Dujų gangrena yra sunki infekcinė liga, pasireiškianti be specifinės uždegiminės reakcijos ir kuriai būdinga audinių nekrozė, edema ir dujų susidarymas, atsirandantis veikiant mikroorganizmų toksinams. Ligos sukėlėjai yra lazdelės formos Clostridium genties bakterijos.
Nuo 70 iki 80% visų dujų gangrenos atvejų sukelia Clostridium perfringens, 20 - 43% - C.novyi, 5 - 18% - C.septicum, daug rečiau - C.histolyticum, C.sordellii, C.difficile. , C.fallax ir kiti C.perfringens tipai A, C ir D yra dujinės gangrenos, nekrozinio enterito ir apsinuodijimo maistu priežastis. C.perfringens tipai B, C, D ir E yra panašios gyvūnų ligos.
Klostridijos gyvena gyvūnų ir žmonių dirvožemyje ir žarnyne. Jie vystosi tik nesant deguonies. Jie nusileidžia ant pažeistų minkštųjų audinių sporų pavidalu su dulkėmis, svetimkūniais (kevalų nuolaužomis, drabužių atraižomis ir kt.). Vietose, kuriose bloga kraujotaka, sporos sudygsta labai greitai.Bakterijų ląstelės pradeda gaminti toksinus, kurie sukelia audinių nekrozę su dujų susidarymu ir sunkia toksikoze. Raumeninio audinio klostridijų pažeidimas (dujų gangrena) atsiranda, kai sužalotos vietos užsikrečia (trauma ar operacija). Netrauminė mionekrozė dažniausiai siejama su virškinimo trakto patologija. Bakterijos gali išsivystyti ir esant ne tokiems sunkiems žaizdos procesams, kaip celiulitas ar celiulitas. Tokiais atvejais raumeninis audinys nepažeidžiamas, o infekcinis procesas vystosi poodiniame audinyje. Užsikrėtus klostridijomis, nesant sąlygų bakterijoms vystytis, liga nesivysto.
Be klostridijų, pažeistuose audiniuose yra daug kitų bakterijų rūšių – Pseudomonas aeruginosa, streptokokų, stafilokokų ir kt., todėl dujinė gangrena laikoma mišria žaizdos infekcija.
Ryžiai. 1. Kairės galūnės dujinė gangrena. Patinimas, odos spalvos pakitimas ir kelios pūslelės, užpildytos tamsiu skysčiu.
Patogenezė
Klostridijos yra plačiai paplitusios išorinėje aplinkoje. Kai jie prasiskverbia į žaizdą, jie greitai dauginasi, kai trūksta deguonies, o tai įvyksta sutraiškus raumenų audinį, kur susidaro daug „aklųjų kišenių“ ir sričių, kuriose smarkiai sumažėja kraujo tiekimas.
Sąlygos, kuriomis klostridijų infekcija vystosi:
Didelių plyšimų su didžiuliu raumenų audinio sunaikinimu, kuris dažnai atsiranda su šautinėmis žaizdomis, buvimas.
Taikos metu liga išsivysto dėl automobilio traumų, chirurginių intervencijų (dažnai laparotomijų metu), injekcijų, žarnyno nepraeinamumo, pragulų ir net įpjovimų bei įbrėžimų.
Ilgalaikis hemostazinio turniketo dėvėjimas dėl didžiųjų kraujagyslių traumų prisideda prie ligos vystymosi.
Dujų gangrena dažniau išsivysto tam tikrų specialybių žmonėms. Taigi, minų sužalojimų atveju dažnai fiksuojami sužalojimai šlaunų ir sėdmenų srityse. Gyvulių globėjų žaizdos užterštos mėšlu.
Esant netrauminei (spontaninei) mionekrozei, infekcija plinta hematogeniškai ir yra susijusi su virškinimo trakto patologija, onkologiniais procesais, periferinių kraujagyslių ligomis ir cukriniu diabetu.
Patogeninės klostridijos išskiria daug toksinų ir fermentų, kurie turi nekrozinį, hemolizinį ir mirtiną poveikį. Jie prisideda prie greito raumenų audinio sunaikinimo ir toksikozės vystymosi. Pažeistoje vietoje nėra specifinės uždegiminės reakcijos, greitai atsiranda patinimas, audiniuose susidaro dujos. Dėl prasto aprūpinimo krauju antikūnai nepasiekia pažeistų vietų.
Dujų susidarymas, nekrozė ir toksikozė yra pagrindiniai patogenetiniai dujų gangrenos vystymosi mechanizmai.
Veikiant toksinams ir fermentams paveiktose vietose, sunaikinamas raumeninis audinys, kuriame gausu glikogeno. Mionekrozė plinta labai greitai, užfiksuodama vis daugiau naujų sričių.
Toksinų sunaikintas raumenų audinys yra puikus maistas bakterijoms. Raumenų audinio glikogeno fermentacija lemia dujų (vandenilio ir anglies dioksido) ir pieno rūgšties kaupimąsi. Palpuojant pažeistoje vietoje aptinkamas krepitas (girgždėjimas), pažeistos vietos dydis didėja.
Kai kraujagyslės sunaikinamos, atsiranda edema (piktybinė edema), kuri kartu su dujų susidarymu padidina intersticinį slėgį, pablogina išemiją ir audinių anaerobiozę.
Šią ligą lydi sunki toksikozė, kuri per kelias valandas sukelia daugelio organų nepakankamumą ir septinio šoko išsivystymą.
Po sužalojimo greitai išsivysto dujų gangrena. Pirmieji simptomai pasireiškia jau 1–3 dieną po užsikrėtimo, rečiau – 7 dieną. Svyravimai svyruoja nuo kelių valandų iki 3 savaičių. Kuo trumpesnis inkubacinis laikotarpis, tuo sunkesnė liga.
Kai klostridijų infekcija išsivysto pūlingo ar puvimo uždegimo fone, inkubacinis laikotarpis yra kelios savaitės. Aprašyti pavieniai „miegančios“ infekcijos atvejai, kai dujinė gangrena išsivysto mėnesius ir net metus po visiško išgydymo. Paprastai tai atsitinka, kai pažeidimo vietoje yra svetimkūnis.
Ryžiai. 3. Arklio kailio patinimas ir spalvos pakitimas yra pirmieji klostridijų infekcijos požymiai.
Klostridinė infekcija dažniausiai išsivysto ant apatinių galūnių, rečiau – ant viršutinių galūnių ir liemens. Lūžių buvimas padidina ligos išsivystymo tikimybę. Klostridijų infekcijai būdingi vietiniai simptomai, tokie kaip patinimas, dujų susidarymas audiniuose ir raumenų irimas. Banaliam uždegimui būdingų simptomų nėra. Žaizdos pobūdis ligos metu labai greitai keičiasi.
Edema
Audinių patinimas yra pirmasis mikrobų agresijos požymis. Jis plinta greitai ir tolygiai žaibo greičiu. Patinimą apsunkina besivystanti emfizema.
Dujų kaupimasis
Klostridijų išskiriamas anglies dioksidas ir vandenilis juda riebalinio ir jungiamojo audinio sluoksniuose, raumenų audinio plokštumose, sukeldami jų stratifikaciją (linijinę fragmentaciją), kuri aiškiai matoma rentgeno nuotraukoje. Bakterijos greitai plinta „dujų kanalais“. Atsiranda emfizemai būdingų požymių - krepitas (traškėjimas) palpuojant ir dujų burbuliukų išsiskyrimas iš žaizdos kraštų. Violetinės-bronzinės spalvos oda pasikeičia, o pūliai yra užpildyti purvinos spalvos skysčiu, turinčiu puvimo kvapą. Esant slėgiui, oda pajuoduoja.
Ryžiai. 4. Pūslių atsiradimas ant odos dujų gangrenos metu;
Raumenų ir skaidulų būklė
Kai atsiranda liga, pastebimas raumenų išsikišimas iš žaizdos. Jie blyškios spalvos (virtos mėsos išvaizda), be kraujo, neturi elastingumo, suėmus pincetu subyra, iš žaizdos nesiskiria išskyrų. Laikui bėgant raumenys tamsėja ir įgauna žalsvą atspalvį, o pluoštas įgauna purviną pilką spalvą.
Ryžiai. 5. Dujinė galūnės gangrena. Žaizdos atidarymas juostiniu pjūviu. Raumenys yra nuobodūs su nekrozės sritimis ir išsikiša iš žaizdos.
Oda
Su klostridijų infekcija audiniai įgauna negyvą išvaizdą ir yra padengti purvina pilka danga. Ligos pradžioje oda pabąla, vėliau ant jos atsiranda rudų, violetinių, melsvų dėmių. Liečiant audiniai tampa šalti. Laikui bėgant žaizdos dugnas išdžiūsta.
Ryžiai. 6. Oda su klostridine infekcija.
Skausmas
Sergant dujų gangrena, vienas iš pagrindinių simptomų yra stiprus skausmas, neproporcingas žalai. Skausmas sprogsta, spaudžia. Atsiranda dėl patinimo ir dujų susidarymo.
Ryžiai. 7.Rentgeno nuotraukoje tarpraumeninėje erdvėje susikaupusios dujos atrodo kaip silkės (Krause simptomas).
Pirmieji dujų gangrenos požymiai ir simptomai užregistruojami per 6 valandas po užsikrėtimo. Karščiavimas, sutrikusi širdies ir kraujagyslių veikla, paciento psichinės būklės pokyčiai yra pagrindiniai ligos požymiai.
Kūno temperatūra
Pacientams, sergantiems sunkia toksikoze, kūno temperatūra žymiai pakyla - iki 39-40C, esant lokalizuotoms ligos formoms - iki žemo laipsnio, esant sunkiam toksiniam šokui - sumažėja. Kritinių kūno temperatūros pokyčių nėra.
Širdies ir kraujagyslių veikla
Pacientams, sergantiems klostridine infekcija, registruojama hipotenzija (iki 80 mm Hg) ir tachikardija (120–160 k./min.). Kvėpavimas pagreitėja ir tampa paviršutiniškas.
Psichinė paciento būklė
Apsinuodijus paciento kūną patogeniniais toksinais, labai pakeičiama paciento psichinė būsena. Ankstyvuoju laikotarpiu pacientai būna susijaudinę, neramūs ir kalbantys. Toksemijai gilėjant ligoniai tampa vangūs ir adinamiški, neadekvačiai vertina laiką, nesiorientuoja erdvėje.
Toksikozė
Bakterijų toksinai ir audinių skilimo produktai sukelia anemiją, hemolizinę gelta, hemoglobinuriją ir inkstų nepakankamumą. Iš pradžių sumažėja išskiriamo šlapimo kiekis (oligurija), vėliau jo nėra (anurija). Jei rezultatas yra nepalankus, paciento kūno temperatūra nukrenta, išsivysto dauginis organų nepakankamumas ir septinis šokas. Sunki toksikozė sukelia sąmonės netekimą. Jei specializuota pagalba nesuteikiama, mirtis įvyksta per kelias dienas nuo susirgimo momento.
Ryžiai. 8.Dujų gangrena pooperacinės siūlės srityje.
Dujinė gangrena gali atsirasti, kai vyrauja raumenų pažeidimai (klostridinis miozitas) arba vyraujantis poodinio audinio pažeidimas (klostridinis celiulitas). Yra mišrios klostridijų infekcijos formos.
Su klostridijos miozitu ir mionekroze registruojami vietiniai raumenų pažeidimai. Patinimas ir poodinio audinio pažeidimas nebūdingi.
Sergant klostridiniu celiulitu, išryškėja odos ir poodinio audinio pažeidimai, taip pat perivaskulinių ir tarpvietės audinių apvalkalų pažeidimai. Klinikoje išryškėja staigus odos ir poodinio audinio patinimas. Odos spalva labai pasikeičia – nuo blyškios, anemiškos iki giliai rudos. Dujų susidarymas sukelia pūslių susidarymą su rudu eksudatu ir epidermio atsiskyrimu. Eksudatas neturi kvapo.
Klasikinė dujų gangrenos forma yra mišri forma, pažeidžianti odą, poodinį ir raumenų audinį. Ši forma sudaro iki 60% visų klostridijų infekcijos atvejų.
Atsižvelgiant į audinių pažeidimo pobūdį, yra 5 dujų gangrenos formos:
Emfizeminė (klasikinė).
Edema - toksiška.
Flegmoniškas.
Supuvęs ar supuvęs.
Mišrus.
Ryžiai. 10. Nuotraukoje matomas viršutinės galūnės klostridinis potrauminis celiulitas. Didelė žala. Spontaniškai atsivėrusias epidermio pūsleles vaizduoja epidermio fragmentai.
Klasikinė forma (emfizematinė)
Užsikrėtus klostridijomis, labai greitai atsiranda galūnės patinimas. Emfizema auga. Dideliais kiekiais išsiskiriančios dujos greitai juda per audinius, sukeldamos raumenų atsiskyrimą. Paspaudus jaučiamas traškėjimas (krepitacija), o išbėgus dujoms – puvimo kvapas. Oda iš pradžių būna blyški, o vėliau pasidengia rudomis, ant jų atsiranda purpurinių ir melsvų dėmių (kartais iki 10 cm skersmens), prisipildytų purvinos spalvos, pūvančios mėsos kvapo. Raumenys yra nuobodūs ir išsikišę iš žaizdos. Iš žaizdos nėra išskyrų. Palaipsniui raumenys tamsėja ir įgauna purviną žalią atspalvį. Toksikozė didėja. Pulsas periferinėse arterijose išnyksta.
Edema-toksiška forma
Sparčiai augantis tinimas išryškėja ne tik pačioje žaizdoje ir aplink ją, bet ir nuo žaizdos nutolusiose vietose. Paspaudus išsiskiria raudonai rudas skystis. Dujų susidarymas yra nereikšmingas. Pūliai nesusidaro. Pluoštas įgauna purvinai pilką spalvą ir į želė panašią struktūrą. Nekrozė vystosi greitai.Ant odos susidaro pavienės mažos pūslelės. Išryškėja intoksikacija.
Flegmoninė forma
Lengviausias iš visų formų. Būdingas kokosų floros dauginimasis. Pažeista sritis yra ribota. Iš žaizdos išsiskiria pūliai su dujų burbuliukais. Raumenys yra normalios spalvos su mažais nekrozės plotais. Patinimas nedidelis. Ant odos nesusidaro dėmės. Pulsas periferinėse arterijose išsaugomas.
Supuvusi forma
Tai atsiranda dėl klostridijų infekcijos ir puvimo floros sąveikos, dėl kurios greitai suyra raumenų audinys ir fascija. Iš žaizdos sklinda nemalonus, puvimo kvapas. Kraujagyslių sienelių sunaikinimas sukelia erozinį kraujavimą. Yra patinimas ir dujų susidarymas. Apsvaigimas yra reikšmingas.
Ryžiai. 11. Clostridium bakterija po mikroskopu (nuotrauka kairėje) ir sporų susidarymas (nuotrauka dešinėje).
Neatidėliotinos chirurginės intervencijos nebuvimas ir visa intensyviosios terapijos apimtis neišvengiamai sukelia daugybinį organų nepakankamumą ir septinį šoką, kuris 100% atvejų baigiasi mirtimi.
Dėl klostridijų buvimo žmogaus žarnyne žmogus susiformuoja natūralus imunitetas. Imunitetas po dujų gangrenos yra nestabilus. Patvaresnis imunitetas sukuriamas imunizuojant toksoidus.
Ryžiai. 12. Pėdos dujinė gangrena. Stiprus galūnės patinimas. Didelis burbulas su rudu turiniu.
