Cervikal dysplasi (intraepitelial neoplasi (CIN), atypisk hyperplasi, intraepitelial lesion) är ett verkligt precanceröst tillstånd som kännetecknas av försämrad proliferation (reproduktion), mognad och differentiering av stratifierade skivepitelceller utan att involvera ytskiktet och bindvävsbasen (stroma) bearbeta. Själva konceptet innebär att diagnosen ställs med hjälp av cytologisk och histologisk undersökning.
Det finns milda, måttliga och svåra former av dysplasi (CIN I, CIN II och CIN III). Orsaken till dysplasi är humant papillomvirus (HPV) med en hög grad av malignitet.
Virus av typerna 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 inducerar utvecklingen av platta kondylom och livmoderhalsen dysplasi (inte att förväxla med erosion, som uppstår när vävnad skadas mekaniskt).De mest cancerframkallande är HPV-typerna 16, 18, 31 och 33, som orsakar utveckling av cancer i livmoderhalsen, slidan, vulva och penis hos män.
Papillomavirus är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen, som uppstår under de första åren av sexuellt liv. Sjukdomen registreras i åldern 25 - 35 år. Varje år i USA är upp till 5,5 miljoner människor infekterade med HPV av olika slag, i Europa - mer än en halv miljon. I Ryska federationen förekommer humant papillomvirusinfektion i könsorganen hos kvinnor som söker gynekologisk vård i 45% av fallen.
Det vanligaste bärartillståndet är HPV. Stark immunitet hämmar utvecklingen av infektion. Hos 50 - 60% av kvinnor som identifierats i de tidiga stadierna av dysplasi, genomgår intraepiteliala lesioner regression. När infekterad med HPV av en hög onkogen nivå, även med en normal cytologisk bild, utvecklas intraepitelial neoplasi inom 2 år. Övergången av dysplasi till en onkologisk process sker under många år, så det viktigaste sättet att förhindra det är snabb upptäckt och behandling av cervikal dysplasi. En omfattande introduktion av vaccinet mot humant papillomvirus förväntas minska dödsfallen i livmoderhalscancer med 95 %.
Behandling av cervikal dysplasi syftar till att minimera risken för att sjukdomen fortskrider till cancerstadiet. En vänta-och-se-metod används, immunmodulerande och antiviral terapi används, samt lokala effekter på atypiskt förändrat epitel med kirurgiska, fysikaliska och kemiska tekniker.
Ris. 1. Mikrofotografi av HPV.
Hur sjukdomen utvecklas
HPV-infektion i människokroppen kan uppstå övergående, latent och med en uttalad klinisk bild. Dess förlopp beror på immunsystemets tillstånd. Det mest ogynnsamma är det ihärdiga förloppet. Med ihållande högt onkogena HPV-typer utvecklas intraepitelial neoplasi (CIN) även med en normal cytologisk bild inom 2 år. De farligaste är HPV typ 16. Risken för att utveckla intraepitelial neoplasi varierar från 40 till 50 %.
HPV infekterar primärt celler som befinner sig i aktiv delning, vilka är belägna i det basala (lägsta) epitelskiktet. När cellerna mognar, rör de sig utåt, varifrån de lätt tas bort och kommer in i miljön och blir en infektionskälla. Under denna tid kan infektionen lösa sig själv eller fortsätta latent (det farligaste tillståndet). Dysplasi uppstår utan att ytskiktet och bindvävsbasen (stroma) involveras i processen.
Övergången från dysplasi till cancer sker under många år. Den långsamma brinnande processen kan dock motstås. Det är nödvändigt att konsultera en gynekolog oftare och noggrant följa alla hans rekommendationer.
Ris. 2. Det går ganska lång tid från den första infektionen till utvecklingen av livmoderhalscancer. När symtomen på skador ökar uppstår fler och fler atypiska celler (lila färg) i utstrykarna. I CIN 3 är maligna celler lokaliserade i epitelskiktet. Vid livmoderhalscancer är stroman och det ytliga lagret involverade i den patologiska processen.
Tidig början av sexuell aktivitet, när det skiktade skivepitelet i livmoderhalsen, som ersätter det kolumnära epitelet, fortfarande är tunt och lätt sårbart.
Ett stort antal sexuella partners.
Att ha en eller flera sexuella partner med ett stort antal sexuella relationer.
Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar (inklusive herpes) och inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga könsorganen.
Abort, förlossning och kurettering.
Långtidsanvändning av preventivmedel.
Immunsuppressiva tillstånd eller immunbrist.
Beroende av rökning (exponering för livmoderslemhinnan av cancerframkallande ämnen som finns i tobaksrök).
Närvaro av sjuka anhöriga.
Försummelse av grundläggande hygienregler.
Ris. 3. Livmoderhalsen (vaginaldelen) är täckt med skiktat skivepitel. Den har en jämn rosa färg och är glänsande.
Det finns många klassificeringar av precancerösa sjukdomar i livmoderhalsen. Klassificeringen som Richart föreslog 1965 har blivit utbredd, enligt vilken cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) delas in i 3 grader - CIN 1 (lindrig dysplasi), CIN 2 (måttlig) och CIN 3 (svår eller intraepitelial cancer). CIN är förändringar i epitelskiktet, där normala celler ersätts av celler med olika grad av atypi, men utan förändringar i stroma. Graderna av dysplasi skiljer sig i intensiteten av proliferation och svårighetsgraden av atypi av ytepitelceller.
Celler som innehåller HPV med ett aktiverat genom börjar förändras (strukturellt transformeras). De kallas koilocyter (kända som haloceller). Kärnan i sådana celler blir gradvis enorm i storlek och skiljer sig i färg.Detektering av koilocyter vid cytologisk undersökning är en markör för möjlig cervikal precancer. Koilocyter detekteras i 10 - 15% av fallen med herpes och cytomegalovirus. Koilocyter detekteras med hjälp av onkocytologi eller biopsi.
Ris. 4. På bilden till vänster är CIN 1, till höger är CIN 3 (Fig. 1. c).
I CIN 1 påverkar patologiska förändringar inte mer än 1/3 av epitelskiktets tjocklek från basalmembranet, vilket avsevärt komplicerar cytologisk diagnostik. Låggradig dysplasi kännetecknas av:
Cellerna är korrekt placerade, gränserna mellan dem är distinkta. Acini bevaras.
Måttlig proliferation (celldelning), koilocytos (celler med stora kärnor) och dyskeratos (försämrad keratinisering av epitelets övre skikt).
Atypiska celler detekteras med tecken på ytliga strukturella förändringar i cytoplasman och kärnan.
Under initial behandling upptäcks mild dysplasi i 80% av fallen. CIN 1 är inte farligt, men i vissa fall kan det utvecklas.
I CIN I observeras regression av den patologiska processen i 57% av fallen, persistens i 32%, progression i 11%. Invasiv cancer utvecklas i 1% av fallen inom 5 år.
Måttlig dysplasi förekommer i 50-60% av fallen. Halva tjockleken av epitelskiktet påverkas, och de morfologiska förändringarna är mer uttalade.
Cellerna är ojämnt anordnade. Flerskiktiga och papillära strukturer detekteras.
Cellernas form förändras. De antar en långsträckt eller kubisk form.Ibland finns det stora celler med måttliga tecken på atypi.
Atypiska celler detekteras med tecken på djupare strukturella förändringar i cytoplasman och kärnan. Kärnorna är större, deras konturer är ojämna.
I CIN II observeras regression av den patologiska processen i 43% av fallen, persistens - i 35% observeras progression i 16% av fallen inom 2 år, i 25% - inom 5 år. Invasiv cancer utvecklas i 5% av fallen inom 3 år.
Svår dysplasi eller CIS (carcinoma in situ) bildas i 30 - 50 % av fallen. 2/3 av epitelskiktet är påverkat. Nästan alla celler ser cancerösa ut. Ytskiktet och stroma (bindvävsbas) är inte involverade i den patologiska processen.
Uttalade morfologiska förändringar noteras:
Cellerna ligger ojämnt, tjockleken på lagren ändras.
Formen och storleken på cellerna förändras, de blir ovala eller oregelbundna till formen, några av dem blir stora.
Ett ökande antal celler med enorma hyperkroma kärnor identifieras. Enstaka mitoser detekteras i kärnorna. Kärnornas konturer är vågiga och tydliga.
Med CIN III observeras regression av den patologiska processen i 32% av fallen. Övergången av CIN 3 till livmoderhalscancer observeras i 12 - 32% av fallen, med infektion med hög onkogen risk HPV - i 12% av fallen under de första 2 åren.
Ris. 7. Cytologisk undersökning. CIN-3 - CIS (svår dysplasi eller karcinom in situ).
Ris. 8. Histologisk undersökning.Bilden visar förändringar i epitelskiktet under dysplasi - en ökning av antalet atypiska celler från CIN 1 till CIN 3.
Ris. 9. Cytologisk undersökning. Bilden visar processen med nedsatt differentiering av epitelceller när graden av dysplasi ökar.
I själva verket är cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) och skivepitelcancer i livmoderhalsen en enda patologisk process.
Det finns inga symtom som är karakteristiska för cervikal dysplasi. Visuellt är livmoderhalsen ofta oförändrad. I närvaro av samtidiga sjukdomar uppträder följande tecken:
leukorré med vaginit,
smärta med adnexit,
fläckar i närvaro av polyper eller myom.
Med tanke på allt detta är den enda metoden för snabb upptäckt av dysplasi en årlig undersökning av en gynekolog med en obligatorisk cytologisk undersökning av cervikala utstryk.
Diagnos av dysplasi och andra sjukdomar orsakade av humant papillomvirus är komplex och involverar en visuell undersökning, kolposkopisk undersökning, HPV-testning och användning av cytologiska och/eller histologiska metoder. För att utesluta sjukdomar i livmodern och dess bihang utförs en bimanuell undersökning och en studie av vaginalfloran.
Cytologisk undersökning
En cytologisk undersökning görs antingen under en förebyggande undersökning eller vid ett årligt schemalagt besök hos gynekologen. Materialet för forskning tas med hjälp av en spatel eller borste från ytan av endo- och ektocervix och från området vid gränsen till det kolumnära och stratifierade epitelet.Därefter appliceras det på ett objektglas och färgas, varefter det undersöks under ett mikroskop med hög förstoring. I en cytologisk studie studeras endast celler i en histologisk studie, alla lager studeras, inklusive det ytliga lagret och stroma.
Materialet som erhålls för cytologisk undersökning används för att genomföra ett test för att detektera HPV-genomet - polymeraskedjereaktion (PCR).
Kolposkopi
Kolposkopi utförs om avvikelser från normen upptäcks i utstryk, proceduren utförs med hjälp av en kolposkopapparat.
Kolpomikroskopi används för att studera tillståndet hos vävnader under hög förstoring. Förlängd kolposkopi med vävnadsbiopsi från misstänkta områden eller kolposkopi med curettage av slemhinnan i livmoderhalsen och vid behov livmoderhålan.
Kolposkopi med hjälp av ett prov med en 3% ättiksyralösning kallas utökad. Behandling med Lugols lösning är inte nödvändig.
Ris. 11. På bilden till vänster finns ett videoskop. Bilden till höger visar svår cervikal dysplasi.
Ättiksyra test
Kärnan i testet är att när livmoderhalsen behandlas med en 3% ättiksyralösning, sker vasokonstriktion av det subepiteliala lagret av slemhinnan, proteinkoagulering och färgförändring, vilket gör det möjligt att identifiera atypiska platser (platser) . Därefter, med hjälp av kolpofotografi, tas bilder och undersökas av en läkare. Möjlig atypi indikeras av sådana tecken som långvarig uthållighet av gråvit färg, uttalad färgintensitet, tydliga gränser för blekning.
Ris. 12. Positivt test med 3% ättiksyra för cervikala lesioner. Testet låter dig identifiera områden av atypi och bestämma gränserna för skadan.
Ris. 13.När man utför ett test med 3% ättiksyra är voluminösa formationer tydligt synliga - genitala vårtor.
Applicering av Lugols lösning (Schiller-test)
När Lugols lösning (innehåller jod) appliceras på livmoderhalsen blir epitelcellerna färgade. Normalt färgas celler jämnt, vilket underlättas av glykogenet som ingår i deras sammansättning. Vid patologi är de drabbade områdena inte färgade eller färgade ojämnt, vilket är anledningen till att utföra en riktad biopsi. Schillertestet låter dig bestämma platsen och storleken på det patologiska området.
Ris. 14. Till vänster är en bild av en normal livmoderhals när den färgas med Lugols lösning, till höger är frånvaron av färgning i utvecklingszonen av den patologiska processen.
Riktad biopsi
Studien utförs under kontroll av ett kolposkop. Materialet samlas in med hjälp av diatermoexcision från misstänkta områden.
Ris. 15. Schematisk representation av riktad loopbiopsi med hjälp av Surgitron-apparaten.
Histologisk undersökning
Sektioner av en bit vävnad som erhållits under en biopsi är föremål för histologisk undersökning. I ett mikroskop, när man undersöker snitt, är alla skikt av epitelet synliga: ytskiktet, epitelmembranet och stroma (under en cytologisk studie studeras endast celler).
Histologisk undersökning är den ledande vid diagnostisering av dysplasi.
Huvudmålet med behandling av livmoderhalsdysplasi är att minimera risken för att denna patologi går vidare till cancerstadiet.
Behandling av dysplasi i de tidiga stadierna
Förändringar som inträffar i detta utvecklingsstadium är i de flesta fall reversibla, så deras snabba upptäckt och eliminering är det mest tillförlitliga sättet att förhindra utvecklingen av cancerpatologi. Hanteringsalgoritmen för patienter med CIN I är inte klart definierad. Det viktigaste är konservativ behandling. Valet av behandlingstaktik beror på skadans svårighetsgrad, ålder och närvaron av samtidig patologi. Den höga nivån av regression av den patologiska processen och progressionen av dysplasi i närvaro av riskfaktorer beaktas.
Väntan taktik
För små lesioner rekommenderas att lämna kvinnan under observation med periodiska (var 3 - 4:e månad) undersökningar (HPV-test, kolposkopi, cytologi). Under observationsperioden bör behandling av inflammatoriska sjukdomar i urogenitala kanalen och dishormonella tillstånd utföras.
Antiviral och immunmodulerande terapi
I det tidiga skedet av utvecklingen av dysplasi ges den ledande rollen till tillståndet för lokal och allmän immunitet, därför är förskrivning av antivirala och immunotropa läkemedel relevant. En av de få mest studerade systemiska immunmodulatorerna som ingår i de europeiska behandlingsriktlinjerna och det ryska protokollet för hantering av patienter med humant papillomvirusinfektion är Inosine pranobex (Isoprinosine). Läkemedlet har en reglerande effekt på immunokompetenta celler och cytokinaktivitet, och är aktivt mot många virus, inklusive HPV, genom att störa hämningen av viralt RNA och viral replikation.
Indikationen för användning av Isoprinosine för mild dysplasi är närvaron av koilocytos i en cytologisk undersökning och ett positivt test för humant papillomvirus i en hög titer.
Användning av isoprinosin ensamt (som monoterapi) eller i kombination med destruktiva metoder leder till en hög grad av regression av CIN I. Den antivirala effekten av läkemedlet uppnås genom långtidsbehandling, som är förknippad med infångning av flera cykler av fullständig förnyelse av epitelet. Kräver 2 - 3 kurser på 10 dagar med ett intervall på 10 till 14 dagar. Läkemedlet används 3 gram per dag (2 tabletter 3 gånger om dagen).
Ris. 16. På bilden är isoprinosin den mest studerade systemiska immunmodulatorn.
Kirurgi
Vid mottagande av 2 positiva resultat som bevisar förekomsten av cervikal dysplasi, ett stort angripet område, förekomsten av CIN I i mer än ett och ett halvt år, för personer över 35 år, oförmågan att regelbundet besöka en läkare eller kvinnans motvilja att göra det, är en indikation för användning av kirurgisk behandling. Det kirurgiska ingreppet väljs individuellt. Excision av den drabbade vävnaden i livmoderhalsen eller livmoderhalskanalen i form av ett konformat fragment (konisering) används med en kniv, radiovåg eller laserkonisering. I vissa fall används en teknik för att förstöra de drabbade områdena med hjälp av kryoterapi.
Alla avlägsnade vävnader är föremål för histologisk undersökning.
På grund av det faktum att kirurgisk behandling i vissa fall kompliceras av livmoderhalsblödning, förträngningar av livmoderhalskanalen, utveckling av hematom och istmisk-cervikal insufficiens (öppning av livmoderns inre os), vilket negativt påverkar reproduktionspotentialen, användningen av denna teknik för behandling av CIN I utförs med försiktighet och strikt enligt indikationer.
Behandling av måttlig och svår dysplasi (CIN II och CIN III)
Vid behandling av CIN II och CIN III används en kombinationsbehandling som innebär användning av läkemedel med antivirala och immunmodulerande effekter och destruktiva tekniker. Ett sådant läkemedel är Isoprinosine.
Destruktiva metoder inkluderar kirurgisk excision (konisering med en kirurgisk kniv), fysisk (med radiovågskirurgi) och laserterapi, samt användning av kemiska metoder med kryodestruktion (förstörelse genom frysning). Elektrokonisering används oftast.
I närvaro av CIN III (pre-invasiv cancer) och när kvinnan inte längre vill skaffa barn, görs en operation för att helt avlägsna livmodern. I vissa fall tas äggstockarna och äggledarna bort.
Ris. 17. Kirurgisk behandling av dysplasi. Knivkonisering.
Ris. 18. Kirurgisk behandling av dysplasi med hjälp av en elektrisk kniv (öglekonisering). Efter proceduren kauteriseras de blödande kärlen med en sfärisk elektrod.
Ris. 19. Stadier av läkning av ett avlägset område av livmoderhalsen.
Ris. 20. På bilden till vänster är användningen av kryoterapi för behandling av cervikal dysplasi avlägsnande av atypiska områden genom frysning. Bilden till höger visar borttagningen av det drabbade området med laserterapi (laserablation).
Den kombinerade användningen av isoprinosin och destruktiva tekniker anses vara en av de mest effektiva vid behandling av cervikal dysplasi. Att skapa rätt motivation hos kvinnor är nyckeln till att utveckla följsamheten till behandlingen och dess framgång.
