Bakteryjne zapalenie pochwy jest zespołem o charakterze niezapalnym, związanym z rozwojem dysbiozy pochwy, który charakteryzuje się wzrostem stężenia bezwzględnych i fakultatywnie beztlenowych oportunistycznych mikroorganizmów oraz nadmiernym zmniejszeniem liczby bakterii kwasu mlekowego, co prowadzi do gwałtownego spadku kwasowość treści pochwy. Choroba jest dość powszechna wśród kobiet w wieku rozrodczym, co wymaga terminowej diagnozy i odpowiedniego leczenia.
Bakteryjne zapalenie pochwy często łączy się z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego i innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową: chlamydią, rzeżączką, rzęsistkowicą, chlamydią itp.
Częstość występowania choroby waha się od 40 do 60% w strukturze infekcji sromu i pochwy oraz od 20 do 25% u kobiet w ciąży.
Ryż. 1. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. Normocenoza. Od 95 do 98% mikroflory to pałeczki kwasu mlekowego.
Patogeneza i przyczyny bakteryjnego zapalenia pochwy
W sumie w treści pochwy żyje aż 40 różnych rodzajów mikroorganizmów.Od 95 do 98% mikroflory to pałeczki kwasu mlekowego. Zwykle średnia liczba bakterii tlenowych i beztlenowych w wydzielinie wynosi 105–106 CFU/ml. Ponadto flora tlenowa jest 10 razy większa niż flora beztlenowa. Oprócz pałeczek kwasu mlekowego u zdrowych kobiet występują gronkowce koagulazo-ujemne i maczugowce. Wśród bezwzględnych bakterii beztlenowych dominują Prevotella i Bacteroides. Brakuje flory Gram-ujemnej, zarodników, grzybni i pseudostrzępek grzybów.
Główną ochronę przed rozwojem bezwzględnie i fakultatywnie beztlenowych mikroorganizmów oportunistycznych zapewniają pałeczki kwasu mlekowego wytwarzające nadtlenki.
Lactobacilli wytwarzają substancje o działaniu bakteriobójczym (laktocyny), które ograniczają rozwój flory oportunistycznej. Wiodącą rolę w tym przypadku przypisuje się nadtlenkowi wodoru, który decyduje o kwasowości treści pochwy. Lactobacilli tworzą biofilm na komórkach nabłonkowych pochwy, co ułatwia specyficzny rodzaj adhezji. Biofilm składa się z mikrokolonii pałeczek kwasu mlekowego, otoczonych od zewnątrz glikokaliksem – produktami przemiany materii.
W przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy zmniejsza się stężenie pałeczek kwasu mlekowego wytwarzających nadtlenek i następuje wzrost stężenia bakterii beztlenowych i tlenowych o kilka rzędów wielkości. Tym samym stężenie Gardnerellavaalis wzrasta 100-krotnie, a Bacteroides spp. 1000-krotnie. i Peptococcus spp. Znacząco wzrasta stężenie bakterii beztlenowych, takich jak Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella sp. itp. Nie ma zapalenia ściany pochwy.
W przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy występują wyraźne zaburzenia w układzie odporności miejscowej i ogólnej, co prowadzi do rozwoju procesu zapalnego, przyczynia się do jego nawracającego przebiegu, hamowania procesów regeneracyjnych i przywrócenia funkcji dotkniętego narządu.
Na rozwój bakteryjnego zapalenia pochwy wpływają zarówno czynniki egzogenne, jak i endogenne. Rozważanych jest kilka hipotez dotyczących rozwoju choroby:
Zaburzenia endokrynologiczne i stosowanie leków hormonalnych.
Przyjmowanie cytostatyków i radioterapii.
Ryzyko rozwoju bakteryjnego zapalenia pochwy znacznie wzrasta po zainstalowaniu wkładki wewnątrzmacicznej. Według wielu ekspertów choroba rozwija się u 50% kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną.
Niesystematyczna antybiotykoterapia.
Bakteryjne zapalenie pochwy często obserwuje się u kobiet z wcześniejszymi lub współistniejącymi chorobami zapalnymi narządów płciowych.
Częste podmywanie, długotrwałe stosowanie różnego rodzaju środków antykoncepcyjnych, procedury diagnostyczne, interwencje chirurgiczne oraz ciągła ekspozycja na małe dawki promieniowania jonizującego przyczyniają się do rozwoju choroby.
Ustalono, że u ponad 80% kobiet z zaburzeniami mikrobiocenozy układu moczowo-płciowego występują reakcje alergiczne na pokarmy i leki.
Ponad 50% kobiet z bakteryjnym zapaleniem pochwy ma dysbiozę przewodu żołądkowo-jelitowego.
Nie ma przekonujących dowodów na przenoszenie choroby drogą płciową.
Ryż. 2. Mikroskopia rozmazowa. Na zdjęciu bakterie kwasu mlekowego. Są duże, grube, proste lub lekko zakrzywione, czasem ułożone w łańcuszki.
Ryż. 3. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. Obraz bakteryjnego zapalenia pochwy.
W praktyce ginekologicznej wpływ bakteryjnego zapalenia pochwy na rozwój procesów zapalnych narządów płciowych (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie jelita grubego), powikłania pooperacyjne, procesy nowotworowe szyjki macicy, niepłodność, zwiększa ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.
W praktyce położniczej odnotowuje się wpływ bakteryjnego zapalenia pochwy na rozwój zapalenia błon płodowych, poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy, przedwczesnego porodu, porodu dzieci z niską masą ciała, powikłań ropno-septycznych u płodu i matki.
Istnieją sugestie dotyczące udziału beztlenowców bezwzględnych w rozwoju dysplazji i raka szyjki macicy (produktami metabolizmu tych bakterii są koenzymy kancerogenezy).
Ryż. 4. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. Obraz bakteryjnego i drożdżakowego zapalenia pochwy. Widoczne bakterie i fragmenty pseudomycelium grzybów.
Bakteryjne zapalenie pochwy ma 2 warianty przebiegu klinicznego. Choroba może przebiegać bezobjawowo lub z objawami klinicznymi. W połowie przypadków stwierdza się bezobjawową progresję choroby. Chorobę wykrywa się za pomocą laboratoryjnych metod badawczych. Głównymi objawami klinicznego bakteryjnego zapalenia pochwy są upławy i swędzenie.
Wydzielina z pochwy jest zwykle jednorodna, lepka, lepka, biała lub szarawa i często ma nieprzyjemny „rybi” zapach, szczególnie zauważalny podczas cykli menstruacyjnych i po stosunku płciowym bez zabezpieczenia. Ilość leucorrhoea może być umiarkowana i bardzo obfita. Z biegiem czasu wydzielina z pochwy nabiera zielonkawo-żółtego koloru i staje się gęstsza.Stan ten utrzymuje się latami bez leczenia.
W 25 - 30% przypadków występuje swędzenie i pieczenie w okolicy zewnętrznych narządów płciowych; wiele kobiet skarży się na ból pochwy.
Zaburzenia oddawania moczu (dyzuria) i bolesne stosunki płciowe (dyspareunia) według niektórych autorów nie są charakterystyczne dla choroby, inni stwierdzają te objawy u 16 – 23% pacjentów.
Często z chorobą występują ciężkie i długotrwałe miesiączki.
Cechą charakterystyczną bakteryjnego zapalenia pochwy jest brak objawów zapalenia ścian pochwy – obrzęku i przekrwienia.
Niezależnie od braku lub obecności objawów przedmiotowych i podmiotowych, choroba zawsze ma objawy laboratoryjne.
Ryż. 5. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. Komórka „kluczowa” (dojrzała komórka nabłonka pochwy, na powierzchni której znajduje się ogromna liczba bakterii Gardnerella).
Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy ustala się na podstawie klinicznych i specjalnych metod badań laboratoryjnych. „Złoty standard diagnostyczny” zaproponowany przez R. Amsela to:
Wydzielina z pochwy o jednorodnej konsystencji, szaro-białej barwie i nieprzyjemnym zapachu.
Wydzielina z pochwy ma pH większe niż 4,5.
Obecność dodatniego testu aminowego.
Obecność „kluczowych” komórek (pokrytych florą Gram-zmienną) w wydzielinie z pochwy.
Rozpoznanie zostaje postawione nawet w przypadku spełnienia 3 z 4 kryteriów opisanych powyżej.
Test pH-metryczny jest mało swoisty, ale bardzo czuły (80–98%).
Test aminowy jest wysoce swoisty (87 – 97%), jego czułość mieści się w przedziale 34 – 79%.Istotą testu aminowego jest zwiększenie lub pojawienie się „rybiego” zapachu podczas mieszania równych proporcji wydzieliny z pochwy i wodorotlenku potasu. Specyficzny zapach wskazuje na obecność lotnych amin: kadaweryny, tyraminy, fenetyloaminy, histaminy, putrescyny i izobutyloaminy, które są produktami metabolizmu bakterii ściśle beztlenowych.
W 70–90% przypadków bakterioskopia wydzieliny z pochwy ujawnia „kluczowe” komórki (komórki nabłonka pochwy pokryte pałeczkami gramzmiennymi i/lub pałeczkami ziarnistymi). Wysoką czułość i swoistość tej techniki uzyskuje się poprzez barwienie metodą Grama rozmazów.
Charakterystyczne objawy choroby to:
Obecność dużej liczby komórek nabłonka pochwy w rozmazie.
Obecność dużej liczby „kluczowych” komórek w rozmazach.
Całkowity brak lub gwałtowny spadek liczby pałeczek kwasu mlekowego.
Obecność w rozmazach dużej liczby pałeczek Gram-ujemnych i/lub Gram-zmiennych i/lub coccobacilli (Gardnerellavaginalis, Fusobacterium spp., Bacteroides spp.), a także wirionopodobnych pałeczek gramzmiennych (Mobiluncus spp.).
Rzadka obecność lub całkowity brak leukocytów wielojądrzastych.
Ogólne zanieczyszczenie mikrobiologiczne ocenia się w systemie 4-punktowym:
„+” - minimalna (do 10) liczba komórek drobnoustrojów w jednym polu widzenia.
„++” – umiarkowana (od 11 do 100) liczba komórek drobnoustrojów w jednym polu widzenia.
„+++” - duża (od 100 do 1000) liczba komórek drobnoustrojów w jednym polu widzenia.
„++++” to ogromna (ponad 1000) liczba komórek drobnoustrojów w jednym polu widzenia.
Prawidłowość wstępnej diagnozy potwierdza badanie bakteriologiczne, które jest najbardziej pewnym krokiem w diagnostyce bakteryjnego zapalenia pochwy.Technikę tę wykorzystuje się także do monitorowania skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej. Ze względu na brak swoistości w stosunku do bakteryjnego zapalenia pochwy, nie zaleca się wykonywania posiewów na obecność Gardnerella pochwy.
Ryż. 6 i 7. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. Komórki „kluczowe” (dojrzałe komórki nabłonka pochwy, pokryte bakteriami gramzmiennymi).
Ryż. 8 i 9. Mikroskopia rozmazowa. Plama Grama. „Kluczowe” komórki, na powierzchni których znajduje się ogromna liczba bakterii Gardnerella.
Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy nie jest łatwym zadaniem. Obecnie nie ma optymalnych schematów leczenia. Późna diagnoza i niska skuteczność leków przeciwdrobnoustrojowych prowadzą do częstych nawrotów choroby. Pacjenci mogą nie otrzymać odpowiedniej opieki medycznej przez lata.
Celem leczenia jest opóźnienie rozwoju drobnoustrojów nietypowych dla tej mikrocenozy i przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy.
Aby wyeliminować bezwzględną mikroflorę beztlenową, stosuje się leki przeciwdrobnoustrojowe o różnych mechanizmach działania. Metronidazol i klindamycyna są lekami z wyboru w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy. Skuteczność tych leków sięga 85 - 95%.
Metronidazol
Metronidazol (Trichopol, Metrogyl) jest jednym z leków z wyboru w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy. Pochodne 5-nitroimidazolu działają przeciwko pierwotniakom i bakteriom beztlenowym. Stosuje się je zarówno doustnie, jak i dopochwowo. Najbardziej skuteczne jest leczenie skojarzone, gdy lek stosuje się jednocześnie doustnie i dopochwowo:
Metronidazol, Metrogyl i Trichopolum stosuje się doustnie. Skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego, układu nerwowego i częste objawy alergiczne ograniczają przyjmowanie leków.
Bardziej korzystna jest droga podawania dopochwowego. Trichopolum stosuje się dopochwowo w postaci tabletek 1 raz dziennie po 500 mg przez 7 - 10 dni. Przed wprowadzeniem do pochwy tabletkę zwilża się zimną przegotowaną wodą. Żel Metrogyl stosuje się 2 razy dziennie po 1 aplikatorze przez 5 dni z rzędu.
Inne leki z grupy nitroimidazoli
W leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy stosuje się także inne leki z grupy nitroimidazoli: Tinidazol, Ornidazol. Leki z tej grupy są przeciwwskazane w czasie ciąży.
Klindamycyna
Klindamycyna (Dalacin) jest jednym z leków z wyboru w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy. Jego skuteczność sięga 91%. Stosuje się go doustnie i dopochwowo w postaci globulek i kremu. Głównymi skutkami ubocznymi leku są alergie i wzmożony rozwój grzybów drożdżopodobnych.
Zapobieganie rozwojowi zapalenia pochwy
Aby zapobiec rozwojowi kandydozy pochwy, leczenie uzupełnia się lekami antymiotycznymi. Wygodne w użyciu są takie leki jak tabletki dopochwowe Terzhinan (ternidazol + siarczan neomycyny + nystatyna + prednizolon), czopki Klion-D (metronidazol + mikonazol), żel Metrogyl Plus (metronidazol + klotrimazol), czopki Metromicon-Neo (metronidazol + mikonazol).
Leki takie jak Fluconazol, Diflucan, Mikosist itp. są stosowane wewnętrznie w celu zapobiegania kandydozie.
Przywrócenie mikrocenozy pochwy
Eubiotyki, takie jak Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin, stymulują wzrost laktoflory pochwy. Leki stosuje się w postaci czopków raz dziennie na noc przez 10 dni. Przed zastosowaniem eubiotyków obowiązkowa jest kontrola mikrobiologiczna na obecność grzybów.
Ryż. 10 i 11. Metronidazol i klindamycyna są lekami z wyboru w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy.
Cechy i leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży
W czasie ciąży powstają sprzyjające warunki dla istnienia pałeczek kwasu mlekowego. Pod wpływem zmian hormonalnych błona śluzowa pochwy ulega pogrubieniu, komórki warstwy pośredniej stają się bardziej elastyczne, a synteza glikogenu zachodzi intensywniej. Stężenie pałeczek kwasu mlekowego stopniowo wzrasta, a liczba przejściowych mikroorganizmów maleje, co ma korzystny wpływ na noworodka, ponieważ podczas porodu dziecko ma bliski kontakt z mikroflorą matki, która zanieczyszcza jego błony śluzowe i skórę.
W praktyce położniczej odnotowuje się wpływ bakteryjnego zapalenia pochwy na rozwój zapalenia błon płodowych, poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy, przedwczesnego porodu, porodu dzieci z niską masą ciała, powikłań ropno-septycznych u płodu i matki.
W okresie poporodowym na zmiany mikroflory pochwy wpływa gwałtowny spadek poziomu estrogenów, urazy i pooperacyjne leczenie antybiotykami.
Podczas leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:
Nitromidazol i klindamycyna są przeciwwskazane u kobiet w ciąży w I trymestrze i w okresie laktacji.
Istnieją dowody na mutagenne i rakotwórcze działanie nitromidazoli na płód, nawet jeśli są stosowane miejscowo.
Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych klindamycyny jest mniejsze, dlatego można ją stosować w leczeniu kobiet w ciąży.
Ryż. 12. Różne formy klindamycyny w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy.
