Kohdunkaulan dysplasia (intraepiteliaalinen neoplasia (CIN), epätyypillinen hyperplasia, intraepiteliaalinen vaurio) on todellinen syöpää edeltävä tila, jolle on tunnusomaista kerrostuneiden levyepiteelisolujen heikentynyt proliferaatio (lisääntyminen), kypsyminen ja erilaistuminen ilman pintakerrosta ja sidekudoksen pohjaa (strooma) käsitellä asiaa. Itse käsite tarkoittaa, että diagnoosi tehdään sytologisella ja histologisella tutkimuksella.
Dysplasiaa on lieviä, keskivaikeita ja vakavia muotoja (CIN I, CIN II ja CIN III). Dysplasian syynä ovat ihmisen papilloomavirukset (HPV), joiden pahanlaatuisuus on korkea.
Tyyppien 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 virukset aiheuttavat litteiden kondylomien ja kohdunkaulan kehittymistä dysplasia (ei pidä sekoittaa eroosioon, joka ilmenee, kun kudosta vahingoittuu mekaanisesti).Syöpää aiheuttavimpia ovat HPV-tyypit 16, 18, 31 ja 33, jotka aiheuttavat miesten kohdunkaulan, emättimen, ulkosynnyttimen ja peniksen syövän kehittymistä.
Papilloomavirukset ovat yleisin sukupuoliteitse tarttuva infektio, joka esiintyy seksielämän ensimmäisinä vuosina. Sairaus rekisteröidään 25-35 vuoden iässä. Joka vuosi Yhdysvalloissa jopa 5,5 miljoonaa ihmistä saa erityyppisiä HPV-tartuntoja, Euroopassa yli puoli miljoonaa. Venäjän federaatiossa gynekologista hoitoa hakevien naisten sukuelinten ihmisen papilloomavirusinfektio esiintyy 45 prosentissa tapauksista.
Yleisin kantajatila on HPV. Vahva immuniteetti estää infektioiden kehittymistä. 50–60 %:lla dysplasian alkuvaiheessa todetuista naisista epiteelin sisäiset leesiot regressioivat. Korkean onkogeenisen tason HPV-tartunnan seurauksena, jopa normaalilla sytologisella kuvalla, intraepiteliaalinen neoplasia kehittyy 2 vuoden kuluessa. Dysplasian siirtyminen onkologiseksi prosessiksi tapahtuu useiden vuosien ajan, joten tärkein tapa estää se on kohdunkaulan dysplasian oikea-aikainen havaitseminen ja hoito. Ihmisen papilloomavirusrokotteen laajan käyttöönoton odotetaan vähentävän kohdunkaulan syövän aiheuttamia kuolemia 95 prosenttia.
Kohdunkaulan dysplasian hoidolla pyritään minimoimaan riskiä taudin etenemisestä syöpävaiheeseen. Käytetään odottavaa lähestymistapaa, immunomoduloivaa ja antiviraalista hoitoa sekä paikallisia vaikutuksia epätyypillisesti muuttuneeseen epiteeliin käyttämällä kirurgisia, fysikaalisia ja kemiallisia tekniikoita.
Riisi. 1. Mikrovalokuva HPV:stä.
Miten sairaus kehittyy
HPV-infektio ihmiskehossa voi esiintyä ohimenevästi, piilevästi ja selkeästi kliinisellä kuvalla. Sen kulku riippuu immuunijärjestelmän tilasta. Epäedullisin on jatkuva kurssi. Erittäin onkogeenisten HPV-tyyppien pysyessä ennallaan intraepiteliaalinen neoplasia (CIN) kehittyy jopa normaalilla sytologisella kuvalla 2 vuoden sisällä. Vaarallisimpia ovat HPV-tyyppi 16. Riski saada intraepiteliaalinen neoplasia on 40-50 %.
HPV infektoi ensisijaisesti aktiivisessa jakautumisvaiheessa olevia soluja, jotka sijaitsevat tyvikerroksessa (alimmassa) epiteelikerroksessa. Kun solut kypsyvät, ne siirtyvät ulospäin, josta ne poistetaan helposti ja pääsevät ympäristöön, jolloin niistä tulee infektion lähde. Tänä aikana infektio voi parantua itsestään tai jatkua piilevästi (vaarallisin tila). Dysplasiaa esiintyy ilman pintakerroksen ja sidekudoksen pohjan (strooman) osallistumista prosessiin.
Siirtyminen dysplasiasta syöpään tapahtuu useiden vuosien aikana. Hidasta palamista voidaan kuitenkin vastustaa. On tarpeen kuulla gynekologia useammin ja noudattaa huolellisesti kaikkia hänen suosituksiaan.
Riisi. 2. Alkuperäisestä tartunnasta kohdunkaulasyövän kehittymiseen kuluu melko pitkä aika. Vaurioiden oireiden lisääntyessä näppyihin tulee yhä enemmän epätyypillisiä soluja (lila väri). CIN 3:ssa pahanlaatuiset solut sijaitsevat epiteelikerroksessa. Kohdunkaulan syövän tapauksessa strooma ja pintakerros ovat mukana patologisessa prosessissa.
Seksuaalisen toiminnan varhainen alkaminen, kun kohdunkaulan kerrostunut levyepiteeli, joka korvaa pylväsepiteelin, on vielä ohut ja helposti haavoittuva.
Suuri määrä seksikumppaneita.
Seksikumppani(t), joilla on suuri määrä seksuaalisia suhteita.
Sukupuoliteitse tarttuvien sairauksien (mukaan lukien herpes) ja naisten sukupuolielinten tulehduksellisten sairauksien esiintyminen.
Kohdunkaulan syöpää edeltäville sairauksille on olemassa monia luokituksia. Richartin vuonna 1965 ehdottama luokittelu on tullut laajalle levinneeksi, jonka mukaan kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia (CIN) jaetaan kolmeen asteeseen - CIN 1 (lievä dysplasia), CIN 2 (kohtalainen) ja CIN 3 (vakava tai intraepiteliaalinen syöpä). CIN on muutoksia epiteelikerroksessa, jossa normaalit solut korvataan soluilla, joilla on eriasteinen atyppia, mutta ilman muutoksia stroomassa. Dysplasian asteet eroavat proliferaation voimakkuudesta ja pintaepiteelisolujen atypian vakavuudesta.
HPV:tä sisältävät solut, joilla on aktivoitu genomi, alkavat muuttua (rakenteellisesti transformoitua). Niitä kutsutaan koilosyyteiksi (tunnetaan halosoluina). Tällaisten solujen ytimestä tulee vähitellen valtava kooltaan ja eroaa väriltään.Koilosyyttien havaitseminen sytologisessa tutkimuksessa on merkki mahdollisesta kohdunkaulan esisyövästä. Koilosyytit havaitaan 10–15 %:ssa herpes- ja sytomegaloviruksen tapauksista. Koilosyytit havaitaan onkosytologialla tai biopsialla.
Riisi. 4. Vasemmalla olevassa kuvassa on CIN 1, oikealla CIN 3 (kuva 1. c).
CIN 1:ssä patologiset muutokset vaikuttavat enintään 1/3:aan tyvikalvon epiteelikerroksen paksuudesta, mikä vaikeuttaa merkittävästi sytologista diagnoosia. Matalalle dysplasialle on ominaista:
Solut sijaitsevat oikein, niiden väliset rajat ovat selkeät. Acinit säilytetään.
Kohtalainen proliferaatio (solujen jakautuminen), koilosytoosi (solut, joissa on suuria ytimiä) ja dyskeratoosi (epiteelin ylempien kerrosten heikentynyt keratinisaatio).
Epätyypilliset solut havaitaan sytoplasman ja tuman matalien rakenteellisten muutosten merkkejä.
Alkuhoidon aikana 80 %:ssa tapauksista havaitaan lievä dysplasia. CIN 1 ei ole vaarallinen, mutta joissain tapauksissa se voi edetä.
CIN I:ssä patologisen prosessin regressio havaitaan 57 %:lla tapauksista, pysyvyys 32 %:lla ja eteneminen 11 %:lla. Invasiivinen syöpä kehittyy 1 prosentissa tapauksista 5 vuoden sisällä.
Keskivaikeaa dysplasiaa esiintyy 50-60 prosentissa tapauksista. Vaikuttaa puoleen epiteelikerroksen paksuudesta, ja morfologiset muutokset ovat selvempiä.
Solut on järjestetty epätasaisesti. Havaitaan monikerroksisia ja papillaarisia rakenteita.
Solujen muoto muuttuu. Ne ottavat pitkänomaisen tai kuution muodon.Joskus on suuria soluja, joissa on kohtalaisia atypian merkkejä.
Epätyypilliset solut havaitaan sytoplasman ja tuman syvemmistä rakenteellisista muutoksista. Ytimet ovat suurempia, niiden ääriviivat ovat epätasaisia.
CIN II:ssa patologisen prosessin regressio havaitaan 43%:ssa tapauksista, pysyvyys - 35%, etenemistä havaitaan 16%:lla tapauksista 2 vuoden kuluessa, 25%:lla - 5 vuoden kuluessa. Invasiivinen syöpä kehittyy 5 prosentissa tapauksista 3 vuoden sisällä.
Vaikea dysplasia tai CIS (carcinoma in situ) muodostuu 30-50 %:ssa tapauksista. 2/3 epiteelikerroksesta vaikuttaa. Melkein kaikki solut näyttävät syövältä. Pintakerros ja stroma (sidekudospohja) eivät ole mukana patologisessa prosessissa.
Selkeitä morfologisia muutoksia havaitaan:
Solut sijaitsevat epätasaisesti, kerrosten paksuus muuttuu.
Solujen muoto ja koko muuttuvat, ne muuttuvat soikeiksi tai epäsäännöllisiksi, joistakin tulee suuria.
Yhä useampia soluja, joissa on valtavat hyperkromaattiset ytimet, tunnistetaan. Ydinytimissä havaitaan yksittäisiä mitoosia. Ytimen ääriviivat ovat aaltoilevia ja selkeitä.
CIN III:lla patologisen prosessin regressio havaitaan 32 prosentissa tapauksista. CIN 3:n siirtyminen kohdunkaulan syöpään havaitaan 12–32 %:lla tapauksista, korkean onkogeenisen riskin HPV-infektion yhteydessä – 12 %:lla tapauksista kahden ensimmäisen vuoden aikana.
Riisi. 7. Sytologinen tutkimus. CIN-3 - CIS (vaikea dysplasia tai karsinooma in situ).
Riisi. 8. Histologinen tutkimus.Kuvassa näkyy muutoksia epiteelikerroksessa dysplasian aikana - epätyypillisten solujen määrän kasvu CIN 1:stä CIN 3:een.
Riisi. 9. Sytologinen tutkimus. Kuvassa näkyy epiteelisolujen heikentynyt erilaistumisprosessi dysplasian asteen kasvaessa.
Itse asiassa kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia (CIN) ja kohdunkaulan okasolusyöpä ovat yksi patologinen prosessi.
Kohdunkaulan dysplasialle tyypillisiä oireita ei ole. Visuaalisesti kohdunkaula on usein muuttumaton. Samanaikaisten sairauksien esiintyessä seuraavat merkit näkyvät:
leukorrea ja vaginiitti,
kipu adneksiitin kanssa,
tiputtelu polyyppien tai fibroidien läsnä ollessa.
Kaiken tämän huomioon ottaen ainoa menetelmä dysplasian oikea-aikaiseen havaitsemiseen on gynekologin vuosittainen tutkimus, jossa on pakollinen kohdunkaulan sivelynäytteen sytologinen tutkimus.
Dysplasian ja muiden ihmisen papilloomaviruksen aiheuttamien sairauksien diagnosointi on monimutkaista ja sisältää silmämääräisen tutkimuksen, kolposkooppisen tutkimuksen, HPV-testauksen sekä sytologisten ja/tai histologisten menetelmien käytön. Kohdun ja sen lisäosien sairauksien sulkemiseksi pois tehdään bimanuaalinen tutkimus ja emättimen kasviston tutkimus.
Sytologinen tutkimus
Sytologinen tutkimus tehdään joko ennaltaehkäisevän tutkimuksen tai vuosittaisen määräaikaisen gynekologin käynnin yhteydessä. Tutkimusaineisto otetaan lastalla tai siveltimellä endo- ja ectocervixin pinnalta sekä pylväsmäisen ja kerrostetun epiteelin raja-alueelta.Seuraavaksi se levitetään lasilevylle ja värjätään, minkä jälkeen sitä tutkitaan mikroskoopilla suurella suurennuksella. Sytologisessa tutkimuksessa tutkitaan vain soluja histologisessa tutkimuksessa, kaikki kerrokset, mukaan lukien pintakerros ja strooma.
Sytologiseen tutkimukseen saatua materiaalia käytetään HPV-genomi-polymeraasiketjureaktion (PCR) havaitsemiseen.
Kolposkopia
Kolposkopia suoritetaan, jos näytteessä havaitaan poikkeamia normista, toimenpide suoritetaan kolposkooppilaitteella.
Kolpomikroskopiaa käytetään kudosten kunnon tutkimiseen suurella suurennuksella. Käytetään myös laajennettua kolposkopiaa kudosbiopsialla epäilyttäviltä alueilta tai kolposkopiaa kohdunkaulan limakalvon ja tarvittaessa kohdunontelon kyretyksellä.
Kolposkopiaa, jossa käytetään näytettä 3-prosenttisella etikkahappoliuoksella, kutsutaan pidennetyksi. Hoito Lugol-liuoksella ei ole tarpeen.
Riisi. 11. Vasemmalla olevassa valokuvassa on videoskooppi. Oikealla olevassa kuvassa näkyy vakava kohdunkaulan dysplasia.
Etikkahappotesti
Testin ydin on, että kun kohdunkaulaa käsitellään 3-prosenttisella etikkahappoliuoksella, tapahtuu limakalvon subepiteliaalisen kerroksen vasokonstriktio, proteiinin hyytymistä ja värin muutosta, mikä mahdollistaa epätyypillisten paikkojen (kohtien) tunnistamisen. . Seuraavaksi kolpovalokuvauksen avulla otetaan kuvia ja lääkäri tutkii ne. Mahdollista atypiaa osoittavat sellaiset merkit, kuten harmaanvalkoisen värin pitkäaikainen säilyminen, voimakas värin voimakkuus, valkaisun selkeät rajat.
Riisi. 12. Positiivinen testi 3-prosenttisella etikkahapolla kohdunkaulan leesioiden varalta. Testin avulla voit tunnistaa atypia-alueet ja määrittää vaurion rajat.
Riisi. 13.Suorittaessasi testiä 3-prosenttisella etikkahapolla, suuria muodostumia on selvästi näkyvissä - sukupuolielinten syyliä.
Lugolin liuoksen käyttö (Schiller-testi)
Kun Lugol-liuosta (sisältää jodia) levitetään kohdunkaulaan, epiteelisolut värjäytyvät. Normaalisti solut värjäytyvät tasaisesti, mitä helpottaa niiden koostumukseen sisältyvä glykogeeni. Patologian tapauksessa vaurioalueet eivät värjäyty tai värjäytyy epätasaisesti, mikä on syy kohdennettuun biopsiaan. Schillerin testin avulla voit määrittää patologisen alueen sijainnin ja koon.
Riisi. 14. Vasemmalla on näkymä normaalista kohdunkaulasta, kun se on värjätty Lugol-liuoksella, oikealla on värjäytymisen puuttuminen patologisen prosessin kehitysalueella.
Kohdennettu biopsia
Tutkimus suoritetaan kolposkoopin valvonnassa. Materiaali kerätään diatermoleikkauksella epäilyttäviltä alueilta.
Riisi. 15. Kaavamainen esitys kohdistetusta silmukkabiopsiasta Surgitron-laitteella.
Histologinen tutkimus
Biopsian aikana saadut kudospalat tutkitaan histologisesti. Mikroskoopissa leikkeitä tutkittaessa näkyvät kaikki epiteelin kerrokset: pintakerros, epiteelikalvo ja strooma (sytologisessa tutkimuksessa tutkitaan vain soluja).
Histologinen tutkimus on johtava dysplasian diagnosoinnissa.
Kohdunkaulan dysplasian hoidon päätavoitteena on minimoida riski, että tämä patologia etenee syöpävaiheeseen.
Dysplasian hoito alkuvaiheessa
Tässä kehitysvaiheessa tapahtuvat muutokset ovat useimmiten palautuvia, joten niiden oikea-aikainen havaitseminen ja poistaminen on luotettavin tapa ehkäistä syöpäpatologian kehittymistä. CIN I -potilaiden hoitoalgoritmia ei ole selkeästi määritelty. Tärkeintä on konservatiivinen hoito. Hoitotaktiikkojen valinta riippuu leesion vakavuudesta, iästä ja samanaikaisen patologian esiintymisestä. Patologisen prosessin korkea regressio ja dysplasian eteneminen riskitekijöiden läsnä ollessa otetaan huomioon.
Odotustaktiikka
Pienissä vaurioissa on suositeltavaa jättää nainen tarkkailun alle määräajoin (3-4 kuukauden välein) tutkimuksiin (HPV-testi, kolposkopia, sytologia). Tarkkailujakson aikana tulee hoitaa virtsa- ja sukupuolielinten tulehduksellisia sairauksia ja epähormonaalisia sairauksia.
Antiviraalinen ja immunomoduloiva hoito
Dysplasian varhaisessa kehitysvaiheessa johtava rooli annetaan paikallisen ja yleisen immuniteetin tilalle, joten viruslääkkeiden ja immunotrooppisten lääkkeiden määrääminen on tärkeää. Yksi harvoista tutkituimmista systeemisistä immunomodulaattoreista, jotka sisältyvät eurooppalaisiin hoitosuosituksiin ja Venäjän protokollaan ihmisen papilloomavirusinfektiopotilaiden hoitoon, on Inosine pranobex (Isoprinosine). Lääkkeellä on säätelevä vaikutus immunokompetentteihin soluihin ja sytokiiniaktiivisuuteen, ja se on aktiivinen monia viruksia vastaan, mukaan lukien HPV, häiritsemällä viruksen RNA:n ja viruksen replikaation estoa.
Isoprinosiinin käyttöaihe lievään dysplasiaan on koilosytoosin esiintyminen sytologisessa tutkimuksessa ja positiivinen ihmisen papilloomaviruksen testi korkeassa tiitterissä.
Isoprinosiinin käyttö yksinään (monoterapiana) tai yhdessä destruktiivisten menetelmien kanssa johtaa CIN I:n nopeaan regressioon. Lääkkeen antiviraalinen vaikutus saavutetaan pitkäaikaisella hoidolla, joka liittyy useiden hoitojaksojen sieppaamiseen. epiteelin täydellinen uusiutuminen. Vaatii 2-3 kurssia, jotka kestävät 10 päivää 10-14 päivän välein. Lääkettä käytetään 3 grammaa päivässä (2 tablettia 3 kertaa päivässä).
Riisi. 16. Kuvassa isoprinosiini on tutkituin systeeminen immunomodulaattori.
Leikkaus
Saatuaan 2 positiivista tulosta, jotka todistavat kohdunkaulan dysplasian, laajan sairastuneen alueen, CIN I:n olemassaolon yli puolentoista vuoden ajan, yli 35-vuotiailla henkilöillä, kyvyttömyys käydä säännöllisesti lääkärissä tai naisen haluttomuus tehdä niin, on osoitus kirurgisen hoidon käytöstä. Kirurginen toimenpide valitaan yksilöllisesti. Kohdunkaulan tai kohdunkaulan kanavan vahingoittuneen kudoksen leikkaus kartion muotoisen fragmentin (konisaatio) muodossa käytetään veitsellä, radioaalto- tai laserkonisaatiolla. Joissakin tapauksissa käytetään tekniikkaa vahingoittuneiden alueiden tuhoamiseen kryoterapian avulla.
Kaikille poistetuille kudoksille tehdään histologinen tutkimus.
Koska kirurgista hoitoa monimutkaistaa joissakin tapauksissa kohdunkaulan verenvuoto, kohdunkaulan kanavan ahtaumat, hematoomien kehittyminen ja istmis-kohdunkaulan vajaatoiminta (kohdun sisäisen suuaukon avautuminen), mikä vaikuttaa negatiivisesti lisääntymiskykyyn, käyttö Tämän tekniikan CIN I:n hoidossa tehdään varoen ja tiukasti käyttöaiheiden mukaan.
Keskivaikean ja vaikean dysplasian hoito (CIN II ja CIN III)
CIN II:n ja CIN III:n hoidossa käytetään yhdistelmähoitoa, jossa käytetään antiviraalisia ja immunomodulatorisia vaikutuksia sekä tuhoavia tekniikoita. Tällainen lääke on isoprinosiini.
Destruktiivisia menetelmiä ovat kirurginen leikkaus (konisaatio kirurgisella veitsellä), fysikaalinen (radioaaltokirurgia) ja laserhoito sekä kemiallisten menetelmien käyttö kryodestruktiolla (tuhoaminen jäädyttämällä). Useimmiten käytetään elektrokonisaatiota.
CIN III:n (pre-invasiivinen syöpä) esiintyessä ja kun nainen ei enää halua saada lapsia, suoritetaan leikkaus, jolla kohtu poistetaan kokonaan. Joissakin tapauksissa munasarjat ja munanjohtimet poistetaan.
Riisi. 19. Kohdunkaulan syrjäisen alueen paranemisvaiheet.
Riisi. 20. Vasemmalla olevassa kuvassa kryoterapian käyttö kohdunkaulan dysplasian hoidossa on epätyypillisten alueiden poistaminen jäädyttämällä. Oikealla olevassa kuvassa näkyy vaurioituneen alueen poistaminen laserhoidolla (laserablaatio).
Isoprinosiinin ja tuhoavien tekniikoiden yhteiskäyttöä pidetään yhtenä tehokkaimmista kohdunkaulan dysplasian hoidossa. Oikean motivaation luominen naisille on avain hoitoon sitoutumisen ja sen onnistumisen kehittämiseen.
