Кожната туберкулоза се диагностицира късно в 80% от случаите. Заболяването винаги отнема много време и е трудно за лечение. Признаците и симптомите на кожната туберкулоза са изразени. С течение на времето кожата се обезобразява от белег. Различните форми на заболяването имат свои собствени симптоми и прояви (статията съдържа множество снимки на кожна туберкулоза). В близкото минало туберкулозният лупус беше най-често срещаната форма на кожна туберкулоза. Днес по-често се записват разпространени форми.
Ориз. 1. Лупус на кожата на носа.
Кожната туберкулоза включва цяла група разнообразни по клинични и морфологични характеристики кожни заболявания, причинени от Mycobacterium tuberculosis (MBT). В този случай патогените засягат кожата пряко или косвено. Всяка от болестите не е нищо повече от локална проява на туберкулозно увреждане на цялото тяло.
Туберкулозата винаги се развива в отговор на потискане на имунната система или по-скоро нейния клетъчен компонент - Т-лимфоцити. Това се улеснява от:
тежки наранявания,
увреждане на кожата,
инфекциозни заболявания,
смущения във функционирането на нервната и ендокринната система,
недохранване,
дългосрочна употреба на кортикостероиди,
цитостатична терапия.
С развитието на туберкулозата се появява следното:
брой MBT,
увреждащи ефекти на патогени (вирулентност),
наследствено предразположение.
Етиология на заболяването
Причинителят на кожната туберкулоза е Mycobacterium tuberculosis, открит за първи път от Р. Кох през 1882 г.
Туберкулозният бацил принадлежи към семейството на лъчистите гъбички, рода на микобактериите, който в допълнение към него включва причинителите на проказа, склерома и повече от 150 вида атипични микобактерии.
Микобактериите се размножават чрез делене и пъпкуване. Този процес продължава 24 часа.
MBT показват значителна стабилност във външната среда. Те не могат да бъдат замразени. Те остават жизнеспособни във вряща вода до 15 минути. В тор живеят до 15 години, а в отпадни води до 1 година. При изсушаване патогенът остава жизнеспособен в продължение на 3 години.
Микобактериите са устойчиви на фагоцитоза (макрофагите не могат да унищожат микобактерията, въпреки че започват да се борят с нея - непълна фагоцитоза).
Има човешки, говежди и междинни видове MBT.
Патогенът има вид на удължена пръчка с доста сложна структура: трислойна клетъчна стена и вътреклетъчна мембрана съдържат полизахариди, липопротеинови комплекси и протеини. Протеините са отговорни за антигенните свойства (туберкулин). Полизахаридите играят роля в откриването на антитела. Липидните фракции помагат на MBT да устои на киселини и основи.
Болните от туберкулоза разпространяват инфекцията чрез храчки, урина, чрез фистули и предмети от бита. Източник на инфекцията са също болни животни и хранителни продукти, заразени с MBT от болни животни. В периода на формиране на имунитета, първична кожна туберкулоза (туберкулозен шанкър, лихеноидна туберкулоза на кожата).
Инфекцията може да влезе през увредени кожни участъци. Такава инфекция обаче е възможна само при масивна инфекция (брадавична форма на кожна туберкулоза). Гъбичната туберкулоза на кожата може да се образува около фистули и язви при извънбелодробни форми на туберкулоза.
Микобактериите могат да проникнат в кожата и подкожната тъкан по време на растежа на първичната лезия от лимфните възли (скрофулодермия).
Микобактериите могат да проникнат през кожата чрез кръвта и по протежение на лимфните пътища от вътрешни органи, засегнати от туберкулоза. При разпространение на инфекцията по кръвен път се развиват остри милиарни форми на туберкулоза. Това е вторична туберкулоза, която представлява до 70% от всички случаи на туберкулоза. Това включва туберкулозен лупус и дисеминирана милиарна туберкулоза на кожата на лицето.
Има редица заболявания, които са свързани с туберкулозата не пряко, а косвено. Това алергичен васкулит, възникващи в резултат на алергично имунно („параспецифично“) възпаление в отговор на инфекция с микобактерии (розацея-подобен туберкулид на Левандовски).
Ориз. 3. Снимката показва туберкулоза на кожата на лицето и шията.
При туберкулоза се появява туберкул (tuberculum) около вградените туберкулозни бацили, чиито компоненти са:
вътре в туберкулозния феномен казеозна некроза (увреждане) на тъканите и Mycobacterium tuberculosis (компонент, присъщ само на туберкулозата);
заобиколен от MBT клетки, специфични за всяко грануломатозно заболяване - лимфоцити, епителни клетки и клетки на Пирогов-Лангханс (клетъчна пролиферация);
външен слой (ексудативен компонент) е представен от клетки макрофаги, неутрофили, еозинофили (неспецифичен компонент).
Ориз. 4. Хистологичен препарат на туберкулозна туберкулоза.
При туберкулозни кожни лезии, туберкулозни структури с неспецифичен възпалителен инфилтрат (в туберкулозата има малко или никакви MBT). Туберкулозни грануломи характерни за туберкулозния лупус. При алергичен васкулит, възникващи в отговор на излагане на микобактерии и техните разпадни продукти, възникват дифузни форми на кожна туберкулоза. В този случай се засягат съдовете на кожата и подкожната тъкан.
Тази форма на заболяването е изключително рядка. Заболяването се развива по време на развитието на първична туберкулоза. Най-често боледуват деца под 10-годишна възраст. Първоначално папулата изглежда червеникаво-кафеникава на цвят. След това в центъра на папулата се появява язва (туберкулозен шанкър). Периферните лимфни възли се увеличават по размер. Често улцерират. Заздравяването на язви отнема много време. На тяхно място се появяват тънки белези. При отслабена имунна система болестта се връща отново, обезобразявайки тялото с белези и белези.
Заболяването е представено от различни локализирани и дисеминирани форми, които се появяват при предишни заразени хора. Туберкулозният лупус представлява до 75% от всички случаи.
През последните 10 години се наблюдава преобладаване на дисеминираните форми на кожната туберкулоза.
Обикновен или вулгарен туберкулозен лупус (Lupus vulgaris)
В близкото минало туберкулозният лупус беше най-често срещаната форма на кожна туберкулоза. Днес по-често се записват разпространени форми. MBT проникват в кожата от регионалните лимфни възли през лимфните пътища и хематогенно (с кръвния поток). Заболяването често се среща в детска възраст, продължава дълго време, с периодични обостряния и се разпространява бавно.
Симптоми на заболяването
Заболяването засяга кожата на носа, лицето, шията, червената граница на устните, лигавиците на устата и очите.Рядко се засяга кожата на крайниците. Туберкулозните туберкули се сливат и образуват лупоми. Цветът им е жълтеникаво-ръждив. Размер – до 0,75 мм. Първоначално лупомите са разположени дълбоко, а след това започват да изпъкват над кожата.
Формата на лупома е кръгла, консистенцията е мека, със значителен натиск от сондата, елементите на лупома се разкъсват, причинявайки болка и кървене. Лупомите често се сливат. Повърхността им е гладка и лъскава. Ако натиснете предметно стъкло върху засегнатата област, лупомите придобиват цвета на „ябълково желе“ (симптом на ябълково желе). При благоприятен изход започва резорбция в центъра на туберкулите и заместване на увреждането с тънка кожа под формата на тъканна хартия.
Ориз. 5. Снимка на лупома.
Ориз. 6. Симптом на "ябълково желе" при туберкулозен лупус
Ориз. 7. Лупус вулгарис.
Ориз. 8. Последици от Лупус вулгарис.
Форми на туберкулозен лупус
Туберкулозен лупус на лигавиците
Най-тежката форма на лупус вулгарис. Заболяването засяга лигавиците на носа, очите и устата. Първоначално върху тях се появяват червено-жълти образувания (плаки). Повърхността им има зърнест вид, напомнящ рибени яйца. С течение на времето процесът засяга хрущяла на носа и ушите. Следва спонтанно отхвърляне на увредената мъртва тъкан, което завършва с трайно обезобразяване на лицето.
Ориз. 9. Снимката показва лезия на езика поради туберкулозен лупус.
Ориз. 10. Увреждане на устната лигавица.
Туморна форма на туберкулозен лупус
Туберкулозните туберкули се сливат, образувайки туморно образувание с диаметър до 3 cm. С напредването на процеса се появява разпад на подлежащата тъкан, придружен от увреждане на хрущяла и лимфните възли.
Ориз. 11. Снимката показва туморна форма на туберкулозен лупус.
Плоска форма на туберкулозен лупус
Туберкулозните огнища се сливат, но засегнатата област не излиза над нивото на кожата. С напредването на заболяването се появяват язви с неравни ръбове и гранулирано дъно.
Ориз. 12. Плоска форма на Lupus vulgaris.
Псориатична форма на туберкулозен лупус
Туберкулозните огнища се сливат. Повърхността на увреждането е покрита с много малки люспи.
Ориз. 13. Псориатична форма на Lupus vulgaris.
Ориз. 14. Псориатична форма на Lupus vulgaris.
Ексфолиативна (люспеста) форма на туберкулозен лупус
Туберкулозните огнища се сливат. Повърхността на увреждането е покрита с много големи белезникави люспи, които плътно прилепват към подлежащите тъкани. Появата на лезията прилича на пеперуда.
Ориз. 15. Ексфолиативна (люспеста) форма на Lupus vulgaris.
Ориз. 16. Ексфолиативна (люспеста) форма на туберкулозен лупус.
Ориз. 17. Ексфолиативна (люспеста) форма на туберкулозен лупус.
Саркоидоподобна форма на туберкулозен лупус
Сливайки се, туберкулозните огнища образуват туморни образувания с червеникав цвят - лупусен карцином. Процесът е склонен към злокачествено заболяване.
След туберкулозния лупус тази форма на кожна туберкулоза е на второ място по честота на заболяването. Името си получи от лат скрофули - подути лимфни възли на шията и coliquescere - стопявам. MBT навлизат в кожата от инфектираните лимфни възли през лимфните канали. Над областта на увеличените лимфни възли се появяват пукнатини и язви. Процесът е локализиран по страничните части на шията, гърдите и ключиците. Засегнати са предимно млади жени.
Симптоми на заболяването
В началото на заболяването се появяват плътни, безболезнени възли, които бързо се увеличават по размер, образувайки възли, плътно споени с подлежащите тъкани. Размерите им варират от 3 до 5 см. Кожата над лимфните възли придобива синкав оттенък. С течение на времето възелът става мек и се отваря. Образува се студен абсцес (нагнояване без прояви на възпалителна реакция). Гной с кръвни съсиреци и парчета разрушена (некротична) тъкан започва да се отделя от фистулните пътища. Язвата има меки ръбове. Дъното на язвата е покрито с жълтеникаво покритие. Виждат се множество гранулации. Тъй като язвата лекува, се появяват белези с неправилна форма, които са свързани с джъмпери и мостове. Върхът на белезите е покрит с папиларни процеси.
Язвена кожна туберкулоза (Tuberculosis cutis ulcerosa)
Най-често заболяването засяга мъже, които вече са имали туберкулоза на вътрешните органи. Туберкулозните бацили навлизат в кожата от урината, изпражненията или храчките на самия пациент, засягайки области на естествени външни отвори: кожата около ануса, главичката на пениса, носа, областта около устата, лигавицата на езика.
Симптоми на заболяването
Сливащи се, туберкулозни туберкули образуват малки жълтеникави възли. С течение на времето възлите нагнояват и се отварят с образуването на болезнени язви, които затрудняват естествените действия.
Язвите имат меки, подкопани ръбове. Цветът на язвите е бледочервен. Размерът на язвите е до 1,5 см, дъното е гранулирано. Javas често кървят. Силно болезнено. С напредване на заболяването на дъното на язвите и около тях отново се появяват туберкулозни туберкули.Тъканите се разрушават, образувайки жълтеникави микроабсцеси, т.нар.Трела зърна“, съдържащ голямо количество MBT. Заболяването е трудно. Язвите заздравяват бавно. На тяхно място се образуват тънки белези, разположени под нивото на кожата (атрофични белези).
Брадавичеста кожна туберкулоза (Tuberculosis cutis verrucosa)
Туберкулозата на брадавиците на кожата се среща сред ветеринарни лекари и работници в кланици, които влизат в контакт с трупове на животни с туберкулоза. Тази форма на заболяването е рядка. Кожата на гърба на дланта или краката е засегната. Кожата на пациентите е засегната от туберкулоза от постоянен контакт със заразена храчка.
Симптоми на заболяването
Първо се появяват туберкули, кожата над които придобива синкав цвят. Постепенно туберкулите се сливат един с друг, образувайки гъсти инфилтрати със синкав цвят. С течение на времето те се покриват с брадавични израстъци, плътни люспи и пукнатини. Лезията е заобиколена от синкаво-червен ствол, последван от зона с лъскава кожа. По време на лечебния процес роговите маси се отхвърлят и на мястото на инфилтрацията се появяват белези. Протичането на заболяването е продължително.
Ориз. 22. Снимката показва брадавична туберкулоза на кожата (Tuberculosis cutis verrucosa).
Ориз. 23. Снимката показва брадавична кожна туберкулоза (Tuberculosis cutis verrucosa).
Ориз. 24. Снимката показва брадавична туберкулоза на кожата (Tuberculosis cutis verrucosa).
Папулонекротична туберкулоза на кожата (tuberculosis cutis papulo-nectrotica)
Папулонекротичната туберкулоза на кожата е по-често регистрирана при млади хора. Заболяването се проявява чрез появата на папули, чийто размер не надвишава 3 см в диаметър.Засяга се кожата на седалището, корема, екстензорните повърхности на крайниците и гърдите. Кожата над папулите придобива розово-синкав цвят. С течение на времето папулите стават язви. На мястото на язвите се появява сиво-бяла кора, която се заменя с белезникав белег.
Ориз. 25. Tuberculosis cutis papulo-nectroticа. Множество синкаво-лилави инфилтрати и възли по краката.
Ориз. 26. Папулонекротична туберкулоза на кожата на краката. Множество синкаво-лилави инфилтрати и възли по краката.
Дисеминирана милиарна туберкулоза на кожата на лицето
Заболяването засяга малки деца и кърмачета. Днес почти не се среща във фтизиатричната практика. Най-често се засяга кожата на лицето и шията. Заболяването се различава от лупус вулгарис по това, че туберкулите не се сливат и казеацията е по-слабо изразена. Жълтеникаво-червените папули приличат на обикновено акне, но гнойта не излиза при натиск. По време на заздравяването на мястото на туберкулите се образуват белези и пигментни петна.
Тази форма на заболяването се проявява като алергичен васкулит. По кожата на лицето се появяват еритема (зачервяване) и телеангиектазии (множество разширени малки съдове). Постепенно кожата придобива синкаво-червеникав оттенък. Обривите (туберкулидите) са плътни образувания с диаметър до половин сантиметър, без некротични елементи. По време на заздравяването на мястото на туберкулидите се образуват атрофични белези.
Ориз. 27. Снимката показва подобна на розацея туберкулоза на Левандовски.
Лихеноидна туберкулоза на кожата (Tuberculosis cutis lichenoides seu lichen scrofulosorum)
Лихеноидната туберкулоза на кожата често се развива при отслабени деца, по-рядко при възрастни с туберкулоза. Заболяването се проявява чрез появата на туберкули, които са покрити със светлосиви люспи. Туберкулите са разположени симетрично, най-често по кожата на корема и крайниците. След излекуване на мястото на обрива остават пигментации или малки белези.
Ориз. 28. На снимката лихеноидна туберкулоза на кожата.
Индуративна туберкулоза на кожата (индурирана еритема)
Тази форма на заболяването се проявява в 2 разновидности - еритема нодозум на Базен и улцерозен еритем на Хътчинсън. Заболяването често засяга пациенти с туберкулоза на вътрешните органи.
Еритема нодозум на Базен
По-често заболяването се регистрира при жени на възраст от 16 до 40 години. Плътни възли или плоски, обширни инфилтрати, които се появяват по кожата на краката, бедрата, задните части и горните крайници са синкаво-червени на цвят. Размерът на уплътненията е 3-8 см. Уплътненията и инфилтратите често са разположени симетрично, в дълбоките слоеве на кожата и подкожната мастна тъкан. При регресия на туберкулозни елементи остават пръстеновидни атрофични области и пигментация.
Улцерозен еритем на Hutchinson
Понякога лезиите се сливат, образувайки обширна лезия с язви в центъра и мръсни сиви гранули. Тази форма е кръстена на английския дерматолог, който я описва за първи път - улцерозен еритем на Hutchinson. Без лечение продължава дълго време, понякога дори години. След заздравяване остават хлътнали пигментирани белези.
Ориз. 29. Снимката показва индуративна туберкулоза на кожата (индурирана еритема на Базен).
Ориз. 31. Изглед на Mycobacterium tuberculosis в светлината на флуоресцентен микроскоп.
Диагностичният процес се състои от следните компоненти:
Бактериологична диагноза (откриване на MBT в изхвърляне от язви и пункции на лимфни възли).
Диагностична биопсия, последвана от хистологично изследване, което позволява да се идентифицират морфологичните компоненти на туберкулозната туберкулоза.
Откриване на туберкулоза на вътрешните органи.
Откриване на белези по кожата в резултат на предишна туберкулозна лезия.
Туберкулинова диагностика.
Пробно лечение.
Диагностичната биопсия заедно с бактериологичното изследване е най-важният метод за диагностициране на туберкулозата.
Дерматолозите са предписани за откриване на кожна туберкулоза. Познаването на рисковите групи, които включват пациентите в тази категория, ранните симптоми на заболяването и диагностичните методи помагат на лекарите да открият заболяването навреме.
В началните етапи на развитие кожната туберкулоза протича под прикритието на инфекциозни и паразитни заболявания, пиодермия, розацея, инфекциозно-алергичен васкулит, кожни лезии, дължащи се на саркоидоза и колагеноза, инфилтративни лезии на устната и назофарингеалната лигавица, мигриращи одонтогенни грануломи на лице, флебит и трофични язви на долните крайници.
Идентифицирането на патогена в ранните стадии на развитие на заболяването ще позволи на пациента да бъде успешно излекуван.
Туберкулозният процес е труден за лечение. Пациентът изисква голямо търпение и самодисциплина. Когато се появи заболяването, страда не само засегнатият орган, но и цялото тяло като цяло. Лечението се провежда в противотуберкулозни институции.
Стратегията на лечебния процес е потискане на популацията на микобактериите възможно най-бързо и регресия на патологичните промени, причинени от инфекция.
Лечението на туберкулозата трябва да бъде цялостно, като се вземат предвид възрастта на пациента и съпътстващата патология:
въздействие върху инфекцията;
въздействие върху болния организъм като цяло (имунен статус) и върху протичащите в него патологични процеси (патогенетично лечение);
намаляване на нивото и премахване на проявите на симптомите на заболяването;
локално лечение.
Лечението на туберкулозата на съвременния етап е важен компонент в борбата за предотвратяване на разпространението на инфекцията. Намаляването на броя на отделените бацили ще помогне за намаляване на броя на хората, заразени с туберкулоза, и ще предотврати появата на нови случаи на заболяването. Основата на борбата с туберкулозата е:
Провеждане на ваксинации.
Навременно откриване на туберкулоза при възрастни и деца.
Изолиране на детето от огнището.
Идентификация и лечение на контактни.
Адекватно лечение на туберкулоза.
Укрепване на имунната система.
Кожната туберкулоза има много лица. В близкото минало туберкулозният лупус беше най-често срещаната форма на кожна туберкулоза. Днес по-често се записват разпространени форми. Всяка от болестите не е нищо повече от локална проява на туберкулозно увреждане на цялото тяло. Ако по кожата се появят промени от различен характер, трябва да се консултирате със специалист.
