Virushepatiitti B on yksi yleisimmistä tartuntataudeista monissa maailman maissa. Sairaus ilmenee maksavauriona, jonka etenevä tulehdus johtaa fibroosin ja elimen kirroosin kehittymiseen, joita vastaan joissakin tapauksissa kehittyy hepatosellulaarinen karsinooma (primaarinen maksasyöpä). Hepatiitti B:n oireet ja taudin muodot ovat erilaisia.
Kroonisten virusten (HBV) kantajien valtava määrä, infektion leviämismekanismi verikontaktissa ja taudinaiheuttajien korkea vastustuskyky ulkoisessa ympäristössä edistävät infektion laajaa leviämistä. Nykyään yli 400 miljoonaa (1/3 planeetan väestöstä) on kroonisesti tartunnan saaneita. Hepatiitti B:n ilmaantuvuus 15-20-vuotiailla on lisääntynyt 2-3-kertaiseksi viime vuosina.Moraaliperiaatteiden menettäminen, huumeriippuvuus, alkoholismi ja seksuaalinen syrjäytyminen ovat tärkeimmät tekijät nuoren sukupolven tartunnan leviämisessä.
Riisi. 1. Kuvassa hepatiitti B -virukset mikroskoopin alla.
Maksasoluvaurion mekanismit
Virusten vaurioittamien maksasolujen määrä (kuten monet tutkimukset ovat osoittaneet) on pieni. Pohjimmiltaan infektoituneiden hepatosyyttien hajoaminen (tuhoaminen) tapahtuu T-solujen sytotoksisten reaktioiden kehittymisen seurauksena. T-tappajat (sytotoksiset lymfosyytit) suorittavat maksasolujen hajoamisen nekroosin ja apoptoosin kautta. He käyttävät HBcAg:tä ja HBeAg:tä - ydinantigeenejä - kohteina. Näiden reaktioiden seurauksena hepatiitti B -virusten replikaatio vaimenee (RNA tuhoutuu kohdesolujen tumassa), jolloin virusnukleokapsidin muodostuminen solun sytoplasmaan pysähtyy.
Muodostuneet HBV-vasta-aineet vähentävät viruskuormaa, mikä estää uusien hepatosyyttien vaurioitumisen. Joillakin potilailla immuunikompleksit (pinta-antigeeni (HbsAg) + vasta-aineet) kiinnittyvät kuitenkin myös eri elinten verisuonten (endoteelin) sisäpintaan, mikä aiheuttaa sekä autoimmuuniluonteisia ekstrahepaattisia vaurioita että uusien maksaalueiden vaurioita. kudosta. Diffuusi hepatiitti, periarteritis nodosa, vaskuliitti, glomerulonefriitti ja muut sairaudet ovat tärkeimpiä merkkejä autoimmuuniprosessien kehittymisestä. Dystrofiset ja nekroottiset prosessit kehittyvät periportraalisilla vyöhykkeillä ja maksalobulusten keskuksissa, mikä johtaa elimen fibroosin ja kirroosin kehittymiseen.
Kroonisessa hepatiitissa 90% potilaista kehittää tulehdusprosesseja sappitiehyissä.Sappien synteesin ja sen koostumuksen rikkominen, paineen lasku kanavissa ja sappirakossa johtavat Oddin sulkijalihaksen jatkuviin spastisiin supistuksiin. Krooninen sapen vajaatoiminnan oireyhtymä kehittyy.
Riisi. 2. Makrovalmiste. Maksakirroosi virushepatiitin seurauksena.
Riittävä hoito ja vahva immuunijärjestelmä 80 - 90 %:ssa tautitapauksista johtavat potilaan toipumiseen, 0,1 - 1 %:lla sairaus päättyy kuolemaan, 5 - 10 %:lla sairaus muuttuu krooniseksi.
Akuutin hepatiitti B:n muodot:
HbsAg:n (70 - 90 %) kuljettaminen. Useat tutkijat pitävät tätä virushepatiitti B:n muotoa taudin subkliinisenä (oireettomana) muotona.
Anikterinen muoto.
Keltaisuus.
Subakuutti.
Viipyvä.
Toistuva kurssi (2 - 15%).
Kolestaattinen (10 - 15 %).
Salama (1 %).
Riisi. 3. Jännittynyt askites portaalikirroosissa. Laskimoverkko etuvatsan seinämässä on selvästi näkyvissä.
Hepatiitti B:n itämisajan pituus riippuu virusten leviämisreiteistä, kehoon päässeiden viruspartikkelien määrästä ja potilaan immuunitilasta. Itämisaika (piilevä jakso) on 50 - 180 päivää (keskimäärin 50 - 90 päivää). Harvoin havaitaan lyhyempi itämisaika (jopa 25 päivää) ja pidempi (jopa 200 päivää).
Itämisajan jälkeen varsinaiseen sairauteen kehittyy prodromaalijakso, jonka ensimmäisiä merkkejä ovat heikkous, letargia, väsymys ja ruokahaluttomuus. Joskus hepatiitti B:n ensimmäiset merkit ovat lieviä tai päinvastoin voimakkaita, kun sairaus alkaa välittömästi keltatuksella.65 %:lla havaitaan flunssan kaltaisia oireita: ruumiinlämpö nousee 38-39 °C:seen 1-2 päiväksi (ilman flunssan merkkejä), ilmaantuu pahoinvointia ja oksentelua, lihas-nivelkipua ja päänsärkyä. Joissakin tapauksissa esiintyy uneliaisuutta ja huimausta, ikenten ja nenäverenvuotoa, kipua oikeassa hypokondriumissa, katkeruutta suussa, turvotusta, ummetusta tai ripulia. Muutama päivä ennen keltaisuutta uloste värjäytyy ja virtsa tummuu. Ensimmäisten oireiden vakavuus lisääntyy vähitellen ja saavuttaa maksiminsa keltaisuuden ilmaantuessa.
Prodromaalijakso kestää noin 1 viikon, joskus se ulottuu 12 päivään, harvoin kuukauteen tai lyhenee 1-2 päivään.
Riisi. 4. Petekiat ja ihoverenvuoto voivat olla merkki hepatiitti B:stä.
Hepatiitti B:n merkit ja oireet ikterisen kauden aikana
Useimmissa sairaustapauksissa potilaiden terveys huononee vähitellen: pulssi hidastuu, havaitaan takykardiaa, sydämen äänet vaimentuvat, verenpaine laskee, apatiaa, unihäiriöitä ja huimausta havaitaan.
Keltaisuus. Keltaisuus lisääntyy viikon kuluessa. Sen vakavuus ja sävy liittyvät kolestaasioireyhtymään ja itse taudin vakavuuteen. Virtsa tummuu, mikä liittyy bilirubinemiaan, uloste vaalenee, kun bilirubiinin erittyminen sapen kanssa vähenee. Keltaisuuteen liittyy usein ihon kutina, mikä viittaa hepatiitin kolestaattisen muunnelman kehittymiseen. Kun huippu on saavutettu, keltaisuus tasaantuu 5–10 päivässä ja häviää sitten vähitellen.
Keskimäärin ikterinen jakso kestää 3-4 viikkoa. Joskus viiveet ovat jopa 6-8 viikkoa. On välttämätöntä erottaa obstruktiivista keltaisuutta.
Riisi. 5. Keltaisuus potilailla, joilla on virushepatiitti.
Keltaisuuteen liittyy usein maksan suureneminen: sairauden lievässä vaikeusasteella maksa työntyy esiin rintakaaren reunan alta 2-3 cm, vaikeusasteella - 3-5 cm , koostumukseltaan pehmeä, reuna on pyöristetty. Vakavassa pahanlaatuisessa sairaudessa, jossa on vakavan myrkytyksen ja kirkkaan keltaisuuden oireita, elinten laajentumista ei havaita.
Maksan laajentumisen myötä perna on usein suurentunut (50 - 60 %) - tyypillinen merkki hepatiitti B:lle. Se on kohtalaisen tiheää, joskus kivuliasta. Elimen suuri koko säilyy koko akuutin jakson ajan. Käänteinen dynamiikka on hidasta.
Riisi. 6. Maksan ja pernan suureneminen hepatiitin vuoksi (merkitty huopakynällä).
Imusolmukkeet. 10-20 %:lla potilaista eri imusolmukkeiden ryhmät ovat suurentuneet.
Ihottumia. Hepatiitti B:n akuutissa jaksossa iholle voi ilmaantua ihottumia urtikaria, näppylöitä, tulirokkoa ja tuhkarokkomaista ihottumaa. Lapsilla havaitaan ihottumia papulaarisen ihotulehduksen muodossa (Gianotti-Crostin oireyhtymä). Uskotaan, että ihotulehduksen esiintyminen on ihon itsestään rajoittuva vaste infektioille, mukaan lukien virusinfektiot.
Vaikeassa hepatiitissa esiintyy verenvuotodiateesin ilmiöitä: iholle ilmestyy tarkkoja (petekioita) tai suurempia verenvuotoja, havaitaan ikenien ja nenäverenvuotoja sekä naisilla raskaat kuukausikierrot. Maksan purppura, maksakämmenet ja tähdet ovat maksavaurion tärkein merkki. Lisääntyneen verenvuodon syy on veren hyytymisjärjestelmän häiriö, joka liittyy maksan perustoimintojen heikkenemiseen.
Kutiava iho. Kutiava iho hepatiitti aiheuttaa sen, että ylimääräiset sappihapot eivät erity suolen onteloon, vaan ne imeytyvät vereen ja ärsyttävät ihoa. Kutina vaivaa potilasta kehon eri paikoissa.
Riisi. 7. Kuvassa papulaarinen ihottuma (Gianotti-Crostin oireyhtymä) on merkki lasten virusinfektiosta.
Akuutti hepatiitti B päättyy toipumiseen 80-90 prosentissa tapauksista. Toipumisaika alkaa yleisen terveydentilan paranemisesta, keltaisuuden ja dyspeptisten häiriöiden häviämisestä. Sen kesto on 1-3 kuukautta. Joskus maksan lievä suurentuminen jatkuu pidempään, bilirubinemia ja transaminaasit laskevat hitaasti, gammaglutamyylitransferaasin (g-GT) ja alkalisen fosfataasin kohonneet tasot viittaavat maksasolujen uusiutumiseen. Joillakin potilailla asteninen oireyhtymä (lisääntynyt väsymys, heikkous, ärtyneisyys, fyysisen aktiivisuuden sietokyvyn heikkeneminen jne.) jatkuu pidempään - jopa 6 kuukautta.
Hepatiitti B:n merkit ja oireet kurssin erikoisversioissa
Joissakin tapauksissa akuutti B-hepatiitti ei esiinny klassisessa muodossa, vaan sillä on erityisiä muunnelmia, jotka riippuvat potilaan immuunitilasta, iästä ja viremiatasosta (virusten määrä veressä).
Subkliininen muoto
Taudin oireeton kulku perustuu immuunireaktioiden heikkenemiseen suhteessa virukseen. Tästä johtuvat vähemmän ilmeiset maksasolujen tuhoutumisreaktiot, jotka ilmenevät lievänä transaminaasitason nousuna. Tämän seurauksena sairaus pitkittyy. Sen seuraus on krooninen viruskanto.Nämä potilaat, jotka eivät tiedä sairaudestaan, tulevat tartuntalähteiksi muille, jotkut heistä jatkavat alkoholin väärinkäyttöä, maksatoksisten lääkkeiden käyttöä ja työskentelevät vaarallisilla teollisuudenaloilla, mikä johtaa prosessin kroonisuuteen.
Pitkittynyt muoto
Hepatiitti B:n pitkittynyt kulku havaitaan 5-15 %:lla tapauksista. Sen syynä on kolestaattisen oireyhtymän kehittyminen, kun pohjukaissuoleen tulevan sapen tuotanto ja määrä vähenevät. Taudille on tyypillistä pitkä yksitoikkoinen kulku, ilmeiset myrkytyksen oireet, virtsa tummuu, ulosteet värjäytyvät, maksan koko ei pienene pitkään aikaan, veressä on monotonisesti korkeita ALT- ja AST-tasoja. Alkalisen fosfataasin ja g-GT:n taso nousee pitkään.
Toistuva muoto
12–15 %:ssa tapauksista taudin uusiutuminen havaitaan toipumisvaiheessa. Transaminaasien ja muiden biokemiallisten indikaattorien taso nousee. Tämän ilmiön syynä pidetään toisen infektion - virushepatiitti D:n, harvemmin - C ja A:n lisäystä. Uusiutumisen syynä voi olla alkoholin, maksatoksisten lääkkeiden nauttiminen tai altistuminen teollisuusmyrkkyille.
Fulmintatiivinen (fulminantti) muoto
Hepatiitti B:n fulminantti muoto havaitaan 1 prosentissa tapauksista. Useimmiten tämä taudin kulku havaitaan, kun potilaat ovat infektoituneet hepatiitti D -viruksilla tai mutantti HBV-kannoilla. Kliinisesti taudille on ominaista nopea maksan vajaatoiminnan kehittyminen. Potilaalle kehittyy keltaisuutta, hemorragista oireyhtymää, enkefalopatiaa, askitesta, monielinten vajaatoimintaa ja infektiokomplikaatioita. Maksa pienenee.60-80 %:ssa tapauksista sairaus päättyy kuolemaan, joka johtuu keuhko- tai aivoturvotuksesta, massiivisesta verenvuodosta ruokatorven ja mahan suonista. 90 %:ssa tapauksista potilaan kuolinsyy on hepaattinen enkefalopatia.
Subakuutti muoto
Hepatiitti B:n subakuutti muoto kehittyy harvoin. Useammin tämä patologia kehittyy naisilla. Heidän sairautensa muuttuu nopeasti krooniseksi ja muuttuu kirroosiksi. Maksan vajaatoiminnan aste määrittää negatiivisen ennusteen.
Riisi. 9. Hämähäkkilaskimot maksakirroosissa. Niiden valtava määrä osoittaa suurta elinvauriota.
Kroonista B-hepatiittia sairastavia potilaita on rekisteröity kaikissa maailman maissa. Heidän määränsä maan päällä on yli 400 miljoonaa ihmistä (1/3 koko väestöstä). Siirtymistiheys akuutista hepatiitti B:stä krooniseen vaihtelee. Keskimäärin tämä luku on 5-10%. Vastasyntyneillä tämä luku on 90%, 1-5-vuotiailla lapsilla - 40%.
Kroonisuuden varhainen merkki on HBV-DNA:n määrityksen ohella veren seerumissa pinta-antigeenin (Australian) HBsAg pysyminen yli 10-12 viikkoa. Taudin diagnoosi vahvistetaan aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua tartuntaprosessin alkamisesta. On syytä selventää, että 30–40 % kroonista hepatiittia sairastavista potilaista ei aiemmin sietänyt taudin ilmeistä muotoa.
Kroonisen hepatiitin ilmentymien kirjo ja sen kulkuvaihtoehdot vaihtelevat - oireettomasta progressiiviseen. Sairaus johtaa lopulta fibroosin, kirroosin ja primaarisen maksasyövän kehittymiseen.
Useimmissa tapauksissa kroonisen hepatiitti B:n oireita ei ole.Joskus havaitaan heikkoutta, lisääntynyttä väsymystä, lihas- ja nivelkipuja, maksavaurioon viittaavia merkkejä ja oireita: raskaus ja kipu oikeanpuoleisessa hypokondriumissa, keltaisuus, merkkejä hemorragisen oireyhtymän kehittymisestä (petekiat, "maksakämmenet", hämähäkkilaskimot, useita verenvuoto jne). Ekstrahepaattisia ilmenemismuotoja ovat merkkejä periarteriitista nodosasta, aplastisesta anemiasta, papulaarisesta akrodermatiitista ja glomerulonefriittista.
Kroonisessa hepatiitti B:ssä on 4 vaihetta (vaihetta):
Riisi. 10. Askites maksakirroosissa. Iholla näkyy useita verenvuotoja, mikä on merkki elimen toimintahäiriöstä.
Kurssin immunotoleranssi vaihe
Kroonisen hepatiitti B:n immunotoleranssivaihe esiintyy viruksen perinataalisen leviämisen aikana. Jopa 85 % tämän patologian lapsista syntyy tartunnan saaneista äideistä. Immuunijärjestelmä reagoi huonosti infektioon, minkä seurauksena virukset lisääntyvät aktiivisesti. Veriseerumissa havaitaan ydinantigeeni HBeAg ja korkea viruskuormitus - HBV DNA. ALT kirjataan normaaleissa rajoissa. Maksabiopsia osoittaa, että tulehdus ja fibroosi elimessä puuttuvat tai ilmenevät vain vähän. Tämä vaihe kestää pitkään - useita vuosia ja jopa vuosikymmeniä.
Kroonisen hepatiitti B:n HBeAg-positiivinen vaihe
HBeAg-positiiviselle vaiheelle on tunnusomaista tulehdusprosessin esiintyminen maksassa ja immuunivälitteinen hepatosyyttien tuhoutuminen (lyysi), mikä vahvistetaan biopsiamateriaalin histologisella tutkimuksella. Immuunijärjestelmä alkaa aktiivisesti reagoida infektioon.Veren seerumissa HBV-DNA:n pitoisuus laskee, ALT- ja AST-tasot kohoavat ja tuman antigeeni HBeAg havaitaan useiden vuosien aikana. Mutta sitten mutaatioiden seurauksena viruskannat, jotka eivät tuota HBeAg-antigeeniä, alkavat vallita. Näin HBeAg-positiivinen krooninen hepatiitti muuttuu HBeAg-negatiiviseksi. Pitkäaikainen krooninen infektio johtaa maksafibroosin muodostumiseen.
Kroonisen hepatiitti B:n HBeAg-negatiivinen vaihe
Kroonisen hepatiitin siirtyminen HBeAg-negatiiviseen vaiheeseen viittaa taudin etenemiseen ja pitkän aikavälin ennusteen huononemiseen. Sairaus on erittäin laajalle levinnyt kaikkialla maailmassa, sitä rekisteröidään useammin 35–46-vuotiailla miehillä, ja se on alttiina jatkuvaan etenemiseen ja harvinaisiin remissioihin. Maksatulehdus on luonteeltaan nekroottinen, mikä johtaa elimen fibroosiin ja kirroosiin. Hoidon tavoitteena on aktiivinen antiviraalinen hoito taudin etenemisen hidastamiseksi.
Ei-aktiivinen HBV-kantovaihe
Tämä taudin vaihe kehittyy vasta-aineiden kehittymisen jälkeen ydinantigeenille HBeAg, ja sille on ominaista viruskuorman merkittävä väheneminen, biokemiallisten parametrien normalisoituminen ja maksan tulehdusprosessin häviäminen. Inaktiivisen HBV-kuljetuksen vaihe voi kestää melko pitkään. Myöhemmin noin 10–20 % potilaista palaa HBeAg-positiiviseen tilaan. Joillekin potilaille kehittyy HBeAg-negatiivinen tila.
Krooninen HBV-infektio on dynaaminen prosessi. Taudin vaiheet voivat nopeasti korvata toisensa, mikä vaatii jatkuvaa kliinistä ja laboratorioseurantaa.
Toistuvat infektioprosessin pahenemisjaksot johtavat maksafibroosin kehittymiseen ja 0,4 - 0,6 %:lla etenevään kirroosiin ja hepatosellulaariseen karsinoomaan. Kirroosin kehittymisen riskitekijöitä ovat: miessukupuoli, yli 40 vuoden ikä, korkea tulehdusaste, elimen vakava fibroosi, geneettinen taipumus sekä HBV-infektion yhdistelmä HDV- ja HIV-infektioiden kanssa. Alkoholismi, liikalihavuus, diabetes mellitus, maksan rasvakudos, tupakointi jne. edistävät maksakirroosin kehittymistä. Potilaat, joilla on etenevä maksakirroosi, ovat ehdokkaita elinsiirtoihin.
Kirroosin kehitysvaiheessa primaarinen maksasyöpä kehittyy 70-90%. Maksasyövän kehittymisen riskitekijöitä ovat infektion kesto, miessukupuoli, vanhuus, alkoholin väärinkäyttö sekä HDV- ja HCV-infektioiden lisäys. On todettu, että HDV-infektion lisäksi primaarisen maksasyövän riski kolminkertaistuu.
Kaikista kuolinsyistä HBV:hen liittyvät sairaudet sijoittuvat 10. sijalle maailmassa.
Riisi. 12. Taudin kroonisen muodon pitkäaikaiset seuraukset: hepatosellulaarinen karsinooma (kuva vasemmalla) ja maksakirroosi (kuva oikealla).
