Wirusowe zapalenie wątroby typu E, dawniej znane jako zapalenie wątroby typu non-A, non-B, jest ostrą zakaźną chorobą zooantroponotyczną z mechanizmem przenoszenia się drogą fekalno-ustną (głównie przez zanieczyszczoną wodę), objawiającą się najczęściej w postaci ognisk epidemii wodnych w krajach o klimacie tropikalnym. i subtropikalnych, na średnich szerokościach geograficznych występuje znacznie rzadziej.
Co roku na świecie zarażonych jest około 20 milionów ludzi, głównie osoby w wieku od 15 do 30 lat. Jedynym rezerwuarem i źródłem zakażenia jest człowiek chory w ostrej fazie choroby. Obraz kliniczny choroby jest podobny do zapalenia wątroby typu A. Wirusowe zapalenie wątroby typu E w większości przypadków kończy się samoleczeniem. U dzieci przebiega bezobjawowo, co znacznie utrudnia rozpoznanie choroby. Postacie piorunujące często kończą się śmiercią (70 tys. przypadków rocznie). Zakażenie stwarza duże zagrożenie dla kobiet w ciąży, u których zapalenie wątroby w 25% przypadków przyjmuje przebieg złośliwy ze skutkiem śmiertelnym. Wirus zapalenia wątroby typu E przenika przez barierę łożyskową i powoduje śmierć płodu. Nie ma przewlekłości procesu zakaźnego. Nie opracowano leczenia etiotropowego (przeciwwirusowego).Szczepionka została opracowana przez chińskich specjalistów, ale nie została wprowadzona w naszym kraju. Środki sanitarne i higieniczne mają fundamentalne znaczenie w zapobieganiu chorobom.
Ryż. 1. Żółtaczna postać choroby.
Wirus zapalenia wątroby typu E. Mikrobiologia
Historia odkrycia
Niezależność nozologiczną choroby ustalił R. Purcell i współautorzy w 1980 roku. Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV, HEV) został po raz pierwszy zidentyfikowany przez radzieckiego naukowca wirusologa M. S. Balayana w 1983 r. w eksperymentach polegających na samozakażeniu materiałem (ekstraktem z kału) pobranym od pacjentów z zapaleniem wątroby typu innego niż A i nie B, którzy walczyli w Afganistanie. Cząsteczki wirusa wykryto za pomocą mikroskopu elektronowego. M. O. Favorov i grupa badaczy wnieśli ogromny wkład w badania tej choroby (1985–1986).
Ryż. 2. Akademik, wirusolog naukowy M. S. Balayan (1933 - 200) jako pierwszy zidentyfikował wirusa zapalenia wątroby typu E.
Taksonomia
Wirus zapalenia wątroby typu E jest warunkowo zaliczany do rodzaju Calicivirus. Od 2002 roku, zgodnie z nową klasyfikacją, został przeniesiony z rodziny Caliciviridae do grupy wirusów E-podobnych (Rodzaj Hepacivirus).
Struktura
Wirion ma kulisty kształt, wielkość średnicy waha się od 27 do 34 nm, nie ma zewnętrznej powłoki i ma kolce na powierzchni.
Ryż. 3. Model wirusa zapalenia wątroby typu E.
Genotyp
Genom wirusa zapalenia wątroby typu E jest reprezentowany przez jednoniciowy, niesegmentowany dodatnio polarny +RNA kodujący zależną od RNA polimerazę RNA, proteazę papainopodobną, metylotransferazę, helikazę RNA i białko transbłonowe, które zapewnia przedostanie się wirusa do komórka. RNA składa się z 7500 zasad nukleotydowych. N-końcowa sekwencja aminokwasów zawiera białka niestrukturalne, a sekwencja C-końcowa zawiera białka strukturalne. Istnieją 4 genotypy wirusa zapalenia wątroby typu E.Wirusy o genotypach 1 i 2 wykryto u ludzi, wirusy 3 i 4 u zwierząt - dzików, świń, jeleni itp.
Struktura antygenowa
Antygen wirusa zapalenia wątroby typu E (HBeAg) to białko powstające w wyniku specyficznego samorozszczepienia rdzenia wstępnego w rdzeń. Antygen ten nie bierze udziału w tworzeniu kapsydu i jest uwalniany na zewnątrz dotkniętej komórki.
Uprawa
Wirusy zapalenia wątroby typu E nie rosną na konwencjonalnych pożywkach. Utrzymują się w komórkach wątroby i nerek pobranych z ciał zwierząt zakażonych doświadczalnie (małp) w szczytowym okresie choroby.
Identyfikacja
Identyfikację HEV przeprowadzano wcześniej za pomocą mikroskopii immunoelektronowej, a obecnie – poprzez hybrydyzację DNA i PCR. W wysoce wyspecjalizowanych laboratoriach wirus zapalenia wątroby typu E jest izolowany z narządów zakażonych naczelnych. Szczególnie wrażliwe na tę chorobę są makaki (Macaca fascicularis, makak Cynomolgus, makak cynomolgus).
Ryż. 4. Na zdjęciu makaki cynomolgus.
Zrównoważony rozwój
Wirusy zapalenia wątroby typu E wykazują słabą odporność w środowisku zewnętrznym. Umierają po ugotowaniu, środki dezynfekcyjne zawierające chlor i jod mają na nie szkodliwy wpływ. Kolejne rozmrażanie i zamrażanie jest szkodliwe dla wirusów.
HEV utrzymują się przez długi czas w słodkiej wodzie i zachowują żywotność w temperaturze -20C i poniżej, w temperaturze +60Trwają od 4 do 12 godzin.
Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu E
Patogeny dostają się do organizmu człowieka poprzez zanieczyszczoną wodę, żywność oraz poprzez kontakt domowy. Pierwotna reprodukcja patogenów zachodzi w błonie śluzowej jelit i ich układzie limfatycznym, skąd dostają się do krwi i osadzają się w wątrobie.Replikacja HEV zachodzi w komórkach zajętego narządu, na który patogeny i naturalne cytokiny organizmu pacjenta mają bezpośredni efekt cytopatyczny. Choroba powoduje zespoły cytolizy, cholestazę i zespół mezenchialno-zapalny. W ciężkich postaciach choroby rozwija się masywna martwica hepatocytów, hemoliza i ostra niewydolność nerek (piorunująca postać zapalenia wątroby). Nie odnotowuje się przewlekłości procesu patologicznego; Nie rejestruje się przenoszenia wirusa.
Odporność
Po chorobie osoba rozwija dość stabilną odporność, ale nie przez całe życie. Rejestrowane są przypadki ponownego zakażenia.
Ryż. 5. Wirusy zapalenia wątroby typu E (mikroskopia elektronowa).
Proces epidemiczny wirusowego zapalenia wątroby typu E charakteryzuje się występowaniem ognisk pochodzenia wodnego, występujących w odstępach 7 – 8 lat. Odnotowuje się także epizodyczne przypadki tej choroby. Większość przypadków to ludzie młodzi – w wieku 15 – 40 lat, głównie mężczyźni.
Rozprzestrzenianie się choroby
Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest rejestrowane we wszystkich krajach świata, jednak największą częstość występowania choroby obserwuje się w krajach Azji Wschodniej i Południowej, w regionach o gorącym klimacie i niskim poziomie warunków sanitarnych, gdzie głównym źródłem zakażenia była zanieczyszczona woda . Duże ogniska choroby odnotowano w Indiach, Nepalu, Birmie, Libii, Algierii i Republice Cote zm‘Kości Słoniowej, Somalii, Nigerii, Jordanii, Gambii, Meksyku. W tych krajach około 60% populacji jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu E. W Rosji ogniska zapalenia wątroby typu E odnotowano w Turkmenistanie, Uzbekistanie i Kirgistanie. W czasie epidemii choroby dotykają setki i tysiące ludzi.Choroba jest często rejestrowana wśród uchodźców, na obszarach klęsk humanitarnych i działań wojennych.
Źródło infekcji (rezerwuar patogenów)
Głównym rezerwuarem infekcji jest osoba chora w okresie prodromalnym i ananiterycznym, w okresie żółtaczki uwalnianie wirusów do środowiska zewnętrznego gwałtownie maleje. Szczególnie niebezpieczne są osoby z annikterycznymi i bezobjawowymi postaciami choroby.
Chore zwierzęta zanieczyszczające wodę i produkty spożywcze stanowią zagrożenie dla ludzi. Spożywanie niedostatecznie poddanego obróbce cieplnej mięsa zakażonych zwierząt, w tym wątroby, a także niewłaściwie ugotowanych skorupiaków jest niebezpieczne. Wirusy zapalenia wątroby typu E występują u świń, dzików, szczurów, ptaków itp. Wspomagają krążenie patogenów w przyrodzie.
Ryż. 6. Zdjęcie przedstawia zwierzęta, które mogą stać się źródłem zakażenia człowieka wirusem zapalenia wątroby typu E.
Drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu E
Głównym rezerwuarem infekcji jest osoba chora. Głównym mechanizmem przenoszenia jest fekalno-ustna.
Drogi przenoszenia infekcji:
Wirusy zapalenia wątroby typu E przenoszone są głównie przez wodę zanieczyszczoną kałem pacjentów. Odnotowano wodne ogniska choroby.
Wirusy nie rozmnażają się w żywności, ale mogą zostać zakażone odchodami chorego.
Do zakażenia dochodzi poprzez zakażone, niedogotowane mięso chorych zwierząt (głównie wątrobę) oraz surowe lub niewłaściwie ugotowane skorupiaki.
Droga kontaktowa i domowa zakażenia występuje najczęściej w dużych skupiskach, w których na stałe przebywają osoby pozostające w bliskim kontakcie – oddziały szpitalne szpitali, jednostki wojskowe.W życiu codziennym infekcja rozprzestrzenia się poprzez artykuły gospodarstwa domowego i zabawki dla dzieci.
Wirusy mogą przedostać się do organizmu człowieka poprzez transfuzję krwi lub jej składników (drogą pozajelitową). Ta droga przenoszenia infekcji jest rejestrowana w 5% przypadków.
W rzadkich przypadkach zgłaszano przypadki przeniesienia wirusa z matki na płód (mechanizm pionowy).
Sezonowość choroby
Szczyt zachorowań przypada na miesiące letnie, kiedy wzrasta zużycie wody i znacznie wzrasta zanieczyszczenie wód gruntowych, będących źródłem zaopatrzenia gospodarstw domowych w wodę pitną. W krajach azjatyckich szczyt zachorowań przypada na porę deszczową, kiedy otwarte zbiorniki wodne zostają zanieczyszczone.
Ludność receptywna. Grupy ryzyka
Wirusowe zapalenie wątroby typu E najczęściej odnotowuje się u mężczyzn w wieku 15–40 lat. Choroba rzadko występuje u dzieci i dorosłych w podeszłym wieku. Grupowe przypadki choroby rejestrowane są wśród osób żyjących w zatłoczonych warunkach i złych warunkach sanitarnych – akademików, jednostek wojskowych oraz osób przebywających w leczeniu szpitalnym.
Do grupy ryzyka zalicza się:
Pracownicy użyteczności publicznej.
Pracownicy oddziałów stacjonarnych dla dzieci.
Personel wojskowy znajdujący się w strefie działań bojowych.
Ryż. 7. Do grupy ryzyka wirusowego zapalenia wątroby typu E zaliczają się pracownicy przedsiębiorstw użyteczności publicznej.
Okres inkubacji (utajonego) wirusowego zapalenia wątroby typu E wynosi średnio 35 dni (zakres od 14 do 60 dni). Pod koniec okresu inkubacji patogeny choroby pojawiają się najpierw we krwi, a nieco później w żółci i kale.
Cechy kliniki
Przebieg kliniczny wirusowego zapalenia wątroby typu E przypomina zapalenie wątroby typu A. Głównymi objawami choroby są zatrucie, uszkodzenie wątroby i żółtaczka.Podczas rozwoju ognisk epidemicznych najczęściej odnotowuje się usunięte, anikteryczne formy choroby, szczególnie u dzieci, co znacznie komplikuje diagnozę choroby. Przebieg żółtaczkowych postaci zapalenia wątroby jest na ogół łagodny. Początek choroby może być ostry lub stopniowy. W większości przypadków choroba kończy się samoistnie.
Okres przedikteryczny
Po okresie inkubacji u pacjentów rozwija się okres prodromalny (przedżółtkowy), który trwa od 3 do 5 dni. Przed pojawieniem się żółtaczki (w przypadku żółtaczki postaci choroby) u pacjentów rozwijają się objawy zatrucia (rzadko odnotowuje się osłabienie, zmęczenie, ból głowy, ból mięśniowo-stawowy), rozwija się zespół niestrawności (brak apetytu, nudności, uczucie ciężkości lub ból w prawym podżebrzu, czasami luźny stolec). U niektórych pacjentów pojawiają się objawy kataru górnych dróg oddechowych (odmiana grypopodobna). W przypadku wariantu utajonego nie występują objawy wirusowego zapalenia wątroby typu E. Pod koniec okresu przedżółtego mocz staje się ciemnożółty, a kał odbarwia się.
Ryż. 8. Pod koniec okresu przedżółtego mocz staje się ciemnożółty, a kał odbarwia się.
Okres żółtaczki
W przypadku pojawienia się żółtaczki następuje żółtaczka skóry i błon śluzowych, utrzymuje się niestrawność, ból brzucha i objawy zatrucia. Wyczuwalna jest lekko powiększona wątroba. Czas trwania okresu żółtaczkowego wynosi 2–4 tygodnie.
W niektórych przypadkach obserwuje się rozwój zespołu cholestatycznego (cholestatyczna postać zapalenia wątroby), co wiąże się z naruszeniem syntezy lub wydzielania żółci. Jednocześnie wydłuża się okres żółtaczki, pacjentom często przeszkadza swędzenie skóry.
Poziom aminotransferaz AST i ALT gwałtownie wzrasta do niezwykle wysokich wartości i utrzymuje się przez 1 - 2 tygodnie po ustąpieniu żółtaczki.
Przebieg i wynik wirusowego zapalenia wątroby typu E
W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie w ciągu 2–3 tygodni.
Nasilenie choroby wzrasta wraz z wiekiem. Śmiertelność w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu E wynosi 1–3%, a wśród kobiet w ciąży 17–20%. Przyczyną śmierci jest ostra niewydolność wątroby, która rozwija się w ciężkiej (piorunującej) postaci choroby.
Przewlekłość procesu obserwuje się jedynie u osób z niedoborami odporności, szczególnie u biorców terapii immunosupresyjnej.
W 20–25% przypadków wirusowe zapalenie wątroby typu E staje się ciężkie. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w trzecim i czwartym trymestrze ciąży, u których choroba często występuje w postaci piorunującej. Rozwój piorunującego zapalenia wątroby jest spowodowany martwicą komórek wątroby (hepatocytów). Zwiększonej hemolizie towarzyszy hemoglobinuria i prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek. W 41% przypadków rozwija się zespół krwotoczny, występujący przy obfitym krwawieniu z żołądka i macicy. W niektórych przypadkach ostra niewydolność wątroby prowadzi do rozwoju encefalopatii wątrobowej w ciągu kilku godzin.
W ciężkich przypadkach choroby często odnotowuje się samoistne przerwanie ciąży (przedwczesny poród i poronienie), po czym u kobiety po 1–3 dniach rozwija się ostra niewydolność wątroby. Przedwczesnym porodom i poronieniom towarzyszy śmierć płodu i ciężkie krwawienie z macicy.Wirusy zapalenia wątroby typu E przedostają się przez łożysko do płodu i powodują jego śmierć. Śmiertelność wśród kobiet w ciąży wynosi 25%, w 40. tygodniu ciąży śmiertelność sięga 70%.
Ryż. 10. Ostra encefalopatia wątrobowa jest poważnym powikłaniem piorunującego zapalenia wątroby u kobiet w ciąży.
Rozpoznanie wirusowego zapalenia wątroby typu E ustala się na podstawie danych epidemiologicznych, obrazu klinicznego i danych laboratoryjnych. Do laboratoryjnej diagnostyki choroby wykorzystuje się surowicę krwi i kał pacjenta. Markerami zapalenia wątroby typu E są przeciwciała, antygeny i wirusowy RNA.
Epidemiologiczne objawy wirusowego zapalenia wątroby typu E
Związek zachorowań ze spożyciem wody nieprzegotowanej.
Wystąpienie kilku lub więcej przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu E w regionach, gdzie choroba ma charakter endemiczny.
Dostępność informacji o zanieczyszczeniu źródeł wody.
Niski poziom higieny i nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej.
Wskazania o przypadkach zachorowań wśród otoczenia pacjenta.
Objawy kliniczne wirusowego zapalenia wątroby typu E
W przypadku wybuchu epidemii wśród chorych dominuje postać aniteryczna.
Choroba dotyka młodych ludzi – 15 – 40 lat.
Rejestracja ciężkich postaci choroby u kobiet w ciąży (III i IV trymestr).
Wykrywanie markerów chorobowych w surowicy krwi – IgM i RNA wirusa zapalenia wątroby typu E.
Diagnostyka serologiczna
Badania serologiczne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu E przeprowadza się u wszystkich osób przyjętych do szpitala zakaźnego z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby. Za pomocą enzymatycznego testu immunoenzymatycznego (ELISA) w surowicy krwi pacjenta oznacza się przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu E: anty-HEVIgM i anty-HEVIgG. Przeciwciała IgM wskazują na ostrą infekcję.Przeciwciała IgG wskazują na przebytą infekcję i wskazują na obecność odporności.
Przeciwciała IgM w chorobie wykrywane są od 11 do 12 dni, ich diagnostyczne miano utrzymuje się we krwi przez kilka (1–2) miesięcy.
Przeciwciała IgG pojawiają się w surowicy krwi pacjenta po 2–4 tygodniach od wystąpienia choroby, a ich miano diagnostyczne utrzymuje się przez 2 lata, po czym zaczyna spadać.
Markerami replikacji wirusa (ostrej fazy choroby) są przeciwciała IgM (anty-HEVIgM) oraz wirusowy RNA wykrywany w kale lub surowicy krwi.
Markerami przebytej choroby są przeciwciała IgG (anty-HEVIgG).
Rola PCR w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby typu E
Stosując reakcję łańcuchową polimerazy w kale lub surowicy krwi pacjenta, można określić RNA wirusa zapalenia wątroby typu E we wczesnych stadiach choroby - od pierwszego dnia aż do pojawienia się żółtaczki.
Chemia krwi
Hiperbilirubinemia.
Dysproteinemia.
Podwyższona próba tymolowa.
Wzrost AST i ALT o 20 – 40, a nawet 100 razy.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostykę różnicową wirusowego zapalenia wątroby typu E przeprowadza się z innym wirusowym zapaleniem wątroby.
Ryż. 11. Specyficzne przeciwciała IgM i IgG wykrywa się za pomocą reakcji ELISA (test immunoenzymatyczny).
Nie opracowano specyficznego leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu E. W przypadku choroby stosuje się leczenie objawowe.
Ze względu na to, że większość przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu E ma charakter łagodny i samogojący się, pacjenci zazwyczaj nie są hospitalizowani. Hospitalizacji podlegają pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby, kobiety w ciąży i kobiety po porodzie.
Pacjenci z ciężkim wirusowym zapaleniem wątroby typu E są leczeni na oddziałach intensywnej terapii. Leczenie ma na celu zapobieganie rozwojowi ostrej niewydolności wątroby i rozwojowi encefalopatii wątrobowej.
Kobietom w ciąży podaje się specyficzną immunoglobulinę. Nie zaleca się przerywania ciąży. W czasie porodu należy dążyć do złagodzenia bólu i skrócenia okresu porodu. Wypis następuje po normalizacji parametrów biochemicznych i klinicznych. Po wypisaniu kobieta poddawana jest badaniom lekarskim. Badanie przeprowadza się po 1 i 3 miesiącach.
Osoby w okresie rekonwalescencji (rekonwalescenci) badane są po 1 i 3 miesiącach. Po normalizacji parametrów klinicznych i biochemicznych pacjenci są skreślani z rejestru. Przy utrzymującym się wzroście AST i ALT pacjentom przepisuje się hepatoprotektory i kwas ursodeoksycholowy.
Ryż. 12. Żywienie dietetyczne jest podstawą leczenia zapalenia wątroby.
Stworzono szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu E, ale nie są one jeszcze stosowane w Federacji Rosyjskiej. Pierwszą szczepionkę opracowano w Chinach w 2011 r., ale nie jest ona jeszcze dostępna na całym świecie. Szczepionki opracowali brytyjscy naukowcy.
Najskuteczniejszą metodą zwalczania infekcji jest profilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu E. Ma ona na celu przede wszystkim:
Ustanawianie i utrzymywanie wysokich standardów zaopatrzenia w wodę, odprowadzania ścieków i bezpieczeństwa żywności.
Edukacja w zakresie zdrowia publicznego.
Edukacja i szkolenie w zakresie higieny.
Przestrzeganie zasad higieny osobistej (mycie rąk, warzyw i owoców bezpieczną wodą, picie wyłącznie wody przegotowanej lub oczyszczonej, nie używanie do picia wody z otwartych zbiorników, nie używanie lodu sporządzonego z wody o nieznanym składzie).
Podczas podróży do krajów, w których wirusowe zapalenie wątroby typu E występuje endemicznie, należy pić wyłącznie wodę przegotowaną lub butelkowaną. Jedz wyłącznie mięso poddane odpowiedniej obróbce termicznej, w tym skorupiaki.
Przestrzeganie zasad sanitarno-technicznych w produkcji.
Przestrzeganie reżimu sanitarnego i przeciwepidemicznego w zorganizowanych zespołach.
Ryż. 13. Regularne mycie rąk i dokładne mycie owoców i warzyw zakupionych na targu lub w sklepie to obowiązkowe działania zapobiegające wielu chorobom zakaźnym.
