Zapalenie jamy ustnej to zapalenie błony śluzowej jamy ustnej o różnej etiologii. Wśród nich najczęstsze są choroby o charakterze wirusowym, wśród których wiodące miejsce (około 80%) zajmuje opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. Jej przyczyną jest wirus opryszczki pospolitej typu 1 (wirus opryszczki pospolitej 1). Chorobę częściej (do 70%) rejestruje się u dzieci od 1. do 3. roku życia, co wiąże się ze wzmożonymi w tym wieku kontaktami i cechami odporności miejscowej, rzadziej u młodzieży i dorosłych. U niektórych pacjentów choroba ulega nawrotowi. Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej charakteryzuje się pojawieniem się w jamie ustnej nagromadzeń bolesnych małych pęcherzyków (pęcherzyków) zlokalizowanych na rumieniowej podstawie.
Czasami chorobie towarzyszy osłabienie, gorączka i zapalenie regionalnych węzłów chłonnych. Rozpoznanie opryszczkowego zapalenia jamy ustnej opiera się głównie na historii choroby i obrazie klinicznym.W razie potrzeby stosuje się laboratoryjne metody badawcze, takie jak wirusologiczne, serologiczne i genetyka molekularna. Leczenie odbywa się za pomocą leków przeciwwirusowych, stosuje się liczne środki miejscowe, stosowane osobno lub w kombinacjach.
Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia zmianę na wewnętrznej stronie dolnej wargi u osoby dorosłej o charakterze opryszczki.
Ryż. 2 i 3. Zdjęcie przedstawia opryszczkowe zapalenie jamy ustnej u dzieci.
Etiologia i epidemiologia choroby
Obecnie zbadano ponad 100 wirusów opryszczki, z których 8 typów wyizolowano od ludzi. Winowajcą opryszczki pospolitej są wirusy (HSV) typu 1 i 2. Wirusy opryszczki typu 1 atakują głównie błonę śluzową jamy ustnej (zapalenie dziąseł i jamy ustnej), oczy, czerwoną obwódkę warg, skórę twarzy i górnej połowy ciała. Wirusy opryszczki typu 2 atakują skórę i błony śluzowe narządów płciowych, skórę pośladków i kończyn dolnych.
Kontakt z HSV typu 1 następuje już w dzieciństwie. Wirusy mają wyjątkową zdolność utrzymywania się (przebywania) w zwojach układu nerwowego zakażonej osoby przez całe życie. Silna odporność hamuje rozwój choroby. Niedostateczna produkcja interferonów przez komórki w odpowiedzi na wprowadzenie wirusów – naturalnych antybiotyków przeciwwirusowych – oraz niepełna fagocytoza to główne przyczyny immunosupresji. Do załamań odporności dochodzi z wielu powodów: zmęczenia fizycznego i psychicznego, zaostrzeń chorób przewlekłych, hipotermii czy nadmiernego nasłonecznienia, urazy mechaniczne, zmiany poziomu hormonów (cykle menstruacyjne), spożycie alkoholu itp. - wszystko, co atakuje układ odpornościowy.
W ostrym okresie i podczas nawrotów choroby pacjent staje się źródłem infekcji, która przenoszona jest poprzez bezpośredni kontakt. Całowanie i zakażone przedmioty gospodarstwa domowego są czynnikami przenoszenia infekcji. Zakaźność pacjenta pozostaje aż do całkowitego wygojenia owrzodzeń.
Okres inkubacji opryszczkowego zapalenia jamy ustnej wynosi od 5 do 7 dni (amplituda od 2 do 26 dni).
Ryż. 4 i 5. Zdjęcie po lewej stronie przedstawia niedojrzałe wiriony wirusa opryszczki pospolitej. Po prawej stronie widać dojrzały wirus. Jego charakterystyczną cechą jest gruba skorupa.
Ryż. 6 i 7. Na zdjęciu zmiany Wirus opryszczki pospolitej 1: po lewej stronie dendrytyczne opryszczkowe zapalenie rogówki, po prawej opryszczka na ustach Wirusy opryszczki pospolitej typu 1 zajmują wiodące miejsce wśród wszystkich przyczyn ślepoty rogówki w krajach rozwiniętych na świecie.
Troizm wirusa do komórek nabłonkowych i nerwowych, infekcja zwojów czuciowych autonomicznego układu nerwowego i utrzymywanie się w nich przez całe życie to główne ogniwa w patogenezie infekcji opryszczkowej. Wirusy rozprzestrzeniają się wzdłuż włókien nerwowych dość szybko – w ciągu 3 godzin od zakażenia patogeny docierają do najbliższych zwojów nerwowych. Wirusy opryszczki pospolitej typu 1 utrzymują się w zwojach czuciowych nerwu trójdzielnego i innych nerwach czaszkowych. Podczas nawrotów wirusy opryszczki rozprzestrzeniają się w przeciwnym kierunku (odśrodkowym), co decyduje o anatomicznej stałości zmian.
HSV-1 przenika przez mostki międzykomórkowe do sąsiadujących niezainfekowanych komórek, jak również poprzez kontakt, omijając przestrzeń międzykomórkową, co powoduje ich ucieczkę przed neutralizującymi przeciwciałami przeciwwirusowymi, które nie przenikają do komórki (efekt „ucieczki immunologicznej”).
Kiedy HSV namnaża się w komórkach błon śluzowych i nabłonka skóry, następuje ich zwyrodnienie i śmierć. Kiedy wirusy namnażają się w regionalnych węzłach chłonnych, rozwija się zapalenie węzłów chłonnych. Kiedy patogeny rozprzestrzeniają się przez krew (rozsiew drogą krwiopochodną), patogeny mogą przedostać się do narządów wewnętrznych, mózgu, zwojów nerwowych i odległych węzłów chłonnych.
Ryż. 8 i 8.1. Na zdjęciu uszkodzenie błony śluzowej języka o charakterze opryszczki.
Klinicznie wyróżnia się ostre i przewlekłe nawracające opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. Ostra postać choroby jest pierwszym objawem zakażenia opryszczką. Choroba zaczyna się od wzrostu temperatury ciała do 37,5C, złe samopoczucie, nadmierne ślinienie i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Elementy zmiany zlokalizowane są na języku, wargach, podniebieniu i wewnętrznej stronie policzków. Choroba charakteryzuje się rozwojem nieżytowego zapalenia dziąseł (uszkodzenie dziąseł).
Rozwój elementów uszkodzenia:
Początkowo występuje obrzęk i przekrwienie części błony śluzowej jamy ustnej, szczególnie często brzegu dziąseł, swędzenie i mrowienie.
Wkrótce na tym tle pojawia się grupa bolesnych małych pęcherzyków (pęcherzyków), łączących się miejscami. Pęcherze są wypełnione płynem surowiczym i utrzymują się od kilku godzin do 1-2 dni, po czym pękają, odsłaniając jaskrawoczerwone nadżerki.
W ciągu 4–5 dni miejsca erozji pokrywają się włóknistym nalotem, wysychają i pokrywają się żółtawymi strupami.
Na czwartym etapie powstaje element wtórny - afta. Afty mają okrągły kształt, gładkie, wyraźne krawędzie, wznoszą się ponad powierzchnię błony śluzowej i są otoczone jaskrawoczerwoną koroną.
Całkowite wygojenie przy właściwym i terminowym leczeniu następuje w ciągu 10 dni w przypadku pierwotnej infekcji i 5 do 10 dni w przypadku nawrotów. Zwykle owrzodzenia goją się bez śladu, jednak w powtarzających się przypadkach choroby blizny zanikowe po wygojeniu pozostają w tym samym miejscu.
U osób z obniżoną odpornością zmiany mogą postępować przez wiele tygodni. Stan chorego ulega wówczas pogorszeniu, narasta osłabienie, pojawia się adynamia, dokuczają mu bóle głowy i znacznie wzrasta temperatura ciała.
W przypadku braku niezbędnego leczenia ostrej postaci opryszczkowego zapalenia jamy ustnej, choroba nabiera przewlekłego, nawracającego przebiegu.
W patogenezie ostrego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej obserwuje się 4 okresy: prodromalny, nieżytowy, okres wysypki i wygaśnięcia choroby. Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości choroby: łagodny, umiarkowany i ciężki.
Łagodne nasilenie
Okres prodromalny trwa 1–2 dni. Najpierw pojawia się nieżytowe zapalenie dziąseł. Liczba dotkniętych elementów wynosi do 5. Temperatura ciała nieznacznie wzrasta. Nie ma objawów zatrucia. Epitelializacja następuje szybko.
Ryż. 9 i 9.1. Opryszczka na wardze.
Umiarkowane nasilenie
Okres prodromalny trwa 3 – 4 dni. Temperatura ciała wzrasta do 38 - 38,5C. Objawy zatrucia są wyraźne. Liczba elementów zmiany chorobowej wynosi 20 - 25. Istnieje tendencja do ich zrastania się.
Ryż. 10 i 11. Zdjęcie przedstawia ból gardła wywołany opryszczką.
Ciężki stopień
Okres prodromalny trwa 4 – 5 dni. Temperatura ciała wzrasta do 39 – 40C. Objawy zatrucia są wyraźnie wyrażone. Liczba elementów obrażeń wynosi 25 lub więcej. Obserwuje się polimorfizm skóry.
Ryż. 11.1 i 11.2. Ciężki stopień opryszczkowego zapalenia jamy ustnej u pacjentów z HIV.
W niektórych przypadkach, gdy odporność (ogólna i lokalna) u zakażonych osób jest osłabiona, obserwuje się powtarzające się przypadki opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Czynnikami ryzyka rozwoju choroby są:
Hipotermia.
Ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych.
Bakterie chorobotwórcze obecne w jamie ustnej podczas przewlekłego zapalenia zatok, zapalenia migdałków, zapalenia dziąseł, zapalenia przyzębia, w zębach próchnicowych, płytce nazębnej i kamieniu nazębnym.
Urazy błony śluzowej jamy ustnej lub czerwona obwódka warg.
Choroby powodujące suchość w ustach, w tym oddychanie przez usta.
Powtarzające się przypadki opryszczkowego zapalenia jamy ustnej są przeważnie jednostronne i często przebiegają bez gorączki lub znacznego pogorszenia ogólnego samopoczucia. Wysypki lokalizują się po wewnętrznej stronie warg i policzków, na języku, podniebieniu i łukach podniebiennych. Objawy uszkodzenia dziąseł są rejestrowane bardzo rzadko. U dorosłych regionalne węzły chłonne mogą ulec powiększeniu, może wystąpić obrzęk i zaczerwienienie migdałków.
Gojenie dotkniętych obszarów w przewlekłym opryszczkowym zapaleniu jamy ustnej następuje szybciej niż w ostrej postaci choroby - w ciągu 5 do 10 dni.
Ryż. 12 i 13. Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. Na zdjęciu widoczne uszkodzenia dziąseł, wewnętrznej strony warg i języka.
Rozpoznanie opryszczkowego zapalenia jamy ustnej opiera się głównie na wywiadzie i obrazie klinicznym choroby. W razie potrzeby stosuje się specjalne metody badań molekularno-biologicznych, wirusologicznych, serologicznych, cytologicznych i immunologicznych.
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej należy odróżnić od wysiękowego rumienia wielopostaciowego, pryszczycy, błonicy, alergii, pęcherzykowego i innych rodzajów zapalenia jamy ustnej.
Ryż. 14 i 15. Zdjęcie przedstawia uszkodzenie błony śluzowej podniebienia twardego w przebiegu opryszczkowego zapalenia jamy ustnej.
Leczenie opryszczkowego zapalenia jamy ustnej obejmuje przestrzeganie ogólnego schematu leczenia i diety oraz przepisywanie terapii miejscowej i ogólnej. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym, w ciężkich przypadkach - w szpitalu.
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej u dorosłych ma na ogół łagodny przebieg. W takich przypadkach nacisk kładzie się na miejscowe leczenie zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej.
W początkowym epizodzie choroby wymagane jest przepisanie leków przeciwwirusowych, co skraca czas leczenia, minimalizuje rozwój powikłań i występowanie nawrotów w przyszłości. Wśród leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu opryszczkowego zapalenia jamy ustnej stosuje się syntetyczne acykliki stosuje się nukleozydy: acyklowir, walacyklowir, famcyklowir lub pencyklowir. Umiarkowaną skuteczność tych leków obserwuje się, gdy zostaną przyjęte w ciągu 12 do 72 godzin od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Przy późniejszym zastosowaniu leki przeciwwirusowe nie mają istotnego wpływu na przebieg choroby. Maść Acyklowir stosuje się miejscowo. W przypadku wysypek na ustach wskazane jest stosowanie leku przeciwwirusowego w kremie Fenistil Pencivir (zawiera pencyklowir). Jeżeli wirus opryszczki pospolitej wpływa na narządy wzroku, wskazane jest zastosowanie maści przeciwwirusowej Zovirax (zawiera acyklowir).
Maść Viferon (zawiera interferon alfa-2b) ma działanie antyproliferacyjne, przeciwwirusowe i immunomodulujące przeciwko HSV typu 1 i 2.
Lokalnie w leczeniu opryszczkowego zapalenia jamy ustnej stosuje się płukanki antyseptyczne aktywne wobec wirusów: chlorheksydynę i miramistinę.
Po zakończeniu aktywnej fazy stanu zapalnego (ustąpieniu stanu zapalnego i bólu) wskazane jest zastosowanie środków przyspieszających epitelizację: Solcoseryl, preparaty na bazie olejowego roztworu witaminy A.
W przypadku bólu stosuje się produkty zawierające lidokainę (żel lidokainowy, Kamistad), Cholisal (żel dentystyczny, należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych do stosowania miejscowego), artykainę itp. W przypadku silnego bólu stosuje się doustne tabletki Ketorolu , Ketalgin itp. są wskazane.
W ciężkich przypadkach opryszczkowego zapalenia jamy ustnej z ciężkimi objawami zatrucia przeprowadza się terapię detoksykacyjną.
Ryż. 16. Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej. Opryszczka na ustach.
