Бъбречната туберкулоза се причинява от микобактерии, които могат да засегнат всички структури на органа, докато не бъдат напълно унищожени. Симптомите на бъбречната туберкулоза нямат специфичност и са изключително оскъдни в първите етапи. Диагнозата на бъбречната туберкулоза в ранните стадии на заболяването е трудна. Лечението на бъбречната туберкулоза е дълъг процес. Изисква се много търпение и самодисциплина от пациента.Когато се появи заболяването, страда не само засегнатият орган, но и цялото тяло като цяло.
При туберкулоза в 95% от всички случаи се регистрира увреждане на дихателната система. 5% се срещат в извънбелодробни локализации, сред които 1-во място заема туберкулозата на пикочно-половата система, от които до 80% се дължат на бъбречна туберкулоза. В 40% от случаите се регистрира комбинирана патология - туберкулоза на дихателната система и бъбреците.
При 50% от мъжете с бъбречна туберкулоза процесът се открива едновременно в гениталните органи (простата, тестиси или епидидим). При жените едновременното откриване на туберкулоза на бъбреците и гениталните органи е много по-рядко.
За откриване на туберкулоза на бъбреците и репродуктивната система се предписват общопрактикуващи лекари - общопрактикуващи лекари, хирурзи, нефролози, уролози и гинеколози. Познаването на рисковите групи, ранните симптоми на заболяването и диагностичните методи помага на лекарите да идентифицират пациентите в ранните стадии, което води до по-кратки периоди на лечение и намаляване на честотата на инвалидизация.
Етиология на заболяването
Туберкулозата е инфекциозно, мултифакторно заболяване, което е изцяло зависимо от факторите на околната среда, има наследствена предразположеност и независимо от факторите на околната среда винаги се осъществява клинично. Заболяването се причинява от Mycobacterium tuberculosis. Патогенът е открит преди повече от 130 години от учения Робърт Кох, на когото е наречен. Туберкулозният бацил (бацил на Кох) най-често се предава от болен човек по въздушно-капков път: по време на кашлица, кихане или говорене. По-рядко - от болни животни.В 70% от случаите човешкото тяло се сблъсква с туберкулозна инфекция в детството и впоследствие никога не излиза без вреда от тази среща.
Патогенът се крие в органите на ретикулоендотелната система (макрофагалната система) и в бъдеще, с намаляване на имунитета, може да стане виновник за заболяването.
С развитието на болестта броят на Mycobacterium tuberculosis и техните увреждащи ефекти (вирулентност) се извършват. Не малко значение има и наследствената предразположеност.
Сложният характер на метаболизма на патогена осигурява неговата стабилност и оцеляване във външната среда. Мощна трислойна обвивка го предпазва от макрофагите - клетките, които първи се борят с инфекциите. При условия, неблагоприятни за микроба, бацилът на Кох се превръща в L-форма и остава жизнеспособен в тази форма в човешкото тяло в продължение на десетилетия.
Ориз. 1. Снимка на туберкулозен бацил. Поглед под електронен микроскоп.
Микобактериите проникват през кръвния поток, много по-рядко - чрез лимфогенен път в кората на бъбреците (зоната на съдовите гломерули). Често са засегнати и двата бъбрека.
Липсата на специфичен имунитет и наличието на съпътстващи заболявания като хроничен пиелонефрит, уролитиаза и др. създават добри условия за развитие на туберкулоза.
Заболяването се провокира от структурните особености на съдовата мрежа на бъбреците - наличието на голям брой малки артерии, които са в тясна връзка с бъбречните тъкани, кръвният поток в които е рязко забавен. Патологичният процес често обхваща пикочните пътища и гениталиите на пациента.
Резолюция на патологичния процес
Разпространявайки се в кората, с навременно откриване на туберкулоза и ефективно лечение, лезиите изчезват напълно.
Ако бъбречната туберкулоза не бъде открита навреме и процесът на разрушаване на бъбречната тъкан вече е започнал и лечението е ефективно, тогава на мястото на лезиите се образуват белези.
Ако бъбречната туберкулоза се установи в напреднал стадий и вече са се образували кухини (кухини на разпад) и лечението е ефективно, тогава казеозно-некротичните маси се капсулират.
Основният фактор за развитието на туберкулозния процес е недостатъчността на общия и специфичен имунитет.
Заболяването се характеризира с общи симптоми (интоксикация, треска и параспецифични реакции) и локални симптоми (болка в лумбалната област, бъбречна колика). Туберкулозата няма характерни, специфични симптоми. В началните етапи клиничните симптоми на заболяването са изключително оскъдни. Ранните симптоми са подобни по природа на симптомите, които се появяват при редица заболявания.
Симптоми на интоксикация и увреждане на органи се появяват постепенно, нарастват постепенно, проявяват се като слабост, изпотяване, лош апетит, загуба на тегло, ниска телесна температура и след това до изразена картина на туберкулозния процес: анемия, кахексия и бъбречна недостатъчност.
Болката в лумбалната област е свързана с дразнене на капсулата на органа. В ранните етапи болката е болезнена. Често наподобяват болка от радикулит. В по-късните стадии на заболяването болката е пароксизмална, подобна на бъбречна колика.
Дизурични явления (болезнено и често уриниране) са характерни за увреждане на пикочния мехур и са свързани с нарушение на инервацията на органа.
Обикновено човек уринира еднократно от 22.00 до 6.00 сутринта, а през деня - на всеки 3 - 3,5 часа.
Симптоми на бъбречна туберкулоза в различни стадии на заболяването
Етап на латентен ход на бъбречна туберкулоза. Бъбречната туберкулоза започва с леки симптоми. Понякога оплаквания от неразположение и ниска телесна температура. Отслабване.
Етап на деструктивни промени. Симптомите на бъбречна туберкулоза се увеличават. Ерозията на кръвоносните съдове причинява появата на червени кръвни клетки в урината - от единични в зрителното поле (общ анализ) до обща хематурия. Признаците на интоксикация се увеличават.
Етап на образуване на кухина. Симптомите на заболяването на този етап са изразени. Има всички признаци на интоксикация: слабост, изпотяване, загуба на апетит, значителна загуба на тегло. Тежестта на симптомите прогресира постепенно. Болката в лумбалната област се засилва, често се появяват бъбречни колики. Има симптоми на изтощение (кахексия) и анемия.
Ориз. 2. Фиброзно-кавернозна туберкулоза на бъбреците. Стрелките показват огнища на разрушение.
В началния период на развитие на заболяването се засяга бъбречният паренхим (същинската бъбречна тъкан). Множество лезии се появяват в кортикалния слой, където се намират гломерулите (тук се образува урината) и в медулата, където се намират тубулите (през които урината се събира в чашките и таза). Няма разрушаване на бъбречната тъкан.
При туберкулозен папилит процесът включва върховете на папилите, които обединяват бъбречните тубули. По време на туберкулозния процес папилите умират. На тяхно място се появяват туберкулозни микродеструкции (кухини на разпад), изпълнени с казеозни маси.
Когато микродеструкцията се слее, се образува кухина (каверна). Ако има само една кухина на гниене, тогава те говорят за кавернозна туберкулоза на бъбреците. Понякога се регистрира една голяма кухина в бъбрека - пълно унищожение.
Ако има няколко кухини на гниене, тогава те говорят за поликавернозна бъбречна туберкулоза, която прилича на система от кухини с тънки съединителнотъканни мостове.
Ако е ограничена от фиброзна капсула, лезията се насища с калциеви соли. Така се образуват казеомите и туберкуломите.
Ориз. 3. Огромна кухина в горния полюс на левия бъбрек.
Диагностиката на туберкулозата се извършва с цел разпознаване на заболяването и установяване на правилната диагноза, която се основава на проучването на оплакванията на пациента, историята на заболяването и живота, както и използването на редица изследвания.
Индикациите за контакти с пациенти с туберкулоза ще помогнат на лекаря да постави диагнозата.
Провеждане на туберкулинова диагностика.
Провеждане на лабораторна диагностика (общи клинични и биохимични изследвания).
Голямо значение се придава на промените в общия анализ на урината.
червени кръвни телца
Обикновено червените кръвни клетки присъстват в урината, но не повече от 2 в зрителното поле. При заболяването червените кръвни клетки се увеличават, но съвсем леко - до 5 в зрителното поле. В същото време еритроцитурията е постоянна и не изчезва под въздействието на неспецифична антимикробна терапия.
Левкоцити
Обикновено присъства в урината в количества до 8 на зрително поле. При заболяването броят им леко се увеличава (до 11 в зрителното поле). В същото време левкоцитурията е постоянна и не изчезва под въздействието на неспецифична антимикробна терапия. Обикновено в урината липсва протеин. При бъбречна туберкулоза увеличението е леко - следи или 0,03 ‰.
Цилиндри
Обикновено те не трябва да присъстват в урината. При туберкулоза на бъбреците в урината липсват бъбреци. Появата им показва гломерулонефрит или пиелонефрит.
Реакция на урината
Обикновено урината има киселинност (pH) в диапазона 5 - 7. При заболяване този показател се измества към киселинната страна и става под 5.
Ориз. 4. Проверка на резултата от туберкулинодиагностиката.
Бактериологични диагностични методи
Откриването на Mycobacterium tuberculosis е задължителен компонент при диагностицирането на бъбречна туберкулоза.
Бактериоскопско изследване
Анализът за туберкулоза чрез директна бактериоскопия е най-простият и бърз начин за откриване на туберкулозни бацили в тестовия материал. Наличието на бацила на Кох може да се установи в рамките на 1 час. При използване на този метод откриването на микобактерии е възможно само ако те съдържат най-малко 10 хиляди микробни тела в 1 ml материал. Следователно отрицателният резултат все още не служи като основание за изключване на диагнозата туберкулоза. В допълнение, качеството на диагностичния материал влияе върху ефективността на анализа.
Ориз. 5. На снимката са показани туберкулозни бацили. Петна по Грам. Проста бактериоскопия.
Ориз. 6. На снимката са показани туберкулозни бацили. Луминесцентна микроскопия.
Културен метод
Ефективността на културния диагностичен метод зависи от правилно събрания материал за изследване. При съмнение за туберкулоза на пикочно-половата система се взема урина, събрана сутрин (след нощен сън) за микробиологично изследване. Най-добрият вариант е събраната средна порция сутрешна урина. За събиране на анализа се използват стерилни контейнери. Преди събиране на урина се извършва щателна тоалетна на външните полови органи.
Културният тест за туберкулоза е по-чувствителен от микроскопията с цитонамазка. MBT се откриват, ако има няколкостотин от тях в изследвания материал. Срокът за получаване на отговор е от 3 седмици до 3 месеца. До този период химиотерапията се предписва "на сляпо".
Ориз. 7. Снимката показва растежа на микобактериални колонии върху яйчна среда на Lowenstein-Jensen.
Ориз. 8. Снимката показва колония от Mycobacterium tuberculosis.
PCR (полимеразна верижна реакция) метод
Диагностиката на бъбречната туберкулоза с помощта на PCR техника е най-обещаващата в съвременните условия. Високата чувствителност на теста дава възможност за откриване на MBT ДНК в различни биологични материали, което е особено важно при диагностицирането на извънбелодробни форми на заболяването. Микобактериите се откриват, ако има няколко десетки от тях в изследвания материал. Този диагностичен метод не замества културния метод.
Автоматизирана система за култивиране на микобактерии
Диагностиката на бъбречна туберкулоза с помощта на системи за автоматизирано микобактериално култивиране MGIT-BACTEC-960 и MB/Bact значително намалява времето за откриване на микобактериален растеж, което е средно 11 - 19 дни.
Чувствителност на диагностичните методи:
PCR - 75%,
BACTEC - 55,8%,
културен метод - 48,9%,
микроскопия - 34%.
Средно време за откриване на MBT чрез различни диагностични методи:
по метод на сеитба - 24 дни,
VASTES - до 14 дни,
PCR - 1 ден.
Инструментални диагностични методи
Ултразвукова диагностика на бъбречна туберкулоза
Ултразвуковата диагностика на бъбречната туберкулоза помага да се определи локализацията на процеса, степента на разрушаване на органната тъкан и да се извърши динамично наблюдение. Ако има кухини в бъбреците, ултразвукът разкрива кръгли дебелостенни образувания.
Диагностика на бъбречна туберкулоза чрез обикновена рентгенография, томография и урография
Екскреторната урография е задължителен метод за диагностициране на бъбречна туберкулоза. Ретроградната урография ви позволява да получите резултати и за двата бъбрека едновременно.
Ориз. 9. Бъбречна туберкулоза. Екскреторна урограма. Вдясно нормален бъбрек и уретери, вляво множество кухини и фиброза, променени уретери.
SCT (компютър) и MRI (магнитен резонанс).
Тези диагностични методи позволяват да се установи степента на органно увреждане, точната локализация на патологичния процес и наличието на специфични промени в регионалните лимфни възли.
Ангиография
Помага за изследване на функционалното състояние на кръвоносните съдове и степента на засегнатата област.
Ориз. 10. На снимката туберкулоза на левия бъбрек. Диагностика на бъбречна туберкулоза с помощта на транслумбална бъбречна ангиография. Вляво, в средната част на бъбрека, се вижда голяма кухина.
Лечението на бъбречната туберкулоза е дълъг процес. Изисква се много търпение и самодисциплина от пациента. При туберкулоза страда не само засегнатият орган, но и цялото тяло като цяло.
Стратегията на лечебния процес е потискане на популацията на микобактериите възможно най-бързо и регресия на патологичните промени, причинени от инфекция.
Лечението на бъбречната туберкулоза трябва да бъде изчерпателно, като се вземат предвид възрастта на пациента и съпътстващата патология:
въздействие върху инфекцията;
въздействие върху болния организъм като цяло (имунен статус) и върху протичащите в него патологични процеси (патогенетично лечение);
намаляване на нивото и премахване на проявите на симптомите на заболяването;
локално лечение,
използването на методи за хирургично лечение.
Лекарствата от първа линия са високоефективни и нискотоксични. Те са основни при лечението на туберкулоза. Те включват:
Лекарства от втора линия се предписват, когато пациентът има лоша поносимост към лекарства от първа линия или е резистентен към тях.
Тези лекарства са силно токсични и неефективни. Те включват:
флуорохинолони,
ПАСК,
циклосерин,
протионамид,
етионамид,
каприомицин и др.
Противотуберкулозните лекарства се предписват, като се вземат предвид теглото на пациента, страничните ефекти на антибактериалното лекарство и съпътстващата патология на пациента. Схемата на лечение включва 3 или повече лекарства. От тях две лекарства - рифампицин и изониазд - са основните.
Лечението на туберкулозата е значително по-трудно при късно откриване на заболяването, когато засегнатият орган е значително разрушен и са настъпили сериозни усложнения, а самият пациент е изтощен и анемичен.
Ориз. 11. Основни противотуберкулозни лекарства от първа линия.
Проблемът с лекарствената резистентност
При нередовна употреба на противотуберкулозни лекарства се развива резистентност към MBT. Резистентните форми се предават от болен на здрав човек. Арсеналът от лекарства за лечение на резистентна туберкулоза по света е много малък. Растежът на резистентните форми на болестта изпреварва търсенето на нови лекарства. Резистентността към две основни лекарства (изониазид и рифампицин) се нарича мултилекарствена резистентност и е проблем номер едно в световен мащаб.
Хирургично лечение
Използва се, когато туберкулозният процес не може да бъде спрян с консервативни методи на лечение. Степента на хирургическа интервенция зависи от степента на разрушаване на органната тъкан. Разграничават се следните видове хирургични интервенции:
резекция - отстраняване на част от орган;
кавернектомия - отстраняване на патологично разрушен участък - каверна. Счита се за органосъхраняващ вид хирургично лечение.
нефректомия - отстраняване на бъбрек.
За да се премахнат последствията от стенозата на уретера, в момента се използват минимално инвазивни технологии.
Навременното откриване, правилно избраното лечение на бъбречната туберкулоза и придържането на пациента към лечението могат да постигнат значителен успех в процеса на възстановяване.
Хроничната бъбречна недостатъчност е най-сериозното усложнение на бъбречната туберкулоза. Честотата му варира от 15 до 65%. Развитието на бъбречна недостатъчност се влияе от степента на увреждане на бъбречната тъкан и стенозата на уретера.
Хидрофефрозата, която се развива със стеноза на уретера, допринася за разрушаването на болния бъбрек.
Микобактериите, разпространяващи се по хематогенен или низходящ път, засягат уретерите, уретрата, пикочния мехур и гениталиите.
Туберкулозата е инфекциозно заразно заболяване. Работата по нейната профилактика е насочена към източника на инфекцията, пътищата на нейното предаване и възприемчивото население. Второто направление в превенцията на заболяването е набор от мерки за навременно идентифициране на пациенти с туберкулоза на пикочно-половата система и предотвратяване на тяхното увреждане.За идентифициране на туберкулоза на пикочно-половата система се предписват лекари от общата медицинска мрежа - терапевти, хирурзи, нефролози, уролози и гинеколози. Познаването на рисковите групи, които включват пациентите в тази категория, ранните симптоми на заболяването и диагностичните методи помагат на лекарите да идентифицират пациентите в ранните стадии на развитие на заболяването.
Бъбречната туберкулоза може да бъде безсимптомна в продължение на много години под прикритието на заболявания като хроничен пиелонефрит, уролитиаза и поликистоза. Симптомите на бъбречната туберкулоза са изключително оскъдни за дълго време. Заболяването може да се появи дълго време под прикритието на заболявания като хроничен пиелонефрит, уролитиаза и поликистоза. Бъбречната колика често се бърка с проява на радикулит. Необходимо е да се обърне внимание на хипертонията с неизвестен произход, под маската на която може да се появи това заболяване. Трябва да обърнете внимание на промените в общия тест на урината. Неговата киселинна реакция, леко, но постоянно повишаване на броя на левкоцитите, червените кръвни клетки и протеина са характерни за развитието на туберкулозен процес в бъбреците.
Откриването на микобактерии е специфичен признак на бъбречна туберкулоза.
