Лямблиозата при деца се регистрира много по-често, отколкото при възрастни. Причинител на заболяването е едноклетъчната камшичеста протозоя Giardia - Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia). Източник на Giardia са пациенти и носители, които отделят паразитни цисти с изпражненията си. По отношение на разпространението лямблиозата е на трето място след ентеробиозата и аскаридозата. Най-често засегнати са децата, посещаващи предучилищни институции. Симптомите на лямблиоза при деца са многостранни.
Заболяването се проявява под формата на увреждане на стомашно-чревния тракт със симптоми на интоксикация, симптоми на увреждане на вегетативната и централната нервна система и алергични прояви.Лямблиозата често се проявява под прикритието на различни заболявания на стомашно-чревния тракт и алергии, чийто ход се влошава без адекватно противопаразитно лечение и придобива хроничен, рецидивиращ курс.
Ориз. 1. Giardia под микроскоп: вегетативна форма (снимка вляво) и форма на киста (снимка вдясно).
Разпространение на лямблиоза сред децата
Смята се, че по света около 20% от населението и около 25% от децата страдат от лямблиоза. В Руската федерация се регистрират около 130 хиляди случая на заболяването годишно, което е 95,0 на 100 хиляди деца, което е 3,7 пъти по-високо от това при възрастните и възлиза на 350,0 на 100 хиляди души. Сред всички случаи на лямблиоза, децата под 14 години са около 70%. Сред тях до 70% са деца на 3–4 години. Момчетата боледуват 2-3 пъти по-често от момичетата.
Най-податливи на заболяването са малките деца.
Ориз. 2. В страните от Африка, Азия и Латинска Америка се регистрират до 200 милиона случая на лямблиоза годишно.
Ориз. 3. Лямблиозата в Африка, Азия и Южна Америка е причина за хронична диария, водеща до недохранване, имуносупресия и нарушения на нервната система.
Giardia се разпространява от пациенти и носители. Паразитите под формата на цисти с изпражнения се отделят във външната среда. Инфекцията се предава чрез мръсни ръце, вода, храна (обикновено зеленчуци и плодове), почва и предмети от бита. Заразата се разпространява от мухи, хлебарки и мравки.
В институциите, където живеят деца в предучилищна възраст, както и в семействата, Giardia се предава чрез мръсни ръце на родители, роднини, персонал и самите деца, играчки, мебели, килими, дръжки на врати, саксии и тоалетни принадлежности.Навикът да държите пръстите си в устата си, да гризете ноктите си, моливи и химикалки допринася за разпространението на инфекцията.
Факторите за разпространението на лямблиоза са:
нефилтрирана вода (от открити водоеми и басейни),
почва, замърсена или наторена с човешки изпражнения,
лошо измити зеленчуци, отгледани в почва, наторена с човешки изпражнения,
ястия, които не подлежат на термична обработка (например салати, пудинги и др.).
Заболеваемостта от лямблиоза при децата нараства през топлия сезон – пролет, лято и есен.
Лошите санитарни стандарти и неспазването на основните хигиенни правила допринасят за разпространението на лямблиоза сред деца и възрастни.
Ориз. 4. Най-честите огнища на лямблиоза са водни.
Ориз. 5. Водата от открити водоеми и басейни е фактор за предаване на инфекция при децата.
Ориз. 6. Навикът да държите пръстите си в устата си, гризането на ноктите, моливите и химикалките допринася за разпространението на инфекцията.
Giardia са едноклетъчни флагелирани протозойни паразити. Има 6 вида Giardia, но само един от тях Ламblia intestinalis е опасно за хората. Сред този вид се разграничават 7 подтипа, всеки от които причинява специален вид лямблиоза. Паразитът съществува под формата на киста и вегетативна форма (трофозоит).
Ориз. 7. Лямблиите са с крушовидна форма, 4 чифта флагели, 2 ядра. Аксиалният прът разделя клетката на две части.
Ориз. 8. С помощта на смукателен диск ламблията се прикрепя към епителните клетки на въси на тънките черва.
Ориз. 9. Giardia се движи с помощта на 4 чифта флагели.
Ориз. 10.Кистите на Giardia са с кръгла форма, имат 2 ядра (незрели форми) и 4 ядра (зрели форми), дебела външна обвивка, сякаш отлепена от клетката. Достатъчно стабилен във външната среда.
Жизнен цикъл на Giardia
Giardia живее в горните части на тънките черва на детето, където навлиза под формата на кисти. Ниската киселинност на стомаха на детето спомага за оцеляването на кистите, в резултат на което те бързо проникват в тънките черва, където в рамките на 10 - 15 минути се превръщат във вегетативни форми (трофозоити). В червата трофозоитите се хранят и интензивно се размножават чрез разделяне на две. С 1 см2 Има около 1 милион паразити едновременно. След 10-15 дни Giardia се спуска в долните отдели на дебелото черво, където се превръща в цисти и се освобождава във външната среда с изпражненията. Един пациент отделя до 18 милиарда кисти на ден чрез движения на червата.
Ориз. 11. Вегетативните форми на паразити се втурват към влакната на чревната стена (посочени със стрелки).
Развитието на лямблиоза зависи от броя на патогените, факторите на вирулентност и състоянието на имунната система на детето. Giardia се залепва за влакната на тънките черва и след приключване на храненето се отделя и закрепва отново на ново място. 10 паразита могат едновременно да се прикрепят към една власинка. В този случай епителните клетки се увреждат и вилите се скъсяват, което води до:
Нарушава се усвояването на въглехидрати, протеини, мазнини, минерали и витамини. Развиване синдром на малабсорбция.
Нарушава се синтеза и се затруднява отделянето на ензими, което води до нарушаване на смилането на храната.
В резултат на токсичните ефекти на метаболитите се увеличава чревната подвижност и секрецията на течности и електролити от клетките на лигавицата.
Съставът на чревната микрофлора се променя. Развива се дисбактериоза.
Метаболитните продукти на паразитите, абсорбирани в кръвта, водят до развитие на токсикоза и астено-невротични състояния.
Токсичните вещества, отделяни по време на смъртта на Giardia, и възпалителните медиатори, отделяни по време на възпаление на чревната стена, предизвикват развитието на алергични реакции.
По време на живота си Giardia метаболизира веществото аргинин, което се използва от ентероцитите за синтезиране на азотен оксид (азотният оксид забавя процеса на трансформация на цисти във вегетативни форми и уврежда трофозоидите). Нарушава се синтеза на имуноглобулини, което намалява ефективността на профилактичните ваксинации и увеличава честотата на бактериални инфекции - бронхити, пневмонии, тонзилити, отити и др.
Агресивната среда на жлъчните пътища е разрушителна за паразитите. Дискинезия на жлъчните пътища с лямблиоза има рефлекторен характер.
С развитието на възпаление в дванадесетопръстника се повишава налягането в главния панкреатичен канал. Повишената активност на протеолитичните ензими води до възпаление на органа.
Лямблиозата често се проявява под прикритието на различни заболявания на стомашно-чревния тракт и алергии, чийто ход се влошава без адекватно противопаразитно лечение и придобива хроничен, рецидивиращ курс.
Ориз. 12. Giardia на повърхността на въси на тънките черва (снимка вляво). На снимката горе вдясно можете да видите следи от прикрепване на Giardia, по-долу - паразитите са се закрепили на ново място.
Лямблиозата при деца се проявява под формата на диспепсия, болка, астено-невротични реакции и алергии. В 50% от случаите ламблиозата се проявява едновременно с диспептични, болкови и астено-невротични синдроми.
Болката (в 81% от случаите) и диспепсията (в 77% от случаите) са водещи в клиничната картина на заболяването. В 64% от случаите се развива астеноневротичен синдром, в 32% - алергии.
Лямблиозата при деца може да бъде скрита, безсимптомна или да има манифестен ход. Болестта се проявява в чревна форма, но понякога се записват екстраинтестинални форми на заболяването.
Понякога лямблиозата при деца протича в остра форма, подобна на хранително отравяне. Повръщане, диария и треска са основните симптоми на тази форма на лямблиоза. Има дехидратация и бърза загуба на тегло.
Лямблиозата протича на етапи, има инкубационен период, период на манифестни прояви, период на хронифициране и реконвалесценция (възстановяване). Чревните прояви имат вълнообразен ход, а симптомите на интоксикация и алергичните прояви непрекъснато се увеличават.
Децата и възрастните остават изложени на висок риск от повторно заразяване.
Ориз. 13. Giardia (снимка, направена с помощта на сканиращ микроскоп).
Giardia паразитира в тънките черва, така че ентералните разстройства са водеща причина за заболяването в клиниката. В резултат на увреждане на тънките черва при деца се нарушава абсорбцията на протеини, мазнини, въглехидрати, микроелементи и витамини (синдром на малабсорбция). Неразумно гадене, загуба на апетит, диария, коремна болка и повишено образуване на газове са основните симптоми на лямблиоза при деца.Сънят и настроението се влошават, появяват се сълзливост и раздразнителност. В тежки случаи теглото на детето намалява. След седмица тежестта на симптомите на ентерит намалява и заболяването става хронично. В същото време се увеличават симптомите на интоксикация и алергичните прояви, което значително затруднява лечението.
Симптомите на лямблиоза при деца на различна възраст се проявяват по различен начин:
При деца на възраст 2-3 години диспептичните и алергичните симптоми излизат на преден план. Астеноневротичният синдром се регистрира изключително рядко.
При деца на възраст от 4 до 7 години на преден план излизат и болкови синдроми, при половината от децата на тази възраст се регистрира реактивен панкреатит, в 38% от случаите се развива гастродуоденална зона .
При деца на възраст 8-12 години описаните по-горе симптоми са придружени от жлъчна дискинезия. Най-често се регистрира реактивен панкреатит (70%). Доминиращата патология е гастродуоденалната зона.
При деца на възраст 13-15 години синдромът на болката заема водещо място на фона на диспептичните разстройства.
Симптоми на лямблиоза при деца под една година
При лямблиоза деца под една година изпитват подуване и затруднено отделяне на газове. Изпражненията имат пенлив характер и кисела миризма. Изпражненията съдържат обилна слуз и „бели бучки“ от жлъчни соли. В резултат на постоянното дразнене с течни, кисели изпражнения около ануса се появява подуване и зачервяване. Детето крещи, тревожи се, потрепва краката си. След това има редуване на запек и диария. Изпражненията имат зловонна миризма, пръски и пенести. Гнилостната микрофлора в изпражненията показва развитието на дисбактериоза.Въпреки диарията, децата често се развиват нормално и наддават на тегло.
Нарушения във функционирането на други храносмилателни органи
При интоксикация с лямблиоза черният дроб се увеличава. Ръбът му излиза изпод ребрената дъга от 2 до 4 см, еластичен и безболезнен. До края на 5-7 дни размерът на черния дроб се нормализира.
Жлъчната дискинезия (недостатъчно или прекомерно снабдяване с жлъчка) с лямблиоза е от рефлекторен характер.
С развитието на възпаление в дванадесетопръстника се повишава налягането в главния панкреатичен канал. Повишената активност на протеолитичните ензими води до възпаление на органа.
Стомашните разстройства имат функционален характер.
Степента на проява на интоксикация зависи от масивността и вирулентността на паразитите.
В някои случаи черният дроб и далакът се увеличават (хепатолиенален синдром).
Лимфните възли се увеличават.
При продължителна лямблиоза се появяват неврологични симптоми: бруксизъм (скърцане със зъби) и тикове.
Отпадъчните продукти на паразитите потискат функционирането на централната нервна система, което се проявява с развитието на астено-невротичен синдром.
Ориз. 15. Интоксикацията е характерен признак на инфекциозно заболяване.
В повече от половината от случаите на лямблиоза при деца се развива астеноневротичен сайдер заедно с диспептичен синдром. Жизнеността намалява, детето бързо се уморява, появяват се главоболие и световъртеж, малките деца стават плачливи, сънят е нарушен. Професор D. F. Lambl, който описва микроорганизма през 1859 г., нарича Giardia „паразит на меланхолията и тъгата“.
В 50% от случаите при деца с ламблиоза се определят едновременно три основни клинични синдрома: диспептичен, болков и астеноневротичен.
Ориз. 16. Главоболието и сълзливостта са симптоми на астено-невротичен синдром.
Ориз. 17. "Мраморният" модел на кожата показва реакцията на вегетативната нервна система към развитието на инфекциозния процес.
Алергичните реакции при деца се появяват независимо от тежестта и тежестта на инфекциозния процес. Това се потвърждава от повишаване на нивото на имуноглобулините IgE и IgM, както и еозинофилите в кръвта на пациента. Кожни лезии под формата на атопичен дерматит най-често се регистрират при лямблиоза (70% от случаите), по-рядко при ентеробиоза (16% от случаите) и аскариаза (3% от случаите). При деца под една година алергичните прояви са много разнообразни - от сърбящ обрив до екзематозни лезии.
Ориз. 18. Атопичният дерматит може да бъде проява на лямблиоза при деца.
При хронични форми на лямблиоза при деца и възрастни кожата често е засегната:
Проявява се като бледност на кожата, особено на лицето, при нормални нива на хемоглобина, което вероятно се дължи на спазъм на кръвоносните съдове.
В първите години на заболяването се отбелязва неравномерно оцветяване на кожата.
При деца и юноши червената граница на устните е засегната в различна степен на тежест. Има пилинг и сухота, в тежки случаи - хейлит (възпаление на лигавицата и червената граница). При хейлит се появяват пукнатини, задръствания и лющене на областта около устата.
Косата изтънява, растежът й се забавя и придобива различни цветове.
Ориз. 19. Хейлитът често се среща при деца и юноши с лямблиоза.
По време на заболяването в тялото на пациента се развива клетъчен и хуморален имунитет. Имунитетът не е силен. Персистира след заболяването до 6 месеца, в някои случаи и повече. При лица с дефицит на имуноглобулин IgA заболяването става персистиращо.
Липсата на патологични симптоми значително усложнява диагнозата на лямблиоза. Подлежат на преглед:
деца със заболявания на стомашно-чревния тракт, склонни към хронифициране, умерено тежки и чести екзацербации;
деца със заболявания на стомашно-чревния тракт и невроциркулаторна дисфункция;
деца със заболявания на стомашно-чревния тракт и персистираща еозинофилия;
деца със стомашно-чревни заболявания и алергични реакции.
Имунологични методи
Имунологичните методи (откриване на антитела срещу паразити) са специфични и високочувствителни. Имуноглобулините IgM и IgG се появяват в кръвта от 12 до 14 ден от заболяването. След саниране IgM изчезва, а IgG продължава до два месеца. Въпреки това, не може да се разчита само на имунологични методи за диагностициране на лямблиоза при деца поради следните причини:
недостатъчно проучване на патогенните свойства на Giardia;
не всички деца имат антитела (антитела рядко се откриват при деца с лимфо-хипопластична диатеза);
антителата може да не се открият при деца с неефективни хуморални защитни механизми, при които лямблиозата често протича продължително.
Диагнозата на лямблиозата се основава на откриването на вегетативни форми на Giardia в дуоденалното съдържание или кисти в течни или образувани изпражнения.
Диагностика на лямблиоза при деца чрез паразитологични изследвания
Откриването на кистозни и прецистични форми на Giardia в изпражненията се извършва чрез микроскопия на неоцветена (нативна) намазка, микроскопия на оцветена намазка с разтвор на Лугол, методи за обогатяване, последвани от микроскопия. Прецистните форми се намират в течни, неоформени изпражнения.
Трудности при използването на микроскопско изследване:
Извън тялото кистите се „свиват“, черупката им става неравна и се слива с детрит, така че изследването изисква топли изпражнения, които родителите не винаги могат да съберат от детето в точното време, така че се използват консервиращи разтвори.
Кистите се отделят от тялото на пациента периодично, с интервал от 8-14 дни, поради което изследването трябва да се провежда многократно. Жлъчните и противопаразитните лекарства увеличават образуването на кисти, така че в навечерието на теста детето може да получи царевична коприна, холевит, макмимор или метронидазол като „провокиращо“ лекарство.
Ориз. 20. Giardia под микроскоп.
Ориз. 21. Снимката показва паразитни кисти под микроскоп.
Ориз. 22. При алергични реакции нивото на еозинофилите в кръвта се повишава (снимката вляво) и често се развива хипохромна анемия (снимката вдясно).
Ориз. 23. Увредени вили на чревния епител при лямблиоза (изследване на биопсичен материал).
