הפטיטיס C היא אחת ממחלות הכבד הזיהומיות המסוכנות ביותר. עם זאת, אין לראות באבחנה זו כגזר דין מוות. כיום ישנן תרופות אנטי-ויראליות (AVP), שהשימוש בהן מביא להאטה ואף להפסקה מוחלטת של המחלה. הטיפול בהפטיטיס C משלים על ידי טיפול פתוגנטי, משטר ודיאטה.
ידוע שעד 30% מהחולים נפטרים מהזיהום בכוחות עצמם, שכן יש להם מערכת חיסונית חזקה. ריפוי לחולים תלוי במספר גורמים, החשובים שבהם הם זן נגיף ההפטיטיס C וסוג הטיפול הניתן.
אורז. 1. חולה בצהבת. שחמת הכבד. מיימת.
האם ניתן לרפא לחלוטין הפטיטיס C?
הפטיטיס C אינו גזר דין מוות. בעזרת תרופות אנטי-ויראליות מודרניות נרפאים עד 90% מהחולים, בתנאי שיש נגישות גבוהה לשיטות חדישות לאבחון המחלה ולטיפול. בחלק מהחולים ניתן להפסיק את המחלה, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לפתח שחמת וסרטן כבד ראשוני.
אורז. 2.ב-20 - 30% מהמקרים חולים עם הפטיטיס C מפתחים צהבת.
חולים עם צורות חריפות וכרוניות של הפטיטיס C כפופים לטיפול.
לפני תחילתו מוערכת מידת הנזק לכבד, עבורה נקבעים שלב המחלה והמאפיינים הווירולוגיים הבסיסיים (עומס ויראלי, גנוטיפ נגיף ובגנוטיפ ראשון תת-סוג נגיף). קביעת מידת שחמת הכבד דורשת תשומת לב מיוחדת, שכן חולים עם פתולוגיה זו מגיבים בצורה לא מספקת לטיפול.
נמדדות רמות סרום של אנזימי כבד, בילירובין, אלבומין, INR + זמן פרוטרומבין, קצב סינון גלומרולרי וקריאטינין. מבוצעת בדיקת דם כללית עם נוסחת לויקוציטים וספירת טסיות דם. פתולוגיה נלווית מוערכת.
אורז. 3. שחמת כבד עקב הפטיטיס C. המחלה מתפתחת באיטיות לאורך שנים רבות.
במשך זמן רב למדי, כימותרפיה באמצעות אינטרפרון וריבאווירין הייתה סטנדרט הזהב בטיפול בהפטיטיס C. עם זאת, היא התבררה כפחות יעילה בחולים שנדבקו בנגיף הפטיטיס C גנוטיפ 1 ובפיברוזיס חמורה בכבד. בנוסף, הטיפול הצריך זריקות שבועיות למשך 48 שבועות, שיעור הריפוי הגיע ל-50% בלבד, והתרופות גרמו פעמים רבות לתגובות שליליות ולעיתים מסכנות חיים למטופל. כיום, ארגון הבריאות העולמי ממליץ על שימוש במשטרי טיפול בהפטיטיס עם אינטרפרון רק בחולים עם גנוטיפ 5, 6 או 3 עם שחמת כבד.
סטנדרטים חדשים בטיפול בהפטיטיס C עם תרופות אנטי-ויראליות ישירות (DAAs)
נכון להיום מומלצות לטיפול בהפטיטיס תרופות אנטי-ויראליות בעלות פעילות מוכחת בדרגות שונות. מאז 2014, החלו להירשם ומשטרי כימותרפיה ללא אינטרפרונים ומומלצים לשימוש. הכללת תרופות אנטי-ויראליות הפועלות ישירות (DAA) במשטרי הטיפול העניקה למטופלים רבים שבעבר לא היה להם סיכוי להחלים סיכוי לריפוי. DAA הם לא רק יעילים מאוד, אלא גם בעלי השפעה מינימלית על איכות החיים והם נסבלים היטב על ידי המטופלים. שילובי PVP הפועלים ישירות עוזרים להתגבר על עמידות לתרופות. משך נטילת התרופות הצטמצם, הן הפכו נוחות לשימוש, כללי הגמילה נעלמו ומגוון האנשים הזכאים לטיפול עם פתולוגיות נלוות התרחב.
הסטנדרטים של טיפול בחולים בעולם המודרני משתנים במהירות. העלות שלו ("סל תרופות") גבוהה. תרופות אנטי-ויראליות ברוסיה אינן מסופקות לחולים ללא תשלום. רוב האנשים הנגועים אינם מסוגלים לרכוש תרופות אנטי-ויראליות זרות יקרות. במספר מדינות משתמשים בתרופות גנריות לטיפול במחלות — תרופות שמיוצאות לשוק לאחר שתקופת הגנת הפטנט על התרופות המקוריות. השימוש בהם מפחית משמעותית את עלות הטיפול.
בנוסף להיותם יקר, ל-PVP יש מספר תופעות לוואי, מה שבמקרים מסוימים לא מאפשר להגיע לתוצאה חיובית. מחלות אוטואימוניות, הריון, אלכוהוליזם ומחלות דם הן התוויות נגד מוחלטות לטיפול אנטי ויראלי.יעילות הטיפול מופחתת באנשים עם דיכוי חיסוני, באנשים עם הפטיטיס C+B, כאשר הם נגועים בנגיף גנוטיפ 1b, במהלך כרוני ארוך טווח של המחלה, בחולים עם מחלות אוטואימוניות והשמנת יתר.
חולה עם הפטיטיס C צריך להיות כל הזמן תחת פיקוח של רופא הפטולוג, גסטרואנטרולוג ומומחה למחלות זיהומיות. במידת הצורך, החולה נצפה על ידי מומחים אחרים.
עקרונות לרישום תרופות אנטי-ויראליות
כאשר מזוהה מחלה, נערך ראיון עם המטופל שמטרתו ליצור אצל המטופל רצון מודע להיות מטופל ויחס אופטימי לקראת הטיפול ארוך הטווח הקרוב. על המטופלים להכיר את התכונות של המהלך הקליני של הפטיטיס, כללי התנהגות בחיי היומיום, הפרטים הספציפיים של תרופות אנטי-ויראליות והקשיים הקשורים בכך (משך נטילת התרופות, תופעות הלוואי והעלות הגבוהה שלהן).
שילובים של תרופות אנטי-ויראליות משמשות לטיפול במחלה.
כדי למנוע התפתחות של עמידות לתרופות המשמשות, יש צורך לשנות מעת לעת את משטר הטיפול.
בממוצע, משך נטילת התרופות האנטי-ויראליות הוא 6 - 18 חודשים.
על מנת לתקן את ההשפעות הלא רצויות של הטיפול, המטופל נדרש לבקר רופא מדי חודש ולעבור את בדיקות המעבדה הדרושות.
אורז. 4. התמונה מציגה דגימה מקרוסקופית. שחמת הכבד היא סיבוך רציני של הפטיטיס C.
משטרי טיפול ללא אינטרפרון משתמשים בתרופות אנטי-ויראליות ישירות. הם מבוססים על חומרים המשבשים את שכפול הנגיפים (הם משפיעים על חלבונים ויראליים (חלבונים) וחומצות גרעין). כל ה-DAA מחולקים למספר קבוצות.
מעכבי פרוטאז NS3/4A
PVPs מהדור הראשון כוללים: Boceprevir ו- Telaprevir (תרופות מהגל הראשון), Simeprevir, Asunaprevir, Faldaprevir, Paritaprevir, Danoprevir ו- Sovaprevir (תרופות מהגל השני).
PVPs מהדור השני כוללים: Grazoprevir, Norlaprevir ו-ACH-2684.
התרופות האנטי-ויראליות Simeprevir ו-Paritaprevir אושרו באיחוד האירופי לטיפול בהפטיטיס C ב-2015.
בהשפעת מעכבי תותבות NS3/4A, וירוס הפטיטיס C מפסיק להתרבות. Simeprevir קל לשימוש, בעל פרופיל בטיחות טוב ופעיל נגד הגנוטיפים של וירוסים 1, 2 ו-4. Grazoprevir היא תרופה דור שני. פעיל נגד כל הגנוטיפים של וירוסים. מחסום העמידות שלו גבוה מזה של תרופות מהדור הראשון.
מעכבי פולימראז NS5A
PVPs מהדור הראשון כוללים: Daclatasvir, Ledipasvir, Samatasvir, Ombitasvir, ASN-2928 ו-PPI-668.
PVPs מהדור השני כוללים: ASN-3102, GS-5816 ו-Elbasvir.
התרופות האנטי-ויראליות Daclatasvir ו-Ledipasvir אושרו באיחוד האירופי לטיפול בהפטיטיס C ב-2015.
מעכבי פולימראז NS5A מובילים לירידה בעומס הנגיפי מהימים הראשונים לטיפול. ההשפעה האנטי-ויראלית מתרחשת כתוצאה מחסימת שכפול של וירוסים, הרכבתם ושחרורם מהתאים. תרופות מהדור הראשון יעילות נגד גנוטיפים שונים של וירוסים. יש להם מחסום עמידות נמוך, במיוחד נגד הגנוטיפים 1 ו-3. ל-DAA Daclatasvir יש את הפעילות האנטי-ויראלית הגדולה ביותר בכיתה שלו. כלול במשטרי טיפול עם ובלי אינטרפרון.
מעכבי פולימראז NS5B Nucleose(t)ide
תרופות מהדור הראשון כוללות: Sofosbuvir, FLS-2000, Mericitabine, Dasabuvir, AVT-072, Beclabuvir, Setrobuvir, Tegobuvir ו-Filibuvir.
מעכבי הפולימראז NS5B Nucleose(t)ide Sofosbuvir ו-Dasabuvir אושרו באיחוד האירופי לטיפול בהפטיטיס C ב-2015. נרשם בפדרציה הרוסית ב-25 במרץ. 2016
PVPs של קבוצה זו, חודרים לתאים נגועים, נקשרים לפולימראז בלתי תלוי ב-RNA ובכך משבשים את תהליך השכפול הנגיפי. יש להם פעילות אנטי-ויראלית גבוהה כנגד כל הגנוטיפים ומחסום עמידות גבוה.
Sofosbuvir משמש במשטרי טיפול כתרופה העיקרית עם מעכבי NS3/4A, NS5A ו-ribavirin. רופאים למחלות זיהומיות מאמינים כי Sofosbuvir הגנרי מספק גם אפקט טיפולי טוב.
הפיתוח של כמה מעכבי פולימראז NS5B שאינם נוקלאוזידים (Deleobuvir (BI), Tegobuvir ו-Filibuvir) הופסק עקב מספר מאפיינים שליליים.
משטרי טיפול בהפטיטיס C
המרשם של משטרי טיפול אנטי-ויראליים מסוימים תלוי בגנוטיפ של הנגיף, במידת הנזק לכבד ובתוצאות של טיפול קודם. להלן הנחיות האגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד לשנת 2016. משטרים אלו מומלצים לשימוש באנשים שלא קיבלו בעבר תרופות אנטי-ויראליות, באנשים עם עמידות לא מפותחת כתוצאה משימוש במשטרי טיפול סטנדרטיים, לרבות אינטרפרון וריבאווירין.
משטר טיפול בגנוטיפ 1a של הפטיטיס C
Sofosbuvir + Ledipasvir 12 שבועות.
טיפול תלת מימדי (Dasabuvir + Ombitasfir + Paritaprevir + Ritonavir כבוסטר תרופתי) עם או בלי Ribavirin למשך 12 שבועות.
Sofosbuvir + Simeprevir 12 שבועות.
Sofosbuvir + Veltapasvir 12 שבועות.
Sofosbuvir + Daclatasvir 12 שבועות.
Grazoprevir + Elbasvir 12 שבועות.
טיפול בהפטיטיס C עם Sofosbuvir ו-Daclatasvir
Sofosbuvir ו-Daclatasvir משמשים לטיפול בגנוטיפ 1 של הפטיטיס ויראלית. השילוב של תרופות אלו והגנריות שלהן הוכיחו תוצאות טיפול מצוינות - מ-86 ל-100%.
משך הטיפול ב-Sofosbuvir + Daclatasvir הופחת ל-14 - 24 שבועות. התרופות משמשות פעם ביום, 1 טבליה: Sofosbuvir 400 מ"ג + Daclatasvir 60 מ"ג.
סובלנות טובה.
תופעות לוואי מינימליות: כאבי ראש, חולשה, ירידה בתיאבון ובחילות.
