הפטיטיס C ויראלית היא בעיה רפואית וחברתית רצינית. כ-180 מיליון אנשים בעולם סובלים היום ממחלה זו, 350 אלף מתים מדי שנה. המהלך הסמוי (אסימפטומטי) ארוך הטווח של המחלה מוביל לעיכוב באבחון. ניתוח להפטיטיס C מתבצע לצורך אבחון המחלה, אבחנה מבדלת ובעזרתה נקבעת מחלה שלקה בעבר "על הרגליים".
המחקר משמש באנשים עם תסמינים של הפטיטיס C, רמות גבוהות של אנזימי כבד, בעת קבלת מידע על מחלה קודמת של אטיולוגיה לא מוגדרת, באנשים בסיכון ומחקרי סקר.
אבחון הפטיטיס C מתבצע בשני שלבים:
שלב 1. קביעת נוכחות נוגדנים לנגיף (אנטי-HCV) בסרום הדם.
שלב 2. אם קיים אנטי-HCV, מתבצעת בדיקה לנוכחות RNA (חומצה ריבונוקלאית) בשיטת PCR עבור הפטיטיס C. הבדיקה מאפשרת לזהות את שלב התהליך - "פעיל/לא פעיל", ולהחליט על צורך בטיפול.ידוע כי כ-30% מהנדבקים נפטרים מהזיהום בכוחות עצמם, שכן יש להם מערכת חיסונית חזקה ואינם זקוקים לטיפול. באמצעות PCR נקבע הגנוטיפ של הנגיף. גנוטיפים שונים מגיבים בצורה שונה לטיפול.
היקף הנזק לכבד נקבע באמצעות ביופסיה או בדיקות פולשניות ולא פולשניות אחרות (לדוגמה, פיברוסט). דרגת סטאטוזיס בכבד נקבעת באמצעות סטאטוטסט. בכל המקרים, האבחנה של הפטיטיס C צריכה להתבסס על נתונים מחקירה אפידמיולוגית, התמונה הקלינית של המחלה ונתונים מבדיקת דם ביוכימית.
אורז. 1. השלכות חמורות של נזק כבד ויראלי - מיימת חזקה.
בדיקת הפטיטיס C: אנטי-HCV
נוגדנים לנגיפים (אנטי-HCV) הם סמנים ספציפיים לזיהום. בגופו של אדם חולה מיוצרים נוגדנים ספציפיים לחלבונים הנגיפיים (אנטיגנים) - אימונוגלובולינים ממעמדות IgM ו-IgG (אנטי-HCV IgM/IgG).
אם מתקבלת תוצאה חיובית לנוגדנים, מתבצעת בדיקת אישור - קביעת סך הנוגדנים לחלבונים המבניים והלא מבניים של הנגיף. Anti-HCV IgM מיוצר עבור חלבוני המעטפת המבניים של הנגיף E1 ו-E2, חלבון הנוקלאוקפסיד C - cor (אנטי-HCV IgG), ו-7 חלבוני האנזים הלא מבניים NS (אנטי-HCV NS IgG).
בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA) משמשת לאיתור נוגדנים לנגיף הפטיטיס C. כדי לאשר (+) תוצאות ELISA, נעשה שימוש בבדיקות אישור - RIBA (אימונובלוטינג רקומביננטי), לעתים רחוקות יותר Inno-Lia (ניתוח של פפטידים סינתטיים).
בדיקת IgM נגד HCV
נוגדני IgM מופיעים בסרום הדם 4 עד 6 שבועות לאחר ההדבקה ומגיעים במהירות למקסימום. בסוף התהליך החריף (לאחר 5 - 6 חודשים), הריכוז שלהם יורד.
רישום ארוך טווח של נוכחות אנטי-HCV IgM מצביע על כך שהפטיטיס C הפכה לכרונית.
עלייה ברמות ה-IgM במהלך התקופה הכרונית מצביעה על הפעלה מחדש של התהליך הזיהומי.
רמת האימונוגלובולינים של IgM מאפשרת להעריך את יעילות הטיפול.
בדיקת IgG נגד HCV
נוגדני IgG מופיעים בסרום הדם של המטופל 11-12 שבועות לאחר ההדבקה. ריכוזי השיא נרשמים לאחר 5-6 חודשים. יתר על כן, הנוגדנים נשארים ברמה קבועה לאורך כל משך המחלה בתקופה החריפה ובתקופת ההחלמה.
בדוק את סך הנוגדנים לנגיף הפטיטיס C
סה"כ נוגדנים לנגיף (סה"כ anti-HCV) משמשים לאבחון מקרים "טריים" של המחלה. סך הנוגדנים הם נוגדנים לחלבון הנוקלאוקפסיד C - cor (אנטי-HCV IgG) ו-7 חלבוני אנזים לא מבניים NS (אנטי-HCV NS IgG) - אנטי-HCV NS3, אנטי-HCV NS4 ואנטי-HCV NS5.
סך הנוגדנים לנגיף הפטיטיס C מופיעים בסרום הדם של האדם הנגוע 11 - 12 שבועות לאחר תחילת ההדבקה, מגיעים לשיא בגיל 5 - 6 חודשים ונשארים ברמה קבועה לאורך כל משך המחלה בתקופה החריפה. ובמשך 5-9 שנים לאחר תקופת ההחלמה.
לכל סוג של נוגדן יש ערך אבחנתי משלו:
Anti HCV C (cor) הם האינדיקטורים העיקריים למגע עם נגיפי הפטיטיס C.
אנטי HCV NS3 הוא מהראשונים שהתגלו בתהליך המרת סרוק (ייצור נוגדנים בתגובה לנוכחות הנגיף), מעיד על חומרת התהליך הזיהומי ומעיד על עומס ויראלי גבוה. בעזרתם מתגלה הפטיטיס C בחולים שאינם חושדים שיש להם את הזיהום. נוכחות ממושכת של אנטי-HCV NS3 בסרום הדם מצביעה על סיכון גבוה לכרוניות של התהליך.
אנטי HCV NS4 מצביע על כך שלהפטיטיס C יש מהלך ארוך. ניתן להשתמש ברמת טיטר הנוגדנים כדי לשפוט את מידת הנזק לכבד.
אנטי HCV NS5 מצביע על נוכחות של RNA ויראלי. הגילוי שלהם בתקופה החריפה הוא מבשר של כרוניות של התהליך. טיטר נוגדנים גבוה במהלך הטיפול מצביעים על כך שהמטופל אינו מגיב לטיפול.
אנטי HCV NS4 ואנטי HCV נוגדנים מסוג זה מופיעים מאוחר בהתפתחות הפטיטיס. הירידה שלהם מצביעה על היווצרות הפוגה של התהליך הזיהומי. לאחר הטיפול, הטיטרים של נוגדני NS4 ו-NS5 יורדים במשך 8 עד 10 שנים. סוג זה של נוגדנים אינו מגן מפני זיהום חוזר.
אורז. 2. Macropreparation. שחמת הכבד היא סיבוך רציני של הפטיטיס C ויראלית.
היעדר נוגדנים לנגיף הפטיטיס C מוגדר במונח "נורמלי". עם זאת, זה לא תמיד אומר שלאדם אין מחלה. כך, היעדר נוגדנים בדמו של אדם נגוע נרשם לפני הופעתם בדם - עד 6 חודשים מרגע ההדבקה (בממוצע לאחר 12 שבועות). תקופת היעדר נוגדנים בדם של אדם נגוע נקראת "חלון סרולוגי". למערכות בדיקה דור שלישי (ELISA-3) יש סגוליות גבוהה (עד 99.7%). כ-0.3% נובע מתוצאות חיוביות שגויות.
נוכחות אנטי-HCV מצביעה על זיהום נוכחי או זיהום בעבר.
זיהוי נוגדני IgM ונוגדנים Core IgG, עלייה בטיטר נוגדני Core IgG ותוצאות (+) PCR בנוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים של הפטיטיס חריפה מצביעים על תקופה חריפה של המחלה.
גילוי של נוגדני IgM, anti-HCV Core IgG, anti-HCV NS IgG ו-(+) PCR תוצאות בנוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים של המחלה מצביעים על הפעלה מחדש של הפטיטיס C כרונית.
זיהוי של anti-HCV Core IgG ו-anti-HCV NS IgG בהיעדר סימנים קליניים ומעבדתיים של המחלה ותוצאת PCR שלילית מצביע על כך שלמטופל יש הפטיטיס כרונית בשלב הסמוי.
אורז. 3. דגימה מאקרוסקופית של הכבד. סרטן כבד ראשוני הוא סיבוך רציני של הפטיטיס C.
תגובת שרשרת פולימראז (PCR) היא "תקן הזהב" לאבחון הפטיטיס נגיפית C. הרגישות הגבוהה של הבדיקה מאפשרת לזהות את החומר הגנטי של וירוסים (RNA), גם אם יש רק כמה מהם בבדיקה חוֹמֶר. PCR מסוגל לזהות RNA ויראלי הרבה לפני הופעת נוגדנים בסרום הדם, אך לא מוקדם יותר מהיום ה-5 מרגע ההדבקה. במקרה של מחלה, PCR של RNAs ויראלי מתגלה לא רק בסרום הדם, אלא גם בביופסיות כבד.
תגובת שרשרת הפולימראז מאפשרת לקבוע את נוכחותם או היעדרם של נגיפי הפטיטיס C בדם ולהחליט על התחלת הטיפול. ידוע כי עד 30% מהחולים נפטרים מהזיהום בכוחות עצמם, מאחר והם בעלי מערכת חיסונית חזקה ואינם זקוקים לטיפול.
באמצעות PCR נקבע הגנוטיפ של הנגיף. גנוטיפים שונים מגיבים בצורה שונה לטיפול.
PCR משמש לניטור יעילות הטיפול.
PCR משמש בהיעדר נוגדנים בדם, אך בנוכחות חשדות חזקים למחלה (עלייה ברמות של פוספטאז אלקליין, בילירובין כולל, עודף פי 2 של אנזימי כבד AST ו-ALAT).
בדיקת PCR עבור הפטיטיס C משמשת לניטור העברה תוך רחמית של נגיפי הפטיטיס.
באמצעות ניתוח PCR, ניתן לקבוע לא רק את נוכחותם של נגיפי RNA בדם - ניתוח איכותי (זוהה/לא זוהה), אלא גם את כמותם - העומס הנגיפי (מספר היחידות של RNA ויראלי ב-1 מ"ל של דָם). PCR כמותי משמש לניטור יעילות הטיפול.
לשיטות המשמשות ל-PCR יש רגישויות שונות. בפדרציה הרוסית, על פי ההמלצות המתודולוגיות של 2014, מומלץ להשתמש בשיטות עם רגישות של 25 IU/ml או פחות. על פי המלצות 2015 של האגודה האירופית לחקר הכבד, מוצע להשתמש בשיטות לקביעת RNA ויראלי ברגישות של 15 IU/ml או פחות.
בהתאם לרגישות מערכת הבדיקה, המטופל מקבל תוצאת בדיקה כזו או אחרת:
הרגישות המינימלית של מנתח COBAS AMPLICOR היא 600 IU/ml (נתח מהדור הישן).
הרגישות המינימלית של מנתח COBAS AMPLICOR HCV-TEST היא 50 IU/ml, שהם 100 עותקים ב-1 מ"ל.
הרגישות המינימלית של מנתח ה-RNA RealBest HCV היא 15 IU/ml, שהם 38 עותקים ב-1 מ"ל (חלק מקבוצת מערכות הבדיקה המודרניות). הספציפיות של מנתחים אלו היא 100%. בעזרתם, RNA של נגיפי הפטיטיס C מתתי סוגים 1a ו-1b, 2a, 2b, 2c ו-2i, 3, 4, 5a ו-6 מזוהים.
אם יש עותקי RNA מתחת לסף הרגישות של מנתח זה, המטופל מקבל תגובה "לא מזוהה".
אורז. 4. דוגמה לניתוח PCR (בדיקה כמותית). קביעת עומס ויראלי.
פרשנות של תוצאות בדיקת PCR עבור הפטיטיס C
היעדר RNA ויראלי מעיד על היעדר זיהום.
היעדר RNA בניתוח על רקע נוכחות נוגדנים בדם מעיד על היעלמות המחלה בהשפעת טיפול או ריפוי עצמי.
במקרים מסוימים, הנגיף קיים בדם, אך ברמות תת-סף כאשר ריכוזו אינו מזוהה על ידי מנתחים. חולים כאלה נשארים מסוכנים מבחינת זיהום.
זיהוי של RNA ויראלי במשך 6 חודשים רצופים בחולים עם הפטיטיס C חריפה מצביע על כך שהמחלה הפכה לכרונית.
ירידה ב-RNA ויראלי בבדיקות במהלך הטיפול מעידה על יעילות הטיפול ולהיפך.
אורז. 5. Macropreparation. הפטוזיס שומני היא אחת ההשלכות של המחלה.
בדיקות דם ביוכימיות עוזרות לבסס את המצב התפקודי של איברים ומערכות אנושיות רבות.
בדיקת דם לאנזימי כבד ALT ו-AST
אנזימי כבד מסונתזים תוך תאי. הם לוקחים חלק בסינתזה של חומצות אמינו. חלק גדול מהם נמצא בתאי הכבד, הלב, הכליות ושרירי השלד. כאשר איברים נפגעים (הפרה של שלמות ממברנות התא), אנזימים נכנסים לדם, שם רמותיהם עולות. רמות מוגברות של אנזימים נרשמות עם נזק (ליזה, הרס) של תאי כבד, אוטם שריר הלב ומחלות אחרות. ככל שרמת הטרנסמינאזות בסרום הדם גבוהה יותר, כך נהרסו יותר תאים. ALT שולט בתאי כבד, AST שולט בתאי שריר הלב. כאשר תאי כבד נהרסים, רמת ה-ALT עולה פי 1.5-2. כאשר תאי שריר הלב נהרסים, רמת ה-AST עולה פי 8-10.
כאשר מאבחנים דלקת כבד ויראלית כרונית, יש לשים לב ליחס AST/ALT (מקדם דה ריטס).עודף של רמות AST על פני ALT מעיד על פגיעה בתאי הכבד.
נורמת ה-AST לגברים היא עד 41 יחידות/ליטר, לנשים - עד 35 יחידות/ליטר, לילדים מעל גיל 12 - עד 45 יחידות/ליטר.
נורמת ALT לגברים היא עד 45 יחידות/ליטר, לנשים - עד 34 יחידות/ליטר, לילדים מגיל 12 ומעלה - עד 39 יחידות/ליטר.
בדרך כלל (באנשים בריאים), יחס AST/ALT נע בין 0.91 ל-1.75.
בדיקת דם לבילירובין
בילירובין הוא תוצר פירוק של המוגלובין. בילירובין בדם כלול בצורה של עקיפה (עד 96%) וישירה (4%). תהליך הפירוק של חומר זה מתרחש בעיקר בתאי הכבד, משם הוא מופרש מהגוף באמצעות מרה. כאשר תאי כבד נהרסים, רמת הבילירובין בסרום הדם עולה. בדרך כלל, תכולת הבילירובין הכוללת נמוכה מ-3.4 - 21.0 מיקרומול/ליטר. ברמה של 30 - 35 µmol/l ומעלה, בילירובין חודר לרקמות, וגורם לעור ולסקלרה להפוך לצהבת.
