Zapalenie przyzębia to zapalenie aparatu więzadłowego zęba, charakteryzujące się postępującym niszczeniem przyzębia i tkanki kostnej przegrody międzyzębowej.
Choroba notowana jest we wszystkich grupach wiekowych pacjentów i stanowi aż 1/3 wszystkich wniosków o opiekę stomatologiczną. Do zakażenia tkanek przyzębia dochodzi na dwa sposoby: wewnątrz- i zewnątrzzębowo. W rzadkich przypadkach infekcja rozprzestrzenia się przez krwiobieg i układ limfatyczny. Zapalenie przyzębia ma charakter zakaźny, urazowy i leczniczy. Wyróżnia się ostre i przewlekłe formy choroby. W ostrym zapaleniu przyzębia obserwuje się ropny naciek kości bez zniszczenia w wierzchołku korzenia zęba, a choroba przebiega z silnym bólem. W przewlekłym zapaleniu przyzębia na wierzchołku korzenia zęba obserwuje się pojawienie się „worków ropnych” i ognisk ścieńczenia kości;
Leczenie ostrego zapalenia przyzębia ma charakter głównie zachowawczy i opiera się na klasycznej endodoncji.Ze względu na specyfikę budowy anatomicznej kanałów zębów i długi proces regeneracji (odbudowy) ognisk zniszczenia w tkankach okołowierzchołkowych, leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia jest długotrwałe. Jej rezultaty można ocenić dopiero po 6 – 12 i więcej miesiącach od zakończenia leczenia miazgi zębowej.
Ryż. 1 i 2. Na zdjęciu widać zapalenie przyzębia. W przypadku wystąpienia choroby ognisko zapalne tworzy się na wierzchołku korzenia zęba. Na zdjęciu po prawej stronie widać przetokę na dziąśle, powstałą w wyniku przebicia się ropnych mas.
Przyzębie to aparat więzadłowy zęba. Znajduje się w szczelinowej przestrzeni znajdującej się pomiędzy ścianą kostną pęcherzyków płucnych a korzeniem zęba. Aparat więzadłowy reprezentowany jest przez włókna kolagenowe typu 1, których zniszczenie powoduje rozluźnienie zęba (pojawienie się ruchomości).
Ryż. 3 i 4. Zespół struktur zapewniających przyleganie zęba do ściany kostnej zębodołu nazywa się przyzębiem. Obejmuje to zębodoły, przyzębie (aparat więzadłowy zęba), cement korzenia zęba i miękką tkankę dziąseł.
Przyczyny choroby
Najczęstszymi przyczynami zapalenia przyzębia są urazy, toksyczne działanie niektórych leków i infekcja.
Urazowy typ zapalenia przyzębia
Urazowy typ zapalenia przyzębia rozwija się w wyniku mechanicznego oddziaływania na przyzębie, pojedynczego lub w wyniku ciągłego narażenia na czynnik traumatyczny:
Pojedyncze silne uderzenie mechaniczne występuje podczas stłuczenia lub uderzenia, ugryzienia twardych przedmiotów, a także podczas zabiegów chirurgicznych (cystektomia, szlifowanie zębów, usuwanie guza). Do urazu przyzębia dochodzi w przypadku perforacji korzenia zęba, co ma miejsce podczas leczenia kanałowego, wprowadzenia materiału wypełniającego lub szpilki wewnątrzkanałowej poza wierzchołek zęba.
Przewlekłe traumatyczne skutki dla tkanki przyzębia występują w przypadku nadmiernie napompowanych wypełnień, ciągłego kontaktu z ustnikiem fajki lub instrumentu muzycznego oraz złych nawyków.
Najczęściej urazowe zapalenie przyzębia rejestruje się w okolicy kłów i siekaczy.
W ostrych urazach podrażnienie przyzębia na ogół szybko mija, ale czasami obserwuje się poważniejsze uszkodzenie przyzębia, któremu towarzyszy krwotok, zaburzenia krążenia krwi w miazdze, a następnie martwica.
Przy ciągłych urazach przyzębie często dostosowuje się do pojawiających się obciążeń, jednak jeśli mechanizmy adaptacyjne zostaną zakłócone, rozwija się przewlekły proces zapalny.
Zakaźny rodzaj zapalenia przyzębia
Przyczyną tego typu zapalenia przyzębia są mikroorganizmy, takie jak niehemolityczne (najczęściej), wiridany i paciorkowce hemolityczne, gronkowce, fusobakterie, krętki, veillonella, pałeczki kwasu mlekowego, grzyby drożdżopodobne i ich toksyny. Stwierdzono głównie asocjacje drobnoustrojów, do których zaliczają się gronkowce i paciorkowce, maczugowców, pałeczki kwasu mlekowego i grzyby drożdżopodobne.
Istnieją dwa sposoby zakażenia: zewnątrz- i wewnątrzzębowy:
W drodze wewnątrzzębowej zakażenie tkanki przyzębia rozprzestrzenia się poprzez kanał korzeniowy po zakażeniu i martwicy miazgi.
Na drodze pozazębowej infekcja rozprzestrzenia się z otaczających tkanek przez krwioobieg w przypadku zapalenia kości i szpiku, zapalenia kości, zapalenia zatok itp. Często infekcja tkanki przyzębia rozprzestrzenia się bezpośrednio z jamy ustnej, na przykład przez duże kieszonki dziąsłowe, w których gromadzą się płytka bakteryjna i resztki jedzenia .
Ryż. 5 i 6. Wewnątrzzębowa droga zakażenia.
Rodzaj leczniczy zapalenia przyzębia
Przyczyną polekowego zapalenia przyzębia są silne leki przenikające tkankę przyzębia z kanału korzeniowego i stosowane w leczeniu stomatologicznym, w tym składniki preparatów wypełniających (fenol, pasta arsenowa, mocne kwasy, formaldehyd itp.).
Najczęstszą przyczyną zapalenia przyzębia są mikroorganizmy, które przenikają do tkanki przyzębia drogą zewnątrz- i wewnątrzzębową. W wyniku ich życiowej aktywności powstają toksyny, antygeny i enzymy, które wyzwalają kaskadę reakcji zapalnych, którym towarzyszy uwalnianie substancji biologicznie czynnych. Zwiększa się przepuszczalność ścian naczyń, mikrokrążenie zostaje zakłócone, w łożysku naczyniowym tworzą się mikrozakrzepy i rozwija się niedotlenienie tkanek.
Wraz z osłabieniem lokalnych i ogólnych mechanizmów obrony immunologicznej, proces zapalny w niektórych przypadkach staje się rozproszony, co prowadzi do powstawania ropni i flegm.
Ryż. 8. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia.
Najczęstszą postacią choroby jest wierzchołkowe lub wierzchołkowe zapalenie przyzębia. Choroba najczęściej występuje na tle zmian patologicznych w miazdze lub koronie zęba. Proces zapalny zlokalizowany jest w wierzchołku korzenia zęba. Choroba występuje w 2 postaciach – ostrej i przewlekłej i stwarza zagrożenie dla organizmu pacjenta ze względu na ryzyko rozwoju zębopochodnych chorób zapalnych okolicy szczękowo-twarzowej. Uczulenie organizmu prowadzi do znacznego obniżenia odporności, co komplikuje przebieg wielu chorób somatycznych. W zależności od charakteru zapalenia ostre zapalenie przyzębia może mieć charakter surowiczy lub ropny. Czas trwania choroby waha się od 2 – 3 dni do 2 tygodni.
Zapalenie przyzębia wierzchołkowego nie może być wyleczone samodzielnie. Nawet jeśli znikną wszystkie objawy choroby, stan zapalny nadal istnieje, ale w przewlekłej, utajonej postaci, stopniowo niszcząc zęby i dziąsła.
Przyczyny choroby
Przyczyną ostrego zapalenia przyzębia wierzchołkowego są bakterie – najczęściej gronkowce, paciorkowce i flora beztlenowa, często urazy mechaniczne, rzadko – wnikanie pasty arszenikowej do tkanki przyzębia, co stosuje się w leczeniu zapalenia miazgi.
Patogeneza
Ostre zapalenie przyzębia objawia się miejscowym zapaleniem tkanki przyzębia. Zakażenie rozprzestrzenia się z istniejącej kieszonki przyzębnej lub martwiczej miazgi zęba w kierunku korzenia zęba. W tkankach przyzębia występuje krótkotrwały intensywny obrzęk. Klinicznie proces patologiczny w tym okresie objawia się objawami ostrego zapalenia przyzębia, a proces zapalny ogranicza się do więzadła przyzębia.Integralność tkanki kostnej, zębiny i cementu nie została jeszcze naruszona, dlatego w badaniu RTG nie stwierdza się żadnych zmian, które zaszły.
W przypadku choroby wywołanej czynnikiem niezakaźnym powstałe w ten sposób uszkodzenie struktury przyzębia wierzchołkowego szybko zanika i zostaje odbudowane. W przypadku zakażenia, pod wpływem mediatorów stanu zapalnego, aktywują się osteoklasty - komórki biorące udział w niszczeniu tkanki kostnej, co objawia się zniszczeniem kości otaczającej przyzębie. Na zdjęciu rentgenowskim widać poszerzenie szczeliny przyzębnej. Cytokiny przeciwzapalne i alergiczne wytwarzane przez makrofagi wzmagają lokalną odpowiedź naczyniową, niszczenie tkanki kostnej i degradację macierzy zewnątrzkomórkowych.
Objawy ostrego zapalenia przyzębia
Choroba zaczyna się od nagłego pojawienia się ostrego, bolącego bólu o stałym charakterze, który nasila się po dotknięciu. Kiedy pojawia się wysięk, ból nasila się, szczególnie w nocy i podczas leżenia. Nasilenie i pulsacyjny charakter bólu wskazuje na przejście surowiczego zapalenia przyzębia w ropne przekrwienie i obrzęk dziąseł. Możliwy jest obrzęk warg i policzków.
Temperatura ciała wzrasta. Pojawiają się objawy zatrucia. Regionalne węzły chłonne powiększają się. W niektórych przypadkach w obszarze dziąseł w projekcji korzenia dotkniętego zęba otwiera się przetoka.
Podczas badania często stwierdza się obecność rozległego wypełnienia, dużej ubytku próchnicowego lub struktury ortopedycznej w zębie. W niektórych przypadkach ząb wygląda zdrowo, czasem nabiera szarego odcienia. Możliwa ruchomość zębów.
Możliwe skutki ostrego pierwotnego zapalenia przyzębia:
Spontaniczne uzdrowienie.
Rozprzestrzenianie się infekcji na struktury kostne (ropień wyrostka zębodołowego).
Uwolnienie ropnych mas na zewnątrz (tworzenie przetok).
Chronizacja procesu.
Poważne wierzchołkowe zapalenie przyzębia
Na początku choroby (toksyczna faza stanu zapalnego) nagle pojawia się ostry, bolesny ból, nasilany przez dotykanie i uciskanie chorego zęba. Ból nie jest zależny od bodźców temperaturowych. Kiedy pojawia się wysięk (faza wysiękowa zapalenia), ból nasila się, szczególnie w nocy i w pozycji leżącej, często rozprzestrzeniając się na całą szczękę, czasem także na szczękę przeciwną. Nasilenie i pulsacyjny charakter bólu wskazuje na przejście surowiczego zapalenia przyzębia w ropne.
Rozpoznanie ostrego wierzchołkowego surowiczego zapalenia przyzębia jest dość proste. Chorobę należy odróżnić od ostrego zapalenia miazgi i głębokiej próchnicy. Główną różnicą jest brak zwiększonego bólu pod wpływem zimna i gorąca.
Terminowe i odpowiednie leczenie pozwala uratować ząb oraz przywrócić mu wygląd i funkcję.
Etapy leczenia:
Oczyszczenie kanałów korzeniowych z miazgi zgorzelinowej i ich poszerzenie, co zapewni odpływ wysięku z przyzębia.
Lecznicze leczenie kanałów i ubytków zębowych.
Wypełnienie kanału korzeniowego.
Zastosowanie trwałego wypełnienia.
Ropne zapalenie przyzębia wierzchołka
Ropne zapalenie przyzębia wierzchołkowego nie jest chorobą niezależną, ale kontynuacją surowiczej postaci tej patologii. Choroba stanowi zagrożenie dla organizmu pacjenta.
Gdy choroba występuje w okolicy wierzchołka zęba, w grubości przyzębia pojawiają się ogniskowe i rozproszone nacieki leukocytów. Wkrótce na ich miejscu tworzą się liczne mikroropnie, a gdy się łączą, tworzą się duże ropnie, oddzielone od otaczających tkanek strefą okołoogniskowego surowiczego zapalenia.W niektórych przypadkach proces ropny rozprzestrzenia się na sąsiednie obszary tkanki kostnej, co objawia się zniszczeniem ściany kostnej pęcherzyków płucnych i cementu korzenia zęba.
W przypadku braku wypływu ropnych mas infekcja może przeniknąć do krwi, co objawia się objawami zatrucia, gdy bakterie przedostają się do tkanki okostnej, rozwija się zapalenie okostnej (spływ).
Główne objawy i oznaki choroby:
Nasilający się, ciągły, pulsujący ból, nasilający się przy dotykaniu, gryzieniu i leżeniu, często promieniuje wzdłuż nerwu trójdzielnego.
Uczucie rosnącego zęba. Brak reakcji zębów na bodźce elektryczne i termiczne.
Dziąsła są przekrwione i opuchnięte, ostro bolesne przy palpacji, a czasami pojawia się przetoka.
Po stronie chorego zęba obserwuje się obrzęk tkanek twarzy.
Zapalenie okostnej i zapalenie kości i szpiku szczęki.
Ropień i ropowica okolicy szczękowo-twarzowej.
Zębopochodne zapalenie zatok.
Zapalenie śródstopia.
Rozpoznanie choroby opiera się na zebraniu wywiadu, badaniu pacjenta i badaniu rentgenowskim (ten rodzaj badania przeprowadza się w celu odróżnienia ostrej postaci zapalenia przyzębia od zaostrzenia przewlekłego).
Leczenie ostrego ropnego zapalenia przyzębia wierzchołkowego rozpoczyna się natychmiast po zgłoszeniu się pacjenta do lekarza.
Etapy leczenia:
Zapewnienie odpływu wysięku z przyzębia. W tym celu jamę zęba i kanały oczyszcza się z zapalonej miazgi i dezynfekuje. Włóż tampon ze środkami przeciwzapalnymi do korzenia. Zakładanie aseptycznego opatrunku w okresie wysięku.Założenie podszewki medycznej w obrębie otworu wierzchołkowego korzenia zęba i tymczasowe wypełnienie.
Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji, zaleca się ogólnoustrojową antybiotykoterapię.
Ropień podokostnowy zostaje otwarty.
W końcowym etapie zakładane jest stałe wypełnienie i odtwarzana jest korona zęba.
W razie potrzeby stosuje się chirurgiczne metody leczenia - resekcję wierzchołka korzenia, hemisekcję, replantację lub ekstrakcję zęba.
Jeżeli proces patologiczny ma charakter przewlekły, kanały zębów poddawane są leczeniu przeciwdrobnoustrojowemu. Wskazane jest stosowanie fizycznych metod leczenia (terapia UHF, elektroforeza itp.).
Ropień okołowierzchołkowy charakteryzuje się nagromadzeniem ropnych mas na ograniczonym obszarze. Choroba rozwija się, gdy infekcja rozprzestrzenia się z zęba z martwą miazgą przez kość wyrostka zębodołowego do sąsiadujących tkanek miękkich, co obserwuje się podczas ostrego lub zaostrzenia przewlekłego zapalenia przyzębia i zawsze ma ostry przebieg, co ułatwia bogate ukrwienie tkanek przyzębia i procesy metaboliczne o dużej intensywności.
Przyczyny rozwoju ropnia okołowierzchołkowego:
Urazy prowadzące do pęknięcia pęczka nerwowo-naczyniowego.
Przegrzanie termiczne miazgi podczas zabiegów stomatologicznych.
Toksyczne działanie materiałów fotopolimerowych na miazgę w przypadku próchnicy głębokiej.
Zakażenie tkanek przyzębia na skutek naruszenia protokołu leczenia endodontycznego. Wśród mikroorganizmów wiodące pozycje zajmują beztlenowce i peptostreptokoki. W ponad 60% przypadków otworów okołowierzchołkowych wykrywa się bakterie Prevotella intermedia.
Hipotermia i choroby zmniejszające reaktywność organizmu przyczyniają się do rozwoju ropnia.
Główne ogniwa patogenezy:
Makrofagi i limfocyty jednojądrzaste w miejscu zapalenia wydzielają w dużych ilościach enzymy lizosomalne, katalizując działanie osteoklastów, które objawia się zniszczeniem przyzębia i sąsiadujących tkanek.
Naciek leukocytów przyczynia się do rozwoju mikroropni, których połączenie tworzy jeden ropień.
Ropnie dzielą się na dwie kategorie: z przetoką i bez przetoki.
Ropnie okołowierzchołkowe z przetoką charakteryzuje się obecnością przetoki uchodzącej do zatoki szczękowej, jamy nosowej lub ust. Choroba trwa długo i ma łagodne objawy. Ropnie okołowierzchołkowe bez przetoki rozwijają się w wyniku zakażenia przezkanałowego i mają wyraźny przebieg kliniczny.
W ostrym zapaleniu przyzębia ropa gromadzi się na wierzchołku korzenia zęba (proces zlokalizowany), co objawia się zwiększoną wrażliwością na nacisk. Nie następuje zniszczenie tkanki kostnej.
Wraz z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia przyzębia ropa gromadzi się stopniowo, a w przypadku braku bezpośredniego drenażu rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury (podokostnowe, podśluzówkowe lub podskórne). W badaniu RTG wewnątrzustnym widoczny jest obraz utraty przejrzystości granic rozrzedzenia tkanki kostnej.
Główne oznaki i objawy choroby:
Pojawienie się stałego, silnego pulsującego bólu w obszarze zęba sprawczego, który nasila się podczas żucia i opukiwania. Uczucie „wyrosłego” zęba.
Obrzęk tkanek miękkich twarzy po uszkodzonej stronie.
Wypaczona reakcja na bodźce.
Przekrwienie, obrzęk i tkliwość dziąseł w obszarze chorego zęba, gładkość fałdu przejściowego są związane z gromadzeniem się wysięku w przyzębiu - powstawaniem ropnia.
Pojawienie się czerwonego lub czerwono-żółtego obrzękowego guzka na dziąśle.
Obecność (częściej w przewlekłym zapaleniu przyzębia) przetoki z ziarninami na dziąśle po stronie policzka. W przypadku zajęcia zębów przedtrzonowych lub trzonowych podniebienia w podniebieniu tworzą się przetoki.
Ruchomość zęba spowodowana jest zniszczeniem tkanek przyzębia utrzymujących ząb w zębodole.
Przebarwienia korony zęba powstają na skutek przedostania się produktów próchnicy i toksyn drobnoustrojów do kanalików zębinowych.
Obecność głębokiej próchnicy w koronie zęba lub ubytek został odtworzony lub ząb pokryty jest koroną.
Identyfikacja na radiogramie kontaktowym wewnątrzustnym w okolicy wierzchołka korzenia zęba ogniska rozrzedzenia tkanki kostnej podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia przyzębia i jego braku w ostrym zapaleniu przyzębia.
Rozpoznanie ropnia okołowierzchołkowego opiera się na danych uzyskanych z wywiadu, badania fizykalnego, radiografii i termografii. Za pomocą EDI określa się żywotność miazgi.
Ropień okołowierzchołkowy należy odróżnić od ostrego zapalenia przyzębia, zaostrzenia przewlekłego zapalenia przyzębia, ropnia przyzębia, zapalenia okostnej, zapalenia kości i szpiku, ropienia torbieli korzeniowej.
Etapy leczenia choroby:
Zapewnienie drenażu ropnego wysięku.
Leczenie instrumentalne i lecznicze kanałów.
Łagodzenie procesu zapalnego (ogólnoustrojowa antybiotykoterapia i przepisywanie leków przeciwzapalnych).
Tymczasowe wypełnienie kanałów zębowych.
Wypełnianie kanałów zębowych wypełnieniem stałym.
Drenaż ropnia można wykonać poprzez przecięcie tkanki miękkiej. W przypadku ekstrakcji zęba i odpowiedniego drenażu nie ma konieczności przepisywania antybiotyków, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wykonuje się operacje oszczędzające ząb. W miarę postępu choroby ząb jest usuwany.
W przypadku braku zmian destrukcyjnych rokowanie jest korzystne. W przewlekłym zapaleniu przyzębia rokowanie w dużej mierze zależy od postaci choroby i stanu odporności pacjenta.
Ryż. 10, 11 i 12. Ropień okołowierzchołkowy bez przetoki i z przetoką.
Przewlekłe zapalenie przyzębia wierzchołkowego
Przewlekły stan zapalny tkanek przyzębia przebiega przeważnie bezobjawowo. O zaostrzeniu świadczy pojawienie się ostrego bólu. Zaostrzenia choroby występują, gdy zmniejsza się odporność lokalna lub ogólna, co objawia się pojawieniem się ogniska ropnego topnienia w obszarze zapalenia.
Przewlekłe wierzchołkowe zapalenie przyzębia może mieć charakter włóknisty, ziarninujący i ziarniniakowy. Włóknista postać choroby odnosi się do ustabilizowanego zapalenia przyzębia, ziarniniakowego i ziarniniakowego – do aktywnych lub wyniszczających typów choroby (więcej o przewlekłym wierzchołkowym zapaleniu przyzębia przeczytasz poniżej).
Ryż. 13. Zdjęcie przedstawia okaz makroskopowy „Przewlekłe zapalenie przyzębia”.
Ostre brzeżne zapalenie przyzębia
Zapalenie przyzębia brzeżnego to szczególny rodzaj uszkodzenia tkanek przyzębia, charakteryzujący się rozwojem w przyzębiu brzeżnym zstępującego procesu zapalnego (najpierw ostrego, następnie przewlekłego), powstającego zwykle na skutek uszkodzenia połączenia przyzębia i któremu towarzyszy zniszczenie tkanki przyzębia. aparat podtrzymujący zęba - zniszczenie więzadła przyzębia, zmiany resorpcyjne w ścianie pęcherzyków zębowych.
Główną przyczyną rozwoju choroby są mikroorganizmy przenikające do przyzębia przez krawędź dziąsła.Zapalenie przyzębia brzeżnego rozwija się z reguły u osób cierpiących na umiarkowane lub ciężkie zapalenie przyzębia, w którym tworzą się kieszonki przyzębne będące źródłem infekcji. Choroba jest spowodowana niewłaściwą higieną jamy ustnej, a także urazami dziąseł i czasami oparzeniami polekowymi choroba rozwija się u osób z wadami zgryzu.
Zapalenie przyzębia brzeżnego notuje się znacznie rzadziej niż zapalenie przyzębia wierzchołkowego. Głównymi objawami choroby są ból, przekrwienie i obrzęk brzegu dziąseł, często krwawienie. Palpacja dziąseł jest bolesna. Pod wpływem ucisku z kanału dziąsła wycieka zawartość ropna. Ból jest dokuczliwy i stały, nasila się przy gryzieniu, reakcja na bodźce jest pozytywna. Dochodzi do rozchwiania zębów, odsłonięcia i zwiększonej wrażliwości korzeni. W rzucie korzenia widoczne są pojedyncze lub liczne ropnie (pęcherzyki z ropą). Często pojawia się obrzęk wargi lub policzka i odnotowuje się powiększone regionalne węzły chłonne.
Bez leczenia ostre zapalenie przyzębia brzeżnego przyjmuje przebieg przewlekły, w którym często brak jest dyskomfortu w obszarze dotkniętych zębów. Negatywne skutki obejmują zanik tkanki kostnej, a następnie utratę zębów, powstawanie dużych ropni, przetok oraz rozwój zapalenia okostnej i zapalenia kości i szpiku.
Rozpoznanie zapalenia przyzębia brzeżnego opiera się na wywiadzie, obrazie klinicznym choroby i danych radiograficznych zębów. Chorobę tę należy odróżnić od wierzchołkowej postaci zapalenia przyzębia, zapalenia przyzębia i zapalenia dziąseł.
Leczenie jest stopniowe. W pierwszej kolejności eliminuje się czynnik etiologiczny, a następnie przeprowadza się leczenie terapeutyczne. W razie potrzeby wykonywane są zabiegi chirurgiczne. Otwarcie zęba i dezynfekcja kanału korzeniowego nie są wymagane.
Przewlekłe zapalenie przyzębia jest najczęstszą postacią choroby. W czasie choroby dochodzi do zmian strukturalnych w tkankach otaczających ząb. Przyczyną choroby są przedostające się bakterie z miazgi zęba dotkniętego próchnicą. Ze względu na istniejący swobodny odpływ ropy z przyzębia choroba praktycznie nie objawia się przez długi czas. Jednak ze względu na stale istniejący stan zapalny wzrasta ryzyko zniszczenia przyzębia i utraty zębów. Choroba trwa miesiącami. Ze względu na charakter zmian w tkankach okołowierzchołkowych przewlekłe zapalenie przyzębia dzieli się na ziarninowe, ziarniniakowe i włókniste.
Przyczyny choroby
Głównymi przyczynami rozwoju choroby są przebyte ostre zapalenie przyzębia, przeciążenie tkanek przyzębia na skutek urazowej okluzji lub mnogiej adentii (brak zębów). Źródłem przewlekłego zapalenia przyzębia są infekcje i czynniki niezakaźne (urazy, skutki toksyczne, alergie).
W rozwoju choroby wiodącą rolę odgrywają paciorkowce, Escherichia coli, dyfteroidy, Prevotella, Proteus, porphyromonas, Klebsiella i grzyby drożdżopodobne. Infekcja wnika do tkanki przyzębia poprzez kanały zębiny, zniszczone ściany kanałów korzeniowych, cement lub pęcherzyki kostne, a także drogą zewnątrzzębową – krwiopochodną lub limfogenną.
Wprowadzenie drobnoustrojów następuje z takich przewlekłych ognisk infekcji zębopochodnych, jak zapalenie przyzębia, wrzodziejące zapalenie miazgi, zapalenie okrężnicy, zapalenie kości i szpiku, zapalenie zatok, a także z odległych ognisk, na przykład zapalenia migdałków, szkarlatyny itp.
Czynnikami niezakaźnymi wpływającymi na rozwój przewlekłego zapalenia przyzębia są urazy zębów – stłuczenia, uszkodzenia przyzębia przez szpilkę wewnątrzkanałową, instrument endodontyczny, wypełnienia i korony zwiększające zgryz.
Przyczyną rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia o charakterze leczniczym jest wpływ leków powodujących martwicę koagulacyjną tkanek przyzębia (rezorcyna-formalina, pasta arsenowa itp.).
Toksyczne działanie na tkankę przyzębia mogą powodować produkty próchnicy miazgi, środki miejscowo znieczulające, eugenol, kwasy (EDTA), jod i inne leki stosowane w leczeniu stomatologicznym, które mogą działać alergicznie.
Ryż. 15 i 15.1. Przewlekłe zapalenie przyzębia o charakterze niezakaźnym. W jamie kanału zęba pozostawiono narzędzie endodontyczne (zdjęcie po lewej). Materiał wypełniający wystaje poza wierzchołek korzenia zęba (zdjęcie po prawej).
Objawy przewlekłego zapalenia przyzębia i przyczyny ich występowania
Przewlekłe zapalenie przyzębia najczęściej przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami. Choroba jest wykrywana w okresach zaostrzenia lub podczas badania rentgenowskiego. Choroba charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem dziąseł, powstawaniem kieszonek i utratą masy kostnej.
W przewlekłym zapaleniu przyzębia w okresach remisji dochodzi do zahamowania procesu destrukcyjnego (powolnej resorpcji) w tkance kostnej i odbudowy kolagenowej tkanki łącznej, dlatego na radiogramie choroby przez długi czas nie widać istotnych zmian. W okresach zaostrzeń mikroorganizmy z kanału korzeniowego przedostają się do tkanki przyzębia. Objawy przewlekłego zapalenia przyzębia w okresach zaostrzenia są podobne do objawów ostrego zapalenia przyzębia. Zatem przebieg choroby jest spazmatyczny, okresy zaostrzeń zastępują okresy „stabilności”.
Często, gdy choroba wystąpi, pacjent nie zgłasza żadnych skarg. Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo, co wiąże się z martwicą miazgi koronowej i korzeniowej oraz brakiem obrzęku zapalnego w tkankach przyzębia.
Z wywiadu wynika, że pacjentka odczuwała już wcześniej bolący lub pulsujący ból, uczucie „przerośniętego” zęba oraz ból podczas nagryzania. Fakt ten wskazuje na przejście ostrego zapalenia przyzębia w przewlekłe. Okazało się również, że ząb był wcześniej leczony z powodu zapalenia miazgi lub ostrego zapalenia przyzębia. W tej sytuacji mogło dojść do naruszenia protokołu leczenia endodontycznego.
W niektórych przypadkach występuje przekrwienie, obrzęk i tkliwość dziąseł w obszarze chorego zęba, co wskazuje na nasilenie procesu zapalnego, który występuje wraz ze zniszczeniem tkanki kostnej pęcherzyków płucnych.
Pogrubienie (wysunięcie) ściany kostnej wiąże się ze zniszczeniem tkanek przyzębia i zastąpieniem ich tkanką ziarninową, obecnością włóknistej torebki na obwodzie.
Zmiany w kolorze korony zęba są efektem oddziaływania produktów próchnicy i toksyn drobnoustrojów na kanaliki zębinowe.
Przywrócono obecność głębokiej jamy próchnicowej w koronie zęba, łączącej się z jamą zęba lub jamą.
Brak reakcji zęba na czynniki drażniące, bezbolesne sondowanie jamy zębowej i kanałów korzeniowych oraz bezbolesne opukiwanie wiążą się z brakiem obrzęku zapalnego w przyzębiu. W kanałach korzeniowych zanik miazgi lub materiału wypełniającego.
Ruchliwość zębów, w niektórych przypadkach obserwuje się ich patologiczną migrację. Ruchomość zębów spowodowana jest zniszczeniem tkanek przyzębia, które utrzymują zęby w zębodole.
Obraz rentgenowski przewlekłego zapalenia przyzębia zależy od postaci choroby.W radiogramie kontaktowym wewnątrzustnym w okolicy wierzchołka korzenia zęba widoczne jest ognisko rozrzedzenia tkanki kostnej o kształcie owalnym lub okrągłym z wyraźnymi granicami. Przejrzystość granic wskazuje na utworzenie się włóknistej torebki wzdłuż obwodu.
Ropowica zębopochodna (rozwój rozlanego ogniska ropnego zapalenia zlokalizowanego w tkance podskórnej, pod błoną śluzową, w przestrzeniach międzymięśniowych i międzypowięziowych).
Zębopochodne zapalenie węzłów chłonnych i zapalenie naczyń chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych).
Ryż. 17. Przetoki otwierające się na powierzchni skóry.
Diagnostyka przewlekłego zapalenia przyzębia
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia przyzębia opiera się na dolegliwościach pacjenta, wywiadzie, ocenie badania ogólnego pacjenta, głowy i szyi. Badanie jamy ustnej i zębów, opukiwanie, sondowanie, elektrodontodiagnostyka i dane z badania radiograficznego.
Ryż. 18. Przeprowadzanie elektrodontodiagnostyki.
Diagnostyka różnicowa
Ostre wierzchołkowe zapalenie przyzębia należy odróżnić od ropnego zapalenia miazgi, martwicy miazgi, ropnia okołowierzchołkowego z przetoką, zapalenia okostnej, ostrego zębopochodnego zapalenia kości i szpiku, torbieli okołownękowej, miejscowego zapalenia przyzębia, ostrego zębopochodnego zapalenia zatok.
Przewlekłe zapalenie przyzębia wierzchołkowego należy odróżnić od martwicy miazgi, próchnicy zębiny, przekrwienia miazgi, torbieli korzeniowej.
Ropień okołoustny z przetoką należy odróżnić od przewlekłego wierzchołkowego zapalenia przyzębia, martwicy miazgi, próchnicy zębiny, próchnicy głębokiej.
Ropień okołowierzchołkowy bez przetoki należy odróżnić od ostrego wierzchołkowego zapalenia przyzębia i miejscowego zapalenia przyzębia.
Leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia
Trudności w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia wiążą się z długim procesem regeneracji w tkankach wierzchołkowych ognisk zniszczenia oraz ze specyfiką budowy anatomicznej kanałów zębowych, co często komplikuje lub nawet eliminuje wpływ na przyzębie. Efekty leczenia można ocenić dopiero po 6 do 12 miesiącach od zakończenia leczenia endodontycznego.
W leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia stosuje się techniki lecznicze, chirurgiczne lub łączone. Do 85% przypadków choroby można wyleczyć zachowawczo.
Etapy leczenia paradontozy:
Uszczelnianie kanałów korzeniowych (jeśli to konieczne).
Mechaniczne leczenie instrumentalne kanałów korzeniowych. Manipulację tę przeprowadza się w celu poszerzenia kanałów i przygotowania ich do wypełnienia.
Eliminacja mikroflory chorobotwórczej u endodonty.
Leczenie stanów zapalnych wierzchołków korzenia zęba.
Wypełnienie kanałów korzeniowych zęba, przywrócenie jego anatomii i funkcji.
Jeżeli leczenie lecznicze jest nieskuteczne lub niemożliwe, ząb zostaje usunięty.Stosowane przez nich metody leczenia chirurgicznego obejmują apitomię, amputację korzenia, hemisekcję, replantację zęba i separację koronowo-korzeniową.
Ryż. 19. Etapy leczenia chorób przyzębia.
Ryż. 20, 21 i 22. Wyniki leczenia paradontozy: wokół skróconego korzenia widoczne ognisko zapalenia i zniszczenia kości (zdjęcie po lewej), w wyniku leczenia po roku obserwuje się odbudowę tkanki kostnej, brak objawów stanu zapalnego, odbudowa zęba koroną ceramiczną.
Rodzaje przewlekłego zapalenia przyzębia
W zależności od charakteru odczynu tkankowego zapalenie przyzębia dzieli się na ziarniniakowe, ziarniniakowe, włókniste i zaostrzone przewlekłe.
Włókniste zapalenie przyzębia jest chorobą ustabilizowaną, natomiast ziarniniakowe i ziarniniakowe zapalenie przyzębia to choroba o aktywnym działaniu niszczącym.
Ryż. 23. Od lewej do prawej – przewlekłe włókniste, ziarniniakowe, ziarninujące zapalenie przyzębia.
Przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia. W przypadku choroby następuje intensywna resorpcja (zniszczenie) twardych tkanek korzenia zęba (cementu i zębiny), a także ściany kostnej zębodołu i zastąpienie jej luźną ziarnistą tkanką. Czasami proces niszczenia wpływa na zwarta substancja kości szczęki z późniejszym kiełkowaniem granulek w tkance miękkiej okołoszczękowej.
Na radiogramie obszar zniszczenia w strefie okołowierzchołkowej ma rozmyte, nierówne kontury przypominające „języki płomienia”; w niektórych przypadkach obserwuje się rozrost ściany zębodołu komórki nabłonkowe w różnych kierunkach i tworzenie mas nabłonkowych z późniejszym kiełkowaniem w nich naczyń krwionośnych i tkanki łącznej . Czasami nabłonek wrasta do kanału korzeniowego, tworząc na wierzchołku przypominającą wypełnienie pieczęć.
Choroba przebiega z częstymi zaostrzeniami i powstawaniem przetok otwierających się na policzku, brodzie, kościach policzkowych, szyi lub wewnętrznym kąciku oka. wydzielina z przetok jest skąpa, krwawo-ropna, czasami ziarnina wybrzusza się. Przed powstaniem przetoki obserwuje się silny ból, obrzęk i przekrwienie dziąseł w obszarze zęba sprawczego. Kiedy zaostrzenie ustąpi, przetoka zostaje zamknięta małą blizną.
Ryż. 24 i 25. Zdjęcie przedstawia ziarninujące przewlekłe zapalenie przyzębia.
Ziarniniakowe przewlekłe zapalenie przyzębia. Kiedy choroba wystąpi, w pobliżu wierzchołka korzenia zęba pojawia się ziarniniak - zaokrąglona formacja o średnicy do 0,5 cm, wypełniona tkanką ziarninową i zamknięta w gęstej torebce tkanki łącznej. W miarę wzrostu ziarniniaka kość wyrostka zębodołowego ulega zniszczeniu. Wraz z postępem procesów zapalnych i zwyrodnieniowych ziarniniak przekształca się w jamę - cystogranuloma, osiągającą średnicę 0,5 - 1,0 cm. Wnętrze torbieli pokryte jest warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym. Z biegiem czasu, w miarę postępu choroby, cystogranuloma przekształca się w torbiel szczęki.
Podstępność choroby polega na tym, że nie objawia się ona niczym, aż do zniszczenia tkanki kostnej. Ziarniniak tworzy się powoli – przez kilka miesięcy. Często dentysta odkrywa ją przypadkowo podczas badania stanu zębów. Na zdjęciu rentgenowskim wokół wierzchołka zęba widoczny jest zaokrąglony obszar zniszczenia tkanki kostnej o średnicy do 0,5 cm z gęstą torebką tkanki łącznej wzdłuż obwodu.
Etapy leczenia:
Oczyszczenie chorego zęba z tkanek próchnicowych i dezynfekcja ubytku.
Uszczelnianie kanałów korzeniowych (jeśli to konieczne).
Mechaniczne leczenie instrumentalne kanałów korzeniowych.Manipulację tę przeprowadza się w celu poszerzenia kanałów i przygotowania ich do wypełnienia.
Zapewnienie odpływu nacieku, eliminacja chorobotwórczej mikroflory u endodonty i zatrzymanie wzrostu granulacji.
Wypełnienie kanałów korzeniowych zęba, przywrócenie jego anatomii i funkcji.
Torbiel usuwa się terapeutycznie lub chirurgicznie.
Zwykle leczenie choroby kończy się sukcesem i lekarzowi udaje się uratować ząb.
Ryż. 27. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia.
Ryż. 28. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia.
Przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia. Włóknista jest najczęstszą postacią przewlekłego zapalenia przyzębia. Choroba jest z reguły następstwem ziarninującego zapalenia przyzębia i charakteryzuje się zastąpieniem przyzębnych włókien kolagenowych gruboziarnistą tkanką łączną. Włókniste zapalenie przyzębia jest często rejestrowane na zębie z głęboką próchnicą. Choroba często jest następstwem urazu zęba - stłuczenia lub uszkodzenia narzędziem endodontycznym, w przypadku nagryzu plombowego lub koronowego.
Włókniste zapalenie przyzębia rozwija się przez długi czas bez żadnych szczególnych dolegliwości i jest wykrywane przypadkowo podczas badania rentgenowskiego. Tkanka włóknista stopniowo zastępuje cały aparat więzadłowy, co prowadzi do ruchomości zębów i późniejszej utraty.
Na zdjęciu rentgenowskim widać poszerzenie szczeliny przyzębnej w okolicy wierzchołkowej trzeciej części korzenia zęba, a przy długim przebiegu – jej pogrubienie i stwardnienie przylegającej ściany zębodołu.
Dzięki terminowemu wykryciu i odpowiedniemu leczeniu choroba jest całkowicie uleczalna.
Ryż. 29 i 30. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia.
Ryż. 31 i 32. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia przed i po leczeniu.
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia. Najczęściej zaostrzenia odnotowuje się w ziarninowym i ziarniniakowym zapaleniu przyzębia. Objawy choroby nasilają się w tej samej kolejności, co w przypadku ostrego ropnego zapalenia przyzębia.
W przypadku zaostrzenia ziarniniakowego zapalenia przyzębia zdjęcie rentgenowskie w wierzchołkowej części zęba wykazuje utratę przejrzystości granic zniszczenia tkanki kostnej i oczyszczenie przestrzeni szpiku kostnego wzdłuż obwodu ziarniniaka.
Wraz z zaostrzeniem przewlekłego ziarniącego zapalenia przyzębia obserwuje się wyraźniejszą erozję konturów ogniska zniszczenia na tle ogólnego rozmytego wzoru.
Wraz z zaostrzeniem włóknistego zapalenia przyzębia następuje zmniejszenie przejrzystości granic zniszczenia tkanki kostnej, pojawienie się nowych ognisk rozrzedzenia i osteoporozy w obszarze zapalenia.
Ryż. 26. Zdjęcie przedstawia wierzchołkowe przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia w ostrej fazie.
