Лямблиозата е паразитно заболяване, което засяга тънките черва. Лямблиозата се причинява от чревните камшичести протозои Giardia - Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia).
Паразитите са повсеместни. Хората са единственият източник на паразити, които се освобождават във външната среда с изпражнения под формата на цисти в периода на манифестната форма на заболяването или носителството. Механизмът на заразяване е фекално-орален. Фактори за разпространението на инфекцията са непознаването на елементарни хигиенни правила и лошите санитарни стандарти. Признаците и симптомите на лямблиозата са многостранни. Заболяването често протича в безсимптомна форма (паразитоносителство), по-рядко в манифестна форма със симптоми на остър или хроничен ентерит, токсични, алергични и кожни прояви.
При лямблиоза се нарушават процесите на транспортиране и усвояване на хранителни вещества в тънките черва (синдром на малабсорбция).Заболяването често протича под прикритието на гастроентерологична патология и алергични заболявания, които без противопаразитно лечение придобиват хроничен рецидивиращ курс.
Най-голям брой случаи на заболяването са регистрирани в Екваториална Африка. В Руската федерация годишно се регистрират до 130 хиляди случая на лямблиоза. Децата под 14 години са 70% от всички случаи. Лямблиозата е особено разпространена сред децата, посещаващи детски градини.
Ориз. 1. Снимката показва вегетативната форма на ламблия (Lamblia intestinalis). Вижте под сканиращ електронен микроскоп.
Giardia са едноклетъчни паразити
Giardia е открита за първи път от Levenguk, а по-късно, през 1859 г., професор D. F. Lambl (Харковски университет) описва паразита. През 1888 г. едноклетъчните протозои са класифицирани като Lamblia intestinalis, а по-късно е причислен към рода Giardia. Само от трите вида Giardia Lamblia intestinalis е патогенен за повечето бозайници и хора. Giardia мурис засяга птици, гризачи и влечуги. Giardia agilis - земноводни. Паразитът съществува в две форми – вегетативна и кистозна. Трофозоитите (вегетативни форми) живеят в горната част на тънките черва, кистите - в дебелото черво.
Структура на Giardia
Giardia във вегетативна форма (трофозоит) е подвижна, има крушовидна симетрична форма с размер около 9x12 микрона. В цитоплазмата има две ядра; на повърхността на паразита има четири двойки флагели. Предната част на тялото е широка, заоблена, стеснена отзад. Аксиалната пръчка (аксо-стил) разделя клетката на Giardia на две части, всяка от които има едно ядро, което с парабазалните тела придава на Giardia вид на лице с гримасничеща уста.На „корема“ (вентралната страна) има смукателен диск. Цитоплазмата е прозрачна.
Ориз. 2. Видове Lamblia intestinalis (трофозоити) в оцветени цитонамазки.
Lamblia intestinalis хранене
Giardia се прикрепя към клетките на чревния епител с помощта на фибрили, обграждащи смукателния диск. Бучките храна се поглъщат чрез свиване на флагела, в основата на който има цистостома (уста). Брой ламблии на 1 cm2 мукозата достига 1 милион В края на процеса на хранене трофозоитите се отделят и се прикрепят отново към ново място. При тежка амебиаза паразитите проникват във власинките.
Ориз. 3. Изглед на аспирационния диск на Giardia.
Движение на Giardia
Движението на паразита се осигурява от четири двойки флагели, които са разположени отстрани, отгоре, отдолу и отзад. Във всеки флагелум има микрофибрили, състоящи се от контрактилни протеини. Когато се движи, ламблията постоянно се върти около оста на тялото, което прилича на полет на падащ лист.
Ориз. 4. Четири двойки флагели помагат на Giardia да се движи.
Възпроизвеждане на Giardia
Паразитите се размножават чрез разделяне на две. Целият процес продължава 15-20 минути.
Кисти на Lamblia intestinalis
Когато навлязат в дебелото черво, трофозоитите се трансформират в кисти с овална форма. Те са неподвижни, дължината им е 10 - 14 микрона. Външната обвивка на кистите е дебела, сякаш е отлепена от самата клетка (отличителна черта). Незрелите кисти имат две ядра, зрелите кисти имат четири. Прецисти могат да бъдат намерени в течни фекални вещества.
Ориз. 5. Снимката показва кисти на Lamblia intestinalis.
Фактори на патогенност на Giardia
Факторите на патогенност на Lamblia intestinalis понастоящем са недостатъчно проучени.Смята се, че основният имуноген е гликопротеин, свързан с повърхностните структури на патогените. Кистите съдържат специфичен Ag антиген GSA-65. На негова основа се създават тестови системи, които се използват за диагностициране на лямблиоза.
Място на опаразитяване на Giardia
Giardia (трофозоити) живеят в горните части на тънките черва, понякога навлизат в дванадесетопръстника. Жлъчката и нейните соли потискат размножаването на паразитите, така че Giardia не живее в жлъчните пътища. Ниската стомашна киселинност помага на паразитите да оцелеят, поради което лямблиозата е често срещана предимно при децата. В рамките на 10 до 15 дни след инфекцията трофозоитите се преместват в средните и долните части на тънките черва, където се образуват кисти.
Ориз. 6. Снимката показва вегетативни форми на Lamblia intestinalis. Вляво е изгледът с флуоресцентно оцветяване. Вдясно е изглед на Giardia в електронен сканиращ микроскоп.
Паразитите са повсеместни. Всяка година в страните от Азия, Африка и Латинска Америка се регистрират средно 200 милиона случая на инфекция с Giardia, в Руската федерация - повече от 100 хиляди Пренебрегването на основните хигиенни правила и лошата санитарна култура са основните фактори за разпространението на инфекция. Заболяването е широко разпространено сред децата в предучилищна възраст, чийто дял варира от 33 до 70%
Честотата на заболеваемостта при деца под 17-годишна възраст е почти 4 пъти по-висока от общата заболеваемост от ламблиоза и е около 300 случая на 100 хиляди души от населението. Лошите санитарни условия и пренаселеността допринасят за разпространението на инфекцията. През зимните месеци случаите намаляват.
Източник на инфекция
Хората са единственият източник на паразити, които се освобождават във външната среда с изпражнения под формата на цисти в периода на манифестната форма на заболяването или носителството.
При хронична лямблиоза кистите се освобождават на вълни. Периодът, когато диарията отшумява, се счита за най-опасен. Един грам изпражнения на пациента съдържа до 23 милиона цисти.
Giardia заразява маймуни, прасета, кучета, бобри, котки и други животински видове, но тяхната патогенност за хората все още не е установена.
Как се предава заразата?
Фекално-оралният е единственият механизъм на инфекция. Инфекцията се предава чрез мръсни ръце, вода, храна (обикновено зеленчуци и плодове), почва и предмети от бита. Заразата се разпространява от мухи, хлебарки и мравки.
Ориз. 7. Снимката показва Giardia под микроскоп.
Начини на разпространение на инфекцията
Контактно-битови
Този път на заразяване се наблюдава в семейства и в институции, където живеят деца в предучилищна възраст. Заразата се предава чрез мръсни ръце на деца и персонал, килими, играчки, мебели, дръжки на врати, тенджери и тоалетни принадлежности. Разпространението на кистозни форми на паразити се улеснява от навика децата да гризат ноктите си, да държат пръст в устата си, да дъвчат моливи и др.
вода
Най-честият източник на инфекция е замърсената питейна чешмяна вода, вода от открити водоеми и басейни. Лямблиозата се развива, когато само няколко патогенни кисти се поемат заедно с вода. Най-чести са водните огнища на болестта. Причината за проникването на паразити във водоснабдителната система са смущения в процесите на филтриране, а не хлориране.
Почвата
Почвата е един от факторите за разпространение на патогени, особено в селските райони.Заболеваемостта от лямблиоза в селата, където няма канализация, е два пъти по-висока, отколкото в районите с централизирано водоснабдяване и канализация.
Храна
По-голяма заплаха от лямблиоза представляват зеленчуците, отглеждани в райони, където почвата е наторена с човешки изпражнения, както и употребата на хранителни продукти, които не са термично обработени (пудинги и др.). В хранителните продукти паразитните кисти остават жизнеспособни от 2 до 48 часа. Кистите могат да попаднат върху хранителни продукти чрез ръцете на работниците. Патогените се разпространяват от мухи, хлебарки и мравки.
Сексуално разпространение
Лямблиозата се разпространява от хомосексуални мъже чрез полов акт.
Животни
Лямблиозата е често срещана при котки, кучета, зайци, морски свинчета, песчанки, бобри, прасета и говеда. Понастоящем не е доказано развитието на лямблиоза при хора от видове паразити, които заразяват животни.
Ориз. 8. Най-чести са епидемиите от водни заболявания.
Ориз. 9. Навикът на децата да гризат ноктите си, да държат пръст в устата си, да дъвчат моливи и т.н., допринася за разпространението на кистозни форми на Giardia.
Устойчивост на кисти
Кистите остават в течните изпражнения до три седмици при температура от 2 до 4°C и от 1 до 4 дни при температура от 16 до 21°C.
В открити водоеми цистите остават жизнеспособни до 2 месеца, до 3 месеца в чешмяна вода и до 4 месеца в отпадъчни води.
За 8-12 дни цистите остават жизнеспособни в песъчлива почва, 9-75 дни - в чернозем.
Кистите са устойчиви на хлор. Редовното хлориране не убива паразитите. При концентрация от 1 mg на литър вода, цистите умират само след 3 дни.Под въздействието на 2% фенол или лизол те умират за 30 - 60 минути.
При загряване до 50ОКистите умират в рамките на 5-10 минути. При кипене - моментално.
Жизнеспособността на кистите е значително намалена при замразяване до -13ОСЪС.
При изсушаване цистите умират в рамките на 24 часа.
В хляба паразитите остават жизнеспособни до половин ден, в саламура от осолено зеле - до 1 ден, в млечни продукти при нормална температура - до 12 часа, при 2 - 6ОC - до 4 дни.
На повърхността на метал, стъкло, пластмаса и телефони кистите остават жизнеспособни до 2 дни.
Развитието на лямблиоза при хората зависи от 2 фактора: броя и вирулентността на патогените и състоянието на човешката имунна система.
Когато Giardia навлезе в тялото, тя се локализира в областта на четката на ворсинките на горната част на тънките черва, където се размножават в огромни количества - на cm.2 Лигавицата съдържа до 1 милион паразити.
Паразитите многократно се прикрепят, отделят и прикрепват отново към епителните клетки, като ги увреждат с токсични продукти и механично. До 10 ламблии са прикрепени едновременно към една власинка. В резултат на увреждане, вилите атрофират и се скъсяват, което води до нарушено усвояване на всички хранителни вещества: въглехидрати, мазнини, протеини, минерали и витамини. Нарушава се синтеза на ензими и се затруднява освобождаването им.
Процесите на смилане на храната са нарушени. Токсичните метаболити на паразитите повишават чревната подвижност, увеличавайки секрецията на течности и електролити.
Броят на полезните бактерии намалява. Развива се дисбактериоза.
Giardia не оцелява в агресивната среда на жлъчните пътища, но действа рефлексивно върху тях, причинява дискинезия и допринася за развитието на вторична бактериална инфекция.
Повишеното налягане във вирсунговия канал и повишената активност на протеолитичните ензими води до развитие на възпаление в панкреаса.
Метаболитните продукти на Lamblia имат токсичен ефект. Когато се абсорбират в кръвта, те причиняват отравяне на тялото (токсикоза). Централната нервна система е засегната.
Отделящите се при увреждане на чревната лигавица медиатори на възпалението - серотонин, хистамин и др., както и разпадните продукти на паразитите предизвикват развитието на алергии.
Giardia е способна да метаболизира аргинин и по този начин лишава ентероцитите от субстрата, необходим за синтеза на азотен оксид, което води до отслабена защита срещу инвазия на паразити. Имунитетът е изтощен.
Протичането на редица заболявания на стомашно-чревния тракт и чревни инфекции се влошава.
Трофозоитите постепенно се спускат в долните отдели на червата, където за 10-12 часа се трансформират в цисти и се екскретират с фекалиите. Един болен човек или носител отделя до 18 милиарда цисти на ден с изпражнения.
Когато попаднат в човешкото тяло, цистите за 10-15 минути се превръщат във вегетативни форми (трофозоити) и започват да се размножават, като се разделят на две.
Защитните фактори на човешкото тяло се противопоставят на паразити, като:
вродени имунни фактори: лактоферин, азотен оксид, фагоцити, дендритни и мастоцити;
фактори на придобития имунитет: имуноглобулини (антитела) IgA и Т клетки;
муцинова бариера (силен гел, произведен от чашковидни клетки), чревна подвижност, протеази, липази, жлъчни киселини, общността на „добрите“ бактерии, намиращи се в чревния лумен, и Paten клетки, които осигуряват антибактериална защита;
жлъчката и нейните соли потискат размножаването на паразитите и стимулират образуването на кисти;
протеините дефензин, секретирани от епителните клетки, по-ефективно инхибират (забавят) възпроизводството на Giardia;
Смята се, че структурите, разположени по върховете на епителните клетки, отделят азотен оксид, който уврежда трофозоитите и забавя превръщането на кистите във вегетативни форми.
Придобитият имунитет при лямблиоза е нестабилен. Човек може да бъде податлив на повтарящи се инфекции.
Ориз. 11. Снимката по-горе показва следите, оставени от трофозоитите след прикрепване към влакната на лигавицата на тънките черва. На снимката по-долу трофозоитите са се прикрепили към ново място.
Клинични симптоми на лямблиоза и резултати от заболяването
Клиничните симптоми на лямблиозата са многоформени. Според класификацията на СЗО има:
асимптоматична лямблиоза,
клинично изразена лямблиоза: чревна форма (дуоденит и дуоденална дискинезия, ентерит и ентероколит), хепатобилиарна форма (холецистит и жлъчна дискинезия), екстраинтестинални прояви на лямблиоза: неврастеничен синдром, алергии и кожни лезии.
Манифестни (клинично изразени) форми на заболяването възникват при масивна инвазия, висока степен на вирулентност на паразитите и нисък имунитет на заразеното лице. Честотата на регистриране на случаи на манифестно заболяване варира от 14 до 43%.
Хронични форми на заболяването се наблюдават по-често при деца в предучилищна възраст.Периодите на обостряне са последвани от ремисии. Болестта се проточва с месеци и години. Храносмилателните нарушения и развитият дефицит на витамини водят до загуба на тегло при пациентите и развитие на екстраинтестинални форми на заболяването.
Вълнообразен ход на лямблиоза наблюдавани по време на автоинвазия (самоинфекция). Безсимптомно Лямблиозата се регистрира в половината от случаите на заболяването под формата на носителство или субклинични форми.
Последици от лямблиоза
При адекватно лечение продължителността на заболяването е около 7 дни.
Има случаи на спонтанно излекуване, което настъпва след 1 - 4 седмици.
Недостатъчността на IgA имуноглобулините води до хроничен процес, който продължава месеци и години. Телесното тегло постепенно намалява. Появяват се неврологични симптоми и вегетативно-съдови прояви, развиват се алергии и се засяга кожата. Освобождаването на кисти при такива пациенти се случва циклично с интервал от 10 - 20 дни.
Носителството на Giardia често се комбинира с Shigella, което утежнява хода на дизентерия. В този случай заболяването става хронично и имуногенезата се нарушава. Giardiasis утежнява хода на вирусния хепатит и тиф и допринася за хронифицирането на тези заболявания.
Ориз. 12. Вегетативните форми на Lamblia intestinalis проникват през чревната лигавица (микроскопия на участък от чревната стена).
Признаци и симптоми на чревната форма на лямблиоза
Инкубационен период
Инкубационният период продължава 1 - 3 седмици. Често е невъзможно да се определи продължителността му поради липса на точни индикации към момента на заразяване. Средно симптомите на лямблиоза се появяват след заразяване 7 до 10 дни. Заболяването протича при нормална телесна температура и задоволително общо здравословно състояние.Чревната форма на заболяването се проявява под формата на дуоденит и дуоденална дискинезия, ентерит и ентероколит.
Признаци и симптоми на лямблиоза с чревно увреждане
При ентерит се появява гадене, загуба на апетит, пациентът се притеснява от спазми в областта на пъпа, къркорене в корема, метеоризъм, обемисти, мастни изпражнения (стеаторея), пенливи и миризливи.
Признаци и симптоми на лямблиоза с увреждане на дванадесетопръстника
При дуоденит се забелязват болка в десния хипохондриум и епигастриум, киселини и гадене.
Признаци и симптоми на лямблиоза с увреждане на жлъчните пътища
Giardia не оцелява в агресивната среда на жлъчните пътища, но действа рефлексивно върху тях, причинява дискинезия и допринася за развитието на вторична бактериална инфекция. Пациентите се притесняват от болка в десния хипохондриум, оригване с миризма на развалени яйца и горчивина в устата.
Признаци и симптоми на лямблиоза с увреждане на панкреаса
Повишеното налягане във вирсунговия канал и повишената активност на протеолитичните ензими води до развитие на възпаление в панкреаса. Пациентът се притеснява от тъпа болка в епигастричния регион, гадене и повръщане.
Ориз. 13. Спазматична болка около пъпа и епигастриума е един от симптомите на лямблиоза.
При адекватно противопаразитно лечение храносмилателните процеси се възстановяват напълно.
Ориз. 14. Увредена лигавица на дванадесетопръстника (микроснимка на биопсичен материал).
Признаци и симптоми на извънчревни форми на лямблиоза
Признаци и симптоми на лямблиоза с развитие на неврастеничен синдром
С развитието на астеноневротичен синдром пациентът изпитва главоболие, раздразнителност, слабост и умора, мускулни потрепвания, сълзливост и тревожни сънища.
В половината от случаите на лямблиоза при деца астеноневротичният сайдер се определя едновременно с диспептичен синдром.
Признаци и симптоми на лямблиоза по време на развитие на алергии
Отделящите се при увреждане на чревната лигавица медиатори на възпалението - серотонин, хистамин и др., както и разпадните продукти на паразитите предизвикват развитието на алергии. Пациентите развиват неконтролируем сърбеж, еритема на кожата, уртикария и симптоми на астматичен бронхит и ринит, конюнктивит и блефарит. Понякога се развива алергичен артрит. При някои пациенти симптомите на алергия изчезват веднага след противопаразитно лечение, при други - в рамките на една година.
Ориз. 15. „Мраморният“ модел на кожата се среща при много инфекциозни заболявания.
Признаци и симптоми на лямблиоза при кожни лезии
При хронични форми на лямблиоза при деца и възрастни често се засяга кожата, което се проявява с бледност на кожата, особено на лицето, с нормални стойности на хемоглобина, което вероятно се дължи на спазъм на кръвоносните съдове.
В първите години на заболяването се отбелязва неравномерно оцветяване на кожата.
При деца и юноши червената граница на устните е засегната в различна степен на тежест. Има лющене и сухота, в тежки случаи - хейлит (възпаление на лигавицата и червената граница), при което се появяват пукнатини, конфитюри и лющене на областта около устата. Косата изтънява, растежът й се забавя и придобива различни цветове.
Ориз. 16. Хейлитът често се среща при деца и юноши с амебиаза.
