Причинителят на чернодробната ехинококоза при хората е тенията Echinococcus granulosis. В тялото му паразитът се развива само до стадия на ларвата. Основният източник на хелминтоза за хората са заразените кучета. Яйцата на паразита влизат в човешкото тяло през устата. В червата му яйцата губят външната си обвивка и се превръщат в онкосфери, които, прониквайки през стената на органа, се разнасят в тялото с кръвния поток.
Най-често ларвите се заселват в черния дроб (45 - 85% от случаите) и белите дробове (20 - 30% от случаите), където се развиват хидатидни кисти. Кистите са най-често единични, по-рядко множествени. Размерите им варират от няколко милиметра до 20 или повече сантиметра в диаметър.
Ориз. 1. Чернодробна ехинококоза.Във всички лобове има множество ехинококови мехурчета.
Ефектът на ехинококовия мехур върху тялото на пациента
Нарастващата хидатидна киста има различни ефекти върху човешкото тяло.
Механично въздействие
Хидатидната киста непрекъснато расте. Расте бавно и в продължение на много години (20 или повече години) достига огромни размери. Описани са находки на мехурчета с тегло над 12 кг. Цветът и тежестта на симптомите на чернодробна ехинококоза зависят от размера на кистата и нейното местоположение. Ехинококовите мехури се предлагат в малки размери (до 5 cm в диаметър), средни размери (6 - 10 cm в диаметър) и големи размери (11 - 20 cm в диаметър). Външната стена на пикочния мехур е дебела и плътна (с дебелина 0,5 cm или повече). Има защитна функция. Вътрешната стена е тънка. В него се образуват много плодови капсули, в които са разположени ембрионални сколекси, до 100 в една капсула. Част от сколексите излизат от капсулите и се носят свободно в течността на кистата („ехинококов пясък“). Брой сколекси в 1 кубичен метър. милилитър ехинококов пясък достига 400 хиляди. Често дъщерните мехурчета се образуват в мехурчето.
Тъй като хидатидната киста расте, тя оказва натиск върху съседните чернодробни структури. Кистите, които са локализирани в периферните части на органа, не се проявяват дълго време.
Когато големите жлъчни пътища се компресират, изтичането на жлъчка в червата се нарушава и се развива обструктивна жълтеница.
Компресията на големите магистрални съдове води до нарушения на кръвообращението, когато се притисне порталната вена, се развива асцит.
Ориз. 2. Чернодробна ехинококоза. Множество дъщерни мехури в хидатидна киста.
токсикоза
Отпадъчните продукти на паразита, както и продуктите от гноен разпад по време на нагнояване на кистата, са основните причини за развитието на токсикоза при пациента. Интоксикацията се увеличава с нарастването на кистата и продължава с години.
Алергия
Алергизирането на тялото се причинява от чужди протеини, които постоянно влизат в кръвта на пациента. Алергичните симптоми често са първите, които се появяват при ехинококоза. Най-честите незабавни алергични реакции, които се развиват, са уртикария и еозинофилия. Когато стената на пикочния мехур се разкъса и съдържанието му излезе в коремната или плевралната кухина, се развива анафилактичен шок. Важна роля играят имунопатологичните реакции, които се развиват в по-късните стадии на заболяването и при множествена ехинококоза.
Ориз. 3. Огромни хидатидни кисти в черния дроб и бъбреците на пациента.
Клинична картина и стадии на чернодробна ехинококоза
Симптомите на чернодробната ехинококоза са разнообразни и зависят от размера, местоположението, броя на кистите и скоростта на тяхното нарастване. На различни етапи от развитието на заболяването клиничната картина на чернодробната ехинококоза има свои собствени характеристики. Не малко значение в развитието на заболяването има реактивността на тялото на пациента, неговата възраст и съпътстващата патология.
Заболяването се развива бавно и на етапи:
латентен стадий.
стадий на леки субективни прояви.
етап на изразени клинични прояви.
стадий на усложнения на чернодробната ехинококоза.
Когато кистите са локализирани в периферните части, първите симптоми на чернодробна ехинококоза се появяват много месеци след заразяването. Често заболяването в такива случаи се открива случайно по време на ултразвук на черния дроб.Локализацията на кисти в портите на черния дроб е придружена от компресия на жлъчните пътища и порталната вена. Нагнояването на ехинококова киста се появява под маската на абсцес със симптоми на гнойна интоксикация. Разкъсването на стената на кистата и изливането на съдържанието й в коремната кухина е придружено от болка и анафилактичен шок, развитие на перитонит и често кървене. Остра болка в гърдите, задух и кашлица се появяват, когато кистата проникне в плевралната кухина.
Ориз. 4. Микролекарство от чернодробна ехинококоза. Виждат се дебела външна хитинова мембрана и калцификати вътре в кистата.
Симптоми на чернодробна ехинококоза в латентен стадий
Началото на заболяването, както и продължителността на латентния стадий на чернодробната ехинококоза, е трудно да се установи. Заболяването не се проявява в продължение на много години. Латентният стадий продължава години, когато паразитът се локализира в периферните части на черния дроб.
Симптоми на чернодробна ехинококоза във 2-ри стадий на заболяването
Първите симптоми на ехинококоза са уртикария и повишаване на еозинофилите в кръвта. Работоспособността на пациента намалява, появяват се пристъпи на безпричинна слабост. С нарастването на кистата започва период на леки субективни прояви. Болка и тежест в дясното подребрие, гадене и понякога повръщане са основните симптоми на чернодробна ехинококоза през този период. Черният дроб е леко увеличен и болезнен при палпация.
Ориз. 5. Ехинококови кисти в черния дроб на животно.
Симптоми на чернодробна ехинококоза в 3-ти стадий на заболяването
В 3-тия стадий на заболяването клиничните симптоми на чернодробната ехинококоза са разнообразни и многобройни. Те зависят от местоположението на кистата:
При предна локализация и големи кисти се отбелязва силно увеличение на черния дроб.
Когато се локализира в горните части, кистата стимулира изливния плеврит. Може да се определи рентгеново по куполообразната изпъкналост и високото положение на купола на диафрагмата.
Ако е локализирана в долните части на черния дроб, кистата може да се палпира в коремната кухина.
Маргиналното местоположение на кистата е рядко.
При достатъчно големи кисти пациентите изпитват болка и тежест в десния хипохондриум, усещане за пълнота в стомаха, оригване и гадене. Увеличеният черен дроб (хепатомегалия) е основният симптом на чернодробна ехинококоза. Черният дроб обикновено е неравномерно увеличен. Кистата се палпира като кръгло образувание с плътно еластична консистенция, обикновено неболезнено. Тъй като кистата расте, тя разтяга чернодробната капсула, което причинява тъпа болка, понякога пароксизмална. Ехинококовите мехури са доста големи и напрегнати. Интравезикалната течност е под налягане от 300 mm. воден стълб, така че почти никога не е възможно да се открие симптом на флуктуация.
Ориз. 6. Ехинококоза на черния дроб на КТ. Дъщерните мехури са ясно видими вътре в кистите.
На определен етап от развитието на заболяването възникват усложнения на чернодробната ехинококоза:
Компресия на структурни елементи в областта на порта хепатис.
Калцификация на кистата.
Асептична некроза на кистата.
Нагнояване на ехинококов мехур
Разкъсване на стената на кистата и проникване на съдържанието й в лумена на кухи органи.
Притискане на долната празна вена
При притискане на структурните елементи в областта на чернодробния хилус се развива обструктивна жълтеница и портална хипертония.Асцит, увеличен далак и кървене от разширени вени на хранопровода са основните симптоми на портална хипертония. На коремната стена на пациентите се появяват контурите на разширени вени („медузи на короната“). Пълното запушване на долната празна вена води до развитие на сърдечно-съдова недостатъчност. Кръвоснабдяването на сърцето, белите дробове, бъбреците и мозъка е засегнато.
Притискане на жлъчните пътища
Притискането на жлъчните пътища води до развитие на обструктивна жълтеница. Пациентите развиват пожълтяване на склерата и кожата, сърбеж по кожата, изпражненията се обезцветяват, урината става тъмна, нивото на билирубина в кръвния серум се повишава, уробилинът се появява в урината и стеркобилинът изчезва в изпражненията.
Ориз. 7. Ехография на черен дроб. Снимката показва множество дъщерни кисти в ехинококовия пикочен мехур.
Асептична некроза на кистата
Асептична некроза се развива, когато дъщерните мехури се разпадат. Клиничната картина често е бедна на прояви. Смята се, че след асептична некроза се развива калцификация на стената на ехинококовия пикочен мехур. При палпиране на такава киста се отбелязва нейната каменна плътност. Вътрешността на кистата е пълна с детрит. Тази формация има механичен ефект върху околните тъкани. Пациентът се оплаква от тежест и чувство на натиск в дясното подребрие, развиват се диспептични разстройства.
Нагнояване на хидатидна киста
Това усложнение се среща в 15 - 35% от случаите. Нагнояването се предхожда от пукнатина в стената на пикочния мехур, през която бактериите от жлъчните пътища свободно влизат вътре. Гнойните кисти често се бъркат с абсцеси. Заболяването протича със силна болка и симптоми на гнойна интоксикация.Слабост, неразположение, втрисане, повишена телесна температура, болка в десния хипохондриум, неравномерно уголемяване на черния дроб са основните симптоми на чернодробна ехинококоза по време на нагнояване на кистата.
Ориз. 8. Външни хитинови мембрани на ехинококови кисти.
Разкъсване на стената на кистата и проникване на съдържанието й в лумена на кухи органи
Стената на голяма хидатидна киста се разкъсва в резултат на лека травма. Съдържанието на пикочния мехур се излива в лумена на кухи органи: коремната или плевралната кухина, жлъчните пътища, лумена на стомашно-чревния тракт, бронхите или меките тъкани.
Спукване на ехинококов мехур в коремната кухина
Пробивът на ехинококовия мехур в коремната кухина е най-сериозното усложнение. Руптурата на стената на кистата е придружена от анафилактичен шок, кървене, перитонит и дисеминация на процеса. В някои случаи усложнението протича спокойно, с леки симптоми. При някои пациенти руптурата на кистата е придружена от тежка клинична картина с развитие на алергичен шок и прогресивно развитие на перитонит или плеврит. Перфорацията на хидатидната киста е придружена от силна болка в десния хипохондриум, разпространяваща се в корема.
Пробив на ехинококовия мехур в жлъчните пътища
Пробивът на ехинококов мехур в жлъчните пътища се регистрира при 5-10% от чернодробната ехинококоза. От тях повече от половината от случаите се случват, когато кистата проникне в общия жлъчен канал. Остатъците от мембраната на пикочния мехур запушват жлъчните пътища и инфекцията причинява развитието на гноен холангит, което води до смъртта на пациента.
Внезапна поява, остра болка в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка и рамо, висока телесна температура, студени тръпки, повръщане, пожълтяване на кожата и склерите, тъмна урина - основните признаци и симптоми на хидатидна киста, проникваща в общата жлъчен канал. Ултразвукът и компютърната томография помагат да се диагностицира заболяването. По време на операцията е възможно да се отстранят фрагменти от мембраната на ехинококовия мехур и дъщерните мехури от общия жлъчен канал.
Пробив на ехинококовия мехур в плевралната кухина
Пробивът на ехинококова киста в плевралната кухина е придружен от задух, болка в гърдите и суха кашлица. Развитието на анафилактичен шок при сенсибилизирани пациенти води до смърт на пациента. Някои пациенти развиват уртикария, сърбеж по кожата, задух и тахикардия.
Образуване на жлъчно-бронхиална фистула
Това усложнение е рядко. Предперфорационният период протича под прикритието на пневмония или грип. Моментът на пробив на ехинококова киста в бронха се характеризира с появата на повръщане и отделянето на голямо количество светла прозрачна течност или жлъчка с фрагменти от мембраните на пикочния мехур и дъщерните мехурчета на ехинокока. Развитата асфиксия може да доведе до смъртта на пациента.
Ориз. 9. Макропрепарат на чернодробна ехинококоза. Снимката показва огромен ехинококов пикочен мехур, вътре в който има много дъщерни мехурчета. Хитиновата външна обвивка е ясно видима.
Медицинската история на пациента (информация за живот в район, където е ендемична ехинококоза) ще помогне да се подозира заболяването.Рисковата група за ехинококоза включва овчари, пастири и доячки, включително членове на техните семейства, лица в контакт с кучета, позволяващи им да оближат лицата си и да докоснат (подушат) продукти.
Еозинофилията (20% или повече) показва сенсибилизация на тялото.
В 80 - 85% от случаите пациентите с ехинококоза имат положителна реакция на Katsoni.
По-информативни и точни за чернодробната ехинококоза са реакцията на латекс аглутинация и реакцията на индиректна аглутинация.
Ехинококозата на черния дроб се проявява чрез високо стоящ купол на диафрагмата или куполообразна издатина, установена при рентгеново изследване, както и калцификати в областта на пикочния мехур.
Кистата ще бъде показана чрез радиоизотопно чернодробно сканиране. На мястото на проекцията на ехинококовия пикочен мехур се отбелязва дефект в натрупването на изотопа.
Ултразвукът и компютърната томография са най-надеждните методи за изследване.
Ангиографията и лапароскопията са най-разпространените инвазивни методи на изследване.
Ориз. 10. Чернодробна ехинококоза. Макропрепарат. Паразитът заема по-голямата част от черния дроб. Кистата е ограничена от здравите околни тъкани от плътна, дебела съединителнотъканна капсула. Вътре има множество дъщерни мехурчета.
Ориз. 11. Чернодробна ехинококоза. Макропрепарат. Черният дроб е неравномерно увеличен. Ехинококова киста заема почти целия му лоб и представлява кръгло образувание с плътно еластична консистенция. Стената на кистата е напрегната, което прави невъзможно определянето на симптома на флуктуация.
Ултразвуково и компютърно сканиране на чернодробна ехинококоза
Ориз. 12. Чернодробна ехинококоза. Ултразвук. Чернодробната маса не отразява ултразвук (анехогенна маса). Ръбът е хипоехогенен.Стените на формацията са чисти, двукръгови.
Ориз. 13. Чернодробна ехинококоза. CT. Отляво има огромна кухина с дебела калцирана капсула. Вдясно образувание с плътна стена и множество клетъчни структури (многокамерна ехинококова кухина) заема почти целия дял на черния дроб.
Ориз. 14. Микропрепарат за чернодробна ехинококоза. На снимката се виждат елементи от капсулата на съединителната тъкан, полиморфоцелуларно възпаление и еозинофилия, ограничаващи фокуса на ехинокока.
Ориз. 15. Черните стрелки показват елементи на ехинокок. На снимката вдясно един от елементите е частично некротичен.
Самолечението на чернодробната ехинококоза никога не се случва. Рядко се наблюдава смърт на паразита, последвана от калцификация на стените му. Лекарствата не повлияват хидатидните кисти. Отстраняването на пикочния мехур е оптималното лечение.
В момента има много методи за хирургично лечение на ехинококови кисти, които гарантират успеха на интервенцията. Операцията за чернодробна ехинококоза включва отстраняване на кистата със съдържанието й и предотвратяване на замърсяването на вътрешните органи. Лечението на чернодробната ехинококоза е комплексно. Включва:
Хирургично лечение (отстраняване на кистата, отваряне на кистата с последващо отстраняване на съдържанието или отстраняване на засегнатия орган).
Медикаментозно лечение.
Ориз. 16. Снимката показва ехинококови мехури, отстранени по време на хирургични операции.
Хирургия при чернодробна ехинококоза
Степента на хирургическа интервенция при чернодробна ехинококоза зависи от размера, местоположението и броя на кистите, както и от наличието на усложнения.
Радикално отстраняване на киста (ехинококектомия)
Радикалното отстраняване включва пълно отстраняване на ехинококовия пикочен мехур с неговите мембрани без отваряне на кухината. Този метод на лечение се използва рядко, главно само при единични малки кисти с маргинална локализация.
Пункция и отваряне на кистата
По-често се използва пункция с цел изсмукване на съдържанието на ехинококовия пикочен мехур с последващото му отстраняване. Тази техника избягва разкъсването на кистата по време на изолирането и разпространението на паразита. Пункция с последващо отваряне на кистата се използва, когато големи кисти са локализирани в дълбоки области на черния дроб. При отваряне на киста фиброзната капсула често не се отстранява. Кухината се третира с дезинфекционни разтвори: 2% разтвор на формалин, 96% етилов алкохол, 5% разтвор на йод и др. След това се зашива отвътре с отделни конци (капитонаж). В някои случаи се използва криотерапия или облъчване с лазерен лъч. В случай на нагнояване на съдържанието на кистата, те прибягват до дренаж на останалата кухина.
Пункция на киста
Пункцията на ехинококовия пикочен мехур с последващо въвеждане на склерозанти в неговата кухина се използва за единични кисти, липса на дъщерни кисти вътре и минимален достъп. Манипулацията трябва да се извършва много внимателно, за да се избегне навлизането на паразита в коремната кухина.
Чернодробни резекции
Отстраняването на черния дроб (резекция) е най-радикалната операция, осигуряваща пълно излекуване на пациента. Операцията е доста сложна и в някои случаи недостъпна за широк кръг хирурзи. Използва се при маргинални кисти, множествена ехинококоза и гигантски кисти.
Хирургична интервенция при пробив на кисти
Ако кистата пробие, се извършва спешна операция - полузатворена или затворена ехинококектомия.
При проникване на киста в коремната или плевралната кухина кухините се отварят, извършва се щателна тоалетна (промиване с антисептици), отстраняване на ехинококов пясък и дъщерни кисти, последвано от дренаж.
Ако кистата проникне в жлъчните пътища, се извършва холедохотомия или ехинококектомия. Отстраняват се мембраните на пикочния мехур и кистите от жлъчните пътища. Общият жлъчен канал се дренира.
Операции при жлъчни и бронхиални фистули
Образуването на жлъчни фистули е опасно усложнение. Често се усложняват от гноен холангит, жлъчен перитонит и кървене. Големите жлъчни фистули се зашиват.
При жлъчно-бронхиална локализация фистулата се отделя, а дупката в бронха се зашива.
Хирургично лечение на нагнояване на кисти
Когато настъпи нагнояване, ехинококовият пикочен мехур се отваря, изпразва и дренира (отворена ехинококектомия).
Ориз. 17. Отворена ехинококотомия. Виждат се дебела външна мембрана и много дъщерни кисти.
Медикаментозно лечение на чернодробна ехинококоза
Антипаразитното лечение се извършва:
ако хирургическата интервенция не е възможна;
в следоперативния период за предотвратяване на замърсяване;
при лица от ендемични огнища с наличие на антитела срещу ехинококи в кръвта, но при липса на кисти, което се доказва чрез инструментални методи на изследване.
Лекарството на избор за лечение на чернодробна ехинококоза е Албендазол. Антипаразитното лекарство се използва в доза от 15 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 28 дни, последвано от 2-седмична почивка. Общо се препоръчва да се проведат до 20 такива курса. Алтернативно лекарство е Мебендазол, който се използва на курсове за 15 - 24 месеца. в размер на 40-50 mg на 1 kg тегло.
За да се предотврати заразяване, се препоръчва прием на противопаразитни лекарства 6 дни преди операцията и 3 месеца след нея.
С профилактична цел при лица с наличие на антитела срещу ехинококи в кръвта Албендазол прилага се до 3 цикъла.
Профилактиката на чернодробната ехинококоза включва набор от ветеринарномедицински мерки, насочени към идентифициране и елиминиране на източника на инфекция:
Отчитане и регистрация на служебни кучета, намаляване на броя им, унищожаване на бездомни животни.
Провеждане на профилактично обезпаразитяване на кучета.
Спазване на правилата за клане на добитък. Правилно унищожаване на органи, засегнати от ехинокок. Блокиране на достъпа на кучета до кланици и гробове на болни животни.
Мониторинг на рисковата група за ехинококоза: овчари, пастири, доячки, ловци, включително членове на техните семейства, лица, контактуващи с кучета по професия.
Санитарно-просветна работа сред населението.
Спазване на правилата за лична хигиена.
Ориз. 19. Основният източник на ехинококи за хората са заразените кучета.
