Туберкулозата на костите, ставите и гръбначния стълб е едно от най-сериозните заболявания на опорно-двигателния апарат, причинено от Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis).Процесът започва с образуването на специфични туберкулозни грануломи в костта. Заболяването се диагностицира трудно, особено в началото на заболяването, отнема много време, а при късно откриване и ненавременно лечение прогресира и води до изразени промени в структурите на костния скелет и функционални нарушения на гръбначния стълб и крайници. По-чести са уврежданията на гръбначния стълб и големите стави – тазобедрени и коленни. Заболяването се характеризира с висока степен на увреждане.
Епидемиология
През последното десетилетие се наблюдава увеличение на костно-ставната туберкулоза с 30%. Днес тази патология представлява 10% от всички извънбелодробни форми на заболяването. Заболяването все повече се съобщава при по-възрастни пациенти. В 80% от случаите туберкулозата на костите и ставите се усложнява от ограничения в подвижността на ставите (контрактури).
Диагностицирането на заболяването е трудно и общо продължава около 1 година. При 64% от пациентите Mycobacterium tuberculosis (MBT) е резистентен към противотуберкулозни лекарства, което значително усложнява лечебния процес.
Предразполагащи фактори за развитието на заболяването:
Причинителят на туберкулозата е открит през 1882 г. от Робърт Кох, за което изследователят е удостоен с Нобелова награда през 1905 г. От 30-те вида микобактерии само 3 причиняват развитието на болести при човека – човешки, говежди и птичи. Патогенът е много стабилен във външната среда: живее до 10 години в тор, до 19 дни в млякото на болно животно, до 300 дни в масло, до 1 година в замразено месо.Микобактериите не могат да бъдат замразени. Поддържайте кипене през първите 15 минути. В изсушено състояние живеят до 3 години. Бактериите бързо развиват резистентност към противотуберкулозни лекарства.
Сложният характер на бактериалния метаболизъм осигурява устойчивост и оцеляване във външната среда. Мощна 3-слойна обвивка предпазва от макрофагите, които първи се борят с инфекциите. При условия, неблагоприятни за микроба, те се трансформират в L-форма и остават жизнеспособни в тази форма в продължение на десетилетия.
Ориз. 1. Mycobacterium tuberculosis е открит от Робърт Кох през 1882 г.
Ориз. 2. Патогени на туберкулозата.
Ориз. 3. Снимката показва колония от микобактерии в електронен микроскоп.
Заболяването възниква или при първата среща на човек с Mycobacterium tuberculosis, или при генерализирането на инфекциозния процес с вторична туберкулоза. MBT прониква чрез кръвта и лимфата в костните структури, установявайки се в червения костен мозък. Около тях се образуват специфични грануломи. С развитието на заболяването грануломите се сливат и образуват конгломерат, в центъра на който има зона на сиренеста некроза. Разрушаването на кост или става е съпроводено с определени оплаквания. Колкото по-голям е обемът, засегнат от туберкулозния процес, толкова по-ярка е клиничната картина на заболяването. Степента на органна деструкция определя развитието на усложненията.
Спиналната туберкулоза е заболяване, което често води до неработоспособност на пациента и до инвалидност. Започвайки с увреждане на тялото на един прешлен, процесът постепенно се разпространява към съседните прешлени.Разрушаването им води до деформация на гръбначния стълб и редица сериозни усложнения. Сред всички заболявания на костите и ставите с туберкулозна природа увреждането на гръбначния стълб е 60%. По-често заболяването се регистрира при мъжете. В 60% от случаите заболяването засяга гръдния и в 30% - поясния отдел на гръбначния стълб. При 65% от пациентите, потърсили медицинска помощ за първи път, е отбелязано увреждане на 3 прешлена. През следващите години заболяването може да засегне до 10 прешлена.
Гръбначната туберкулоза започва с увреждане на тялото на един прешлен. Много рядко лезията се локализира в дъгата или процеса на прешлена.
Спондилитична фаза
Характеризира се с разпространението на болестта към съседни прешлени. Има два начина на разпространение на инфекцията.
Интрадискален път, когато инфекцията прониква в съседни прешлени през междупрешленния диск, който първо се разрушава частично, а след това напълно.
Екстрадискален път, когато кортикалния (външен) слой на прешлените се разрушава и туберкулозният процес се разпространява в близките меки тъкани, където се образуват специфични гранули, които са източник на увреждане на други прешлени.
Ориз. 4. Разпространение на инфекцията към съседни прешлени чрез разрушен междупрешленен диск (макро спесимен).
Ориз. 5. Разпространение на инфекцията към съседни прешлени чрез разрушен междупрешленен диск (макро образец). Подсирените маси притискат гръбначния мозък.
Ориз. 6. Снимката показва пропусклив абсцес с плътна фиброзна капсула и плътно съдържимо (макропрепарат).
С течение на времето унищожените прешлени увисват с образуване на гръбначно изкривяване като кифоза (гърбучка). Често се образуват кухини - абсцеси (наричани по-рано течове), които са заобиколени отвън от плътна съединителна тъкан, която образува външната им стена. Вътрешната стена на абсцеса е тъкан, състояща се от туберкулозни гранули. Абсцесът е изпълнен с разрушени (некротични) маси и гной. Под въздействието на гравитацията гнойният сак се придвижва надолу по съединителните и мускулните слоеве. Абсцесът постепенно се увеличава по размер и променя първоначалното си местоположение. Често връзката между абсцеса и първичния фокус се губи, но въпреки това той продължава да функционира. Когато кожата се разруши, възпалителният процес избухва, образувайки фистули.
Ако стената на кух орган (матка, ректум, пикочен мехур, плеврална кухина) е разрушена, се образуват вътрешни фистули. Ако процесът се разпространи по телата на прешлените отзад, тогава разрушените костни структури и гранулационни тъкани притискат гръбначния мозък. Влакната на гръбначния мозък се възпаляват. Развиват се гръбначни нарушения. Подуването на тъканите, причинено от компресия на кръвоносните съдове, влошава ситуацията. По-често такива усложнения възникват, когато туберкулозата уврежда гръдния кош, което е свързано с анатомичните особености на структурата на тялото.
Постспондилитична фаза
Дегенеративно-дистрофичните промени в гръбначния стълб, като резултат от специфичен процес, водят до развитие на остеохондроза и спондилоза с изразена мускулна атрофия. В тази фаза е изразена кифоза или сколиоза. Тежка деформация на гръдния кош.
Ориз. 7. Снимката показва гръбначна туберкулоза.Виждаме образувана гърбица (кифоза). Гръбначният мозък е деформиран и компресиран. ЯМР снимка.
Ориз. 8. Снимката показва гръбначна туберкулоза (силно изкривяване).
Ориз. 9. На снимката се вижда ясно изразено изкривяване на гръдния кош.
Ориз. 10. Червеният кръг на рентгеновата снимка показва типично нараняване на лумбалния прешлен.
Ориз. 11. Типична травма на лумбалния прешлен.
Симптоми на гръбначна туберкулоза и клинична картина на заболяването
Симптомите на гръбначната туберкулоза и клиничната картина на заболяването зависят от местоположението на процеса и степента на разрушаване на органа.
1. Симптоми на спинална туберкулоза и клинична картина в преспондилитична фаза
Тази фаза се характеризира с факта, че процесът е ограничен до тялото на един прешлен и не излиза извън неговите граници. Интоксикацията на тялото се проявява слабо, малко по-ясно при децата. Явления като усещане за тежест и лека болка в гръбначния стълб изчезват след почивка. През тази фаза пациентите практически не търсят медицинска помощ.
2. Симптоми на спинална туберкулоза и клинична картина във фаза на спондилит
През тази фаза процесът се разпространява извън тялото на прешлена, засегнат от туберкулоза. Симптомите на интоксикация се появяват ясно през тази фаза. Болката в гръбначния стълб се увеличава значително и има различни цветове и излъчвания. Подвижността на гръбначния стълб е ограничена. Отбелязва се мускулна ригидност (напрежение), която възниква като отговор на болката. Походката на пациента се променя. Обичайната позиция на тялото (поза) се променя. Има атрофия на мускулите на гърба.
3. Симптоми на спинална туберкулоза и клинична картина в постспондилитичната фаза
Симптомите на заболяването в тази фаза са причинени от развитието на дегенеративно-дистрофични промени, с развитието на остеохондроза и спондилоза. Изразена е мускулна атрофия. Кифозата или сколиозата са очевидни. Гръдният кош е рязко деформиран. Гръбнакът е нестабилен. Пациентът изпитва силна болка, локализирана в областта на гръбначното изкривяване. Екзацербациите на заболяването са тежки.
Заболяването е рядко. Децата над 10 години боледуват по-често. Туберкулозният процес се разпространява до реброто от лимфните възли или плеврата, засегнати от патологичния процес. Първо реброто се удебелява, след това се свива, образуват се абсцеси и фистули. Фистулите бързо избухват. Протичането на заболяването е упорито.
Ориз. 12. Картината показва лезия на ребрата. Реброто е удебелено.
Ориз. 13. Изображението показва маргинален дефект на реброто с контрастираща маса. Дете на 9г.
Увреждане на костите на черепа и лицето
Заболяването е рядко. Малките деца боледуват по-често. Туберкулозата засяга челните и париеталните кости, по-рядко темпоралната кост. Твърдата мозъчна обвивка предотвратява по-нататъшното разпространение на инфекцията.
Ориз. 14. Дете 1г.3м. Рентгеновата снимка показва увреждане на теменната кост на черепа.
Ориз. 15. На рентгеновата снимка виждаме увреждане на тазовите кости.
Туберкулозата на ставите започва с увреждане на епифизите и метафизите на дългите тръбни кости, т.е. от периартикуларните зони, където има голямо натрупване на гъбесто вещество. В тези области съдовете имат близък контакт с костната тъкан. Около офиса се образуват грануломи, които в крайна сметка се сливат в един конгломерат с сирене разпадане в центъра.Гранулационните тъкани постепенно нарастват, достигат синовиалната мембрана на ставата и я разрушават. За справка: метафизата е част от дълга тръбна кост, тясно свързана с диафизарната плоча, поради което се получава костен растеж. Метафизите са добре кръвоснабдени, поради което са по-уязвими към инфекция, която се разпространява по кръвен път.
Ориз. 16. Структурата на дълга тръбна кост.
Симптоми на ставна туберкулоза и клинична картина на заболяването
1. Симптоми на ставна туберкулоза и клинична картина в предартритната фаза
В началото на заболяването пациентът изпитва болка, която възниква при натиск върху засегнатата от туберкулоза област. Хиперекстензията на ставата поради болка е ограничена. Пасивната екстензия на ставата е стъпаловидна. Симптомите на интоксикация са леки.
2. Симптоми на ставна туберкулоза и клинична картина в артритна фаза
По време на артритната фаза на заболяването се отбелязва пробив на специфично възпаление в ставната кухина, което е придружено от повишена телесна температура. Засегнатата област е с повишена температура. Кожната гънка е удебелена при хващане. Меките тъкани около засегнатата става се подуват. Контурите на ставата постепенно започват да се изглаждат. Ставата става неактивна, понякога се получава пълно блокиране. При обездвижване на ставата симптомите на възпаление намаляват след седмица. Симптомите на интоксикация в разгара на заболяването са по-изразени. Обемът на засегнатата става се увеличава, ставните краища се изместват, монтажът е неправилен (дефектен), поради което често се получават луксации и сублуксации на ставата. По време на ремисия на заболяването всички симптоми постепенно изчезват, но функционалното увреждане остава.
3.Симптоми на ставна туберкулоза и клинична картина в следартритната фаза
През тази фаза на заболяването състоянието на пациента се оценява като задоволително. Крайникът е скъсен. Болната става се деформира. Меките тъкани са атрофирани. Функционалното увреждане на крайника и патологичните промени причиняват болка при ходене и в покой.
Ориз. 17. На снимката туберкулоза на лява тазобедрена става. Главата на ставата е напълно разрушена. 1 - мъртви участъци от костна тъкан (секвестра), 2 - в меките тъкани на бедрото се вижда пропусклив абсцес.
Ориз. 18. На снимката туберкулоза на тазобедрените стави. Главата и шийката на бедрената кост вдясно са напълно разрушени.
Ориз. 19. На снимката туберкулоза на лява тазобедрена става. Големият трохантер на бедрената кост е напълно разрушен.
Ориз. 20. На снимката туберкулоза на колянната става. Под хрущяла се вижда голяма област на некроза (секвеструм). Кондилите на бедрената кост и тибията са унищожени.
Ориз. 21. На снимката туберкулоза на коленните стави.
Ориз. 22. На снимката е показана туберкулоза на китката на 72-годишна жена. Продължителността на заболяването е 5 години. Вижда се костна кухина с характерен секвестър.
Ориз. 23. Снимката показва туберкулозна лезия на калтенеуса.
Туберкулоза на диафизата на дългите кости (Spina ventosa tuberculosa)
Туберкулозата на диафизата на дългите кости е по-честа в детска възраст. Засягат се късите тръбести кости на ръцете и краката. По-рядко дълги тръбести кости. MBT се установяват в диафизата на костта (частта от костта между двете епифизи), където се образуват грануломи. С течение на времето грануломите се сливат в един конгломерат, което води до удебеляване на периоста. Костта придобива вид на вретено.Това заболяване се нарича spina ventosa, което означава подут гръбнак. Постепенно засегнатите тъкани се разрушават. На мястото на разрушаване се образува гнойна кухина, пълна с малък секвестр. Ако процесът се простира отвъд костта, се образуват течове. Когато процесът излезе извън костните структури в меките тъкани, се образуват фистули. По това време се записват патологични фрактури и дислокации.
Ориз. 24. Увреждане на фалангата на третия пръст (spina ventosa tuberculosa). Рентгеновата снимка показва множество зони на деструкция, секвестрация и уплътнени меки тъкани в засегнатата област.
Ориз. 25. На снимката е показана Spina ventosa tuberculosa на фалангите и метакарпалните кости на детето.
Ориз. 26. Spina ventosa tuberculosa при 2-годишно дете. Увреждане на пищяла. А и Б – разгара на заболяването; C и D - след успешно лечение 9 месеца по-късно.
Туберкулозно-алергично увреждане на ставите (болест на Понсе)
Заболяването е описано за първи път през 1896 г. и е кръстено на автора, който пръв го е описал. Увреждането на синовиалната мембрана на ставата при болестта на Понсе е следствие от параспецифични алергични реакции, като патологичен отговор на организма към инфекциозен процес, локализиран в друг орган (най-често гръбначния стълб). Описани са случаи на увреждане на коленните стави.
В резултат на заболяването ставата постепенно се стеснява, а в костта се забелязва остеопороза. Протичането на заболяването е упорито и вълнообразно и не се повлиява от антиревматична терапия. Характерна особеност на заболяването е липсата на промени в костите. Понякога се появяват едемни абсцеси и фистули. При дълъг курс се развива амилоидоза на вътрешните органи. С течение на времето настъпва деформация на ставата.В 20% от случаите деформацията е тежка, до анкилоза (пълна неподвижност).
Ориз. 27. Снимката показва туберкулозен полиартрит на Понсе при 15-годишно момиче.
Множествен кистозен или кавернозен туберкулозен остеит на Yuengling
Заболяването е един от видовете костна туберкулоза, която се проявява през пубертета. Младите мъже боледуват по-често. Някои автори смятат, че оститът на Yuengling се причинява от отслабена туберкулозна инфекция. Заболяването засяга фалангите, метатарзалните и метакарпалните кости на крайниците. Описани са случаи, при които са засегнати костите на черепния свод, тазовите кости и телата на прешлените. Много рядко заболяването е широко разпространено. При остеит на Yuengling никога не се появява сиренеста некроза в туберкулозните грануломи, секвестри никога не се образуват в кухините и никога не се появява остеопороза в костите. Протичането на заболяването е доброкачествено. Продължителността му е 15-20 години. Има лека болка в пръстите. Yuengling описва три форми на заболяването:
В първия случай кистите в костите са множествени и малки по размер. Почти всички фаланги са засегнати.
Във втория случай центровете на разрушаване са груби. Формата им е клетъчна. Кистите почти напълно заместват нормалния костен модел. Кортексът (външният слой на компактното вещество) става по-тънък и никога не става склерозиран. Често се засяга цялата петна кост.
В третия случай заболяването протича с тежка деструкция (остеолиза). Фалангите са силно деформирани. Често възникват патологични фрактури. Болестта силно осакатява човек.
Ориз. 28. Туберкулозен остеит на Yuengling.
Болест на Still или Still-Shofar
Причините за болестта на Still все още не са напълно установени.Много учени смятат, че това не е самостоятелно заболяване. Редица изследователи смятат, че има много причини за заболяването. Някои от тях оспорват туберкулозния характер на заболяването. Болестта на Still е по-често при момичета на 2-3 години. Характеризира се с остро начало. Телесната температура се повишава значително. По кожата се появява бързо преминаващ обрив.
Процесът бързо хронифицира и бързо прогресира. Симетрично са засегнати междуфалангеалните стави на трите средни пръста на ръцете. Меките тъкани над засегнатата област се подуват. На рентгенографиите не се забелязват промени. С течение на времето хрущялните повърхности на ставите се разрушават. Ставните пространства се стесняват. Ставите се деформират. Развиват се скованост, флексионна контрактура и анкилоза, които осакатяват пациента. В епифизите на костите се развива остеопороза, която постепенно достига тежка степен. При негативното развитие на заболяването започват да се засягат тазобедрените стави. Описани са случаи на увреждане на шийните прешлени. Костната структура на засегнатите области е груба, почти прозрачна. Надкостницата на фалангите задебелява и наподобява spina ventosa.
Ориз. 29. Рентгеновата снимка показва типична картина на болестта на Still при 10-годишно момче.
Ориз. 30. Схематично представяне на болестта на Still. Отляво е здравата ръка. Вдясно е засегнатата.
Усложнения на туберкулозата на костите, ставите и гръбначния стълб
Туберкулозата на костите и ставите винаги завършва трагично. Дегенеративно-дистрофичните промени, които се развиват в резултат на заболяването, са причина за остеохондроза, спондилоза и артроза.
Видове усложнения на туберкулозата на костите, ставите и гръбначния стълб:
Нарушение на протеиновия метаболизъм (амилоидоза на вътрешните органи).
Неврологични разстройства до дисфункция на тазовите органи.
Ориз. 31. Силно изкривяване на гръбначния стълб в гръдния кош в резултат на туберкулоза.
Ориз. 32. На снимката туберкулоза на лявата колянна става. Атрофия на бедрените мускули. Подбедрицата е огъната и отклонена отвън.
Ориз. 33. На снимката туберкулоза на лявата колянна става при дете. Подбедрицата е огъната поради мускулна контрактура и е оточна. Значително скъсяване на крайника.
Ориз. 34. На рентгенограмата има пропускливи абсцеси (посочени със стрелки) от двете страни на гръбначния стълб, засегнат от туберкулоза.
Туберкулозата на костите и ставите е трудна за диагностициране, особено в ранните стадии на заболяването. Диагнозата на туберкулозата на костите и ставите се състои от комбинация от изследвания:
клиничен,
Рентгенов,
лаборатория
Внимателно събрана анамнеза.
Общи клинични изследвания.
Рентгеново изследване, което потвърждава и уточнява диагнозата.
Туберкулинова диагностика.
Микробиологично изследване на всеки тъканен материал, получен при биопсия или хирургични интервенции.
Хистологично и цитологично изследване на всякакъв тъканен материал.
Артрография и артроскопия.
Термография.
Реография.
Радионуклидни изследвания.
Пробно лечение.
Ориз. 35. Рентгенографията на костите и ставите е важен компонент на диагностиката.
Фиг.36. Артроскопия на тазобедрената става.
Ориз. 37. Провеждане на туберкулинова диагностика.
Ориз. 38.За откриване на причинителя на туберкулозата в патологичния материал се използват главно бактериоскопски и бактериологични методи.
Лечението на туберкулозата на костите и ставите е дълъг процес и изисква голямо търпение и самодисциплина от пациента. Основните насоки на лечебния процес са:
елиминиране на инфекциозния агент,
предотвратяване на разрушаването на костните структури,
повишаване на имунния статус на пациента,
възстановително лечение.
1. Противотуберкулозна химиотерапия
В първите етапи изборът на режими на химиотерапия се извършва в болнични условия. В арсенала на лекарите има повече от 11 групи лекарства (първа и втора линия) за лечение на туберкулоза и цял арсенал от хирургични лечения.
Лекарства от първа линия
Лекарствата от първа линия са най-ефективни при лечението на туберкулоза. Те са ниско токсични. Рядко причиняват нежелани реакции. Тази група включва:
Ако лекарствата от първа линия се понасят лошо или ако се развие резистентност към тях, се предписват лекарства от втора линия. Тази група лекарства е по-малко ефективна срещу патогена и е силно токсична. Тази група включва:
флуорохинолони,
ПАСК,
циклосерин,
протионамид,
етионамид,
каприомицин и др.
При предписване на противотуберкулозни лекарства се вземат предвид следното:
тегло на пациента,
възраст на пациента,
съпътстваща патология,
страничен ефект на лекарството,
фаза на процеса,
резистентност на микобактериите към това лекарство и др.
Схемата за лечение на заболяването включва най-малко 3 лекарства. Рифампин и изониазд са „основните“ противотуберкулозни лекарства. Лечението на заболяването е значително по-трудно при късно откриване на заболяването, когато засегнатият орган е значително разрушен, настъпили са сериозни усложнения, а самият пациент е изтощен и анемичен. Правилното лечение на пациента от лекарите и правилното отношение на пациента към неговото лечение могат да постигнат значителни успехи в лечението на костно-ставната туберкулоза.
2. Хирургично лечение
Посока на хирургичното лечение:
отстраняване на увредената област на костта,
създаване на благоприятни условия за лечение (терапевтични и спомагателни техники),
корекция на последствията от туберкулоза.
3. Ортопедично лечение
Ортопедичното лечение е насочено към обездвижване на крайника по време на активния период на заболяването.
4. Абсцесектомия.
5. Физиотерапия.
6. Физикална терапия.
7. Санаториално лечение.
Ориз. 41. Тракция на възглавници с маншет при увреждане на колянната става.
Ориз. 42. Тяга в две равнини в кутия за хамак.
Ориз. 43. Гипсово легло за гръбначни лезии.
Ориз. 44. Усукване за коригиране на контрактура на колянната става с помощта на две двойки квадратчета, вградени в гипсова отливка.
Ориз. 45. Оперативно лечение на гръбначна туберкулоза. Изрязване на засегнатите области на прешлените с последваща корекция на деформацията на гръбначния стълб.
Туберкулозата е инфекциозно заразно заболяване.Работата по нейната профилактика е насочена към източника на инфекцията, пътищата на нейното предаване и възприемчивото население.
Второто направление в превенцията на заболяването е набор от мерки за навременно откриване на пациенти с остеоартикуларна туберкулоза и предотвратяване на тяхното увреждане.
За откриване на туберкулоза на костите и ставите се предписват общопрактикуващи лекари - хирурзи, ортопеди, терапевти, невролози. Познаването на рисковите групи за туберкулоза, ранните симптоми на заболяването и диагностичните методи помагат за навременното откриване на заболяването.
В началните етапи на развитие на остеоартикуларна туберкулоза заболяването често протича под прикритието на хроничен артрит и синовит, деформираща артроза, остеомиелит и остеохондроза.
Спиналната туберкулоза в началния период се проявява под формата на интеркостална невралгия и миозит, чийто произход е трудно да се определи. Синдромът на интоксикация има различна степен на тежест. Има локална болка в областта на засегнатия прешлен. Позата на пациента се променя, появява се скованост на мускулите на гърба, движението в гръбначния стълб е ограничено поради болка. Появата на течове се проявява под формата на ретрофарингеални, интраабдоминални и ретроперитонеални абсцеси.
Ставната туберкулоза в най-ранните етапи се характеризира с болка и ограничена подвижност. Контурите на ставата постепенно се изглаждат, температурата над засегнатата област се повишава. Пробивът на лезията в ставната кухина имитира остър процес.При най-малко съмнение за ставна туберкулоза в клиника или болница се извършва рентгеново изследване, общи клинични изследвания и микробиологично изследване на тъканен материал, получен при биопсия или хирургични интервенции.
Ако заболяването е открито навреме и лечението е било цялостно и адекватно, тогава прогнозата на заболяването може да бъде благоприятна. Ако заболяването се открие късно, на етапа на развитие на усложненията, прогнозата на заболяването ще бъде неблагоприятна. Заболяването може сериозно да осакати пациента и да доведе до увреждане.
Ориз. 46. Към статията „Туберкулоза на костите и ставите“.
Туберкулоза на костите, ставите и гръбначния стълб е едно от най-сериозните заболявания на опорно-двигателния апарат. Навременното откриване на патология ще предотврати развитието на усложнения и няма да доведе до увреждане.
