Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu A opiera się na danych epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych. Diagnostyka laboratoryjna opiera się na identyfikacji markerów replikacji wirusa – przeciwciał IgM i IgG przeciwko antygenom patogenu oraz analizie genetycznej – wykryciu wirusowego RNA w surowicy krwi. Technika identyfikacji antygenów wirusa ma ograniczone znaczenie, ze względu na fakt, że szczyt ich powstawania przypada na okres inkubacji i najwcześniejszy okres żółtaczki. Posiew jest rzadko stosowany do diagnozowania wirusowego zapalenia wątroby typu A. Wirusy nie rosną na wielowarstwowych hodowlach komórkowych. Korzystne są hodowle leukocytów lub narządów.
Ryż. 1. Pacjent ma żółtaczkę.
Objawy kliniczne sugerujące wirusowe zapalenie wątroby typu A
Diagnozując chorobę, należy wziąć pod uwagę fakt, że najczęściej choroba jest rejestrowana u dzieci w wieku od 5 do 14 lat. U 80% dzieci w wieku poniżej 5 lat choroba przebiega bezobjawowo w postaci annikteryjnej. U starszych dzieci i dorosłych żółtaczkową postać choroby obserwuje się w 70% przypadków.
Na obecność wirusowego zapalenia wątroby typu A u pacjenta wskazują następujące dane kliniczne:
Kontakt z pacjentem chorym na wirusowe zapalenie wątroby typu A, picie wody z niesprawdzonych źródeł, nieumytych warzyw i owoców itp., odwiedzanie krajów Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej średnio 14 – 28 dni przed chorobą. Amplituda wahań okresu inkubacji waha się od 7 do 50 dni.
Ostry początek choroby z hipertermią, zatruciem, zespołami dyspeptycznymi i astenowegetatywnymi.
W żółtaczkowej postaci choroby okres przedżółtkowy jest krótki.
Poprawa samopoczucia pacjenta z pojawieniem się żółtaczki.
Znaczący wzrost (5 - 40-krotny) poziomu aminotransferaz (ALT i AST) w surowicy krwi i próbie tymolowej.
Do diagnostyki wirusowego zapalenia wątroby typu A wykorzystuje się głównie surowicę krwi i kał.
Ryż. 2. Ciemnienie moczu i przebarwienie kału są kluczowymi objawami choroby.
Diagnostyka choroby za pomocą testów serologicznych
Zapalenie wątroby w ostrej fazie można rozpoznać jedynie poprzez wykrycie w surowicy krwi swoistych przeciwciał IgM i IgG. Te markery chorobowe wykrywa się za pomocą reakcji serologicznych ELISA (test immunoenzymatyczny) i RIA (test radioimmunologiczny). Obie metody diagnostyczne są wysoce specyficzne i bardzo czułe. Podczas wykonywania RIA wykorzystuje się swoiste IgG znakowane radionuklidem 125I, podczas wykonywania testu ELISA wykorzystuje się enzym peroksydazę. Za pomocą reakcji immunofluorescencyjnej można zbadać biopsję wątroby. Do badań epidemiologicznych osób kontaktowych wykorzystuje się także metody diagnostyki serologicznej.
IgM zaczyna być wytwarzana w organizmie pacjenta od zakończenia okresu inkubacji i jest obecna we krwi przez 3 do 6 miesięcy po chorobie.
IgG zaczyna być wytwarzane w 2-3 tygodniu choroby i następnie jest obecne w surowicy krwi pacjenta przez całe jego życie.
W różnych regionach odsetek zdrowych osób z przeciwciałami IgG w surowicy krwi przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A waha się od 30 do 60%.
Ryż. 3. Przeciwciała są wytwarzane przez komórki układu odpornościowego pacjenta w odpowiedzi na antygeny wirusa zapalenia wątroby. Im wyższa odpowiedź immunologiczna, tym wyższe stężenie przeciwciał w surowicy krwi.
Przeciwciała (immunoglobuliny) klasy IgM
IgM („wczesne” przeciwciała) jako pierwsze zwalczają obce mikroorganizmy. Zaczynają być wytwarzane w organizmie pacjenta od zakończenia okresu inkubacji – 5 – 10 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów wirusowego zapalenia wątroby typu A. Miano IgM wzrasta 4-krotnie w ciągu pierwszych 3 – 6 tygodni, a następnie stopniowo maleje. Po 6 - 8 miesiącach (czasami 12 - 18 miesięcy) IgM zanikają. Za pomocą IgM wykrywa się wirusowe zapalenie wątroby typu A, występujące w postaciach annikterycznych, wymazanych i subklinicznych.
Oznaczenie przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A klasy IgM jest głównym testem pozwalającym na dokładne rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu A. Ich obecność w surowicy krwi wskazuje na ostrą fazę lub niedawną chorobę.
Przeciwciała (immunoglobuliny) klasy IgG
„Późne” przeciwciała IgG zaczynają być wytwarzane przez układ odpornościowy w 2–3 tygodniu choroby. Ich miano wzrasta powoli, maksimum określa się w 4-6 tygodniu choroby, a następnie stopniowo maleje. Następnie IgG jest obecne w surowicy krwi pacjenta przez całe jego życie. Wykrycie przeciwciał IgG w surowicy krwi osób zdrowych wskazuje na przebytą chorobę. Specyficzne IgG powstają u zaszczepionych osób.
Przeciwciała (immunoglobuliny) klasy IgA
Przeciwciała klasy IgA gromadzą się w błonach śluzowych jelit, górnych dróg oddechowych i dróg moczowo-płciowych; występują w ślinie, płynie łzowym, siarze i mleku i jako pierwsze chronią organizm przed obcymi mikroorganizmami. W surowicy krwi pojawienie się przeciwciał IgA następuje równolegle z pojawieniem się przeciwciał IgM, przy czym IgA znika z krwi znacznie szybciej. W kale wykrywane są przeciwciała IgA.
Ryż. 4. Specyficzne przeciwciała IgM i IgG wykrywa się za pomocą reakcji serologicznych ELISA (test immunoenzymatyczny) i RIA (test radioimmunologiczny).
Antygeny wirusa zapalenia wątroby typu A można wykryć w ekstraktach kału pacjenta, do czego wykorzystuje się mikroskopię immunoelektronową, testy immunoenzymatyczne i testy radioimmunologiczne. Obecność wirusów w kale pacjenta w 100% potwierdza diagnozę, jednak ich brak nie wyklucza obecności wirusowego zapalenia wątroby typu A.
Wirusowe RNA (materiał genetyczny) wykrywa się w surowicy krwi pacjenta, ekstraktach kału, produktach spożywczych i wodzie (zbiorniki, dreny itp.) za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Czułość tej metody diagnostycznej wynosi co najmniej 80 cząstek wirusa w 5 µl, swoistość wynosi 98%. Wirusowe RNA wykrywa się od 3 tygodnia choroby i około 20 dni od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Wirusowe RNA w kale wykrywa się od 3 tygodnia choroby i około 3 miesięcy od pojawienia się pierwszych objawów choroby.
Wirus zapalenia wątroby typu A można wyizolować poprzez zakażanie podatnych zwierząt (małp marmozet, szympansów czy pawianów), co odbywa się wyłącznie w wysoce wyspecjalizowanych laboratoriach. Materiał uzyskany od zakażonych zwierząt bada się pod kątem wykrycia samego patogenu i jego antygenów, stosując metody opisane powyżej.
Ryż. 6. Wirus zapalenia wątroby typu A można wyizolować poprzez zakażanie podatnych zwierząt (małp marmozet, szympansów czy pawianów), co odbywa się wyłącznie w wysoce wyspecjalizowanych laboratoriach.
Diagnostykę różnicową wirusowego zapalenia wątroby typu A należy przeprowadzić w przypadku następujących chorób:
Wirusowe zapalenie wątroby typu C, B i E.
W postaci anikterycznej, we wczesnych okresach przedżółtkowych, wirusowe zapalenie wątroby typu A często występuje pod przykrywką ostrej infekcji dróg oddechowych lub choroby przenoszonej przez żywność.
Rak brodawki większej dwunastnicy.
Przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby.
W przypadku żółtaczki może wystąpić mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, leptospiroza, pseudotuberkuloza i zakażenie wirusem cytomegalii.
