Virushepatiitti E, joka tunnettiin aiemmin nimellä ei-A-non-B-hepatiitti, on akuutti tarttuva zooantroponoottinen tauti, joka tarttuu ulosteen ja suun kautta (pääasiassa saastuneen veden kautta) ja ilmenee useimmiten epidemiana vesiepidemioina maissa, joissa on trooppinen alue. ja subtrooppisessa ilmastossa, keskipitkillä leveysasteilla esiintyy paljon harvemmin.
Joka vuosi noin 20 miljoonaa ihmistä maailmassa saa tartunnan, enimmäkseen 15–30-vuotiaat. Ainoa säiliö ja tartuntalähde on sairas ihminen taudin akuutissa vaiheessa. Sairauden kliininen kuva on samanlainen kuin A-hepatiitti. Hepatiitti E päättyy useimmissa tapauksissa itsensä paranemiseen. Lapsilla se on oireeton, mikä tekee taudin diagnosoinnista paljon vaikeampaa. Fulminanttimuodot johtavat usein kuolemaan (70 tuhatta tapausta vuodessa). Infektio on suuri vaara raskaana oleville naisille, joilla hepatiitti saa 25 prosentissa tapauksista pahanlaatuisen ja kuolemaan johtavan lopputuloksen. E-hepatiittivirus läpäisee istukan ja aiheuttaa sikiökuoleman. Tartuntaprosessilla ei ole kroonisuutta. Etiotrooppista (viruksenvastaista) hoitoa ei ole kehitetty.Rokotteen ovat kehittäneet kiinalaiset asiantuntijat, mutta sitä ei ole otettu käyttöön maassamme. Terveys- ja hygieniatoimenpiteet ovat olennaisia sairauksien ehkäisyssä.
Riisi. 1. Taudin keltaisuus.
Hepatiitti E -virus
Löytöjen historia
Sairauden nosologisen riippumattomuuden vahvistivat R. Purcell ja muut kirjoittajat vuonna 1980. Hepatiitti E -viruksen (HEV, HEV) tunnisti ensimmäisen kerran Neuvostoliiton tiedemies virologi M. S. Balayan vuonna 1983 kokeissa itsetartunnasta materiaalilla (ulosteuutte), joka oli otettu potilailta, joilla oli ei-A-ei-B-hepatiitti ja jotka taistelivat Afganistanissa. Viruspartikkelit havaittiin käyttämällä elektronimikroskopiaa. M. O. Favorov ja joukko tutkijoita antoivat suuren panoksen taudin tutkimukseen (1985 - 1986).
Riisi. 2. Akateemikko, tieteellinen virologi M. S. Balayan (1933 - 200) tunnisti ensimmäisen kerran hepatiitti E -viruksen.
Taksonomia
E-hepatiittivirus sisältyy ehdollisesti Calicivirus-sukuun. Vuodesta 2002 lähtien se on uuden luokituksen mukaan siirretty Caliciviridae-heimosta E-tyyppisten virusten ryhmään (Genus Hepacivirus).
Rakenne
Virionilla on pallomainen muoto, halkaisijaltaan 27-34 nm, sillä ei ole ulkokuorta ja pinnalla on piikkejä.
Riisi. 3. Hepatiitti E -viruksen malli.
Genotyyppi
E-hepatiittiviruksen genomia edustaa yksijuosteinen ei-segmentoitu positiivinen polaarinen +RNA, joka koodaa RNA-riippuvaista RNA-polymeraasia, papaiinin kaltaista proteaasia, metyylitransferaasia, RNA-helikaasia ja transmembraaniproteiinia, joka varmistaa viruksen pääsyn solu. RNA koostuu 7500 nukleotidiemäksestä. N-terminaalinen aminohapposekvenssi sisältää ei-rakenneproteiineja ja C-terminaalinen sekvenssi sisältää rakenneproteiineja. Hepatiitti E -viruksella on 4 genotyyppiä.Virukset 1 ja 2 genotyypit löydettiin ihmisistä, 3 ja 4 eläimistä - villisioista, sioista, peuroista jne.
Antigeeninen rakenne
Hepatiitti E -viruksen antigeeni (HBeAg) on proteiini, joka muodostuu esiytimen spesifisen itsensä pilkkoutumisen seurauksena ytimeksi. Tämä antigeeni ei osallistu kapsidin muodostukseen ja vapautuu sairastuneen solun ulkopuolelle.
Viljely
E-hepatiittivirukset eivät kasva tavanomaisissa ravintoaineissa. Ne säilyvät maksa- ja munuaissoluissa, jotka on uutettu kokeellisesti tartunnan saaneiden eläinten (apinoiden) ruumiista taudin huipulla.
Henkilöllisyystodistus
HEV:n tunnistus tehtiin aiemmin immunoelektronimikroskoopilla ja nykyään DNA-hybridisaatiolla ja PCR:llä. Pitkälle erikoistuneissa laboratorioissa hepatiitti E -virus eristetään tartunnan saaneiden kädellisten elimistä. Makakit (Macaca fascicularis, Cynomolgus macaque, cynomolgus makaki) ovat erityisen herkkiä taudille.
Riisi. 4. Kuvassa cynomolgus-makakit.
Kestävyys
Hepatiitti E -viruksilla on heikko vastustuskyky ulkoisessa ympäristössä. Ne kuolevat keitettäessä, klooria ja jodia sisältävät desinfiointiaineet vaikuttavat niihin haitallisesti. Peräkkäinen sulatus ja pakastaminen ovat haitallisia viruksille.
HEV:t säilyvät pitkään makeassa vedessä ja säilyvät elinkelpoisina -20 asteen lämpötilassaC ja alle, lämpötilassa +60Ne kestävät 4-12 tuntia.
Hepatiitti E:n patogeneesi
Taudinaiheuttajat pääsevät ihmiskehoon saastuneen veden, ruoan ja kotikontaktin kautta. Taudinaiheuttajien ensisijainen lisääntyminen tapahtuu suolen limakalvolla ja sen imusuolistossa, josta ne pääsevät vereen ja asettuvat maksaan.HEV-replikaatio tapahtuu sairastuneen elimen soluissa, joihin potilaan kehon patogeeneillä ja luonnollisilla sytokiineilla on suora sytopaattinen vaikutus. Sairaus aiheuttaa sytolyysin, kolestaasin ja mesenkiaali-inflammatorisen oireyhtymän oireyhtymiä. Vaikeissa taudin muodoissa kehittyy hepatosyyttien massiivinen nekroosi, hemolyysi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta (fulminantti hepatiitti). Patologisen prosessin kroonisuutta ei ole havaittu.
Immuniteetti
Taudin jälkeen henkilö kehittää melko vakaan immuniteetin, mutta ei elinikäistä. Uusintatartuntatapauksia kirjataan.
Hepatiitti E:n epidemiaprosessille on ominaista vesiperäisten taudinpurkausten esiintyminen 7-8 vuoden välein. Myös sairauden episodisia tapauksia kirjataan. Suurin osa tapauksista on nuoria - 15-40-vuotiaita, enimmäkseen miehiä.
Taudin leviäminen
E-hepatiittia on rekisteröity kaikissa maailman maissa, mutta taudin levinneisyys on suurin Itä- ja Etelä-Aasian maissa, kuuman ilmaston ja alhaisen sanitaatiotason alueilla, joissa pääasiallinen tartuntalähde oli saastunut vesi. . Suuria taudinpurkauksia on raportoitu Intiassa, Nepalissa, Burmassa, Libyassa, Algeriassa, Cote d‘Norsunluurannikko, Somalia, Nigeria, Jordania, Gambia, Meksiko. Näissä maissa noin 60 % väestöstä on hepatiitti E -tartunnan saaneita. Venäjällä hepatiitti E -epidemia on todettu Turkmenistanissa, Uzbekistanissa ja Kirgisiassa. Taudinpurkaukset vaikuttavat satoihin ja tuhansiin ihmisiin.Tauti on usein rekisteröity pakolaisten keskuudessa, humanitaaristen katastrofien ja sotilasoperaatioiden alueilla.
Infektion lähde (patogeenien säiliö)
Infektion pääsäiliö on sairas henkilö prodromin ja anicterisen aikana keltaisuuden aikana, virusten vapautuminen ulkoiseen ympäristöön vähenee jyrkästi. Erityisen vaarallisia ovat henkilöt, joilla on anikterinen ja oireeton sairaus.
Sairaat eläimet, jotka saastuttavat vettä ja elintarvikkeita, ovat vaaraksi ihmisille. Riittävästi lämpökäsitellyn tartunnan saaneiden eläinten lihan, mukaan lukien maksan, sekä väärin kypsennettyjen äyriäisten syöminen on vaarallista. E-hepatiittiviruksia löytyy sioista, villisioista, rotista, linnuista jne. Ne tukevat taudinaiheuttajien kiertoa luonnossa.
Riisi. 6. Kuvassa eläimiä, joista voi tulla ihmisen hepatiitti E -tartunnan lähde.
Hepatiitti E:n tarttumisreitit
Pääasiallinen tartuntavarasto on sairas ihminen. Pääasiallinen tartuntamekanismi on uloste-oraalinen.
Tartunnan leviämistavat:
Hepatiitti E -virukset tarttuvat pääasiassa potilaiden ulosteilla saastuneen veden välityksellä. Taudin vesiepidemiat on kirjattu.
Virukset eivät lisäänty ruoassa, mutta ne voivat saastua sairaan ihmisen ulosteilla.
Tartunta tarttuu sairaiden eläinten saastuneen, riittämättömästi kypsennetyn lihan (pääasiassa maksan) ja raa'an tai väärin kypsennettyjen äyriäisten kautta.
Kosketus- ja kotitalousreitti tartunnan leviämiseen on yleisin suurissa ryhmissä, joissa on pysyvästi lähikontaktissa olevia ihmisiä - sairaaloiden osastot, sotilasyksiköt.Arkielämässä tartunta leviää taloustavaroiden ja lasten lelujen kautta.
Virukset voivat päästä ihmiskehoon veren tai sen komponenttien siirron kautta (parenteraalinen reitti). Tämä tartuntareitti on kirjattu 5 prosentissa tapauksista.
Harvinaisissa tapauksissa on raportoitu virusten siirtymistä äidiltä sikiöön (pystysuuntainen mekanismi).
Sairauden kausiluonteisuus
Huippu ilmaantuvuus on kesäkuukausina, jolloin vedenkulutus lisääntyy ja kotitalouksien juomaveden lähteen, pohjaveden saastuminen lisääntyy merkittävästi. Aasian maissa ilmaantuvuushuippu on sadekauden aikana, jolloin avoimet vesistöt saastuvat.
Vastaanottava väestö. Riskiryhmät
E-hepatiittia todetaan useimmiten 15–40-vuotiailla miehillä. Sairaus on harvoin raportoitu lapsilla ja vanhuksilla. Ryhmätapauksia on rekisteröity ruuhkaisissa olosuhteissa ja huonoissa sanitaatioissa asuvien - asuntoloiden, armeijan yksiköiden ja laitoshoidossa olevien ihmisten keskuudessa.
Riskiryhmään kuuluvat:
Huoltotyöntekijät.
Lastenosastojen työntekijät.
Taistelualueella sijaitseva sotilashenkilöstö.
Riisi. 7. E-hepatiittiriskiryhmään kuuluvat yleishyödyllisten yritysten työntekijät.
Hepatiitti E:n itämisaika (piilevä) on keskimäärin 35 päivää (vaihteluväli 14-60 päivää). Itämisajan lopussa taudin taudinaiheuttajat ilmaantuvat ensin vereen ja hieman myöhemmin sapessa ja ulosteessa.
Klinikan ominaisuudet
Hepatiitti E:n kliininen kulku muistuttaa hepatiitti A:ta. Myrkytys, maksavaurio ja keltaisuus ovat taudin pääoireita.Epidemian puhkeamisen aikana taudin pyyhkiytyneet, anikteeriset muodot kirjataan useimmiten erityisesti lapsilla, mikä vaikeuttaa suuresti taudin diagnosointia. Hepatiitin ikteeristen muotojen kulku on yleensä lievä. Taudin puhkeaminen voi olla akuuttia tai asteittaista. Useimmissa tapauksissa sairaus päättyy itsestään.
Esi-ikterinen ajanjakso
Itämisajan jälkeen potilaille kehittyy prodromaalinen (pre-ikterinen) jakso, joka kestää 3–5 päivää. Ennen keltaisuuden ilmaantumista (sairauden ikterisen muodon tapauksessa) potilaille kehittyy myrkytyksen oireita (heikkoutta, väsymystä, päänsärkyä, lihas-nivelkipuja kirjataan harvoin), kehittyy dyspepsia-oireyhtymä (ruokahaluttomuus, pahoinvointi, painon tunne). tai kipu oikeassa hypokondriumissa, joskus löysä uloste). Joillekin potilaille kehittyy ylempien hengitysteiden katarrioireita (influenssan kaltainen variantti). Piilevällä variantilla ei ole hepatiitti E:n oireita. Pre-ikterisen jakson lopussa virtsa muuttuu tummankeltaiseksi ja ulosteet värjäytyvät.
Riisi. 8. Pre-ikterisen jakson lopussa virtsa muuttuu tummankeltaiseksi ja ulosteet värjäytyvät.
Keltaisuuden kausi
Keltaisuuden ilmaantuessa iho ja limakalvot keltaistuvat, dyspepsia, vatsakipu ja myrkytyksen oireet jatkuvat. Hieman suurentunut maksa on käsin kosketeltava. Ikterisen ajanjakson kesto on 2-4 viikkoa.
Joissakin tapauksissa havaitaan kolestaattisen oireyhtymän (hepatiitin kolestaattinen muoto) kehittymistä, joka liittyy sapen synteesin tai erittymisen rikkomiseen. Samalla ikterinen jakso pitenee, potilaita vaivaa usein ihon kutina.
Aminotransferaasien AST- ja ALT-arvot nousevat jyrkästi erittäin korkeisiin arvoihin ja säilyvät 1-2 viikkoa keltaisuuden häviämisen jälkeen.
Hepatiitti E:n kulku ja lopputulos
Useimmissa tapauksissa tauti päättyy itsestään 2-3 viikon kuluessa.
Sairauden vakavuus lisääntyy iän myötä. Hepatiitti E:n kuolleisuus on 1 - 3 %, raskaana olevilla naisilla 17 - 20 %. Kuolinsyy on akuutti maksan vajaatoiminta, joka kehittyy taudin vakavassa (fulminantti) muodossa.
Prosessin kroonisuutta havaitaan vain immuunipuutospotilailla, erityisesti immunosuppressiivisen hoidon saajilla.
20–25 prosentissa tapauksista hepatiitti E muuttuu vakavaksi. Sairaus on erityisen vaarallinen kolmannen ja neljännen raskauskolmanneksen raskaana oleville naisille, joilla tauti esiintyy usein fulminanttimuodossa. Fuminantin hepatiitin kehittyminen johtuu maksasolujen (hepatosyyttien) nekroosista. Lisääntynyt hemolyysi liittyy hemoglobinuriaan ja johtaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen. 41 %:ssa tapauksista kehittyy hemorraginen oireyhtymä, johon liittyy runsasta maha- ja kohdun verenvuotoa. Joissakin tapauksissa akuutti maksan vajaatoiminta johtaa hepaattisen enkefalopatian kehittymiseen muutamassa tunnissa.
Vakavissa sairaustapauksissa kirjataan usein spontaani raskauden keskeytyminen (ennenaikainen synnytys ja keskenmenot), jonka jälkeen naiselle kehittyy akuutti maksan vajaatoiminta 1-3 päivän kuluttua. Ennenaikaisiin synnytyksiin ja keskenmenoihin liittyy sikiön kuolema ja vakava kohdun verenvuoto.E-hepatiittivirukset tunkeutuvat istukan läpi sikiöön ja aiheuttavat sen kuoleman. Raskaana olevien naisten kuolleisuus on 25 % 40. raskausviikolla, kuolleisuus on 70 %.
Riisi. 10. Akuutti hepaattinen enkefalopatia on raskaana olevien naisten fulminantin hepatiitin vakava komplikaatio.
E-hepatiittidiagnoosi vahvistetaan epidemiologisten tietojen, kliinisen kuvan ja laboratoriotietojen perusteella. Sairauden laboratoriodiagnoosin suorittamiseen käytetään potilaan veriseerumia ja ulostetta. Hepatiitti E:n markkereita ovat vasta-aineet, antigeenit ja viruksen RNA.
E-hepatiitti Epidemiologiset merkit
Sairaustapausten yhdistäminen keittämättömän veden kulutukseen.
Useiden tai useampien hepatiitti E -tapausten esiintyminen alueilla, joilla tauti on endeeminen.
Tietojen saatavuus vesivarojen saastumisesta.
Matala sanitaatiotaso ja henkilökohtaisen hygienian sääntöjen noudattamatta jättäminen.
Viitteitä sairaustapauksista potilaan ympäristössä.
E-hepatiitin kliiniset merkit
Epidemian puhkeamisen yhteydessä sairaiden joukossa vallitsee anicteric muotoja.
Sairaus vaikuttaa nuoriin - 15-40-vuotiaisiin.
Taudin vakavien muotojen rekisteröinti raskaana olevilla naisilla (III ja IV kolmannes).
Taudin merkkiaineiden havaitseminen veren seerumissa - E-hepatiittiviruksen IgM ja RNA.
Serologinen diagnoosi
Serologiset testit hepatiitti E:n toteamiseksi tehdään kaikille tartuntatautisairaalaan joutuneille, joilla epäillään virushepatiittia. Entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä (ELISA) määritetään potilaan veren seerumin vasta-aineet hepatiitti E -virukselle: anti-HEVIgM ja anti-HEVIgG. IgM-vasta-aineet viittaavat akuuttiin infektioon.IgG-vasta-aineet osoittavat aiemman infektion ja osoittavat immuniteetin olemassaolon.
IgM-vasta-aineet havaitaan taudissa 11-12 vuorokauden kuluttua, ja niiden diagnostiset tiitterit säilyvät veressä useita (1-2) kuukautta.
IgG-vasta-aineita ilmaantuu potilaan veren seerumiin 2–4 viikkoa taudin alkamisen jälkeen, ja niiden diagnostiset tiitterit pysyvät 2 vuotta ja alkavat sitten laskea.
Viruksen replikaation (sairauden akuutti vaihe) markkereita ovat IgM-vasta-aineet (anti-HEVIgM) ja viruksen RNA, joka havaitaan ulosteista tai veriseerumista.
Aiemman sairauden merkkiaineet ovat IgG-vasta-aineet (anti-HEVIgG).
PCR:n rooli hepatiitti E:n diagnosoinnissa
Käyttämällä polymeraasiketjureaktiota potilaan ulosteissa tai veren seerumissa on mahdollista määrittää hepatiitti E -viruksen RNA taudin alkuvaiheessa - ensimmäisestä päivästä keltaisuuden ilmaantumiseen.
Veren kemia
Hyperbilirubinemia.
Dysproteinemia.
Lisääntynyt tymolitesti.
AST- ja ALT-arvojen nousu 20-40 ja jopa 100 kertaa.
Erotusdiagnoosi
Hepatiitti E:n erotusdiagnoosi tehdään muun virushepatiitin kanssa.
Riisi. 11. Spesifiset IgM- ja IgG-vasta-aineet havaitaan käyttämällä ELISA-reaktioita (entsyymi-immunosorbenttimääritys).
Hepatiitti E:lle ei ole kehitetty erityistä hoitoa. Tautiin käytetään oireenmukaista hoitoa.
Koska useimmat hepatiitti E -tapaukset ovat lieviä ja itsestään paranevia, potilaat eivät yleensä joudu sairaalaan. Potilaat, joilla on vaikea sairaus, raskaana olevat naiset ja synnyttäneet naiset ovat sairaalahoidossa.
Potilaita, joilla on vaikea hepatiitti E, hoidetaan tehohoidossa. Hoidolla pyritään estämään akuutin maksan vajaatoiminnan ja hepaattisen enkefalopatian kehittyminen.
Raskaana oleville naisille annetaan erityinen immunoglobuliini. Raskauden keskeyttämistä ei suositella. Synnytyksen aikana on pyrittävä kivunlievitykseen ja synnytysajan lyhentämiseen. Poisto suoritetaan biokemiallisten ja kliinisten parametrien normalisoitumisen jälkeen. Kotiutuksen jälkeen nainen joutuu lääkärintarkastukseen. Tutkimus suoritetaan 1 ja 3 kuukauden kuluttua.
Toipumisvaiheessa olevat henkilöt (toipilaan) tutkitaan 1 ja 3 kuukauden kuluttua. Kun kliiniset ja biokemialliset parametrit normalisoituvat, potilaat poistetaan rekisteristä. Kun ASAT- ja ALT-arvot kohoavat jatkuvasti, potilaille määrätään hepatoprotektoreita ja ursodeoksikoolihappoa.
Riisi. 12. Ruokavalio on hepatiitin hoidon perusta.
Hepatiitti E -rokotteet on luotu, mutta niitä ei vielä käytetä Venäjän federaatiossa. Ensimmäinen rokote kehitettiin Kiinassa vuonna 2011, mutta sitä ei ole vielä saatavilla maailmanlaajuisesti. Brittitutkijat kehittivät rokotteet.
Tehokkain tapa torjua infektioita on hepatiitti E:n ehkäisy. Se on suunnattu ensisijaisesti:
Luoda ja ylläpitää korkeita vesihuollon, jätevesien hävittämisen ja elintarviketurvallisuuden standardeja.
Julkinen terveyskasvatus.
Hygieniakoulutus.
Henkilökohtaisen hygienian sääntöjen noudattaminen (pese kädet, vihannekset ja hedelmät puhtaalla vedellä, juo vain keitettyä tai puhdistettua vettä, älä käytä juomavettä avoimista säiliöistä, älä käytä jäätä, joka on valmistettu tuntemattomasta vedestä).
Matkustettaessa maihin, joissa hepatiitti E on endeeminen, juo vain keitettyä tai pullotettua vettä. Syö vain kunnolla lämpökäsiteltyä lihaa, myös äyriäisiä.
Saniteetti- ja teknisten sääntöjen noudattaminen tuotannossa.
Terveys- ja epidemiajärjestelmän noudattaminen järjestäytyneissä ryhmissä.
Riisi. 13. Säännöllinen käsien pesu ja torilta tai kaupasta ostettujen hedelmien ja vihannesten perusteellinen pesu ovat pakollisia toimenpiteitä monien tartuntatautien ehkäisyssä.
