Trichinóza je přirozená fokální helmintiáza. Paraziti (Trichinella) infikují lidi a asi 100 druhů savců. Nemoc je zaznamenána ve všech zemích na Zemi (kromě Austrálie), zejména v těch regionech, kde je vysoká spotřeba vepřového masa a špatné hygienické podmínky pro chov zvířat. Trichinelóza v Rusku je registrována všude. V 95% případů se onemocnění rozvíjí při konzumaci nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa, ve 3% případů - masa z volně žijících zvířat ulovených při lovu (medvěd, divočák, jezevec). Horečka, otoky a bolesti svalů jsou hlavními příznaky trichinelózy u lidí. Eozinofilie je hlavním příznakem helminthiázy. V závažných případech trichinelóza vyvíjí komplikace z respiračního, kardiovaskulárního a centrálního nervového systému, což často vede k invaliditě pacienta a dokonce ke smrti.
V Rusku se od roku 1995 výskyt trichinelózy znatelně snížil, k čemuž přispělo intenzivní provádění preventivních a protiepidemických opatření.V roce 2014 byla míra výskytu v celé Ruské federaci 0,06 na 100 000 obyvatel. Maximální výskyt je zaznamenán v Dálném východě (0,37 na 100 000 obyvatel) a Sibiřském distriktu (0,16 na 100 000 obyvatel). Tyto dva kraje představují 60 % všech případů. Míra výskytu trichinelózy v regionu Amur překročila federální průměr 30krát.
Rýže. 1. Dynamika výskytu trichinelózy v populaci Ruské federace na 100 tisíc obyvatel.
Patogeneze trichinelózy
Při rozvoji trichinelózy se rozlišují střevní, migrační a svalová stádia, z nichž každé odpovídá specifickému klinickému obrazu.
Střevní stadium
Trichinóza se vyvíjí při konzumaci masa z prasat nebo divokých zvířat infikovaných larvami parazita. Pod vlivem žaludečních a střevních šťáv se začnou trávit svalová vlákna a tobolky larev jsou zničeny. Larvy dospívají a diferencují se během 2 dnů. Ve střevním lumenu se Trichinella kopuluje, načež samci umírají. Samice pronikají do liberkühnských krypt, kde v jejím těle dozrávají vajíčka během 4 dnů. Dále během 6 - 8 týdnů dochází k porodu larev (jedna samice porodí 1,5 až 2 tisíce živých larev), načež parazit zemře.
V místech lokalizace trichinel dochází vlivem metabolitů a enzymů k lokální zánětlivé reakci. Trichinelóza se v této fázi vyskytuje skrytě, pacient si ji nevšimne.
Rýže. 2. Na fotografii je samička a sameček Trichinella.
Generalizované (migrační) stadium
Od okamžiku, kdy larvy parazita proniknou do krve a lymfatického systému, nastupuje další stadium helmintiázy – generalizované. Některé z larev uhynou.Přežívají pouze ti parazité, kteří se dostanou do svalové tkáně s rozvinutou cévní sítí.
Hromadné úhyny larev během stadia migrace vede k rozvoji alergických reakcí, které se při vytváření specifické imunity stávají ještě prudšími. V tuto chvíli se v krvi objevuje velké množství antigenů s vysokou senzibilizační aktivitou. Cévní permeabilita se prudce zvyšuje a vzniká edém tkání. Alergická fáze se vyvíjí od 3 do 4 týdnů od okamžiku infekce.
Dále přichází imunopatologická fáze trichinelózy, charakterizovaná rozvojem systémové vaskulitidy a těžkým orgánovým poškozením. Postiženy jsou plíce, srdce, centrální nervový systém, gastrointestinální trakt atd.
Alergické projevy přicházejí v různé míře závažnosti. Při masivní invazi se rozvíjí meningoencefalitida, hepatitida, myokarditida a pneumonie s maligním průběhem. Vysoká tělesná teplota, bolesti svalů, kožní vyrážky, rozsáhlé otoky jsou hlavní příznaky trichinelózy v tomto období. 5-6 týdnů po infekci se v parenchymálních orgánech rozvinou degenerativní procesy.
Po zotavení všechny infiltrativní změny zmizí bez zanechání stopy. Dystrofické změny se zotavují pomaleji - během 6 - 12 měsíců.
Ve svalové tkáni pronikají larvy Trichinella pod sarkolema svalových buněk, kde se po 2 týdnech spirálovitě zatočí a po 3-9 týdnech se zapouzdří. Postupně se nové larvy přestávají dostávat do krevního oběhu.Kapsle chrání larvu před účinky negativních faktorů prostředí a plní funkci výživy a likvidace metabolických produktů. Poté se po 6–18 měsících začne nasycovat vápenatými solemi a kalcifikovat. Larvy v takové tobolce zůstávají životaschopné až 25 let nebo déle.
Rýže. 4. Larvy trichinel v mase (foto vlevo). Dvě larvy parazita v jedné tobolce, umístěné ve svalové buňce.
Klinický obraz trichinelózy je charakterizován přítomností 4 příznaků:
Horečka.
Edémový syndrom.
Myalgie (bolest svalů).
Eozinofilie.
V závislosti na závažnosti infekce se trichinelóza může vyskytovat ve vymazané, mírné, střední a těžké formě. Mezi atypické patří asymptomatické a vymazané formy trichinelózy. Vymazaný průběh trichinelózy je zaznamenán při vzplanutí u 20 - 30 % případů, mírný a středně těžký průběh - u 50 - 60 % pacientů, těžký průběh - u 10 - 30 % pacientů.
V průběhu onemocnění se rozlišuje akutní období a období rekonvalescence (rekonvalescence).
Inkubační doba trichinelózy
Inkubační doba trichinelózy může být krátká - od 5 do 8 dnů a dlouhá - od 28 do 45 dnů.
V mírných případech se inkubační doba prodlužuje na 45 dní.
V těžkých případech trvá 7-10 dní.
Při maligním průběhu onemocnění se inkubační doba zkracuje na 1 - 3 dny.
Horečka
Horečka je známkou celkové intoxikace. U trichinelózy může trvat 1 - 6 týdnů. Během akutního období se tělesná teplota zvyšuje na 40Ó a zůstává na této úrovni několik dní. Při chronickém průběhu může být tělesná teplota subfebrilní a přetrvávat měsíce.Horečka se projevuje slabostí, zimnicí, bolestmi hlavy a nevolností.
U mírných forem trichinelózy může horečka chybět.
Při středně těžkém onemocnění se tělesná teplota zvýší během 1 až 4 dnů.
U těžkých forem onemocnění se tělo zvyšuje během 13 až 20 dnů.
Otok
Otoky očních víček, obličeje a konjunktivitida jsou stálými příznaky trichinelózy. V některých případech pacienti pociťují otoky paží a dolních končetin.
Při mírné a střední závažnosti trichinelózy jsou zaznamenány otoky obličeje, otoky očních víček, hřebeny obočí a konjunktivitida. Otok vzniká rychle (1. - 5. den onemocnění) a trvá 1 - 2, méně často 3 týdny.
V těžkých případech trichinelózy se edém vyvíjí pomalu, maxima dosahuje později a trvá dlouhou dobu. Otoky se objevují nejen na obličeji, ale také na krku, trupu a končetinách. V některých případech je zaznamenán otok volné tkáně vnitřních orgánů, membrán a mozkového parenchymu. Poškození mozku vede k funkčním poruchám centrálního nervového systému.
Rýže. 5. Otok s trichinelózou: otok očních víček (na fotce vlevo), otok spojivek (na fotce vpravo).
Bolest svalů
Bolest svalů se objevuje u pacientů 1 - 3 nebo více dní od začátku infekčního procesu a je stálým příznakem trichinelózy.
Při mírné a střední závažnosti trichinelózy se bolesti svalů objevují 1 - 3 i více dní od začátku onemocnění. Zpočátku se bolesti objevují ve svalech dolních končetin, poté v hýžďových svalech, svalech zad a břicha, pažích a krku, jazyka a hltanu, očních a týlních svalů.
V těžkých případech trichinelózy se bolesti svalů objevují velmi brzy a u některých pacientů dochází k těžké myalgii s rozvojem kontraktur.
Eozinofilie
Eozinofily v krvi s trichinelózou se zvyšují na 50 - 60%. V některých případech může počet eozinofilů dosáhnout 80 - 90 %, což je nepříznivý prognostický znak. Zároveň je v krvi zvýšená hladina leukocytů - až 10 - 30 tisíc v jednom mikrolitru.
V mírných případech dosahuje eozinofilie maxima ve 4. týdnu onemocnění a dosahuje až 30 %.
U středně závažných případů dosahuje eozinofilie maxima ve 3. týdnu onemocnění a dosahuje až 60 %.
U středně závažných případů dosahuje eozinofilie maxima ve 2. týdnu onemocnění a je více než 60 %.
U pacientů po uzdravení přetrvává eozinofilie v rozmezí 10 - 15 % až 3 měsíce i déle.
Rýže. 6. Eozinofilie je stálým příznakem trichinelózy. Na fotografii vlevo je eozinofil, na fotografii vpravo je v krvi mnoho eosinofilů.
Alergická dermatitida
Při trichinóze se často rozvíjí alergická dermatitida. Na kůži se objevuje polymorfní vyrážka erytematózně-papulární povahy. V extrémně závažných případech onemocnění se vyvíjí hemoragická vyrážka.
„Volatilní“ neboli eozinofilní infiltráty u trichinelózy často doprovázejí eozinofilii různé povahy. Se střední a těžkou trichinózou je tato patologie registrována u 1/3 pacientů. Vedoucí roli v jejich vzhledu hraje senzibilizace těla, která se vyvinula v důsledku napadení hlísty. „Volatile“ infiltráty jsou migrační povahy, jsou nestabilní a mizí během 2 až 3 dnů. Infiltrát vzniká v důsledku uvolnění exsudátu obsahujícího velké množství eozinofilů do alveol.Takové infiltráty jsou objeveny náhodně při rentgenovém vyšetření. Příznaky onemocnění jsou mizivé. Někdy pacienty obtěžuje kašel s malým množstvím sputa. Někteří pacienti mají záchvaty bronchiálního astmatu a pleurisy. Při velmi těžké trichinelóze se u některých pacientů rozvine zápal plic s maligním průběhem.
Rýže. 9. Fotografie ukazuje eozinofilní infiltráty v důsledku helminthické infestace.
Známky a příznaky trichinelózy u srdečních chorob
Při vysokých tělesných teplotách se u pacientů s trichinelózou rozvíjejí příznaky poruch ve fungování kardiovaskulárního systému - tachykardie a dušnost. Při auskultaci je slyšet systolický šelest na vrcholu a jsou zaznamenány tlumené srdeční ozvy.
V závažných případech trichinelózy se u některých pacientů objeví obraz myokarditidy alergické povahy. Hluchota srdečních ozvů, tachykardie, nepravidelný srdeční rytmus jsou hlavními příznaky onemocnění. EKG vykazuje známky difuzních změn v myokardu a koronárních poruch. V některých případech (obvykle u starších pacientů) se rozvíjí oběhové selhání.
Rýže. 10. Zanícený srdeční sval je označen červeně.
Známky a příznaky trichinelózy v gastrointestinálním traktu
Ve 25 % případů s trichinelózou se vyvine břišní syndrom.
Nevolnost, zvracení, bolesti břicha a řídká stolice jsou hlavními příznaky poškození gastrointestinálního traktu.
V těžkých případech onemocnění se u pacientů objevuje nevolnost a zvracení, v řídké stolici se objevuje krev a hlen. Ulcerativně-nekrotické procesy na sliznici žaludku a střev s následnou perforací a krvácením způsobují smrt pacienta.
Neurologické příznaky
V některých případech trichinelóza způsobuje otok parenchymu a membrán mozku, což vede k funkčním poruchám centrálního nervového systému. V akutním období, kdy je onemocnění těžké, pociťují pacienti nespavost a bolesti hlavy, někdy halucinace a deprese, objevují se příznaky charakteristické pro encefalomyetidu a meningoencefalitidu. Ve velmi těžkých případech se u pacientů objevují křeče, delirium, epileptické záchvaty a duševní poruchy.
Rýže. 11. Larvy trichinel ve svalové tkáni pod mikroskopem.
Čím závažnější jsou příznaky trichinelózy, tím déle helmintiáza trvá.
Ve vymazané formě trichinelóza netrvá déle než 1 týden.
U mírných forem trichinelóza netrvá déle než 2 týdny.
U středně těžké a těžké trichinelózy se akutní fáze hormonální léčbou zkracuje, ale k uzdravení dochází pouze za 4-6 měsíců. Svalová bolest může pacienta trápit ještě 1 - 2 měsíce po uzdravení, eozinofilie v 10 - 15 % přetrvává až 3 měsíce i déle.
Jednou z nejnebezpečnějších komplikací trichinelózy je alergická myokarditida.
Na straně dýchacího ústrojí je nebezpečnou komplikací astmatická bronchitida a zápal plic s maligním průběhem.
Ulcerativně-nekrotické procesy na sliznici žaludku a střev s následnou perforací a krvácením v některých případech způsobují smrt pacienta.
Na straně centrálního nervového systému se u těžkých forem trichinelózy, častěji u mužů, rozvíjejí epileptiformní záchvaty, těžká hysterie, psychózy, parézy a obrny. V některých případech je trichinelóza příčinou rozvoje meningoencefalitidy a encefalomyelitidy.
Flebotrombóza dolních končetin je důsledkem poruchy hemostázy a systému srážení krve. Trombóza mozkových cév vede k rozvoji ochrnutí horních a dolních končetin.
Oslabený imunitní systém vede k rozvoji bakteriální infekce.
Rýže. 13. Fotografie ukazuje trichinelu ve svalové tkáni.
Nekomplikovaná trichinelóza končí vždy příznivě. Komplikovaný průběh onemocnění končí v 5 % případů smrtí. U velmi těžkých forem trichinelózy dosahuje mortalita 10 - 30 %. Hlavní příčinou úmrtí pacientů je alergická myokarditida a poškození centrálního nervového systému.
