Туберкулозата е една от най-често срещаните болести при хората и животните в света. Болестта има социална конотация.Лошото хранене, бедността, алкохолизмът, престоят в затвора, незадоволителните битови условия са основните причини за туберкулозата.
Развитието на туберкулозата в човешкото тяло има много сложни механизми. Веднъж попаднали в човешкото тяло, туберкулозните бацили никога не го напускат. Причинителите на туберкулозата навлизат в човешкия организъм в детството и впоследствие тази среща винаги завършва с увреждане на неговата цялост. Инфекцията с туберкулозен бацил при деца от първата година от живота винаги води до заболяване.
Имунитетът се съпротивлява на болестта. Под въздействието на силен имунитет (в случая специални Т-лимфоцитни клетки) и/или химиотерапия, микобактериите се превръщат в L-форма и съжителстват в човешкото тяло години наред, без да причиняват заболяване.
Причинителите на туберкулозата имат сложен метаболизъм, което осигурява тяхната изменчивост и висока устойчивост във външната среда и живите организми.
Туберкулозата е изцяло зависима от факторите на околната среда, има наследствена предразположеност и винаги се проявява клинично.
Ориз. 1. Снимката показва кожна туберкулоза при дете.
Епидемиология на туберкулозата
Туберкулозата е много древна болест. Увреждащият му ефект е записан върху скелети на хора, починали преди повече от 5 хиляди години. Епидемиите от туберкулоза са убили повече от един милион души. Засяга хора и животни по целия свят. Най-добрите умове на човечеството са хвърлени в търсенето на лекарства и ваксини. Въпреки това днес туберкулозата остава един от основните проблеми от световно значение. Развитието на резистентност на туберкулозния патоген изпреварва търсенето на нови лекарства. Ваксинацията срещу туберкулоза не се е превърнала в панацея.
Туберкулозата винаги е имала социална конотация. Безработните, пенсионерите и хората с увреждания в някои региони на Руската федерация съставляват до 80% от всички новодиагностицирани пациенти. Делът на смъртните случаи от това заболяване сред всички смъртни случаи от инфекциозни заболявания възлиза на до 80%.
Според СЗО всяка година в света от туберкулоза умират около 1,5 милиона души, регистрират се от 8 до 10 милиона нови случая и около 1 милиард са заразени с туберкулозния бацил. По-голямата част от случаите и смъртните случаи са в слабо развитите страни.
Ориз. 2. Снимка на туберкулозен бацил. Поглед под електронен микроскоп.
Причинителите на туберкулозата се съпротивляват преди всичко от човешката имунна система. Когато работи нормално, дори и при инфекция, болестта не се развива.
Антигенът DR2 присъства в хромозомите на човешкото тяло. Концентрацията му влияе върху развитието на дихателните органи по време на ембриогенезата. При висока концентрация на антигена DR2, дихателните органи се развиват с аномалии и дефекти, което в бъдеще има отрицателно въздействие върху развитието на туберкулоза.
Честотата на заболяването при роднини по първа линия е 7,2 пъти по-висока в семейство, където има болен от туберкулоза. Повишена концентрация на този антиген е открита при хора с чести вътревидови бракове. Значи турците го имат 12 пъти повече от славянските народи. Европейците имат най-ниска концентрация.
Причинителят на туберкулозата е открит от учения Робърт Кох преди повече от 130 години и е наречен на негово име - бацилът на Кох.
Туберкулозният бацил принадлежи към семейството на лъчистите гъбички, рода на микобактериите, който в допълнение към него включва причинителите на проказа, склерома и повече от 150 вида атипични микобактерии.
Ориз. 3.Хайнрих Херман Роберт Кох - немски микробиолог. Той открива антраксния бацил, холерния вибрион и туберкулозния бацил. За изследванията си върху туберкулозата той получава Нобелова награда за физиология или медицина през 1905 г.
Видове патогени
Има три основни типа туберкулозни патогени: човешки, говежди (засягат животни) и междинни. Най-често говедата боледуват от туберкулоза, а котките и кучетата са много по-рядко болни от туберкулоза. Болестта, причинена от говеждия тип микобактерии, протича тежко.
Възпроизвеждане на пръчици на Кох
Причинителят на туберкулозата се размножава чрез делене. Този процес продължава 24 часа.
От 1 туберкулозен бацил за 10 дни при благоприятни условия израстват 1000 МБТ. За 20 дни – вече 1 милион.
Стабилност във външната среда
Туберкулозният бацил проявява значителна устойчивост във външната среда. При варене умира само за 15 минути. Практически е невъзможно да го замразите. В тор живее до 15 години, а в отпадни води до 1 година. При изсушаване патогенът остава жизнеспособен в продължение на 3 години.
Ориз. 4. Снимка на туберкулозния бацил (електронограма, отрицателен контраст).
Структурата и естеството на метаболизма на причинителя на туберкулозата
Описани са повече от 100 ензимни реакции, протичащи в тялото му, което показва сложния характер на метаболизма на този вид бактерии. Именно това осигурява променливостта и стабилността на бактерията, която е толкова необходима за нейното оцеляване във външната среда и живия организъм.
Туберкулозният бацил има мощна трислойна стена, която може да унищожи клетъчните токсини и мембраната на макрофагите, които първи се борят с този инфекциозен агент.
Под въздействието на силна имунна система или по време на химиотерапия, туберкулозният патоген преминава в L-форма и остава в тази форма в продължение на десетилетия.
Пътища на заразяване
До 95% от туберкулозните патогени се предават по въздушно-капков път от пациент чрез въздушни капчици: по време на кашлица, кихане, говорене.
4 - 5% - чрез храната.
Инфекцията от животни на хора представлява 3-5% от всички случаи на заболяването.
Други пътища на предаване са много редки.
Туберкулозата засяга почти всички органи и тъкани на тялото.
Очевидно причината за туберкулозата са туберкулозните бацили. Патогенезата на заболяването обаче е толкова сложна, че е невъзможно веднага да се отговори на въпроса за първопричината за този сложен инфекциозен процес.
При възрастни в 90% от случаите причината за туберкулозата е ендогенна реинфекция (от стари огнища на първична туберкулоза), а в 10% от случаите причината е получаването на голяма маса патогени от болен човек или животно.
Туберкулозата се противопоставя на естествената резистентност на организма (резистентност към инфекциозни агенти). Резистентността на организма е цяла поредица от имунологични неспецифични реакции за разпознаване и потискане на пролиферацията на паразити, микроби, вируси, клетки и др.
Имунитетът се стимулира чрез поставяне на ваксина. Противотуберкулозната ваксина в Руската федерация се прилага на деца при раждане и на 7-годишна възраст. Вероятността от заболяване при дете, което не е ваксинирано или ваксинирано лошо, се увеличава многократно.
Следните фактори допринасят за намаляване на имунитета: като недохранване (протеинов глад), съпътстващи заболявания (хрон.алкохолизъм, диабет, стомашно-чревни заболявания), психични травми, продължително лечение с глюкокортикоиди, напреднала възраст и др.
При добро ниво на имунитет туберкулозните патогени, които влизат в човешкото тяло, не се размножават. Те се превръщат в L-форми и остават в човешкото тяло дълго време, без да предизвикват развитие на заболяване.
Макрофагите са първите, които започват борбата с туберкулозните бацили. Те поглъщат бактерии и се опитват да ги унищожат (нарязват ги наполовина). Но неспособни да се справят с инфекцията, те умират масово. MBT излизат в околните тъкани. В междуклетъчното пространство навлизат възпалителни медиатори и протеолитични ензими, които увреждат тъканите. В работата се включват Т-лимфоцити (клетки на имунната система). Но те все още не са зрели и не са обучени. Т-лимфоцитите са отговорни за образуването на голям брой некротични тъкани.
Увредената тъкан се превръща в добра среда за размножаване на бактерии. Чрез разширените капиляри клетките, които участват в образуването на туберкулозни грануломи, се втурват към мястото на увреждане. Сливайки се, туберкулозните грануломи увеличават обема на лезията. В центъра на фокуса на туберкулозното възпаление се отбелязва смъртта на засегнатата тъкан.
Ориз. 5. Снимката показва макрофаг, живеещ в белодробните алвеоли.
Ориз. 6. На снимката вляво бактерия (кафява) е погълната от макрофаг (светлосин). На снимката отляво надясно макрофагите поглъщат бактерии. Лизозомите на макрофагите с ензими са подчертани в червено.
Морфологични компоненти на туберкулозното възпаление
Тялото реагира на туберкулозно увреждане, причинено от излагане на MBT и техните токсини с туберкулозно възпаление, функционалните елементи на което са:
Повреда (промяна). Казеозно-некротичен компонент.
Реакция на ексудация (ексудативен компонент).
Реакции на пролиферация (натрупване на клетки от определен тип).
И трите компонента съставляват туберкулозен гранулом (туберкулозна туберкулоза - tuberculum). Името му на латински е в основата на името на болестта - „туберкулоза“.
Ориз. 7. Фигурата показва множество туберкулозни туберкули (чернодробен образец).
Ексудативен компонент
Ексудативният компонент възниква поради освобождаването на клетъчни елементи от съдовете: макрофаги, неутрофили, еозинофили. А също и фибрин. Зависи от степента на индивидуална реактивност на организма и неговата алергична чувствителност.
Пролиферация
Пролиферацията (растеж на тъкани поради клетъчни елементи) се дължи на лимфоидни, епителиоидни и Пирогов-Лангханови клетки. Пролиферацията е особено изразена при пациенти със стабилна реактивност на тялото и показва повишаване на имунитета.
Първите два компонента са неспецифични за туберкулозата и се срещат при много други грануломатозни заболявания, чийто брой достига 100 нозологични единици.
Казеозно-некротичен компонент
Под въздействието на неутрофили и Т-лимфоцити туберкулозните бацили започват да се израждат и околните тъкани умират. Тъй като има малко протеолитични ензими, възниква сиренеста некроза (мъртвата тъкан при туберкулоза изглежда като мека бяла сиренеста маса).
Казеозно-некротичният компонент е присъщ само на туберкулозата и присъства винаги, независимо от локализацията и фазата на процеса.
Ориз. 8. Схема на туберкулозен гранулом.
Ориз. 9.Снимката показва две големи клетки на Пирогов-Лангерханс на фона на макрофаги, трансформирани в епителни клетки.
Развитие на туберкулоза по време на първична инфекция
Първата среща на човек с причинителя на туберкулозата се случва в детска възраст и много рядко в млада и напреднала възраст. Независимо от пътя на навлизане в човешкото тяло, туберкулозните патогени се втурват към лимфната система и органите на имуногенезата (черен дроб, далак, лимфни възли и костен мозък). От този момент започва ранният период на първична туберкулозна инфекция (EPTI), който се проявява чрез "завой" на туберкулиновите тестове (за първи път в живота е възникнала положителна реакция на Манту).
Предалергичен период
През първите 2 седмици в тялото на детето се образуват антитела.
Това предалергичен период. В организма вече има туберкулозни бацили, но тестът за туберкулоза (проба на Манту) остава отрицателен.
Алергичен период
Следващото започва алергичен период. Туберкулозните бацили са фиксирани в органите на имуногенезата. Около техните натрупвания се образува вал от неспецифични клетки: макрофаги, неутрофили, еозинофили. Все още няма казеоза (сиренеста некроза). Лимфните възли се увеличават поради неспецифичен компонент. Няма признаци на интоксикация.
Маркер за инфекция е реакцията на Манту, която се появява за първи път в живота.
Пролиферация
Следващото започва процес на разпространение, когато около клъстери от патогени се увеличава броят на лимфоидните, епителиоидните и клетките на Пирогов-Лангерханс. Колкото по-голяма е шахтата около офиса, толкова по-висок е имунитетът. Именно имунните клетки при туберкулоза винаги ще възпират развитието на патологичния процес.
Разрушаване на околните тъкани
До 6-ия месец отделни туберкулозни бацили започват да разрушават околната тъкан. Появява се казеозно-некротичен компонент. Появява се лека интоксикация.
Появата на локални форми на туберкулоза
До първата година всеки туберкулозен бацил произвежда микронекроза и микропролиферация. Симптомите на интоксикация са изразени. Р. Манту (+). Туберкулозните грануломи се сливат. Започват да се появяват локални форми на заболяването.
За да се предотврати развитието на ранния период на първична туберкулозна инфекция в локални форми на заболяването, всички деца се консултират с педиатър-фтизиатър. Извършват се прегледи и необходимо лечение. Ако детето все пак страда от туберкулоза, тогава след лечението остават промени в белодробната тъкан (на върховете), лимфните възли, бронхите, плеврата, костите и тънките черва под формата на малки капсулирани калцирани огнища на казеозна некроза. В тези зони патогените се съхраняват под формата на персистиращи форми - L-форми, които впоследствие, вече в зряла възраст, ще причинят развитието на туберкулоза. Този механизъм на развитие на заболяването се регистрира в 90% от случаите.
Ориз. 10. Рентгеновата снимка показва изхода от първичната белодробна туберкулоза: единично плътно огнище (лезия на Ghon) в левия бял дроб и уплътнени лимфни възли в корена.
Развитието на вторична туберкулоза при възрастни винаги се дължи на казеозно-некротичния компонент на огнищата, възникнали по време на първичната MBT инфекция.
Под въздействието на ендогенни фактори, които намаляват нивото на имунитета, макрофагите, неутрофилите и еозинофилите се втурват към стари лезии. Започва улавянето и абсорбцията на туберкулозни бацили и клетъчни фрагменти (фагоцитоза). Много клетки умират, освобождавайки протеолитични ензими. Ензимите разхлабват плътната капсула на лезията и втечняват казеозата. Туберкулозните бацили се отделят в околните тъкани. След това се разпространяват по лимфните пътища, бронхите и кръвта на болния и се установяват в прицелните органи – бели дробове, бъбреци, очи, стави и други органи, причинявайки туберкулозно възпаление.
При белодробна туберкулоза увредената (мъртва) тъкан в крайна сметка се разбива в дрениращия бронх и излиза. Голямо количество MBT се освобождава заедно с некротичните маси. В този момент пациентът става особено опасен за другите. Ако получената кухина на гниене е добре дренирана от бронха, тогава при адекватно лечение тя бързо се затваря (белези). На негово място се образува фиброза (белег).
Ориз. 11. На рентгенограмата има тънкостенна разпадна кухина в горния лоб на десния бял дроб.
При неадекватно лечение по-леките форми на туберкулозата преминават в по-тежки. Развитието на фиброза предотвратява зарастването на кариесните кухини. Стената на кухината на гниене става плътна. Така първоначалната форма на туберкулоза се трансформира в по-тежка, до фиброзно-кавернозна туберкулоза.
Ориз. 12. Рентгеновата снимка показва няколко големи кухини с фиброзни стени. Рязко изразени фиброзни промени в околната тъкан и плеврата.
В хода на заболяването туберкулозната инфекция се разпространява по бронхите, лимфните пътища и кръвта, причинявайки специфични увреждания на други органи и системи.
Рентгеновата картина е доста пъстра и сложна. Добре видими бронхогенна дисеминация (разпространение), когато заедно с разтопени казеозни маси огромно количество MBT се движи към долните части на белите дробове от горните. Така туберкулозният процес преминава от фаза на инфилтрация и разпад в по-тежка фаза засяване. Възниква огнище на инфекциозен процес.
Ориз. 13. Развитие на туберкулоза - от единично туберкулозно огнище в горния лоб на десния бял дроб до увреждане на целия десен бял дроб: множество разпадни кухини в горния лоб, отпаднали огнища, фиброза.
Ориз. 14. Туберкулозните бактерии разрушават белодробната тъкан, образувайки кухини в нейната дебелина - кухини със странна форма. Те са ясно видими на рентгенови лъчи под формата на тъмни петна, което прави този метод на изследване най-важният диагностичен инструмент във фтизиатрия.
Ако пациентът има добър фон на естествена устойчивост и обща резистентност към туберкулозни патогени, тогава преобладават процесите на възстановяване (заздравяване) и пролиферация. Инкапсулирани са сирни некротични маси. Ексудативният компонент намалява (резорбция на инфилтрацията). Разпадните кухини първо намаляват по размер и след това напълно изчезват, като се заменят с белег. Ако образуването на белези е невъзможно поради развита фиброза, те се превръщат в санирани кухини (кухини без микобактерии). Процесът замира. По-нататъшното развитие на туберкулозата е спряно. Повредените участъци се заменят с фиброзна тъкан.Остатъчната инфекция се локализира в каверните, бронхиалното дърво и енцистните огнища на некроза.
Механизъм на образуване на цироза
Често при обикновените форми на туберкулозата може да се разглежда като лечебен механизъм груба пролиферация на съединителната тъкан(фиброза и цироза).
Макрофагите са първите, които започват борбата с туберкулозните бацили. Те поглъщат бактерии. Но те не могат да се справят с инфекцията и умират. MBT излизат в околните тъкани. Тук влизат в действие Т-лимфоцитите (клетките на имунната система). Но те все още не са зрели и не са обучени. Те са отговорни за образуването на голям брой некротични тъкани. От разширените съдове голям брой неутрофили и протеолитични ензими се втурват в тази зона, за да стопят тази некроза. Протеазите започват да стопяват не само некротичните маси, но и здравите тъкани. Задействат се механизми за образуване на келоиди (груб белег). Тялото започва да се съпротивлява на необуздания процес, като произвежда антипротеази. Ако тези процеси са балансирани, тогава няма груба пролиферация на фиброза. Ако преобладават процесите на образуване на келоиди, тогава се развива форма на белодробна туберкулоза, като "циротична туберкулоза" (активен процес) или циротични промени като резултат от заболяването.
Ориз. 15. Рентгенографията показва значителна пролиферация на съединителна тъкан в горния дял на десния бял дроб. Обемът на белите дробове е рязко намален. Средастинума се измества към засегнатата страна.
Ориз. 16. На рентгеновата снимка виждаме последствията от туберкулозата. Десният бял дроб е намален по размер. Груба пролиферация на фиброзна тъкан. Цироза на белия дроб и плеврата. Области на осификация на плеврата.
Развитието на цироза и фиброза на белодробната тъкан и плеврата води до такива сериозни усложнения като респираторна и белодробно-сърдечна недостатъчност и развитие на cor pulmonale.
Продължителният процес, придружен от нагнояване на тъканите, води до развитие на усложнения като амилоидоза на вътрешните органи.
Разрушаването на съдовите стени води до хемоптиза и белодробен кръвоизлив.
Увреждането на плеврата води до пневмоторакс (навлизане на въздух в плевралната кухина) и хемопневмоторакс (изтичане на кръв в плевралната кухина).
В терминалния стадий се развиват кахексия (изтощение) и анемия, което води до смъртта на пациента.
Ориз. 17. На рентгенография на гръдния кош виждаме общ левостранен пневмоторакс: прозрачността на лявата половина на гръдния кош е повишена, белодробният модел липсва, колабираният бял дроб е в съседство с медиастинума (посочен със стрелка).
Основните причини за развитието на туберкулоза са слабият имунитет и масивността на туберкулозните бацили по време на инфекцията. Причинителите на туберкулозата значително са подобрили метаболизма си през хилядолетията на своето съществуване. Това им даде възможност да се променят и да бъдат изключително устойчиви във външната среда и живите организми. Развитието на туберкулозата в човешкото тяло има много сложни механизми. Веднъж попаднали в човешкото тяло, туберкулозните бацили никога не го напускат. Епидемиологията на туберкулозата вече е добре проучена. Туберкулозата е изцяло зависима от факторите на околната среда, има наследствена предразположеност и винаги се проявява клинично.
Ориз. 18. Пациент в терминален стадий на туберкулоза.
