Bakteriell vaginos är ett syndrom av icke-inflammatorisk natur associerat med utvecklingen av vaginal dysbios, som kännetecknas av en ökning av koncentrationen av obligatoriska och fakultativa anaeroba opportunistiska mikroorganismer och en överdriven minskning av mjölksyrabakterier, vilket leder till en kraftig minskning av surheten i slidinnehållet. Sjukdomen är ganska vanlig bland kvinnor i fertil ålder, vilket kräver snabb diagnos och adekvat behandling.
Bakteriell vaginos kombineras ofta med infektion med humant papillomvirus och andra sexuellt överförbara sjukdomar: klamydia, gonorré, trichomoniasis, klamydia, etc.
Frekvensen av sjukdomen varierar från 40 till 60% i strukturen av vulvovaginala infektioner och från 20 till 25% hos gravida kvinnor.
Ris. 1. Utstrykningsmikroskopi. Gram fläck. Normocenos. Från 95 till 98% av mikrofloran är laktobaciller.
Patogenes och orsaker till bakteriell vaginos
Totalt lever upp till 40 olika typer av mikroorganismer i vaginalt innehåll.Från 95 till 98% av mikrofloran är laktobaciller. Normalt är det genomsnittliga antalet aerober och anaerober i sekretet 105 - 106 CFU/ml. Dessutom är den aeroba floran 10 gånger större än den anaeroba floran. Förutom laktobaciller finns koagulasnegativa stafylokocker och corynebakterier hos friska kvinnor. Prevotella och Bacteroides dominerar bland obligatoriska anaeroba bakterier. Gramnegativ flora, sporer, mycel och pseudohyfer från svampar saknas.
Det huvudsakliga skyddet mot utvecklingen av obligata och fakultativa anaeroba opportunistiska mikroorganismer tillhandahålls av peroxidproducerande laktobaciller.
Laktobaciller producerar bakteriedödande ämnen (laktociner), som begränsar tillväxten av opportunistisk flora. Den ledande rollen i detta fall ges till väteperoxid, som bestämmer surheten i det vaginala innehållet. Laktobaciller bildar en biofilm på epitelcellerna i slidan, vilket underlättas av en specifik typ av vidhäftning. Biofilmen består av mikrokolonier av laktobaciller, omgivna på utsidan av glykokalyx - metaboliska produkter.
Vid bakteriell vaginos minskar koncentrationen av peroxidproducerande laktobaciller och det sker en ökning av koncentrationen av anaeroba och aeroba bakterier med flera storleksordningar. Således ökar koncentrationen av Gardnerella vaginalis 100 gånger och Bacteroides spp 1000 gånger. och Peptococcus spp. Koncentrationen av anaeroba bakterier som Mobiluncus spp., Ureaplasma, Mycoplasma hominis, Prevotella spp. etc. Det finns ingen inflammation i slidväggen.
Med bakteriell vaginos finns det uttalade störningar i systemet med lokal och allmän immunitet, vilket leder till utvecklingen av den inflammatoriska processen, bidrar till dess återkommande förlopp, hämning av regenereringsprocesser och återställande av det drabbade organets funktion.
Utvecklingen av bakteriell vaginos påverkas av både exogena och endogena faktorer. Flera hypoteser för utvecklingen av sjukdomen övervägs:
Endokrina störningar och användning av hormonella läkemedel.
Tar cytostatika och strålbehandling.
Risken för att utveckla bakteriell vaginos ökar avsevärt när en intrauterin enhet installeras. Enligt många experter utvecklas sjukdomen hos 50% av kvinnorna som använder en intrauterin enhet.
Osystematisk antibiotikabehandling.
Bakteriell vaginos registreras ofta hos kvinnor med tidigare eller samtidiga inflammatoriska sjukdomar i könsorganen.
Frekvent sköljning, långvarig användning av olika typer av preventivmedel, diagnostiska procedurer, kirurgiska ingrepp och konstant exponering för små doser joniserande strålning bidrar till utvecklingen av sjukdomen.
Det har fastställts att mer än 80% av kvinnor med störningar av mikrobiocenosen i urogenitala kanalen har allergiska reaktioner på livsmedel och mediciner.
Mer än 50 % av kvinnorna med bakteriell vaginos har dysbios i mag-tarmkanalen.
Det finns inga övertygande bevis för sexuell överföring av sjukdomen.
Ris. 2. Utstrykningsmikroskopi. Laktobaciller på bilden. De är stora, tjocka, raka eller lätt böjda, ibland arrangerade i kedjor.
Ris. 3. Utstrykningsmikroskopi. Gram fläck. Bild på bakteriell vaginos.
I gynekologisk praxis ökar påverkan av bakteriell vaginos på utvecklingen av inflammatoriska processer i könsorganen (endometrit, salpingooforit, kolpit), postoperativa komplikationer, neoplastiska processer i livmoderhalsen, infertilitet, risken för infektion med sexuellt överförbara sjukdomar.
I obstetrisk praktik noteras påverkan av bakteriell vaginos på utvecklingen av chorioamnionit, postpartum endometrit, för tidig födsel, födseln av barn med låg kroppsvikt, purulenta-septiska komplikationer hos fostret och modern.
Det finns förslag om inblandning av obligatoriska anaerober i utvecklingen av dysplasi och livmoderhalscancer (de metaboliska produkterna från dessa bakterier är koenzymer av cancer).
Ris. 4. Utstrykningsmikroskopi. Gram fläck. Bild av bakteriell och candidal vaginit. Bakterier och fragment av svamppseudomycelium är synliga.
Bakteriell vaginos har 2 varianter av kliniskt förlopp. Sjukdomen kan vara asymtomatisk eller med kliniska symtom. Asymptomatisk progression registreras i hälften av fallen. Sjukdomen upptäcks med hjälp av laboratorieforskningsmetoder. De huvudsakliga symptomen på klinisk bakteriell vaginos är flytningar och klåda.
Vaginala flytningar är vanligtvis homogena, trögflytande, klibbiga, vita eller gråaktiga till färgen och har ofta en obehaglig "fiskig" lukt, särskilt märkbar under menstruationscykler och efter oskyddat samlag. Mängden leukorré kan vara måttlig och mycket riklig. Under en lång tid får flytningar från slidan en gröngulaktig färg och blir tjockare.Detta tillstånd varar i flera år utan behandling.
I 25 - 30% av fallen finns det klåda och sveda i området av de yttre könsorganen, ett antal kvinnor klagar över smärta i slidan.
Störningar av urinering (dysuri) och smärtsamt samlag (dyspareuni), enligt vissa författare, är inte karakteristiska för sjukdomen, andra identifierade dessa symtom hos 16 - 23% av patienterna.
Ofta med sjukdomen är det tunga och långvariga menstruationer.
Ett karakteristiskt kännetecken för bakteriell vaginos är frånvaron av tecken på inflammation i vaginalväggarna - svullnad och hyperemi.
Oavsett frånvaro eller förekomst av tecken och symtom har sjukdomen alltid laboratorietecken.
Ris. 5. Utstrykningsmikroskopi. Gram fläck. "Nyckel" cell (en mogen cell i det vaginala epitelet, på vars yta det finns ett stort antal Gardnerella-bakterier).
Diagnosen av bakteriell vaginos fastställs på grundval av kliniska och speciella laboratorieforskningsmetoder. Den "guld diagnostiska standarden" som föreslagits av R. Amsel är:
Vaginal flytning av homogen konsistens, gråvit färg med en obehaglig lukt.
Vaginala flytningar har ett pH högre än 4,5.
Förekomst av ett positivt amintest.
Förekomsten av "nyckel" celler (täckta med gramvariabel flora) i utstryk av flytningar.
Diagnosen ställs även om 3 av de 4 ovan beskrivna kriterierna är närvarande.
pH-metritestet är lågspecifikt, men mycket känsligt (80 - 98%).
Amintestet är mycket specifikt (87 - 97%), dess känslighet ligger i intervallet 34 - 79%.Kärnan i amintestet är att öka eller framstå som en "fiskig" lukt när man blandar lika proportioner av vaginalt sekret och kaliumhydroxid. En specifik lukt indikerar närvaron av flyktiga aminer: kadaverin, tyramin, fenetylamin, histamin, putrescin och isobutylamin, som är metaboliska produkter av strikta anaeroba bakterier.
I 70 - 90 % av fallen avslöjar bakterioskopi av vaginal flytning "nyckelceller" (vaginala epitelceller täckta med gramvariabla stavar och/eller coccobaciller). Hög känslighet och specificitet hos tekniken uppnås genom Gramfärgning av utstryk.
Karakteristiska tecken på sjukdomen är:
Närvaron av ett stort antal vaginala epitelceller i utstryk.
Närvaron av ett stort antal "nyckel" celler i utstryk.
Fullständig frånvaro eller kraftig minskning av laktobaciller.
Förekomst i utstryk av ett stort antal gramnegativa och/eller gramvariabla baciller och/eller coccobaciller (Gardnerella vaginalis, Fusobacterium spp, Bacteroides spp.), samt virionliknande gramvariabla baciller (Mobiluncus spp.).
Sällsynt närvaro eller fullständig frånvaro av polynukleära leukocyter.
Allmän mikrobiell kontaminering bedöms med ett 4-punktssystem:
"+" - minsta (upp till 10) antal mikrobiella celler i ett synfält.
"++" – måttligt (från 11 till 100) antal mikrobiella celler i ett synfält.
"+++" - ett stort (från 100 till 1000) antal mikrobiella celler i ett synfält.
"++++" är ett enormt (mer än 1000) antal mikrobiella celler i ett synfält.
Riktigheten av den preliminära diagnosen bekräftas av bakteriologisk undersökning, vilket är det mest tillförlitliga steget i diagnosen bakteriell vaginos.Denna teknik används också för att övervaka effektiviteten av antimikrobiell terapi. På grund av dess ospecificitet för bakteriell vaginos rekommenderas inte odlingstestning för Gardnerella vaginalis.
Ris. 6 och 7. Utstryksmikroskopi. Gram fläck. "Nyckel" celler (mogna celler i det vaginala epitelet, täckta med gramvariabla bakterier).
Ris. 8 och 9. Utstryksmikroskopi. Gram fläck. "Nyckel" celler, på ytan av vilka det finns ett stort antal Gardnerella-bakterier.
Att behandla bakteriell vaginos är inte en lätt uppgift. Det finns för närvarande inga optimala behandlingsregimer. Sen diagnos och låg effektivitet av antimikrobiella läkemedel leder till frekventa återfall. Patienter kanske inte får lämplig medicinsk vård på flera år.
Målet med behandlingen är att fördröja tillväxten av mikroorganismer som inte är typiska för denna mikrocenos och återställa den normala mikrofloran i slidan.
För att eliminera obligatorisk anaerob mikroflora används antimikrobiella läkemedel med olika verkningsmekanismer. Metronidazol och Clindamycin är de bästa läkemedlen för behandling av bakteriell vaginos. Effektiviteten av dessa läkemedel når 85 - 95%.
Metronidazol
Metronidazol (Trichopol, Metrogyl) är ett av de föredragna läkemedlen vid behandling av bakteriell vaginos. 5-nitroimidazolderivat är aktiva mot protozoer och anaeroba bakterier. De används både oralt och intravaginalt. Den mest effektiva är kombinationsbehandling, när läkemedlet används samtidigt oralt och intravaginalt:
Metronidazol, Metrogyl och Trichopolum används oralt. Biverkningar från matsmältningskanalen, nervsystemet och frekventa allergiska manifestationer begränsar intaget av mediciner.
Den vaginala administreringsvägen är mer föredragen. Trichopolum används intravaginalt i form av tabletter 1 gång per dag, 500 mg i 7 - 10 dagar. Innan tabletten sätts in i slidan fuktas den i kallt kokt vatten. Metrogyl gel appliceras 2 gånger om dagen, 1 applikator i 5 dagar i rad.
Andra läkemedel av nitroimidazolgruppen
Vid behandling av bakteriell vaginos används också andra läkemedel av nitroimidazolgruppen: Tinidazol, Ornidazol. Läkemedel i denna grupp är kontraindicerade under graviditet.
Klindamycin
Clindamycin (Dalacin) är ett av de valda läkemedlen för behandling av bakteriell vaginos. Dess effektivitet når 91%. Det används oralt och intravaginalt i form av ägglossningar och kräm. Allergier och ökad tillväxt av jästliknande svampar är de främsta biverkningarna av läkemedlet.
Förebyggande av utvecklingen av vaginal vaginos
För att förhindra utvecklingen av vaginal candidiasis kompletteras behandlingen med antimiotisk medicin. Lämpliga att använda är sådana läkemedel som intravaginala tabletter Terzhinan (ternidazol + neomycinsulfat + nystatin + prednisolon), Klion-D suppositorier (metronidazol + mikonazol), Metrogyl Plus gel (metronidazol + klotrimazol), Metromicon-Neo suppositorier (mikonidazol) +.
Läkemedel som Fluconazole, Diflucan, Mikosist, etc. används internt för att förhindra candidiasis.
Återställande av vaginal mikrocenos
Eubiotika som Atsilak, Lactobacterin, Bifidumbacterin stimulerar tillväxten av vaginal laktoflora. Läkemedlen används i form av stolpiller en gång om dagen på natten i 10 dagar. Innan du använder eubiotika är kontrollmikrobiologisk bekräftelse på frånvaron av svampar obligatorisk.
Ris. 10 och 11. Metronidazol och Clindamycin är de bästa läkemedlen för behandling av bakteriell vaginit.
Funktioner och behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor
Under graviditeten skapas gynnsamma förhållanden för förekomsten av laktobaciller. Under påverkan av hormonella förändringar tjocknar slidslemhinnan, cellerna i det mellanliggande lagret blir mer elastiska och glykogensyntesen sker mer intensivt. Koncentrationen av laktobaciller ökar gradvis och antalet övergående mikroorganismer minskar, vilket har en gynnsam effekt på den nyfödda, eftersom barnet under förlossningen kommer i nära kontakt med moderns mikroflora, vilket förorenar dess slemhinnor och hud.
I obstetrisk praktik noteras påverkan av bakteriell vaginos på utvecklingen av chorioamnionit, postpartum endometrit, för tidig födsel, födseln av barn med låg kroppsvikt, purulenta-septiska komplikationer hos fostret och modern.
Under postpartumperioden påverkas förändringar i den vaginala mikrofloran av en kraftig minskning av östrogennivåerna, trauma och postoperativ behandling med antibiotika.
Vid behandling av bakteriell vaginos hos gravida kvinnor bör följande faktorer beaktas:
Nitromidazol och Clindamycin är kontraindicerade för gravida kvinnor under 1:a trimestern och under amning.
Det finns bevis för den mutagena och karcinogena effekten av nitromidazoler på fostret, även när de appliceras lokalt.
Klindamycin är mindre benäget att utveckla biverkningar, så det kan användas vid behandling av gravida kvinnor.
Ris. 12. Olika former av Clindamycin för behandling av bakteriell vaginos.
