Wirusowe zapalenie wątroby typu A (choroba Botkina) jest wysoce zakaźną infekcją rozpowszechnioną na całym świecie. Co roku na całym świecie rejestruje się około 1,4 miliona przypadków tej choroby. Chorują głównie dzieci w wieku od 5 do 14 lat. Do 5. roku życia u 80% z nich choroba przebiega bezobjawowo, a u starszych dzieci i dorosłych częściej przebiega z żółtaczką. Choroba ma na ogół łagodny przebieg. Nie ma przewlekłości procesu zakaźnego. Ciężkie przypadki obserwuje się u osób w podeszłym wieku oraz u osób ze współistniejącą patologią - wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, zakażeniem wirusem HIV i przewlekłym zatruciem alkoholem. Współistniejące choroby wątroby komplikują przebieg choroby podstawowej.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A wywoływane jest przez wirusy (HAV, HAV), które są wysoce odporne w środowisku zewnętrznym. Szerokie rozprzestrzenianie się choroby można wytłumaczyć fekalno-ustnym mechanizmem przenoszenia infekcji. Wirusy dostają się do organizmu człowieka poprzez skażoną wodę i żywność; istnieją także mechanizmy infekcji kontaktowej, domowej i seksualnej.Jedynym źródłem infekcji są ludzie. Szczególnie niebezpieczne są osoby, u których zapalenie wątroby występuje w postaci ananterycznej.
Ryż. 1. Choroba Botkina. Pacjent ma żółtaczkę.
Formy i warianty wirusowego zapalenia wątroby typu A
Choroba Botkina na ogół postępuje łatwo, bez powikłań, średnio około 2 tygodni. Nie ma chroniczności tego procesu. Choroba ma kilka wariantów przebiegu:
Postać żółtaczki (występuje u 70% starszych dzieci i dorosłych).
Postać annikteryczna (występuje u 80% dzieci poniżej 5 roku życia).
W zależności od nasilenia przepływu wyróżnia się:
Przebieg bezobjawowy (atypowy) (uważany za łagodny wariant przebiegu).
Przebieg zatarty (bezobjawowy).
Najczęściej notuje się łagodny przebieg.
Przebieg długotrwały, do 4 - 6 miesięcy (odnotowywany po dodaniu składnika cholestatycznego; obserwowany u niewielkiego odsetka pacjentów).
Ciężki przebieg występuje u 1% chorych, głównie u osób po 50. roku życia, narkomanów, alkoholików, chorych na wirusowe zapalenie wątroby o innej etiologii (B, C, D), a także u młodzieży w okresie dojrzewania oraz u dzieci z otyłością i obciążona historia alergiczna.
Podczas wirusowego zapalenia wątroby typu A obserwuje się następujące okresy:
Inkubacja.
Preikteryczny.
Żółtaczkowy.
Rekonwalescencja (rekonwalescencja).
Ryż. 2. Objawy choroby Botkina - zażółcenie (żółć) twardówki.
Oznaki i objawy wirusowego zapalenia wątroby typu A
Okres wylęgania
Okres inkubacji choroby Botkina wynosi średnio 14–28 dni. Amplituda wahań waha się od 7 do 50 dni. W ostatnim tygodniu okresu inkubacji i na początku ostrej fazy choroby pacjent uważany jest za najbardziej zaraźliwego.
Oznaki i objawy choroby w okresie przedżółciowym
Po okresie inkubacji u pacjentów rozwija się okres prodromalny (przedżółtkowy), który trwa od 5 do 7 dni (wahania od 3 do 14 dni). Początek choroby może być ostry lub podostry. Temperatura ciała pacjenta wzrasta do 38–39°C. Pojawiają się objawy zatrucia: osłabienie i zmęczenie, zawroty głowy, ból głowy i bóle mięśniowo-stawowe. Rozwija się zespół dyspeptyczny: apetyt zmniejsza się lub jest całkowicie nieobecny, pojawiają się nudności i wymioty, gorycz w jamie ustnej, ciężkość w prawym podżebrzu, a czasem luźne stolce. Niektórzy pacjenci odczuwają swędzenie skóry. Często rozwijają się objawy nieżytu górnych dróg oddechowych, co często jest powodem do błędnej diagnozy ostrych infekcji dróg oddechowych przez lekarzy.
U dzieci często występują objawy takie jak ból brzucha, symulująca kolkę żółciową czy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, co nie jest typowe dla dorosłych. U niektórych pacjentów występuje powiększenie wątroby.
Pod koniec okresu przedżółtego mocz staje się ciemnożółty, a kał odbarwia się. Następuje dziesięciokrotny wzrost aktywności aminotransferaz (ALT i AST) w surowicy krwi oraz zwiększa się ilość urobiliny w moczu.
W 2–5% przypadków nie stwierdza się stadium prodromalnego i wówczas choroba rozpoczyna się natychmiast od przebarwienia kału i żółtaczki twardówki.
Ryż. 3. Pod koniec fazy prodromowej mocz staje się ciemnożółty, a kał odbarwia się.
Oznaki i objawy choroby w okresie żółtaczkowym
Żółtawy wariant choroby jest uważany za klasyczny, ale nie najczęstszy.
3 - 5 dni po okresie prodromalnym temperatura ciała normalizuje się, obserwuje się zażółcenie twardówki, a nieco później skóry. U pacjentów wyczuwa się powiększoną wątrobę i czasami śledzionę, a czasem rozwija się surowicze zapalenie trzustki.
Żółtaczka trwa 5-10 dni, po czym jej intensywność maleje, normalizuje się barwa moczu i kału, zmniejsza się wielkość wątroby i śledziony. Wraz z pojawieniem się żółtaczki pacjenci zaczynają czuć się znacznie lepiej, temperatura ciała spada, a objawy zatrucia i niestrawności znikają. Słaby apetyt i osłabienie utrzymują się przez dłuższy czas. U pacjentów z przewlekłym zatruciem alkoholem i narkomanów w fazie żółtaczki objawy zatrucia utrzymują się, a nawet nasilają.
Utrzymuje się podwyższony poziom aminotransferaz (zwłaszcza ALT) i próba tymolowa. Bilirubina utrzymuje się we krwi w podwyższonym stężeniu przez krótki czas.
Okres żółtaczkowy trwa około 2 tygodni, najczęściej jest łagodny, umiarkowany, rzadziej odnotowuje się ciężkie przypadki.
Ryż. 4. Zażółcenie twardówki i skóry w chorobie Botkina.
Oznaki i objawy wirusowego zapalenia wątroby typu A podczas rekonwalescencji
W okresie rekonwalescencji objawy kliniczne bardzo szybko ustępują, parametry biochemiczne normalizują się, a nieco później normalizują się AST i ALT. Podwyższony poziom tymolu utrzymuje się przez kilka miesięcy. Pacjenci czują się dobrze. Zwiększone zmęczenie utrzymuje się dłużej. Rekonwalescencja trwa nie dłużej niż 3 miesiące, rzadko trwa do 6 - 8 miesięcy lub dłużej. U 3 - 20% pacjentów notuje się nawroty wirusowego zapalenia wątroby typu A. Kolejna fala choroby jest łatwiejsza niż pierwsza choroba.
Ciężka postać choroby Botkina
U 0,1 – 1% chorych wirusowe zapalenie wątroby typu A występuje w ciężkiej postaci, głównie u osób po 50. roku życia, narkomanów, alkoholików oraz zapalenia wątroby o innej etiologii (B, C, D).Odnotowano przypadki ciężkiego wirusowego zapalenia wątroby typu A u młodzieży w okresie dojrzewania, a także u otyłych dzieci z alergią w wywiadzie.
Piorunujące zapalenie wątroby
Ciężka postać wirusowego zapalenia wątroby typu A (piorunujące zapalenie wątroby) występuje z objawami ostrej niewydolności wątroby, spowodowanej martwicą hepatocytów, której towarzyszy zespół encefalopatii wątrobowej. Choroba charakteryzuje się dużą (do 60%) śmiertelnością. Piorunujące zapalenie wątroby charakteryzuje się krótkim okresem inkubacji. W klinice na pierwszym miejscu znajduje się zespół zatrucia i umiarkowany ból w okolicy nadbrzusza. Encefalopatia wątrobowa charakteryzuje się uszkodzeniem wszystkich części mózgu i nie jest specyficzna.
Ryż. 5. Ciężka postać wirusowego zapalenia wątroby typu A (piorunujące zapalenie wątroby).
Zespół cholestazy
Zespół cholestazy rozwija się u osób starszych. Proces patologiczny charakteryzuje się zmniejszeniem lub zaprzestaniem przepływu żółci do dwunastnicy, co wiąże się z naruszeniem jej syntezy, wydzielania (wydalania) lub wydalania. Okres żółtaczki w zespole cholestazy jest wydłużony. Intensywność zabarwienia twardówki i skóry jest duża, chorobie zawsze towarzyszy swędzenie skóry, a stężenie fosfatazy zasadowej we krwi znacznie wzrasta.
Ryż. 6. Objawy wirusowego zapalenia wątroby typu A - zażółcenie twardówki i skóry.
Oznaki i objawy choroby (wariant annikteryczny)
U 80% dzieci poniżej 5. roku życia oraz u 20% dzieci starszych i dorosłych wirusowe zapalenie wątroby typu A występuje w postaci annikterycznej. Obraz kliniczny i diagnostyka laboratoryjna wariantu anicterycznego odpowiadają etapowi przedżółtkowemu klasycznej choroby towarzyszącej żółtaczce. Brak żółtaczki i bilirubinemii utrudnia rozpoznanie.
Wymazane i subkliniczne warianty choroby
Wymazany wariant wirusowego zapalenia wątroby typu A charakteryzuje się szybko ustępującym minimalnymi objawami klinicznymi. W surowicy krwi występuje podwyższony poziom enzymów wątrobowych i próby tymolowej.
Subkliniczny (w urządzeniu) wariant wirusowego zapalenia wątroby typu A charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych, ale w surowicy krwi obecne są wszystkie specyficzne markery choroby.
W większości przypadków choroba Botkina kończy się wyzdrowieniem. Znacznie rzadziej choroba występuje z powikłaniami, w tym:
Choroby zapalne i czynnościowe dróg żółciowych (cholestatyczne zapalenie wątroby).
Śpiączka wątrobowa.
Niewydolność nerek.
Zespół hemolityczno-mocznicowy.
U pacjentów z upośledzoną funkcją supresora T w trakcie lub po zapaleniu wątroby może rozwinąć się autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu 1.
Zgony odnotowuje się niezwykle rzadko, głównie u osób starszych, cierpiących na przewlekłe zapalenie wątroby o innej etiologii, w tym także alkoholowe zapalenie wątroby. Jeśli rozwinie się niewydolność wątroby, przyczyną śmierci może być obrzęk mózgu.
Ryż. 7. Poważną konsekwencją choroby jest ostra encefalopatia wątrobowa.
Nie opracowano specyficznego (etiotropowego) leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu A. W leczeniu tej choroby nie stosuje się leków przeciwwirusowych. Pacjenci, których choroba ma łagodny przebieg, są leczeni w domu. We wszystkich pozostałych przypadkach pacjenci hospitalizowani są w szpitalu specjalistycznym.
W łagodnych postaciach leczenie pacjentów ogranicza się do odpowiedniej diety i łagodnego schematu leczenia (pozostanie w łóżku w ostrym okresie); w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby stosuje się leczenie patogenetyczne i objawowe.
Dieta na wirusowe zapalenie wątroby typu A
Warunkiem powodzenia leczenia jest rezygnacja z alkoholu i zbilansowana, odpowiednio wysokokaloryczna dieta (tabela nr 5 lub 5a). Pacjentom zaleca się picie dużej ilości płynów (2–3 litry dziennie) i surowo zabrania się spożywania jakichkolwiek napojów alkoholowych. Konieczne jest ścisłe monitorowanie rytmicznych wypróżnień.
W przypadku zespołu ciężkiego zatrucia pacjenci poddawani są terapii detoksykacyjnej.
Leki choleretyczne są przepisywanymi lekami, które nie wzmagają produkcji żółci, a jedynie wspomagają jej odpływ - sorbitol lub siarczan magnezu.
Aby związać toksyny w jelitach, pacjentom przepisuje się enterosorbenty
Takie leki jak Laktofiltrum, Filtrum-STI, Enterosgel, Polyphepan, Duphalac, Normaze itp. Sprawdziły się dobrze.
Wraz z rozwojem zespołu cholestatycznego wskazane jest przyjmowanie rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A i E oraz preparatów kwasu ursodeoksycholowego (Ursofalk, Urosan).
W przypadku przewlekłego zatrucia alkoholem zaleca się przyjmowanie ademetioniny przez pierwsze dwa tygodnie.
Wypis ze szpitala przeprowadza się, gdy stan ogólny jest znormalizowany, a metabolizm pigmentu jest całkowicie normalizowany. Po wypisaniu pacjenci objęci są obserwacją ambulatoryjną. Badania kontrolne przeprowadza się po 3 i 6 miesiącach. po zwolnieniu.Przez 6 miesięcy pacjent jest przeciwwskazany do ciężkiej pracy fizycznej i uprawiania sportu, szczepień ochronnych (szczepionka przeciwko wściekliźnie i toksoid tężcowy), zabiegów chirurgicznych (z wyjątkiem operacji w trybie nagłym) oraz przyjmowania leków hepatotoksycznych. Przy umiarkowanym, ale utrzymującym się wzroście aktywności aminotransferaz w surowicy, pacjentom zaleca się przyjmowanie hepatoprotektorów.
Aby zapobiec występowaniu i rozprzestrzenianiu się wirusowego zapalenia wątroby typu A w naszym kraju, opracowano i zastosowano zestaw działań przeciwepidemicznych i zapobiegawczych.
Działania przeciwepidemiczne mają na celu zlokalizowanie źródła zakażenia i zapobieganie zakażeniu osób kontaktowych.
Środki zapobiegawcze mają na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji i obejmują profilaktykę specyficzną (szczepienie populacji) i nieswoistą.
Środki przeciwepidemiczne w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A
Izolacja pacjenta. Pacjenci z ciężkim lub umiarkowanym wirusowym zapaleniem wątroby typu A są hospitalizowani w specjalistycznym szpitalu. Pacjenci z łagodnym przebiegiem choroby mogą być leczeni w domu, pod warunkiem zapewnienia pacjentowi osobnego pomieszczenia i właściwej opieki.
Współpraca z osobami kontaktowymi. Ustalenie kręgu osób kontaktowych, zbadanie ich i zorganizowanie obserwacji lekarskiej na 35 dni. Przeprowadzanie szczepień interwencyjnych.
Organizacja środków kwarantanny. Ustanowienie kwarantanny w placówkach dziecięcych na okres 35 dni. Termin planowych szczepień zostaje przesunięty o 2 miesiące od wykrycia ostatniego przypadku choroby.
Przeprowadzenie końcowej dezynfekcji. Ostateczną dezynfekcję przeprowadza się u źródła zakażenia.
Edukacja zdrowotna. Edukacja zdrowotna prowadzona jest wśród osób pochodzących ze źródła zakażenia.
Środki zapobiegawcze w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A
Wczesne wykrywanie pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu A.
Szczepionka. Szczepienia profilaktyczne przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w naszym kraju przeprowadzane są według wskazań epidemicznych dla dorosłych i dzieci.
Edukacja i szkolenie higieniczne ludności, pracowników gastronomii i przemysłu spożywczego, osób pracujących z dziećmi i innymi im podobnymi (higiena osobista, regularne mycie rąk, picie przegotowanej wody, dokładne mycie owoców i warzyw zakupionych na targu lub w sklepie, utrzymywanie czystości w w domu itp.).
Zapewnienie bezpieczeństwa żywności i poprawa zaopatrzenia w wodę, właściwa utylizacja ścieków.
Ryż. 9. Regularne mycie rąk i dokładne mycie owoców i warzyw zakupionych na targu lub w sklepie to obowiązkowe działania zapobiegające wielu chorobom zakaźnym.
Przed stworzeniem szczepionek zapobiegających wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, uodpornianie dzieci przeprowadzono przy użyciu normalnego preparatu immunoglobuliny ludzkiej. Czas działania ochronnego wahał się od 2 do 5 – 6 miesięcy, a skuteczność nie przekraczała 85%. Immunoglobulina znacząco łagodzi przebieg choroby zakaźnej. Po stworzeniu szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A możliwe stało się uodpornianie czynne. Szczepienie okazało się znacznie bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż podawanie immunoglobulin.
Obecnie immunoglobulinę podaje się w przypadku konieczności pilnego wyjazdu do rejonów endemicznych zapalenia wątroby typu A wraz ze szczepionką, dzieciom mającym bliski kontakt z chorym w rodzinie lub grupie zorganizowanej oraz kobietom w ciąży.
Ilość podawanej immunoglobuliny wynosi 0,75 ml w wieku 1 - 6 lat, 1,5 ml w wieku 7 - 10 lat, 3,0 ml u osób powyżej 10 roku życia i u dorosłych.
Jak każdy lek, immunoglobuliny mają skutki uboczne:
Przekrwienie w miejscu wstrzyknięcia i ból (reakcja miejscowa).
Ból głowy, gorączka i dreszcze (reakcja ogólna).
Pojedyncze przypadki anafilaksji i zapaści naczyniowej.
Ryż. 10. Normalna immunoglobulina ludzka zawiera przeciwciała o różnej swoistości. Zdjęcie po prawej stronie pokazuje, jak przeciwciała (immunoglobuliny) atakują obcą komórkę.
Aktywna immunoprofilaktyka
Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A są skuteczną metodą zwalczania tej choroby. Pierwsze szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A powstały w latach 90-tych XX wieku. Od tego czasu zaczęto je powszechnie stosować w celu czynnego uodporniania populacji. Wyróżnia się szczepionki zabite (inaktywowane) i żywe (atenuowane). W Federacji Rosyjskiej stosuje się szczepionki inaktywowane i rekombinowane (otrzymane metodą inżynierii genetycznej). Są bezpieczniejsze niż immunoglobuliny i są wskazane zarówno dla dzieci, jak i dorosłych.
Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w Federacji Rosyjskiej są ujęte w Narodowym Kalendarzu Szczepień Ochronnych. Wykonuje się go u dzieci i dorosłych, zgodnie ze wskazaniami epidemicznymi.
Szczepieniu podlegają następujące kategorie populacji:
Dzieci w wieku powyżej 3 lat mieszkające na obszarach o wysokim wskaźniku zachorowalności.
Pracownicy medyczni.
Personel obsługi placówek przedszkolnych.
Pracownicy usług gastronomicznych.
Pracownicy zajmujący się utrzymaniem obiektów wodociągowych i kanalizacyjnych.
Osoby podróżujące do regionów, w których wirusowe zapalenie wątroby typu A występuje endemicznie.
Osoby kontaktowe z ognisk zakażenia.
Kontyngent wojskowy stacjonujący w terenie.
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A chroni przed nadkażeniem u osób zakażonych wirusami zapalenia wątroby typu B i C oraz z marskością wątroby. Jest bezpieczny dla kobiet w ciąży i osób z obniżoną odpornością. W okresie ognisk choroby objęcie szczepieniami w najwcześniejszych stadiach co najmniej 75 - 80% osób objętych szczepieniem zapewnia wysoką skuteczność wydarzenia. W przypadku osób kontaktowych, które nie były wcześniej szczepione, szczepionkę podaje się nie później niż w 5. dniu od momentu rozpoznania u pacjenta ostrej postaci choroby.
Ryż. 11. Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A na terenie Federacji Rosyjskiej przeprowadzane są zgodnie ze wskazaniami epidemiologicznymi.
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest najskuteczniejszą metodą ochrony dzieci i dorosłych przed infekcją.
Szczepionka na wirusowe zapalenie wątroby typu A
W Federacji Rosyjskiej zarejestrowanych jest 5 szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Zawierają one wiriony zabite formaldehydem lub formaliną, hodowane na kulturach diploidalnych lub strawnych linii komórkowych. Chronią przed wszystkimi obecnie znanymi serotypami wirusa zapalenia wątroby typu A. Wszystkie szczepionki są wymienne. Podanie 2 dawek szczepionki w odstępie 6–18 miesięcy zapewnia aktywną, długotrwałą odporność (5–8 lat).
Szczepionka domowa Hep-A-in-Vac (Vector-BiAlgam, Rosja). Odpowiedni dla osób powyżej 18 roku życia.
Szczepionka Havrix (GSK, Belgia). Havrix 720 stosuje się u dzieci w wieku od 1 do 16 lat. Havrix 1440 stosuje się u osób powyżej 16. roku życia.
Avaxim (Sanofi, Francja). Avaxim 80 stosuje się u dzieci w wieku od 1 do 16 lat. Avaxim 160 stosuje się u osób powyżej 16. roku życia.
Waqta (MSD, USA). Waqta 25 stosuje się od 1 do 16 roku życia. Vaqta 50 stosuje się u osób powyżej 16. roku życia.
Algavac (Vector-BiAlgam). Stosowany u dzieci i dorosłych.
Po szczepieniu przeciwciała ochronne pojawiają się w surowicy krwi u 95% pacjentów w dniach 15–28.Mimo że ich stężenie jest niższe niż po infekcji, są one wystarczające do niezawodnej ochrony przed wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Jedna dawka szczepionki chroni przed chorobą przez 6 do 12 miesięcy. Powtarzane szczepienie zapewnia długotrwałą (5-8 lat) ochronę.
Ryż. 12. Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A.
Szczepienie na wirusowe zapalenie wątroby typu A
Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A przeprowadza się u dzieci i dorosłych, zgodnie ze wskazaniami epidemicznymi.
Przed szczepieniem dorośli powinni przejść badanie krwi w celu oznaczenia przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A w klasie IgG. W przypadku ich wykrycia pacjent zostaje wykluczony ze szczepienia, ponieważ nabył już odporność w wyniku wcześniejszej choroby.
Szczepionkę podaje się domięśniowo.
Wraz z wprowadzeniem 2 dawek szczepionki w odstępie 6–18 miesięcy. odporność trwa dłużej. U pacjentów z niedoborami odporności i chorych poddawanych hemodializie drugą dawkę szczepionki podaje się po 1 miesiącu. po pierwszym szczepieniu.
Szczepienie przeprowadza się u dzieci od 1. roku życia. Ponowne szczepienie przeprowadza się po 6, 12 lub 18 miesiącach. Jeżeli pomiędzy dwoma szczepieniami upłynęło dużo czasu, nie należy przeprowadzać ponownego szczepienia.
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A można łączyć ze szczepieniem przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Wszystkie szczepionki zagraniczne są kompatybilne z innymi szczepionkami z wyjątkiem BCG.
Poważne działania niepożądane występują niezwykle rzadko. Szczepienie jest przeciwwskazane u osób, u których wystąpiła reakcja alergiczna na którykolwiek ze składników szczepionki. U niektórych osób może wystąpić zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość w miejscu podania szczepionki, rzadko może wystąpić gorączka.
Wybierając się do krajów, w których wirusowe zapalenie wątroby typu A występuje endemicznie, lepiej zaopatrzyć się w 2 szczepionki.Jedno szczepienie podane na 2 do 4 tygodni przed podróżą również chroni przed chorobą. Należy się zaszczepić nawet jeśli do wyjazdu pozostało kilka dni.
Ryż. 13. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest najskuteczniejszą metodą ochrony dzieci i dorosłych przed infekcją.
