Rotavírusová infekcia je akútne vírusové ochorenie spôsobené rotavírusmi, charakterizované príznakmi intoxikácie, rozvojom gastroenteritídy a dehydratáciou. V štruktúre infekčných ochorení zaujímajú akútne črevné infekcie druhé miesto, druhé po akútnych respiračných infekciách. Každý rok ochorie na svete viac ako 1 miliarda ľudí, z toho deti do 5 rokov tvoria 65 až 70 %. Rotavírusy skupiny A a norovírusy genotypu 2 sú hlavnou príčinou črevných infekcií u detí.
Rotavírus u detí do prvých 5 rokov života je hlavnou príčinou ťažkej hnačky a exikózy (dehydratácie) a v krajinách tretieho sveta je hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti.Rotavírusová gastroenteritída je zaznamenaná najmä u detí v ranom veku (maximálny výskyt ochorenia sa vyskytuje vo veku od 3 mesiacov do 3 rokov a predovšetkým u detí, ktoré sú kŕmené z fľaše). Predpokladá sa, že 80,4% detí ochorie pred dosiahnutím veku 4 rokov, od 5 do 9 rokov - v 19,6%. Vo veku 5 rokov majú túto infekciu takmer všetky deti. Do 3 mesiacov veku deti neochorejú kvôli prítomnosti transplacentárnych protilátok v krvi.
Vrchol výskytu sa vyskytuje v období zima-jar. Ochorenie prebieha ako akútna gastroenteritída s vysokou horúčkou, vracaním a vodnatou hnačkou, často komplikovanou dehydratáciou, ktorá si vyžaduje rehydratačné opatrenia. V opakovaných prípadoch sa rotavírusová infekcia vyskytuje v miernejšom stupni, čo slúžilo ako základ pre vytvorenie vakcíny.
Rotavírus je hlavnou príčinou hnačky získanej v nemocnici u detí. Dôvodom je jej extrémne vysoká nákazlivosť (na infekciu stačí 10 vírusových častíc, v 1 grame výkalov ich je až 10 miliárd) a náročnosť izolácie, keďže u významnej časti detí vysoká horúčka často predchádza vzhľad hnačky.
Prípady asymptomatickej rotavírusovej infekcie sa vyskytujú 3-4 krát častejšie ako klinicky výrazné, čo udržuje cirkuláciu rotavírusov medzi ľudskou populáciou a poskytuje kolektívnu imunitu.
Ryža. 1. Rotavírusy (elektronogram).
Čo je rotavírus
Rotavírusy sú členmi čeľade Reoviridae, ktorá zahŕňa mnoho vírusov, ktoré spôsobujú gastroenteritídu u ľudí, cicavcov a vtákov. Navonok pripomínajú koleso (z lat.rota), s priemerom v rozmedzí od 65 do 75 nm, majú 3-vrstvovú kapsulu, ktorá poskytuje vysokú odolnosť voči environmentálnym faktorom. Genóm predstavuje dvojvláknová RNA, rozdelená na 11 segmentov.
V závislosti od zloženia kapsidových proteínov sa rotavírusy delia do 7 veľkých skupín označených písmenami latinskej abecedy od A po G. Rotavírusy skupiny A sú hlavnou príčinou črevných infekcií u detí.
Optimálne podmienky pre život rotavírusov je teplota +4C, vlhkosť 90 % a viac alebo menej ako 14 %. Patogény dlhodobo pretrvávajú na predmetoch životného prostredia - vlna, bavlna, linoleum, povrchy stolov a dlho pretrvávajú vo výkaloch. Sú odolné voči dezinfekčným roztokom, éteru a chloroformu, kyslému prostrediu, ultrazvuku a opakovanému zmrazovaniu, ale pri varení rýchlo hynú. Účinným dezinfekčným prostriedkom je 50 - 70% roztok etanolu.
Zdrojom infekcie sú pacienti s latentnými alebo manifestnými formami ochorenia, ako aj nosiči vírusov. Najväčšie nebezpečenstvo pre ostatných predstavujú pacienti v 3. – 5. deň choroby. Uvoľňovanie rotavírusu klesá, keď sa stolica normalizuje a pohybuje sa od 10 do 14 dní s vymazanou formou ochorenia, môže trvať až 20 dní;
Deti v prvom roku života sa nakazia od chorých matiek. Organizované deti sa nakazia v detských kolektívoch. Hlavným mechanizmom prenosu infekcie je fekálno-orálny, ktorý prebieha rôznymi spôsobmi (zvyčajne kontaktným a domácim) s mnohými faktormi prenosu infekcie (infikované okolité predmety, potraviny, voda a nápoje).Rotavírusy sa do vonkajšieho prostredia uvoľňujú nielen stolicou, ale aj sekrétmi dýchacích ciest. Na infekciu stačí 10 vírusových častíc.
Patogény sú hlavnou príčinou nozokomiálnych črevných infekcií, najmä medzi malými deťmi a predčasne narodenými novorodencami.
Optimálne podmienky pre život rotavírusov je teplota +4C, vlhkosť 90% a viac-menej 14%, takže vrchol výskytu nastáva v decembri - apríli. Sporadické prípady rotavírusovej infekcie sa vyskytujú počas celého roka. V Rusku sa výskyt zvyšuje aj na jeseň.
K replikácii rotavírusu dochádza vo vilóznych epiteliálnych bunkách horného tenkého čreva. Pod vplyvom patogénov sa epiteliálne klky napučiavajú a obnažujú, čo vedie k zníženiu absorpčnej plochy. Telo pociťuje nedostatok vody a elektrolytov.
Na ich mieste deskvamovaných buniek sa objavujú nezrelé enterocyty, ktoré nedokážu syntetizovať tráviace enzýmy v objeme potrebnom na úplné strávenie potravy. Enzymopatia sa vyvíja vo forme nedostatku disacharidázy. V lúmene čreva sa hromadí zvýšené množstvo disacharidov, čo vedie k zvýšeniu osmotického tlaku. Voda a elektrolyty opúšťajú telesné tkanivá, čo sa prejavuje hnačkami (pri rotavírusovej infekcii vzniká hnačka osmotického typu) a dehydratáciou.
Spolu s deskvamovaným epitelom prenikajú rotavírusy do distálnych častí tenkého čreva, čo vedie k nerovnováhe v mikrobiocenóze.
Humorálne a bunkové zložky imunitného systému chránia telo pred rotavírusmi.Typovo špecifická imunita voči rotavírusom je krátkodobá a nestabilná. Opakované prípady ochorenia sa vyskytujú ľahko alebo vo vymazanej forme.
Ryža. 4. Na fotografii vľavo (A) je normálny pohľad na stenu tenkého čreva, na fotografii vpravo (B) je poškodená rotavírusmi (krátke klky, hlboké krity).
V 90% prípadov sú hlavnými príznakmi rotavírusovej infekcie u detí hnačka, vracanie a horúčka. Nástup ochorenia je najčastejšie akútny. Vzniká syndróm intoxikácie, objavujú sa príznaky poškodenia horného gastrointestinálneho traktu (gastroenteritída) a horných dýchacích ciest. Infekcia u detí má rôzny stupeň závažnosti – od asymptomatickej až po ťažkú s profúznou hnačkou a následným rozvojom život ohrozujúcej dehydratácie. Vo väčšine prípadov je rotavírusová infekcia u detí mierna alebo vo vymazanej forme a nevyžaduje hospitalizáciu.
Inkubačná doba
Inkubačná doba rotavírusovej infekcie u detí nepresahuje 2 dni, kolísanie sa pohybuje od 14 - 16 hodín do 7 dní.
Nástup choroby
Choroba začína akútne s vysokou (do 38 - 39C) telesná teplota a opakované zvracanie. Po niekoľkých hodinách začne mať dieťa hojnú, vodnatú stolicu. Je možný subakútny priebeh, ktorý sa častejšie pozoruje u malých detí. Závažnosť priebehu a symptómy dehydratácie sa postupne zvyšujú a dosahujú vrchol v dňoch 2–3.
Horúčka a príznaky intoxikácie
Teplota u detí zvyčajne nepresahuje 38C, ale u malých detí môže prekročiť 39C. Zaznamenáva sa bolesť hlavy, závrat, slabosť, ospalosť, slabosť a prudký pokles chuti do jedla. Vo viac ako 60% prípadov horúčka vymizne do 3-7 dní.
Príznaky kataru horných dýchacích ciest
U 60 - 70% detí s rotavírusovou infekciou sa objavia príznaky poškodenia horných dýchacích ciest: nádcha, upchatý nos, bolesť hrdla, kašeľ, v ojedinelých prípadoch - katarálny zápal stredného ucha a konjunktivitída. Pri vyšetrení je hltan hyperemický, je zaznamenaná granularita palatinových oblúkov, mäkkého podnebia a hltana. Katarálne príznaky vymiznú do 3 - 4 dní.
Príznaky gastroenteritídy
Hnačka u detí s rotavírusovou infekciou má osmotickú povahu a objavuje sa od prvých hodín ochorenia. Pozoruje sa až 3-7 epizód riedkej stolice, u malých detí - až 10-20 Stolica je bohatá, vodnatá, žltej alebo zelenožltej farby, často spenená s inklúziami kúskov nestráveného jedla. Cudzie nečistoty vo forme krvi a hlienu sú zaznamenané iba vtedy, keď je pripojená bakteriálna infekcia. 35% detí má bolesti brucha, 60% má plynatosť.
Hlavná závažnosť ochorenia a jeho výsledok sú určené stupňom dehydratácie tela dieťaťa.
Pri prvom stupni exikózy (dehydratácie) dieťa stráca 5% telesnej hmotnosti alebo 50 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.
Pri druhom stupni sa stráca 6 - 10 % telesnej hmotnosti alebo 60 - 100 ml na 1 kg.
Pri treťom stupni sa stráca viac ako 10 % telesnej hmotnosti alebo 110 - 150 ml na 1 kg.
Strata tekutín o viac ako 20% nie je zlučiteľná so životom.
Existuje zjednodušenejšia schéma, kde je dehydratácia definovaná ako mierna, závažná alebo chýbajúca. U malých detí je exikóza 1-2 stupňa zaznamenaná v 90% prípadov.
Ako sa dehydratácia vyvíja u detí, objavujú sa tieto príznaky a symptómy:
smäd,
znižuje sa množstvo moču a frekvencia močenia,
rýchle chudnutie,
sucho v ústach a zachrípnutý hlas,
búšenie srdca a zrýchlené dýchanie,
plač bez sĺz (suché sliznice),
stiahnutie očných buliev a fontanelu,
závraty pri vstávaní,
znižuje sa elasticita a turgor pokožky,
nervozita alebo nezvyčajná ospalosť.
Takmer u všetkých detí sa vyvinie dysbakterióza, ktorá výrazne ovplyvňuje ničenie rotavírusov v črevách a zhoršuje klinické príznaky ochorenia. Vo výkaloch dochádza k zníženiu počtu bifidobaktérií a zvýšeniu oportúnnej flóry.
Závažnosť rotavírusovej infekcie je ovplyvnená vekom, umelým kŕmením, prítomnosťou chorôb, ktoré oslabujú obranyschopnosť organizmu a prítomnosťou zmiešaných infekcií.
Prognóza ochorenia s adekvátnou terapiou je priaznivá, ochorenie netrvá dlhšie ako 5 - 7 dní. Následné prípady infekcie sú mierne.
Ryža. 5. Fotografia ukazuje niektoré príznaky dehydratácie u dieťaťa: prepadnutý fontanel, oči a rýchly úbytok hmotnosti.
Komplikácie rotavírusovej infekcie nie sú pre deti typické. Je možná ťažká dehydratácia, bakteriálna infekcia, rozvoj encefalopatie a nekrotizujúca enterokolitída.
Riziková skupina zahŕňa novorodencov, malé deti a osoby so závažnými sprievodnými ochoreniami. U starších detí môže rotavírusová infekcia viesť k exacerbácii chronickej gastritídy, pankreatitídy a enterokolitídy.
Pri nesprávnej úprave dehydratácie je možný edém mozgu, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, akútne zlyhanie obličiek atď.
Ryža. 6. Na fotografii je nekrotizujúca enterokolitída u dojčaťa vo veku 31 dní.
Keď sa objavia prvé príznaky rotavírusovej infekcie, mali by ste okamžite kontaktovať svojho pediatra. Pri ochorení je vysoké riziko dehydratácie, takže ak je infekcia závažná, dieťa môže potrebovať hospitalizáciu kvôli vnútrožilovej rehydratácii. Na zvýšenie účinnosti liečby sú do komplexnej terapie zahrnuté probiotiká a symbiotiká, enterosorbenty a enzýmové prípravky, ktoré pomáhajú zmierniť stav dieťaťa a urýchliť jeho zotavenie.
Ryža. 8. Ak je ochorenie ťažké, je potrebná hospitalizácia.
Diétna terapia
Dietoterapia pri chorobe sa stáva dôležitou. Hladovka sa považuje za nevhodnú. U starších detí by sa mali vylúčiť potraviny bohaté na sacharidy, mlieko, vyprážané a vysoko mastné jedlá, čerstvé ovocie a bobule, ako aj potraviny tvoriace plyn. Dojčatá by mali pokračovať v dojčení a deti na umelej výžive by mali dostávať svoju bežnú výživu.
Boj s dehydratáciou
Keď má dieťa akútnu hnačku, rehydratácia je prvoradá. Do popredia sa dostáva perorálna rehydratácia.Ak nedochádza k žiadnej alebo len minimálnej dehydratácii, rehydratácia nie je potrebná.
V prípade ťažkej dehydratácie sa vykonáva náhrada tekutín vo forme perorálneho rehydratačného roztoku v množstve 50 - 100 ml na 1 kg hmotnosti počas 4 hodín.
Ďalej sa uskutočňuje rehydratácia rýchlosťou: množstvo dennej fyziologickej potreby + 10 ml na 1 kg telesnej hmotnosti na každú epizódu riedkej stolice a 2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti na každú epizódu zvracania.
Rehydratačný roztok sa má podávať perorálne, 5 ml každé 1 - 2 minúty, pomocou čajovej lyžičky, injekčnej striekačky alebo pipety. Optimálne sú glukózo-fyziologické roztoky so zníženou osmolaritou – menej ako 250 mmol/liter. Z roztokov bez soli sa uprednostňuje pitná (nie minerálna!) voda, jablkový kompót alebo mrkvovo-ryžový vývar (obsahuje pektín). Pomer glukózo-fyziologického roztoku a pitnej vody by mal byť 1:1.
Pred vyhľadaním lekárskej pomoci sa má dieťaťu podať 50 - 80 ml tekutiny na 1 kg hmotnosti počas 6 hodín.
Ďalej sa vykonáva udržiavacia rehydratácia, kedy sa predpisuje 80 - 100 ml tekutiny na 1 kg hmotnosti denne. Trvanie je do zotavenia alebo do parenterálnej úpravy dehydratácie.
Na účely orálnej rehydratácie u detí sa používajú Hydrovit, Hydrovit forte, Regidron BIO, ORS 200 (mrkvovo-ryžový odvar), Humana elektrolyt.
Pri ťažkých formách ochorenia je optimálnym riešením parenterálnej rehydratácie podanie domáceho 1,5 % roztoku meglumínsukcinátu sodného.
Ryža. 9. Rehydratačný roztok sa má podávať perorálne pomocou čajovej lyžičky, injekčnej striekačky alebo pipety.
Enterosorbény
Enterosorbenty účinne viažu a odstraňujú toxické látky z tela.Tým sa oslabujú klinické prejavy syndrómu poškodenia čriev a hnačky a obnovuje sa fungovanie črevného traktu a imunitného systému. Ich použitie je indikované v najskorších štádiách ochorenia. Priebeh liečby je od 5 do 7 dní. Zrušenie sa vykonáva po stabilnej normalizácii stolice alebo jej oneskorení počas 2 dní. V závislosti od veku dieťaťa sa enterosorbenty používajú vo forme kvapalnej suspenzie, gélu, pasty alebo prášku. Populárne sorbenty sú Polysorb MP, Smecta, Polyphepan, Lactofiltrum, Enterodes, Enterosgel.
Probiotiká
Pre zvýšenie účinnosti liečby sú do komplexnej terapie rotavírusovej infekcie zahrnuté probiotiká, ktoré pomáhajú zmierniť stav dieťaťa a urýchliť jeho zotavenie. Odporúča sa užívať laktobacily - L. rhamnosus GG (prípravok Normobakt L), Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri kmeň DSM 17938 (pôvodný kmeň ATCC 55730), tepelne upravený Lactobacillus acidophilus LB.
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) je dnes považovaný za najviac študované probiotikum na svete. Má vysoký stupeň prežívania v kyslom prostredí tráviaceho traktu, vysokú adhéziu (lepenie) na črevnú stenu, priamy antitoxický účinok proti rotavírusom a zosilňuje špecifickú imunitnú odpoveď.
Vysokú koncentráciu Lactobacillus rhamnosus obsahuje liek Normobakt L, ktorý možno užívať u detí od 1. mesiaca života. Dĺžka liečby je 10 - 14 dní.
Pri hnačkovom syndróme sa používa aj liek Enterol, ktorý obsahuje lyofilizovaný Saccharomyces boulardii.
Rýchlejšiu úľavu od hnačky a normalizáciu koprocytogramu v porovnaní s inými probiotikami (Bifiform, Linex, Lactobacterin) uľahčuje užívanie synbiotika Primadophilus pre deti.
Probiotiká by sa mali užívať v akútnom období aj v období rekonvalescencie.
Liečba detí s komplikovanou nekrotizujúcou enterokolitídou
Jednou z nebezpečných komplikácií rotavírusovej infekcie u detí je nekrotizujúca enterokolitída (vývoj vredov a nekrózy črevnej steny). Nachádza sa hlavne u predčasne narodených detí. Konzervatívna terapia je v 35 - 40% prípadov neúspešná a potom je jedinou metódou liečby chirurgická - ekonomická, extenzívna alebo subtotálna resekcia. Obdobie rehabilitácie je ťažké a dlhé.
Antidiaroiká (Loperamid, Imodium Plus) nemožno použiť v prípade choroby, pretože zabraňujú odstraňovaniu toxínov z tekutého obsahu čreva a tým komplikujú priebeh črevnej infekcie.
Vzhľadom na vysokú nákazlivosť rotavírusovej infekcie, nedostatočnú účinnosť sanitárnych a hygienických opatrení a chýbajúcu etiotropnú (antivírusovú) liečbu je očkovanie najúčinnejšou metódou, ktorá poskytuje spoľahlivú prevenciu ochorenia u detí.
Podľa odhadov WHO môže účinná imunoprofylaxia zabrániť až 170 - 210 tisíc detským úmrtiam ročne.
Pentavalentná vakcína vo forme perorálneho roztoku (RV5) RotaTek (USA) je registrovaná v Ruskej federácii. Vakcína je účinná proti rotavírusom sérotypov G1, G2, G3, G4 a sérotypom G obsahujúcim P1A.
Vakcína sa podáva deťom vo veku 6 až 32 týždňov.
Kontraindikácie sú:
Zvýšená citlivosť dieťaťa na zložky vakcíny a výrazná reakcia na predchádzajúce očkovanie.
Vrodená patológia gastrointestinálneho traktu, spina bifida a exstrofia močového mechúra.
Stavy imunodeficiencie a/alebo prítomnosť takýchto pacientov v rodine.
Genetická intolerancia fruktózy a iné stavy spojené s nedostatkom enzýmov a malabsorpciou komplexu glukózy a galaktózy.
Akútna forma črevnej infekcie.
Vlastnosti očkovania:
Celkovo sú potrebné 3 dávky lieku na jeden cyklus, ktoré sa podávajú v intervaloch 4 až 10 týždňov.
Prvá dávka sa podáva vo veku 6 až 12 týždňov.
Jedna dávka vakcíny (2 ml) sa podáva ústami.
Všetky 3 dávky sa musia podať predtým, ako dieťa dosiahne vek 32 týždňov.
Očkovanie proti rotavírusovej infekcii sa vykonáva podľa epidemických indikácií v rámci kalendára preventívneho očkovania. Zvyčajne dobre tolerovaný. Medzi nežiaduce udalosti patrí hypertermia, hnačka a vracanie (často), infekcia horných dýchacích ciest (nie príliš často), zápal stredného ucha, nazofaryngitída, vyrážka a bolesť v hornej časti brucha (nie často), bronchospazmus a žihľavka (zriedkavo), anafylaktická reakcia a angioedém (žiadne dáta).
Ryža. 10. Očkovanie je najúčinnejšou metódou prevencie rotavírusovej infekcie u detí.
