Laiku diagnozavus, tinkamai gydant ir laikantis visų dujų gangrenos prevencijos priemonių, sumažės šios baisios ligos plitimas, sumažės pacientų neįgalumas ir mirtingumas.
Dujų gangrenos diagnozė
Dujinės gangrenos diagnozė grindžiama klinikiniu ligos paveikslu, diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais tyrimo metodais ir rentgeno diagnostika.
Dujų gangrenos klinikinio vaizdo įvertinimas
Klinikiniame ligos paveiksle išryškėja tokie simptomai kaip stiprus skausmas pažeistoje vietoje, neproporcingas fizinei žalai, odos spalvos pakitimas, patinimas ir dujų susidarymas. Esant atviroms žaizdoms, iš žaizdos išsikiša nuobodžios spalvos raumenys ir išskyros mažai. Toksikozė greitai vystosi kartu su hipotenzija ir tachikardija.
Laboratorinės diagnostikos pagrindas – mikroskopija, patogenų ir jų toksinų išskyrimas. Tyrimams naudojama biopsija, siuvimo ir tvarsčio medžiaga, edeminis skystis ir veninis kraujas, svetimkūniai iš žaizdų. Priimtina tirti drabužių likučius ir dirvožemio mėginius, ar nėra klostridijų.
Mikroskopija
Pažeistų raumenų sritys ir išskyros iš žaizdos yra mikroskopuojamos. Tepinėliai dažyti gramais. Žiūrint į mikroskopą, bakterijos yra violetinės spalvos, lazdelės formos, gana didelės ir netolygiai sustorėjusios. Dažnai kartu su klostridijomis aptinkama ir kokosų flora.
Ryžiai. 2. Nuotraukoje kairėje yra Clostridium perfringens. Dešinėje esančioje nuotraukoje pavaizduotos klostridijos ir jų sporos.
Bakteriologiniai tyrimai
Bakteriologiniai tyrimai grindžiami patogeno ir mikrobų asociacijos grynosios kultūros išskyrimu, klostridijų ir jų toksinų rūšinės sudėties nustatymu. Privaloma nustatyti mikroorganizmų jautrumą antibakteriniam vaistui.
Klostridijoms išskirti naudojamos skystos ir kietos terpės.
Kai ligos sukėlėjai auga skystoje terpėje (Kitta-Tarozzi terpėje), susidaro drumstumas ir intensyviai susidaro dujos. Vėliau terpė išsivalo ir į dugną nukrenta balkšvos plokštelės formos nuosėdos.
Ant cukraus ir kraujo agaro bakterijos sudaro lygias, blizgančias, apvalias formas (S kolonijos) arba pilkšvas kolonijas, plokščias, šiurkščias su dantytais kraštais (R kolonijos). Aplink kolonijas susidaro hemolizės zona. Patekusios į orą, kolonijos įgauna žalsvą spalvą. Agaro storio kolonijos įgauna lęšio formą.
Ryžiai. 3. C. perfringens (kairėje) ir C. septicum (dešinėje) kolonijų augimas kietoje terpėje – kraujo agare.
Ryžiai. 4. Kai C. perfringens auga skystoje Kitta-Tarozzi terpėje, pastebimas drumstumas ir dujų susidarymas.
Ekspreso metodai
Ekspresiniai metodai taikomi, kai būtina skubiai taikyti seroterapiją.
Šiuo tikslu iš tiriamos medžiagos pagamintas piršto atspaudo tepinėlis yra apdorojamas imunofluorescuojančiu rūšiai būdingu serumu, kuris toliau tiriamas imunofluorescenciniu metodu.
Pagreitinti klostridijų diagnozavimo metodai (išskyrus jų tipo nustatymą) apima dujų-skysčių chromatografiją, kai patogenų buvimą specifinėmis riebalų rūgštimis galima nustatyti per kelias minutes.
Sutraukdami pieną galite greitai nustatyti patogeno tipą. Kai C. perfringens yra ir auga ant pieno, krešėjimas įvyksta per 4 valandas. Susidaręs krešulys turi skylėtą struktūrą, kuri atšoka aukštyn dėl intensyvaus dujų susidarymo.
Ryžiai. 5. Esant C. perfringens, auginant ant pieno, krešėjimas įvyksta per 4 val.
Rentgeno diagnostika
Dujų buvimas audiniuose patvirtinamas rentgeno spinduliais. Rentgeno nuotraukoje dujų buvimas nustatomas pagal būdingą porėtą raumenų struktūrą („korys“) arba piešinį, primenantį silkės kaulą.
Ryžiai. 6. Esant dujų gangrenai, dujos kaupiasi paveiktuose audiniuose. Raštas primena eglutę (nuotrauka kairėje) arba korį (nuotrauka dešinėje).
Diferencinė diagnostika
Dujų gangreną reikėtų skirti nuo fascines dujas formuojančios flegmonos, puvimo infekcijos, streptokokinės mionekrozės, šlapimo infiltratų, progresuojančios odos gangrenos, krepituojančio celiulito, gangrenos, sergant apatinių galūnių kraujagyslių ligomis.
Dujų gangrenos gydymas yra sudėtingas. Jį sudaro vietinis chirurginis ir bendrasis gydymas, atsižvelgiant į kruopščią paciento priežiūrą.Pacientai, sergantys klostridine infekcija, turi būti gydomi reikiamo pajėgumo gydymo įstaigose ir pas gydytojus, turinčius šios ligos gydymo patirties. Priešingu atveju pacientų neįgalumas ir mirtingumas išauga daug kartų.
Pacientai, sergantys dujine gangrena, apgyvendinami atskirose patalpose, kuriose laikomasi griežtų sanitarinių ir higienos sąlygų ir pašalinama kontaktinio infekcijos plitimo galimybė. Medicininė įranga ir tualeto reikmenys palatoje turi būti nedelsiant ir tinkamai dezinfekuojami. Skiriamas asmeninis medicinos etatas. Tvarsliava iš karto sudeginama, instrumentai ir baltiniai specialiai apdorojami.
Ryžiai. 8. Pacientai, sergantys klostridine infekcija, turi būti gydomi reikiamo pajėgumo gydymo įstaigose ir pas gydytojus, turinčius šios ligos gydymo patirties.
Chirurginis dujų gangrenos gydymas turi būti atliekamas nedelsiant. Delsimas net 1-2 valandas žymiai sumažina paciento tikimybę pasveikti.
Po revizijos atliekamas pirminis chirurginis žaizdos gydymas, išpjaunant nekrozinį audinį ir po to nuplaunant žaizdą vandenilio peroksidu. Manipuliacijos atliekamos taikant anesteziją.
Siekiant sumažinti audinių įtampą ir užtikrinti deguonies patekimą į giliai esančius audinius, žaizda atidaroma dryžuotais (išilginiais) pjūviais. Pjūviai leidžia išleisti dujas ir nutekėti skysčiams, kuriuose yra daug toksiškų produktų. Darant pjūvius per visas pažeistas vietas išpjaustoma oda, poodinis audinys ir pati fascija. Iš viso padaroma nuo 2 iki 5 pjūvių. Lempos pjūviai daromi ne tik paveiktose vietose, bet ir gretimuose įtartiniuose segmentuose. Žaizdos laisvai supakuotos vandenilio perokside suvilgyta marle.
Pažeistos vietos ekscizija (plati nekrektomija) atliekama esant ribotam procesui. Įprastu būdu chirurginis žaizdos gydymas atliekamas atidarant žaizdą dryžuotais pjūviais.
Po operacijos žaizda paliekama atvira ir laisvai nusausinama. Per pirmąsias 2 - 3 dienas tvarsčiai atliekami 2 - 3 kartus per dieną, vėliau - kasdien. Sužalotai galūnei suteikiamas visiškas poilsis. Jei reikia, nurodoma pakartotinė žaizdos peržiūra ir nekrozės sričių pašalinimas.
Esant lūžiui, ant galūnės uždedamas įtvaras.
Esant žaibinei klostridinei infekcijai, galūnė amputuojama, o virš ribinio lygio daromi juostiniai pjūviai.
Esant plačioms žaizdoms, sveikimo laikotarpiu reikalinga rekonstrukcinė plastinė chirurgija.
Ryžiai. 10. Sergant klostridine infekcija, žaizdos netvarstomos, o po chirurginio gydymo užtepama vandenilio perokside suvilgyta marle.
Hiperbarinis deguonis
Be chirurginio gydymo, nurodoma hiperbarinė deguonies terapija – itin efektyvus dujų gangrenos gydymo metodas. Šios technikos naudojimas padeda prisotinti paciento kūną deguonimi.Užsiėmimai, trunkantys 2–2,5 valandos, pirmą dieną atliekami 3 kartus, vėliau – kartą per dieną.
Specifinis dujų gangrenos gydymas
Operacijos metu pacientas pradeda leisti į veną antigangreninį serumą. Jei sukėlėjas nenustatytas, skiriamas polivalentinis serumas, jei nustatomas patogenas, skiriamas monovalentinis serumas.
Antibiotikų terapija
Dujų gangrenai gydyti naudojamas penicilinas ir klindamicinas, amoksicilinas + klavulano rūgštis, imipenemas + natrio cilastatinas, penicilinas + aminoglikozidai, penicilinas + metronidazolas, aminoglikozidai + cefalosporinai.
Manoma, kad antigangrenozės serumas ir antibiotikai neturi norimo poveikio dėl nepakankamo kraujo tiekimo į pažeistą vietą.
Nespecifinė terapija
Siekiant kovoti su toksikoze, pacientui skiriama iki 4 litrų skysčio per dieną. Naudojama hemodezė, neohemodezė, perpilamas kraujas, plazma, kraujo pakaitalai. Taikomi ekstrakorporinės sorbcijos metodai: hemosorbcija, plazmos sorbcija ir kt. Koreguojamas gyvybiškai svarbių organų darbas. Pacientui suteikiamas pilnas poilsis ir kaloringa mityba.
Pacientus, sergančius dujų infekcija, reikia nuolat stebėti ir atidžiai prižiūrėti.
Stebėjimas ir reabilitacija
Po išrašymo iš ligoninės pacientas yra ilgai stebimas. Jei pažeidžiami gyvybiškai svarbūs organai (širdis, kepenys, inkstai), atliekama reabilitacija. Atkuriama ir išsaugotų, ir amputuotų galūnių funkcija. Skiriama fizioterapija ir mankštos terapija.
Ryžiai. 11. Esant plačioms žaizdoms, sveikimo laikotarpiu reikalinga rekonstrukcinė plastinė chirurgija.
Dujinės gangrenos plitimo prevencijos priemonės skirtos kontaktinių asmenų užsikrėtimo prevencijai, ligos šaltinio lokalizavimui ir infekcijos plitimui pacientui. Dujų gangrenos prevencijos pagrindas yra šios priemonės:
Galūnių atšalimo ir nušalimo prevencija.
Tinkamas pirminis žaizdos gydymas, transporto imobilizavimas ir tinkamas hemostazinio žnyplės naudojimas turi didelę reikšmę siekiant užkirsti kelią klostridinės infekcijos plitimui.
Antiepideminių priemonių įgyvendinimas stacionare.
Hospitalizacijos metu pacientas izoliuojamas atskiroje patalpoje.
Operacinė yra kruopščiai išvaloma (dvigubas bendras valymas).
Persirengimas turi būti atliekamas atskiroje persirengimo patalpoje.
Tvarstymo medžiaga sudeginama, o instrumentai yra dalinai sterilizuojami. Jie turi būti apdorojami garų sterilizavimo arba sauso karščio krosnyje.
Medicinos personalas turėtų dirbti tik su pirštinėmis, kurios, baigus darbą, yra sudegintos arba dezinfekuojamos panardinant į dezinfekuojančius karbolio rūgšties, lizolio ar chloramino tirpalus.
Indai mirkomi 2% natrio bikarbonato tirpale ir verdami 1,5 valandos.
Lygiai taip pat elgiamasi su paciento patalynės užvalkalais ir medicinos personalo chalatais.
Antiepideminių priemonių įgyvendinimas infekcijos šaltinyje.
Po to, kai pacientas patenka į ligoninę, kambarys turi būti dezinfekuojamas. Paciento baldai ir lova nušluostomi 6% vandenilio peroksido ir ploviklio tirpalu.Būtina dirbti tik su pirštinėmis, nes 6% vandenilio peroksido tirpalas nudegina odą!
Indai mirkomi 2% natrio bikarbonato tirpale ir verdami 1,5 valandos.
