Mezi všemi infekčními nemocemi je meningokoková infekce jednou z nejnebezpečnějších a nepředvídatelných z hlediska rychlosti blesku. Původci meningokokové infekce parazitují pouze v lidském těle a přenášejí se kapénkami. Klinické projevy infekce jsou velmi rozmanité – od bakteriálního nosičství a lokálních forem až po rychlou sepsi, meningitidu a encefalitidu.
Výskyt u dětí je několikanásobně vyšší než u dospělých. Více než polovina nemocných dětí je mladší 5 let.Komplikace meningitidy jsou závažné. Následky meningitidy jsou nepředvídatelné a různé. Čím je dítě mladší, tím vyšší je pravděpodobnost úmrtí. Ze všech dětí, které zemřely na meningokokovou infekci, bylo 75 % dětí do 2 let.
Včasná diagnostika onemocnění a adekvátní léčba výrazně snižují počet úmrtí a mají pozitivní vliv na výsledek onemocnění. Meningokoková infekce je rozšířená po celém světě. Je způsobena bakterií meningokok (Neisseria meningitidis). Hlavní cestou šíření Neisseria meningitidis je vzduch. U nás lze situaci s meningokokovou infekcí charakterizovat jako „pomalou epidemii“.
Rýže. 1. Na fotografii je meningokoková infekce u dětí.
Klinické formy a klasifikace meningokokových infekcí
Meningokoková infekce je charakterizována velkým polymorfismem, který je spojen s patogenezí onemocnění.
Klinické formy onemocnění se dělí na lokalizované a generalizované. Mezi lokalizované formy patří meningitida a nazofaryngitida, mezi generalizované formy patří meningokokémie s vyrážkami (typická forma) a bez vyrážek (atypická forma).
Lokalizované a generalizované formy se mohou vyskytovat bez metastáz do vnitřních orgánů i s metastázami (meningitida, meningoencefalitida - nejčastější formy a perikarditida, myokarditida, artritida, pneumonie, iridocyklitida a další vzácné formy).
Podle závažnosti průběhu se meningokoková infekce dělí na mírnou, střední, těžkou a velmi těžkou.Stupeň toxikózy, adrenální insuficience, rychlost progrese a závažnost známek poškození centrálního nervového systému, rozvoj syndromu diseminované intravaskulární koagulace a infekčně-toxický šok jsou hlavními kritérii závažnosti meningokokové infekce.
Pokud je doba trvání onemocnění až 3 měsíce, hovoří se o akutním průběhu, více než 3 měsíce - vleklý průběh a více než 6 měsíců - chronický průběh. Chronická forma menigokokémie a meningitidy může mít recidivující průběh.
Rýže. 2. Na fotografii je meningokoková infekce u dětí. Jedním z hlavních příznaků onemocnění je vyrážka. Menší krvácení do kůže s meningokokovou infekcí (vlevo) a rozsáhlé modřiny u dítěte s těžkou meningokokovou sepsí (vpravo).
Zdrojem onemocnění jsou pacienti s generalizovanou formou meningokokové infekce, akutní nazofaryngitidou a „zdraví“ přenašeči.
Mezi pacienty a nositeli bakterií je poměrně široký poměr (1:2000 - 1:50 000). Během období propuknutí je registrováno až 3% populace přenašečů bakterií, během epidemií - až 30%. Nosná doba je cca 3 týdny. U 70 % ustane bakteriální přenos do 1 týdne.
U pacientů s chronickým onemocněním nosohltanu je toto období výrazně delší. Nejvíce virulentní kmeny izolují pacienti s generalizovanými formami. Přesto jejich rychlá hospitalizace a izolace nemá takový vliv na šíření infekce jako u „zdravých“ přenašečů.
Nositelé meningitidy jsou identifikováni při hromadném vyšetření jedinců z ložisek onemocnění nebo náhodně při vyšetření stěrů odebraných ze sliznice nosohltanu.Nositelé meningokoků nemají žádné příznaky onemocnění. Čím závažnější je epidemická situace, tím více přenašečů infekce je ve skupinách identifikováno.
Z 200 přenašečů bakterií onemocní 1 přenašeč bakterií.
Rýže. 3. Mechanismus přenosu meningokokové infekce je aerosol (kapénkový).
Meningokoková nazofaryngitida může být nezávislým onemocněním nebo indikovat prodromální období purulentní meningitidy. Tvoří až 80 % všech forem meningokokových infekcí.
Infekční proces u meningokokové nazofaryngitidy začíná od okamžiku, kdy bakterie kolonizují sliznice nosu a hltanu. Aktivace lokálních ochranných mechanismů vede k očištění sliznic od bakterií. V krvi se zvyšuje hladina imunoglobulinů (ochranných protilátek), které jsou schopny čistit tělo od mikrobů, které se v malém množství dostaly do krevního oběhu. Když dojde k onemocnění, bakterie překonávají lokální obranu a pronikají do submukózní vrstvy. Nemoc se vyvíjí. Inkubační doba meningokokové infekce je v průměru od 4 do 6 dnů (2 - 10 dnů).
Mírný průběh meningokokové nazofaryngitidy je charakterizován mírným zvýšením teploty nebo její nepřítomností, střední bolestí hlavy, bolestí při polykání, někdy i chrapotem. Stálým příznakem onemocnění je ucpaný nos a mukopurulentní výtok. Zadní stěna hltanu je hyperemická, často s namodralým nádechem, edematózní a je zaznamenána hyperplazie lymfoidních folikulů. Často pacienti, kteří mají mírný průběh onemocnění, nevyhledají lékařskou pomoc.
Se zvyšujícími se příznaky intoxikace stoupá tělesná teplota na 38 °C.Výskyt alespoň jednotlivých hemoragických vyrážek na přechodném záhybu spojivky dolního víčka a kůže naznačuje generalizaci infekčního procesu.
Diagnostika meningokokové nazofaryngitidy pouze na základě klinického obrazu je obtížná.
Rýže. 4. Na fotografii je meningokoková nazofaryngitida.
Meningokoková meningitida se nejčastěji vyskytuje u dětí ve věku od šesti měsíců do 10 let. Tvoří 10 až 12 % všech generalizovaných forem meningokokové infekce. V tomto případě bude vyrážka s meningitidou nepříznivým prognostickým znamením. Inkubační doba meningokokové meningitidy je obvykle 4 dny, ale v některých případech se může pohybovat od 2 do 10 dnů.
Jak se meningokoková meningitida vyvíjí?
Poškození centrálního nervového systému je založeno na poškození cév meningokokovými toxiny s následným rozvojem mozkového edému a průnik bakterií hematoencefalickou bariérou, etmoidální kostí a nervovými pochvami vede ke vzniku hnisavého zánětu. Meningy otékají, konvoluce se vyhlazují, vyvíjejí se přesné krvácení a stáze a tvoří se krevní sraženiny. Patologický proces se může rozšířit na kraniální nervy. Když je oblast dna čtvrté komory mozku zapojena do procesu kmenových formací, dýchání a srdeční činnost jsou narušeny.
Rýže. 5. Na fotografii je pohled na mozek s meningokokovou meningitidou.
Známky a příznaky meningokokové meningitidy u dětí a dospělých
První příznaky meningokokové meningitidy
Meningitida má ve 25 % případů akutní začátek. Ve 45 % případů začíná onemocnění nazofaryngitidou. Tělesná teplota stoupá na 39 - 40°C. Pak se objeví bolest v oblasti frontální, temporální a méně často okcipitální.Bolest hlavy se rychle stává bolestivou, lisující, praskající v přírodě. Chuť k jídlu klesá a pak mizí. Objevuje se nevolnost a zvracení, které nepřináší úlevu.
Známky a příznaky meningokokové meningitidy během vrcholu onemocnění
Onemocnění začíná poškozením měkkých a arachnoidálních membrán mozku. Po 12 hodinách se objevují příznaky meningeálního podráždění, snižují se břišní, periostální a šlachové reflexy a je zaznamenána jejich nerovnoměrnost. Rozvíjející se syndrom meningitidy. Pacient zaujímá zvláštní polohu: leží na boku, ohýbá nohy a hází hlavu dozadu. Celková slabost se postupně zvyšuje, objevuje se bolest v očních bulvách, zhoršená pohybem.
Rozvíjí se zvýšená citlivost (hyperestézie) na všechny vnější podněty – fotofobie, bolestivé vnímání zvuku. Rozvíjí se letargie a letargie, spánek je narušen. V těžkých případech se rozvíjí stav strnulosti, strnulosti a kómatu. V prvních dnech onemocnění se objevují příznaky poškození hlavových nervů – obličejové, okohybné, trigeminální a hypoglosální.
Rýže. 6. Pokud jsou membrány mozku poškozeny, pacient zaujme zvláštní polohu: leží na boku, ohýbá nohy a hází hlavu dozadu.
Meningoencefalitida je vzácná forma meningokokové infekce. Tvoří 3 až 6 % všech případů. Nemoc je vždy těžká. Syndrom obecné intoxikace je kombinován s meningeálními a encefalickými syndromy. V posledních letech byla pozorována kombinace meningoencefalitidy a meningokokemie – akutní meningokokové sepse.
Serózní zánět mozkových blan rychle získává charakter hnisavého zánětu. Zánětlivý proces se šíří do bílé hmoty mozku.Po 5 - 8 dnech se hnis změní na vazivovou hmotu.
Objeví se po 12 hodinách příznaky meningeálního podrážděníklesají břišní, periostální a šlachové reflexy, je zaznamenána jejich nerovnoměrnost.
Rychle rostoucí cerebrální příznaky. Psychomotorická agitovanost, sluchové a zrakové halucinace a delirium jsou během jednoho dne nahrazeny hlubokou poruchou vědomí (stupor).
Jak se příznaky intoxikace a mozkového edému snižují, příznaky encefalitidy. Fokální mozková insuficience se projevuje v podobě poškození hlavových nervů – rozvíjí se obličejové, okohybné, trigeminální, sublingvální a sluchové parézy a paralýzy. Někdy se objevují křeče, které jsou celkového nebo lokálního charakteru, je narušena psychika, vzniká amnézie, objevují se sluchové a zrakové halucinace, deprese nebo euforie.
Existují mírné známky změny výkonu kardiovaskulárního systému. Při zapojení vazomotorického centra do patologického procesu dochází k bradykardii, někdy je zaznamenána zástava srdce.
Při hypertermii je pozorováno zvýšené dýchání. Při křečích může dojít ke krátkodobé zástavě dechu. Poškození dýchacího centra vede k zástavě dechu.
Onemocnění trvá od 4 do 6 týdnů. V případě včasné a adekvátní léčby je prognóza příznivá. Při pozdní diagnóze a včasné léčbě je prognóza onemocnění nepříznivá. Smrtelné případy jsou běžné. Přeživší děti mají epilepsii, opožděný psychomotorický vývoj a hydrocefalus. Jednou z těžkých komplikací meningoencefalitidy je zánět ependymu mozkových komor. Poškození sluchového nervu může mít za následek hluchotu.
U dětí trpících křivicí, podvýživou a exsudativní diatézou je zaznamenán vleklý průběh (až 2 měsíce) onemocnění. Existují i případy dlouhodobé meningoencefalitidy. Důvody chronicity patologického procesu nebyly dostatečně studovány.
Komplikace meningokokové meningitidy a encefalitidy
V akutním období onemocnění jsou zaznamenávány tak závažné komplikace, jako je nitrolební hypertenze, mozkový edém, infekčně toxický šok, subdurální výpotek, mozkový infarkt, senzorineurální nedoslýchavost a diencefalická dysfunkce. Smrt může způsobit infekčně toxický šok, ependymatitida, edém a otok mozku.
Akutní edém a otok mozku
Akutní edém a otok mozku se objevují na konci prvního dne onemocnění nebo na začátku druhého, častěji při hnisavé meningitidě, méně často při meningokokové sepsi a jsou hlavními příčinami úmrtí pacienta.
Vývoj této komplikace je založen na toxickém poškození krevních cév mozku s následným narušením hemodynamiky a metabolických procesů. Prvními příznaky akutního edému a otoku mozku jsou silné bolesti hlavy, křeče, psychomotorické vzrušení, opakované zvracení a ztráta vědomí.
Zaklínění mozku do většího týlního prostoru vede k jeho sevření. Současně se zrychluje puls, dochází k arytmii, krevní tlak je labilní, dýchání je hlučné, obličej se stává hyperemickým, vzniká cyanóza, pacienta trápí silné pocení. Porucha dýchání vede k hypoxii, hypokapnii a respirační alkalóze. Plicní edém následovaný zástavou dechu je příčinou smrti.
Dehydratační terapie a parenterální podávání velkých dávek draselné soli kyseliny benzylpenicilové u malých dětí může vést k rozvoji mozkové hypotenze. Prudce klesá nitrolební tlak, snižuje se množství tekutiny v mozkových komorách, u kojenců klesá velká fontanela, zostřují se rysy obličeje, klesají oční bulvy, objevují se křeče, klesá krevní tlak a mizí šlachové reflexy. Při proražení páteřního kanálu vytéká mozkomíšní mok po kapkách a vzniká mozkový kolaps. Paralýza dechového centra vede k zástavě dechu.
Rýže. 8. Meningitida u dítěte, komplikovaná akutním edémem a otokem mozku.
Ependymatitida
Když se zánětlivý proces rozšíří na membránu lemující vnitřek mozkových komor, rozvine se ependymatitida. Komplikace se mohou vyvinout v různých fázích průběhu meningitidy.
Klinický obraz ependymatitidy je podobný jako u meningoencefalitidy. Hlavními příznaky této komplikace jsou ospalost, vyčerpanost, strnulost nebo kóma, zvyšující se hypertonicita, křeče, třes končetin, hyperestézie a přetrvávající zvracení. U malých dětí se velká fontanel vyboulí a stehy se mohou rozdělit. Mozkomíšní mok zežloutne a obsahuje velké množství bílkovin, meningokoků a polynukleárních buněk.
Prodloužený průběh onemocnění a neúspěšná terapie ependymatitidy vede k rozvoji hydrocefalu a pyocefalie.
Zvýšený intrakraniální tlak může vést k posunu mozku s následnou kompresí prodloužené míchy. Smrt nastává v důsledku respirační paralýzy.
Rýže. 9. Fotografie ukazuje hydrocefalus u dítěte, který se vyvinul v důsledku meningokokové meningitidy.
Prognóza meningokokové meningitidy v případě včasné a adekvátní léčby je příznivá. V případě opožděné diagnózy a opožděné léčby se rozvíjejí závažné komplikace.
Následky meningitidy jsou nepředvídatelné a různé. V současné době jsou velmi vzácně pozorovány komplikace onemocnění spojené s organickým poškozením mozku – hydrocefalus, mentální retardace, demence a amauróza (poškození zrakového nervu a sítnice oka). Častěji jsou pozorovány komplikace funkční povahy - astenický syndrom a mentální retardace. Častěji jsou pozorovány komplikace funkční povahy: astenický syndrom, stavy podobné neuróze, mentální retardace.
Rýže. 10. Fotografie ukazuje následky meningitidy - poškození VI páru hlavových nervů (konvergentní strabismus).
Cerebrastenický syndrom
Emocionálně-volní poruchy a poruchy chování, bolesti hlavy, poruchy spánku, vegetativní poruchy a bolesti hlavy jsou hlavními složkami cerebrastenického syndromu.
Cerebrastenický syndrom se jako důsledek meningitidy projevuje ve dvou formách – hyperdynamické a hypodynamické.
Hyperdynamická forma cerebrasthenického syndromu je charakterizována zvýšenou excitabilitou, motorickou disinhibicí, nekontrolovatelností a emoční labilitou. Děti často začínají projevovat agresivitu a krutost, která je pro ně neobvyklá, bojují a urážejí zvířata.
Hypodynamická forma cerebrastenického syndromu je charakterizována letargií, bázlivostí, plachostí, bázlivostí a nerozhodností, nedostatkem iniciativy a zvýšenou emoční citlivostí.
Poruchy chování vedou časem k vyčerpání a únavě. Při úplném zachování inteligence se děti začínají učit špatně.
Stavy podobné neuróze
Stavy podobné neuróze, jako důsledky meningitidy, se vyznačují monotónností projevů a rigiditou průběhu.
U malých dětí vzniká vegetativní viscerální syndrom, projevující se regurgitací, nestabilní stolicí, mramorováním kůže apod. Spánek je narušený, stává se povrchním a neklidným.
U dětí ve věku 4 až 7 let se vyvinou obsedantní pohyby, koktání, noční děsy a enuréza.
U starších dětí se rozvíjí neurastenie, někdy hysterie a obsedantně-kompulzivní neuróza a vegetativně-vaskulární dystonie.
Bolesti hlavy jsou neustálé. Vyvolává je přepracování a úzkost. Bolest je střední intenzity, kombinovaná se závratí, bledou kůží a pocením.
Syndrom hypotalamické dysfunkce
Autonomní poruchy, jako důsledek meningitidy, jsou sympatické, parasympatické a smíšené.
Rychlý puls, zvýšený krevní tlak, suchá a bledá kůže, studené nohy, sucho v ústech, periodické zvýšení tělesné teploty a bílý dermografismus jsou hlavními projevy sympatikotonie.
Často stejné dítě zažívá příznaky obou typů autonomních poruch. Rozvoj neuroendokrinního metabolického syndromu je charakterizován rozvojem obezity, edémů a opožděné puberty. Pokud je termoregulace narušena, je zaznamenána dlouhotrvající nízká horečka, někdy hypotermie a hyperkineze podobná chladu.U neurotrofického syndromu se objevuje plešatost nebo nadměrné ochlupení v oblastech kůže, které nejsou pro tyto oblasti typické (hypertrichóza), suchá kůže a lámavé nehty. Při neuromuskulárním syndromu se objevuje celková a svalová slabost a adynamie.
Syndrom intrakraniální hypertenze
Hypertenzní syndrom jako důsledek meningitidy se projevuje bolestmi hlavy, závratěmi a často doprovázenými zvracením. Bolesti hlavy se objevují ráno a jsou záchvatovitého charakteru. Syndrom intrakraniální hypertenze se rozvíjí 2 až 6 měsíců po nástupu onemocnění.
Fokální poruchy centrálního nervového systému
Fokální poruchy centrálního nervového systému se projevují centrálními parézami, poškozením jednotlivých hlavových nervů a mozečkovými poruchami, které dobře reagují na léčbu.
3 až 6 měsíců po léčbě se mohou rozvinout epileptiformní záchvaty různého typu.
Rýže. 11. Na fotografii jsou epileptiformní záchvaty u dětí.
Cerebrastenický syndrom
Cerebrastenický syndrom se jako důsledek meningitidy projevuje celkovou slabostí, zvýšenou únavou, oslabením celkových reakcí, sníženou pamětí a roztěkaností pozornosti.
Rýže. 12. Meningitida se často vyskytuje na pozadí meningokokemie (meningokoková sepse).
V krvi se výrazně zvyšuje počet leukocytů a neutrofilních granulocytů a rychlost sedimentace erytrocytů.
Při spinální punkci je mozkomíšní mok zakalený, vytéká pod tlakem a často má nazelenalý odstín. Při hnisavé meningitidě dochází k výraznému nárůstu buněčných elementů v mozkomíšním moku (pleocytóza), snížení obsahu cukru a chloridů.
Stěr připravený z mozkomíšního moku pacienta s meningitidou odhalí meningokoky.
Rýže. 13. Fotografie vlevo ukazuje výskyt mozkomíšního moku během meningitidy. Na fotografii vpravo jsou meningokoky získávány z mozkomíšního moku (bakterioskopie) pacienta s meningitidou.
Mezi další výzkumné metody patří elektroencefalogram (EEG), počítačová tomografie mozku (CT), neurosonografie (NSG), barevné dopplerovské mapování atd.
V případě potřeby jsou do vyšetřování pacientů zapojeni lékaři různých specializací - oftalmologové, otolaryngologové, neurologové.
Rýže. 14. Elektroencefalogram umožňuje odhalit strukturální změny v mozku.
Rýže. 15. Počítačová tomografie mozku umožňuje detekovat přítomnost hematomů, hydrocefalu a dalších prostor zabírajících lézí lokalizovaných v mozku.
Včasná a adekvátní léčba onemocnění nejen zachraňuje život pacienta, ale určuje i příznivou sociální a pracovní prognózu.
Antibiotika se používají jako etiotropní léky. Benzylpenicilin je lékem volby pro léčbu meningokokové meningitidy. Levomycetin, kanamycin a rifampicin jsou rezervní léky. Ke zlepšení pronikání penicilinu přes hematoencefalickou bariéru se předepisují léky jako Lasix, kofein benzoát sodný, roztoky glukózy a chloridu sodného se současným podáváním prednisolonu.
Při poklesu krevního tlaku (první známky šoku) se podává mesaton. K prevenci syndromu DIC se v počáteční fázi rozvoje šoku podává heparin. Oxygenoterapie se provádí nepřetržitě. Snížit teplotu v oblasti mozku pomohou ledové obklady, které se přikládají nejen na hlavu, ale i na velké hlavní cévy.Srdeční činnost je podporována podáváním srdečních glykosidů, antihypoxantů a preparátů draslíku.
Po probuzení pacienta ze šoku, ale se zbývajícími známkami edému a otoku mozku, pokračuje dehydratační a detoxikační terapie.
Během období zotavení se provádí terapie zaměřená na zlepšení mikrocirkulace a tkáňových metabolických procesů v cévách a mozkové tkáni (trental, piracetam, aminolon atd.). Dále se přidávají adaptogenní léky (pantokrin, leuzea, eleuterokok atd.). Během celého období rekonvalescence se užívají multivitaminy.
Rýže. 16. Fotografie ukazuje dítě v období rehabilitační léčby.
Léčba meningitidy a jejích následků by měla být komplexní, včetně různých režimů patogenetické terapie s přihlédnutím k vedoucímu syndromu.
Zlepšení metabolických procesů v mozku a obnovení jeho funkční aktivity by mělo být přítomno ve všech fázích rehabilitačního procesu.
