• Keinotekoisia tapoja levittää HBV:tä ovat: terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet (injektiot, verensiirrot, hemodialyysi, invasiiviset tutkimukset, elinsiirrot), epästeriilien ruiskujen ja neulojen käyttö huumeidenkäyttäjien toimesta, ihon ja limakalvojen vaurioituminen tatuoinnin aikana, lävistykset, akupunktio, ja hampaiden pesu.

Parenteraalinen tartuntareitti

Parenteraalinen reitti (veren ja sen komponenttien siirto) oli aiemmin johtavassa asemassa infektion päävälitysreittien rakenteessa (50 - 90 %). Viime vuosina tämä luku on sivistyneissä maissa laskenut useisiin prosenttiin, mikä liittyy pakollisen menettelyn käyttöönottoon HBsAg:n määrittämiseksi ELISA-menetelmällä kaikkien luokkien luovuttajilla, minkä jälkeen verenluovutuksen ulkopuolelle jäävät henkilöt, joiden testitulokset ovat positiivisia. Nykyään hepatiitti B -tartunta suonensisäisten huumeidenkäytön kautta ja taudin seksuaalisen leviämisreitin aktivoituminen ovat nousemassa esiin.

Ei vähäistä merkitystä on lääketieteellisten laitosten laajalle levittämiselle kertakäyttöisillä instrumenteilla ja järjestelmillä.

Riskiryhmään kuuluvat verta ja plasmaa saavat potilaat, hemodialyysipotilaat, syöpä- ja hematologiapotilaat sekä elinsiirron saaneet.

Korkean ammatillisen riskin ryhmään kuuluvat kirurgit, hammaslääkärit, onkologit, hematologit, synnytyslääkärit-gynekologit, transfusiologit, laborantit ja heidän kanssaan työskentelevät lääkintähenkilöstö. Tämä henkilöryhmä on ensisijaisesti rokotettavan. Lääkärit on rokotettava ennen opintojensa aloittamista, potilaat - ennen hematologiaan tai syöpäsairaalaan pääsyä.

Riisi. 15.Hepatiitti B -infektio esiintyi useiden vuosien ajan pääasiassa parenteraalisesti (veren ja sen komponenttien kautta). Mutta viime vuosina suonensisäisen huumeiden käytön aiheuttamat infektiot ja infektioiden sukupuolitauti ovat nousseet etualalle.

Viime vuosina hepatiitti B:n tarttuminen suonensisäisten huumeiden käytön kautta on lisääntynyt merkittävästi. Tämä tartuntareitti on 30–60 % äskettäin saaneista HBV-potilaista, joilla on taudin akuutti muoto. Infektio syntyy käytettäessä yhteisiä ruiskuja, neuloja ja otettaessa huumausaineita yhteisistä säiliöistä.

Riisi. 16. Moraalisten periaatteiden menettäminen, alkoholismi, huumeriippuvuus ja seksuaalinen syrjäytyminen ovat tärkeimmät tekijät tartunnan leviämisessä nuoremman sukupolven keskuudessa.

Instrumentaalinen tartuntareitti

B-hepatiittitartunta voi tapahtua käyttämällä ei-steriilejä instrumentteja, joita käytetään lääketieteellisissä ja diagnostisissa toimenpiteissä, joiden aikana ihon ja limakalvojen eheys vaurioituu tai voi vaurioitua: hammastoimenpiteet, instrumentaaliset tutkimusmenetelmät, injektiot, veren otto analyysiä varten. jne. Tämä Tartuntareitti uusien HBV-tartunnan saaneiden ihmisten keskuudessa on 7 - 30 %.

Infektio voi tarttua käyttämällä ei-steriilejä välineitä, joita käytetään kosmeettisissa toimenpiteissä (parranajo, pedikyyri, manikyyri jne.), lävistyksiä ja tatuointeja.

Riisi. 17. HBV-infektio voi tarttua käyttämällä epästeriilejä instrumentteja.

Hepatiitti B:n tarttuminen äidiltä lapselle

Lapset, jotka ovat syntyneet HBV-tartunnan saaneille äideille, ovat infektioriskissä.Jos akuutti hepatiitti kehittyy 1. ja 2. raskauskolmanneksella, sikiön tartuntariski on pieni, ja kolmannella kolmanneksella sikiön infektio esiintyy 90 %:ssa tapauksista.

Sikiön infektio tapahtuu istukan repeytyessä ja synnytyksen aikana. Tilastojen mukaan sikiön kohdunsisäinen infektio on 5 - 10% tapauksista, sikiön infektio synnytyksen aikana on 90 - 95% tapauksista. Vastasyntyneiden hepatiitti on useimmiten oireeton, minkä vuoksi tautia ei heillä diagnosoida.

Seksuaalinen tartuntareitti

Viime vuosina seksuaalisuhteiden vapauttamisen myötä HBV-infektion sukupuolitautitapausten määrä on lisääntynyt voimakkaasti. Joissakin maissa akuutin hepatiittitapausten osuus, johon liittyy sukupuolitautitartunta, on 18-21 %. Riskiryhmiä ovat prostituoidut ja homoseksuaalit. Nuoremman sukupolven käyttäytymisriskin syynä on moraalisten periaatteiden menettäminen, alkoholismi ja seksuaalinen promissuiteetti.

Kontakti- ja kotitartuntareitti

B-hepatiitti voi levitä perheissä ja järjestäytyneissä aikuisten ja lasten ryhmissä. Tartunnan saamista helpottaa henkilökohtaisen ja julkisen hygienian sääntöjen noudattamatta jättäminen, asunnon (asunnot, asuntot, vanhainkodit, siirtokunnat, vankilat, orpokodit ja sisäoppilaitokset) epätyydyttävä ylläpito. Kroonisten infektion kantajien pesäkkeissä kontaktihenkilöiden sairaus esiintyy 10 - 86 %:ssa tapauksista. Virukset leviävät käyttämällä muiden ihmisten hammasharjoja, partateriä, pesulappuja, pyyhkeitä, hierontalaitteita jne. Taudinaiheuttajat pääsevät ihmiskehoon limakalvojen ja ihon mikrotraumeiden kautta.

Hepatiittihyperendeemisissa maissa vierailevat henkilöt ja lapsia hoitavat henkilöt ovat tartuntariskissä.

Hepatiitti B -virus ei tartu halaamalla, kättelemällä, aivastamalla tai ruokailuvälineiden kautta.

Riisi. 18. Maksakirroosipotilaan askites on maksakirroosin vakava komplikaatio.

Hepatiitti B:n diagnoosi

Hepatiitti B on mahdollisesti hengenvaarallinen. Kroonisia muotoja sairastavilla potilailla on suuri riski sairastua maksakirroosiin ja primaariseen maksasyövän (hepatosellulaarinen syöpä). Taudin oikea-aikainen diagnoosi mahdollistaa riittävän etiotrooppisen ja patogeneettisen hoidon määräämisen. Tällä hetkellä on olemassa useita verikokeita, joilla diagnosoidaan akuutteja ja kroonisia infektiomuotoja, arvioidaan potilaan nykyinen tila ja määritetään taudin ennuste.

• Hepatiitti B:n laboratoriodiagnostiikka keskittyy nykyään HbsAg:n (pinta-antigeeni, australialainen antigeeni) havaitsemiseen. Kaiken luovuttajaveren HbsAg-tutkimus varmisti sen turvallisuuden tämän biologisen materiaalin jatkokäytön aikana.
• Mikrobiologinen diagnoosi perustuu viruksen tunnistamiseen ja immuunivasteen tunnistamiseen sitä vastaan.
• Taudin taktiikan ja ennusteen määrittämiseksi suoritetaan hepatiitti B:n PCR (HBV DNA PCR) - viruksen kvantitatiivinen testi ja genotyyppi.
• Hepatiitin diagnosoinnin "kultastandardi" on maksabiopsia.
• Biopsiamateriaalin histologisen tutkimuksen avulla voimme määrittää nosologisen muodon (hepatoosi tai hepatiitti), tulehdusprosessin vakavuuden ja elimen fibroosin.
• Tutkittaessa potilasta, jolla epäillään B-hepatiittia, on testattava veriseerumi C-, D- ja HIV-virusten varalta ja tunnistettava samanaikaiset sairaudet.

ALT ja AST hepatiitti B:lle

Maksavaurion vakavuus voidaan arvioida veren seerumin maksaentsyymitasolla.Erityistä huomiota kiinnitetään entsyymiin ALT, joka lisääntyy 1,5 - 2 kertaa taudin aikana. AST-aktiivisuus on hieman alhaisempi. Päinvastainen suhde havaitaan taudin etenemisen ja maksakirroosin kehittymisen kanssa. Aminotransferaasien taso pysyy normaalina potilailla, joilla on immuunitoleranssivaihe, inaktiivinen kantaminen ja joillakin potilailla, joilla on HBeAg-negatiivinen krooninen hepatiitti.

Maksan perustoimintojen suorituskyvyn arvioimiseksi on pakollista seurata sellaisia ​​biokemiallisia parametreja kuin g-glutamyylitranspeptidaasi (g-GT), alkalinen fosfataasi, bilirubiini, plasmaalbumiini ja globuliinit, protrombiiniaika.

Vähentyneet albumiinipitoisuudet, kohonneet g-globuliinit ja pidentynyt protrombiiniaika (johon liittyy usein verihiutaleiden määrän lasku) ovat tyypillisiä maksakirroosin merkkejä. Protrombiiniindeksin tason lasku alle 40 % osoittaa potilaan kriittistä tilaa.

Riisi. 19. Virushepatiitin kauhea seuraus on maksakirroosi (makrolääke).

Hepatiitti B PCR (HBV DNA PCR)

HBV DNA PCR on taudin ensimmäinen diagnostinen merkki. Virus-DNA ilmaantuu veren seerumiin 4 viikon kuluessa taudin alkamisesta, HbsAg - 2-8 viikon kuluttua. Menetelmällä on korkea tarkkuus, spesifisyys ja herkkyys. Indikaattori ilmaistaan ​​yleensä IU/ml. Jos tulos ilmaistaan ​​kopioina, arvo IU/ml jaetaan luvulla 5. Kvantitatiivisen analyysin avulla voit arvioida viruskuormituksen astetta, ja sitä käytetään hoidon tehokkuuden arvioimiseen.

Kun HBV:n mutanttikannat infektoidaan (genomin precore-alueella), HBeAg:n eritys häiriintyy ja ainoa menetelmä, joka tässä tapauksessa vahvistaa virusten replikaation, on HBV-DNA:n PCR.

Riisi. 20. HBV DNA PCR on taudin ensimmäinen diagnostinen merkki.

Maksan biopsia

Hepatiitin diagnosoinnin "kultastandardi" on maksabiopsia. Biopsiamateriaalin histologisen tutkimuksen avulla voimme määrittää nosologisen muodon (hepatoosi tai hepatiitti), tulehdusprosessin vakavuuden ja elimen fibroosin. Jos on kliinisiä kirroosin oireita tai jos viruslääkitys on pakollinen fibroosin/kirroosin asteesta riippumatta, biopsiaa ei tehdä.

Riisi. 21. Maksabiopsia on "kultastandardi" hepatiitin diagnosoinnissa.

Antigeenit

Antigeenit ovat vieraita proteiineja, jotka joutuessaan kehoon aiheuttavat vasta-aineiden muodostumista. B-hepatiittivirusten antigeenit ovat Australian (pinta) HBsAg ja kaksi ydin (ydin) HBcAg ja HBeAg. Entsyymi-immunosorbenttimääritystä (ELISA) käytetään antigeenien havaitsemiseen.

HBsAg (pinta, australialainen antigeeni)

HbsAg (proteiini) on merkki hepatiitti B -virusinfektiosta. Valtava määrä sitä muodostuu infektoituneiden solujen sytoplasmaan. Tämän antigeenin esiintyminen veren seerumissa määritetään laboratoriodiagnostisilla menetelmillä. HbsAg:ssa on 2 polypeptidifragmenttia. Yhdellä niistä, preS-fragmentilla, on immunogeenisiä ominaisuuksia (aiheuttaa vasta-aineiden muodostumista, käytetään rokotteiden valmistukseen), toinen on preS2-fragmentti (polyglobuliinireseptori, edistää HBV:n adsorptiota hepatosyytteihin).

• HbsAg alkaa havaita potilaan veriseerumissa akuutin jakson aikana, 2 - 8 viikkoa tartunnan jälkeen (inkubaatiojakson lopussa), määritetään anikterisen ja ikteerisen ajanjakson aikana ja häviää sitten toipumisjakson aikana, joka tapahtuu 2-6 kuukautta taudin onnistuneen loppuunsaattamisen tapauksessa. Antigeenien pitoisuuden lasku veren seerumissa tapahtuu immuunireaktioiden vaikutuksesta.
• Vaikeissa hepatiitti B:n muodoissa veriseerumin pinta-antigeenit määritetään keltaisuuden ensimmäisten oireiden aikana.
• HbsAg:n rekisteröinti yli 6 kuukauden ajan viittaa infektioprosessin kroonisuuteen, jota havaitaan 10–20 %:lla potilaista.

HBcorAg (HBcAg)

Ydin HBcorAg (nukleoproteiini) sijaitsee vain hepatosyyttien ytimissä. HBcorAg osoittaa viruksen replikaatiota ja on erittäin immunogeeninen.

Tämän tyyppinen antigeeni löytyy vain maksabiopsioista ja ruumiinavausmateriaalista, eikä sitä eritetä vereen. HBcorAg:n erittynyt osa on HBeAg, joka muodostuu precore-proteiinin muuntuessa rakenteelliseksi ydinproteiiniksi.

HBeAg

HBeAg (nukleaariantigeeni) osoittaa viruksen aktiivista replikaatiota ja korkeaa infektioastetta potilaan veressä. Sitä esiintyy rinnakkain HbsAg:n kanssa veren seerumissa taudin akuutin aikana, jo itämisajan lopusta lähtien, on olemassa lyhyen aikaa, koska se eliminoituu muodostuneiden vasta-aineiden vaikutuksesta, mitä pidetään hyvänä. prognostinen merkki. Virusmutaation tapauksessa tuman HbeAg puuttuu.

HBxAg

HBxAg on vähiten tutkittu. Oletetaan, että niiden läsnäolo viittaa maksasolujen pahanlaatuiseen transformaatioon.

• Akuutille hepatiitti B:lle on tunnusomaista Hbs-antigeenin ja IgM-vasta-aineiden esiintyminen HBcAg:tä (nukleaarista antigeeniä) vastaan. Vasta-aineiden esiintyminen tuman HBe-antigeenissä osoittaa hepatiitti B -viruksen (HBV) korkeaa replikaatiotasoa ja on potilaan korkean tarttuvuuden merkki.
• Kroonisessa hepatiitissa havaitaan vakaa (vähintään 6 kuukautta) HbsAg:n läsnäolo. Tänä aikana tämä antigeeni on merkki prosessin kroonisuuden riskistä.

Riisi. 22.Nukleokapsidit (NC) ja hiukkaset, jotka muodostuvat pinta-antigeenin (Australian) HBsAg segmenteistä.

Vasta-aineet

Tartunnan saaneen henkilön kehon immuunivaste ilmenee vasta-aineiden tuottamisena patogeenisen mikro-organismin tietyille antigeeneille. Hepatiitti B tuottaa vasta-aineita antigeeneille, kuten HBcAg, HBeAg ja HbsAg. Vasta-aineiden ilmaantuminen (serokonversio) osoittaa infektioprosessin suotuisan kulun.

Pinta-antigeenin vasta-aineet (Anti-HBs, anti-Hbs)

Anti-Hbs ilmaantuu potilaan veriseerumiin, kun Hbs-antigeenit ovat hävinneet 2-6 kuukauden kuluttua. Anti-Hbs-vasta-aineiden puuttuminen selittyy niiden aktiivisella sitoutumisella HBsAg-antigeeneihin. Joissakin tapauksissa on ajanjakso, jolloin veressä ei ole antigeenejä tai vasta-aineita (serologinen ikkunajakso).

• Heti kun veriseerumiin alkaa rekisteröityä vasta-aineita pinta-antigeenille Anti-Hbs, ne puhuvat immuniteetin muodostumisesta HBV:tä vastaan.
• Kun taudin kliinisiä oireita ja negatiivisia HBsAg-tuloksia esiintyy, vasta-aineiden läsnäolo on tärkeä infektion diagnostinen merkki.
• IgM-immunoglobuliinit osoittavat kroonisen hepatiitin akuuttia vaihetta tai pahenemista. Ne määritetään 1-2 kuukauden kuluessa. IgG-luokan immunoglobuliinit ilmaantuvat toipumisvaiheessa ja ovat läsnä veren seerumissa toipumisen jälkeen useiden vuosien ajan.
• Vasta-aineiden tuotannon viivästyminen tai niiden puuttuminen osoittaa heikkoa immuunivastetta ja prosessin kroonisuutta.
• Ainoastaan ​​anti-Hbs:n havaitseminen veren seerumissa viittaa aikaisempaan sairauteen.
• Vasta-aineet HbsAg:n preS1- ja preS2-fragmentteja vastaan ​​ovat suojaavia (osoita infektion tai rokotuksen jälkeisen immuniteetin kehittymistä).

Vasta-aineet HBcAg:lle (Anti-HBcor IgM ja IgG)

Tumaantigeenin HBc IgM vasta-aineet ovat informatiivisimpia ja luotettavimpia akuutin infektion tai infektioprosessin kroonisen muodon aktivoitumisen merkkiaineita yhdessä HbsAg:n kanssa. Ne havaitaan rinnakkain HbsAg:n kanssa itämisajan lopusta lähtien ja säilyvät koko hepatiitti B:n kliinisten ilmenemismuotojen ajan ja jopa jäävät joissakin tapauksissa veren seerumiin heikosti positiivisena vasteena seuraavan 1:n ajan. - 2 vuotta. Niiden katoaminen osoittaa kehon desinfiointia tai taudin integratiivisen vaiheen kehittymistä.

Tumaantigeenin HBc IgG:n vasta-aineet säilyvät veren seerumissa useita vuosia virusten eliminoitumisen jälkeen. Ne eivät suorita suojatoimintoa. Niiden läsnäolo viittaa nykyiseen infektioon tai menneeseen sairauteen. Kroonista hepatiittia sairastavilla potilailla HBcAg:n (HBcorAg) IgG:n vasta-aineiden ilmaantuminen osoittaa taudin päättymistä.

Vasta-aineet HBeAg:lle (Anti-HBeAg)

HBeAg-vasta-aineita ilmaantuu toipumisvaiheessa, ja joissakin tapauksissa ne säilyvät 10–20 vuotta (joskus kauemmin) akuutin hepatiitti B:n jälkeen.

Riisi. 23. Potilaan immuunijärjestelmän solut tuottavat vasta-aineita vasteena patogeeniantigeeneille. Mitä korkeampi immuunivaste, sitä suurempi on vasta-aineiden pitoisuus veressä.

Viruksen hepatiitti B:n tärkeimmät merkkiaineet (taulukko)

Riisi. 24. Maksakirroosi on erittäin epäsuotuisa seuraus taudin kroonisesta muodosta.

Hepatiitti B. Asiantuntijat vastaavat.