הפטיטיס B נגיפית נפוצה בכל מדינות העולם. המחלה מאופיינת בדרגה גבוהה ביותר של הידבקות, גובתת מדי שנה את חייהם של מאות אלפי חולים ומהווה בעיה רפואית וחברתית עצומה. וירוס הפטיטיס B (HBV) משפיע בעיקר על הכבד. שחמת האיבר וקרצינומה של הכבד הם סיבוכים רציניים של המחלה. המאגר ומקור הזיהום הם חולים עם צורות אקוטיות וכרוניות של המחלה, שהם אסימפטומטיים. פוטנציאל ההדבקה של וירוסים (הדבקות) גבוה פי 100 מנגיפי כשל חיסוני אנושי. יש להם יכולת בולטת לעבור מוטציה, הם עמידים מאוד ומסרטנים. פתוגנים נמצאים בכמויות גדולות בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים בגוף וגורמים לוירמיה ממושכת.
הפטיטיס B מועבר בדרכים רבות, כאשר העיקריות שבהן הן פרנטרליות (באמצעות עירוי דם או מרכיביו) ושימוש בסמים תוך ורידי.עבור זיהום, 0.1 - 0.5 מיקרון מספיק. דָם. המאגר העיקרי של זיהום הוא נשאים כרוניים של אנטיגן HBs. האופי הרב-פקטורי של שיטות ההעברה, מידת העמידות הגבוהה ביותר של וירוסים בסביבה החיצונית והרגישות הכללית של כל קבוצות האוכלוסייה להידבקות תורמים להתפשטות המחלה בכל מדינות העולם. לכ-2 מיליארד אנשים בעולם כיום יש סימני חשיפה לנגיפי הפטיטיס B יותר מ-400 מיליון מהם נגועים באופן כרוני, 20 - 40% מהם יפתחו שחמת או קרצינומה של הכבד. יותר מ-2 מיליון חולים מתים מדי שנה מהשלכות המחלה. מערכת חיסון טובה מובילה להחלמה של 90% מהאנשים הנגועים. ככלל, המחלה הופכת לכרונית אצל אנשים עם ליקויים חיסוניים מולדים ונרכשים.
אורז. 1. שחמת הכבד היא סיבוך רציני של המחלה.
היסטוריה של גילוי הפתוגן
בשנים 1962 - 1964, ו. בלומברג (רופא אמריקאי, ביוכימאי, מדען), תוך כדי מחקר של נסיוב הדם של אוסטרלי יליד (אבוריג'יני), גילה חלבון יוצא דופן - אנטיגן מונע, הקשור למחלת הפטיטיס ויראלית (שנקרא מאוחר יותר האוסטרלי). אנטיגן), עליו הוענק בפרס נובל ב-1976.
בשנת 1968 גילה א.מ פרינס חלבון זה בסרום הדם של אדם שהיה בתקופת דגירה של מחלה שהתפתחה כתוצאה מעירוי דם.
בשנת 1970 גילה ד.דיין, במיקרוסקופ אלקטרונים, חלקיקים כדוריים זעירים (Dane particles), שהתבררו כגורמים לדלקת כבד זיהומית - נגיפי הפטיטיס B.
החיסון הראשון נגד המחלה פותח ב-1977 בארה"ב.
אורז. 2.ברוך בלומברג (1925 - 2010) היה הראשון שקשר את האנטיגן האוסטרלי לנגיף הפטיטיס B (שעדיין לא מבודד באותה תקופה), ששימש כדחף לפיתוח חיסון יעיל.
אורז. 3. Virions HBV הם עגולים בצורתם ומזכירים גרגירים במראה.
HBV הוא הנגיף הקטן ביותר. מוצג ב-3 צורות:
לחלקיקי הדני (virions) יש תכונות אנטיגניות ומפגינים זיהומיות בולטת. יש להם צורה כדורית. הקוטר הוא 42 - 47 ננומטר. הם מוקפים במעטפת שומנים-חלבון כפולה. הליבה מכילה DNA ופולימראז תלוי DNA. יש להם טרופיזם לרקמת הכבד.
חלקיקים שאינם מפגינים תכונות זיהומיות נמצאים לרוב בסרום הדם. אין להם ליבה. לחלקם יש צורה כדורית (קוטר 22 ננומטר), אחרים בעלי צורה דמוית חוט (גודל 22 על 50 - 230 ננומטר). בהגדלה גבוהה נראים הפסים הרוחביים שלהם. החלקיקים נוצרים ממתחי אנטיגן פני השטח (HBsAg) ומיוצרים בעודף כאשר וירוסים משתכפלים.
אורז. 4. התמונה מציגה נוקלאוקפסידים (NC) וחלקיקים שנוצרו מקטעים של אנטיגן פני השטח (אוסטרלי) (HBsAg).
המבנה של וירוס הפטיטיס B
HBV מורכב מנוקלאוקפסיד מוקף במעטפה חיצונית. יש לו צורה כדורית. קוטרו נע בין 40 ל-48 ננומטר.
HBV סופרקפסיד
המעטפת החיצונית של הנגיף (סופרקפסיד) מורכבת משומנים. הוא מכיל 3 גליקופרוטאינים, או אנטיגנים משטחים (Ags), כולל חלבון S המיוצר באופן פעיל ביותר, המכונה HBsAg (אנטיגן משטח אוסטרלי).HBsAg מיוצר בכמויות אדירות במהלך המחלה. שבריו - חלקיקים כדוריים וחוטים קיימים בדם גם בהיעדר נגיפים בדם.
קפסיד HBV
לקפסיד יש צורה של איקוסהדרון והוא מורכב מ-180 קפסומרים (תת-יחידות חלבון מבניות). הקוטר שלו הוא 27 ננומטר. הנוקלאוקפסיד מכיל DNA ו-DNA פולימראז (טרנסקריפטאז הפוך) וחלבון קינאז המחוברים אליו.
הגנום מוקף בחלבון ליבה - HBcAg (אנטיגן בצורת לב). מבנה הנגיף מכיל גם HbcAg גרעיני וחלקו המופרש HBeAg (אנטיגן הדבקות), המשתחרר לדם במהלך שכפול ויראלי וה-HBxAg שנחקר מעט.
אורז. 5. סכימה של מבנה הנגיף. 1 - DNA פולימראז. 2 - DNA. 3 - HBcAg גרעיני. 4 - HBeAg גרעיני. 5 - פני השטח HBsAg ושבריו (מקטעים) בצורה של צורה כדורית וחוטית.
HBV DNA
מולקולת ה-DNA של HBV היא בצורת טבעת, דו-גדילית: שרשרת אחת מלאה - חוט (-), השנייה באורך קצר יותר (קצר יותר ב-20 - 30%) - חוט (+). הגדיל הארוך מכיל כ-3200 נוקלאוטידים ואליו מחוברת מולקולת פולימראז. הגדיל הקצר מכיל 1700 - 2800 נוקלאוטידים. רצפי DNA רגולטוריים אחראים לשכפול של חלקיקים ויראליים ולסינתזת חלבון. הגן S DNA מקודד ל-HBsAg, הגן C מקודד ל-HBcAg, הגן P מקודד לפולימראז, וגן X מקודד לחלבון המווסת את ביטוי הגנים.
אורז. 6. בתמונה משמאל חלקיקים ויראליים הדומים למראה גרגירים. הקליפות החיצוניות של הנוקלאוקפסידים נראות בבירור. לשניים מהם אין מעטפת חיצונית (מסומן בחצים). בתמונה מימין, תצורות הדומות לקוצים נראות בבירור על המעטפת החיצונית של וירוסים.
שכפול וירוסים
שכפול HBV (רבייה) מתרחשת בתאי כבד - הפטוציטים.במהלך תהליך זה נוצרת כמות עצומה של HBsAg בציטופלזמה שלהם. החלבון נכנס לדם, המתגלה בשיטות אבחון מעבדתיות. וירוסים משתכפלים בצורה פחות אינטנסיבית בתאי הלבלב, הכליות, הלימפוציטים ומח העצם. HBcAg כמעט ולא ניתן לזיהוי בסרום הדם. הם ממוקמים בגרעיני התא. HBeAg (תת-יחידה של HBcAg) נכנסת לדם. זיהויו מצביע על שכפול פעיל של וירוסים ועמידותם הגבוהה. שכפול וירוסים באיור למטה.
אורז. 7. שכפול של וירוס הפטיטיס B 1 - חדירת הנגיף לציטופלזמה של התא. 2 - השלמת גדיל לא שלם של גנום ה-DNA ויצירת DNA מעגלי דו-גדילי שלם. 3 - הבשלה של הגנום וחדירתו לגרעין התא. 4 - בגרעין, ה-RNA פולימראז התלוי ב-DNA הסלולרי מתחיל לייצר mRNAs שונים (הכרחי לסינתזת חלבונים) ו-RNA pregenome (תבנית לשכפול של הגנום הנגיפי). 5 - תנועה של mRNA לתוך הציטופלזמה של התא ותרגום שלהם עם יצירת חלבונים ויראליים. הרכבה של חלבוני ליבה ויראליים סביב הפרגנום. סינתזה של (-) גדילי DNA על תבנית הפרגנום בהשפעת פולימראז DNA תלוי RNA. 6 - יצירת (+) גדיל DNA. 7 - היווצרות מעטפת הוויריון. יציאה של הנגיף מהתא על ידי אקסוציטוזיס.
אנטיגנים של וירוס הפטיטיס B
אנטיגנים הם חלבונים זרים שכאשר הם מוכנסים לגוף, גורמים ליצירת נוגדנים. האנטיגנים של נגיף ההפטיטיס B הם האנטיגן האוסטרלי (השטחי) HBsAg ושני אנטיגנים גרעיניים HBcAg ו-HBeAg.
אנטיגן אוסטרלי (משטח) HBsAg
האנטיגן האוסטרלי התגלה על ידי המדען האמריקני ברוך בלומברג ב-1964.הוא נקרא אוסטרלי (שם ישן) מכיוון שהוא התגלה לראשונה בסרום הדם של אוסטרלי יליד. HBsAg הוא חלק מהסופרקפסיד, מיוצר במהלך המחלה בכמויות אדירות מתום תקופת הדגירה, נמשך בתקופת הצהבת וברוב המקרים נעלם רק בתקופת ההחלמה. המקטעים שלו בצורה של חלקיקים כדוריים וחוטים נמצאים בדם גם בהיעדר נגיפים בדם ואין להם תכונות זיהומיות.
אנטיגן פני השטח מורכב מגליקופרוטאין וליפיד. חלקיקיו מכילים 3 חלבונים (קדם-S1, טרום-S2 ו-S), רכיבי פחמימה ושומנים. קיים גם קולטן הרגיש לפולימראז אלבומין, המקל על חדירת הנגיף לתא.
HBsAg נספג על ממברנות הפטוציטים, ישנם רבים מהם בדם, הם נמצאים בשתן, בזרע וברוק של נשאי אנטיגן חולים ובריאים.
לאנטיגן האוסטרלי יש אימונוגניות נמוכה יחסית. זה מסוגל להתמיד בגוף המטופל במשך זמן רב.
HBsAg עמיד לחומרי ניקוי (חומרי שטח), כולל פרוטאזות (אנזימים פרוטאוליטיים).
ישנם מספר תת-סוגים של האנטיגן האוסטרלי (ayw, ayr, adr ו-adw). התפוצה שלהם שונה בטריטוריות שונות, מה שיכול לשמש כסמן אפידמיולוגי יחסי של הפטיטיס B ויראלית.
HBcAg (HBcorAg)
אנטיגן HBc ממוקם בגרעיני ההפטוציטים. זה נוקלאופרוטאין. החלק המופרש שלו הוא HBeAg, שנוצר במהלך ההמרה של החלבון הקדם-קורי לחלבון הליבה המבני. נמצא בביופתים של הכבד, הוא אינו מופרש לדם. יש לו אימונוגניות בולטת. זהו סמן של שכפול ויראלי. זוהה על ידי ELISA.
HBeAg
HBe הוא אנטיגן גרעיני. זה חלבון. זה אימונוגני. נוכחותו בסרום הדם מעידה על זיהום. רמות גבוהות של אנטיגן HBe בדם מתואמות עם רמות מוגברות של חלקיקי דן וטיטר גבוה של אנטיגן HBs. ניתן לזהות HbeAg רק על ידי ELISA בציטופלזמה של תאי כבד. בשיטת RIA, אנטיגן Hbe במקרה של מחלה מתגלה בסרום הדם ב-100% מהמקרים.
HBxAg
אנטיגן HBx אינו מובן כיום. הוא נחשב לשחק תפקיד בשכפול ויראלי ופיתוח של קרצינומה הפטוצלולרית, גידול ממאיר ראשוני של הכבד (סרטן הכבד).
אורז. 8. בתצלום נראים ויריון HBV כדורי בצורת גרגירים וחלקיקים שאינם מציגים תכונות זיהומיות, כדוריות וחוטיות (מקטעי HbsAg).
גנוטיפ וירוס
נכון להיום, זוהו 10 גנוטיפים של נגיף הפטיטיס B: A, B, C, D, E, F, G, H, I ו-J. קביעתם מסייעת לזהות את הקשר בין מקור הזיהום לחולה, שכן לגנוטיפים יש התפלגות גיאוגרפית שונה. הגנוטיפים נבדלים זה מזה ברצף הנוקלאוטידים בממוצע של 8%. הגנוטיפים הנפוצים והנחקרים ביותר הם A, B, C ו-D.
גנוטיפים HBV A ו-D נמצאים בכל מקום.
גנוטיפ A נפוץ ביותר באירופה, רוסיה, דרום מזרח אסיה, הפיליפינים ואפריקה. תת-סוג A1 - באפריקה, אסיה והפיליפינים, A2 - באירופה ובארה"ב.
הגנוטיפים B ו-C נפוצים ביפן ובדרום מזרח אסיה.
גנוטיפ D נפוץ במזרח התיכון, בהודו ובאזור הים התיכון.
גנוטיפ E נפוץ במדינות אפריקה שמדרום לסהרה.
גנוטיפ F נפוץ באלסקה, דרום ומרכז אמריקה
גנוטיפ G מופיע במקרים ספורדיים בגרמניה, צרפת וארה"ב.
גנוטיפים שונים של וירוסים מגיבים בצורה שונה לטיפול, יש להם השפעות שונות על הכבד ומשך המחלה. לפיכך, הפטיטיס B, הנגרמת על ידי וירוסים מגנוטיפים B ו-C, מתרחשת לעתים קרובות עם נזק לכבד, גנוטיפ A נרפא בקלות עם תרופות אנטי-ויראליות.
אורז. 9. צהבת בחולה עם הפטיטיס.
יציבות HBV
נגיף הפטיטיס B עמיד ביותר:
נשאר בר קיימא למשך 4 שבועות על משטחים שונים ובדם מיובש על בגדים.
הוא נשאר פעיל כ-5 שעות בחשיפה לכלורופורם ולאתר, 18 שעות בחשיפה לחומצות (pH = 2-3).
עמיד בהקפאה והפשרה חוזרים ונשנים. נשאר פעיל עד 7 ימים כשהוא מיובש בטמפרטורה של 25 מעלות צלזיוס.
וירוסים מושבתים רק לאחר 10 שעות מרגע החשיפה tO60, 10 - 20 דקות מרגע הרתיחה, שעה מרגע הטיפול בחום יבש.
כאשר נחשפים לחומרי חיטוי מודרניים, הנגיף מושבת לאחר 60 דקות.
וירוסים נמשכים על ציוד רפואי וציוד במשך מספר ימים ואפילו שבועות. במזרקים המזוהמים בדם נגוע, ה-DNA של הנגיף נמשך עד 8 חודשים.
HBsAg אינו נהרס על סכיני גילוח, מכשירי מניקור, גזה, צמר גפן, פשתן, מפיות ומגבות עד 6 חודשים.
הורג את הנגיף על ידי חיטוי חיטוי במשך 45 דקות בשעה tO120, עיקור בחום יבש למשך שעה אחת ב-tO180, רותחים 30 דקות, חימום 10 שעות ב-tO60.
הנגיף מושמד בסביבות אלקליות. למי חמצן, פורמלין, כלורמין ופנול יש השפעה מזיקה על HBV.
אורז. 10. מיימת בשחמת כבד.שטפי דם מרובים נראים על העור.
כאשר הוא חודר לגוף האדם, הנגיף מקובע על קרום התא. ואז הוא חודר לתוך התא, שם מתרחשת שכפולו. פגיעה בתא הכבד אינה מתרחשת כתוצאה מהפעולה הציטופטית הישירה של הפתוגן, אלא כתוצאה מהשפעת קומפלקסים חיסוניים ציטוטוקסיים המערבים HLA (קומפלקס היסטו-תאימות). קומפלקסים חיסוניים (IC) נוצרים כתוצאה מאינטראקציה של הנגיף והנוגדנים (Hbs Ag + AT). הם מכוונים הן לנגיפים חוץ-תאיים והן לתאי כבד נגועים.
מוות של תאי כבד מוביל לניוון איברים ולהתפתחות של שינויים נמקיים. התהליך הפתולוגי מתפתח במרכזי אונות הכבד ובאופן periportally. עם הזמן מתפתחת פיברוזיס של האיבר ופגיעה בדרכי המרה, מה שמוביל להתפתחות כולסטאזיס - ירידה בזרימת המרה לתריסריון.
הפעלת פרו-אוקסידנט ועיכוב תהליכים נוגדי חמצון מובילה לנפיחות ובצקת של תאי כבד, שינויים ב-pH שלהם ושיבוש תהליכי זרחן חמצוני.
הדמיון של אנטיגן הנגיף לאנטיגנים של מערכת ההיסטו-תאימות האנושית גורם להופעת תגובות אוטואימוניות ("סיסטמיות"): דלקת בלוטת התריס, תסמונת סיוגרן, פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, גלומרולונפריטיס, דלקת מפרקים שגרונית וכו'.
חסינות הומורלית ותאית חזקה מובילה להחלמה ב-90% מהמקרים. כאשר הקישור התאי של מערכת החיסון חלש, התהליך הופך לכרוני.
השכיחות של הפטיטיס B מושפעת מתנאים חברתיים וכלכליים.
אזורים לא נוחים הם אפריקה, דרום מזרח אסיה, מערב האוקיינוס השקט (פיליפינים, אינדונזיה) וסין, שם תדירות הובלת HbsAg מגיעה ל-10 - 20%. המספר הגדול ביותר של אנשים נגועים מתועד באזורים הממוקמים מדרום לסהרה.
הרמה הממוצעת של הובלת HBsAg (מ-2 עד 7%) נצפית במדינות דרום אמריקה, מזרח הים התיכון, דרום אירופה, אסיה התיכונה והמרכזית, רוסיה ומדינות חבר העמים.
רמות נמוכות של נשיאת HBsAg (מ-0.01 עד 0.5%) נצפו בצפון אמריקה, אוסטרליה ומערב אירופה.
ברוסיה, נתון זה משתנה בין 8 ל-10% ביקוטיה, טיווה וצפון הקווקז, בין 4 ל-5% במזרח סיביר ו-1% בחלק האירופי של המדינה.
העברת הזיהום מתרחשת בדרכים רבות, כאשר העיקרית שבהן היא פרנטרלית - באמצעות עירוי דם, מרכיביו ושימוש בסמים תוך ורידי. ליברליזציה של התנהגות מינית הובילה לעלייה במספר האנשים שנדבקו בנגיף הפטיטיס B באמצעות מגע מיני. חלק גדול מהחולים הם אנשים שנדבקו בבית. עבור זיהום, 0.1 - 0.5 מיקרון מספיק. דָם.עובדים רפואיים וחולים בהמודיאליזה, מכורים לסמים, אנשים מופקרים ואלה שחיים בתנאי חיים לא נוחים נמצאים בסיכון להידבקות. ריבוי דרכי ההעברה מבטיח את השכיחות הנרחבת של ההדבקה בקרב האוכלוסייה במדינות רבות ברחבי העולם. הדבר מקל על ידי העמידות הגבוהה של וירוסים בסביבה החיצונית ומידת הרגישות הגבוהה לזיהום בקרב כל קבוצות האוכלוסייה. הגורם הסיבתי של הפטיטיס B מדבק פי 50 עד 100 מנגיף הכשל החיסוני. במדינות עם רמות נמוכות של תנאי חיים סוציו-אקונומיים ותברואתיים-היגיינים של האוכלוסייה, בהיעדר חיסון נרחב נגד HBV, כמעט כל הילדים נדבקים.
מקור זיהום HBV (מאגר של פתוגנים)
המקור לזיהום ב-HBV הם אנשים עם צורות א-סימפטומטיות ובולטות של המחלה. חולים בנגיף הפטיטיס B פעיל כרוני הם מקורות ההדבקה העיקריים במשך שנים ועשרות שנים. מידת הסכנה הזיהומית תלויה בפעילות התהליך הפתולוגי.
וירוסים מופיעים בדמם של חולים נגועים 2-8 שבועות לפני העלייה של בדיקות תפקודי הכבד ומסתובבות לאורך כל התקופה החריפה ובתקופת ההובלה הכרונית, המופיעה ב-5-10% ממקרי המחלה.
בעולם, ישנם כ-400 מיליון חולים עם צורות כרוניות של הפטיטיס B - נשאי HbsAg. כולם, כמקורות זיהום, מהווים איום עצום של ממש. מידת ההדבקות שלהם נקבעת על פי פעילות התהליך הפתולוגי בכבד וריכוז האנטיגנים הנגיפים בסרום הדם.אנשים עם כשל חיסוני מולד ונרכש נמצאים בסכנה מיוחדת: אלו הסובלים מפתולוגיה אוטואימונית, ניאופלזמות ממאירות, מחלות כרוניות של איברים פרנכימליים ואנשים המקבלים טיפול מדכא חיסוני.
חולים עם הפטיטיס B חריפה נמצאים בסיכון למשך 45 - 60 ימים מתקופת הדגירה, 10 - 14 ימים במהלך תקופת הפרודרום ו-14 - 21 ימים בשלב של ביטויים קליניים מובהקים - סך הכל כ- 65 - 95 ימים. בשלב ההחלמה, ריכוז HbsAg יורד בחדות. חולים שנדבקו בהפטיטיס B חריפה מחולים מהווים 4 - 6% מכלל האנשים הנגועים.
חולים עם וירוס הפטיטיס B פעיל כרוני מדבקים יותר מחולים עם צורה לא פעילה של המחלה, סרטן ראשוני ושחמת.
באנשים נגועים, HBV נמצא בסרום הדם, בדם הווסת, בהפרשות הנרתיק, בזרע, בשתן, בצואה, בדמעות, ברוק, במרה, בחלב אם, במימימת ומי שפיר, במיץ הלבלב, בנוזל הצדר והמפרקים. הסכנה האמיתית היא הדם, הזרע והרוק של אדם חולה. בנוזלים ביולוגיים אחרים ריכוז הפתוגנים נמוך מאוד.
אורז. 14. צהבת צורה של הפטיטיס ויראלית. העור והסקלרה של העיניים הופכים לצהבת.
דרכים מלאכותיות להפצת HBV כוללות: הליכים טיפוליים ואבחונים (זריקות, עירויי דם, המודיאליזה, מחקרים פולשניים, השתלות), שימוש במזרקים ומחטים לא סטריליים על ידי מכורים לסמים, פגיעה בעור ובריריות במהלך קעקוע, פירסינג, דיקור, וצחצוח שיניים.
דרך פרנטרלית של העברת זיהום
המסלול הפרנטרלי (עירוי דם ומרכיביו) תפס בעבר עמדה מובילה במבנה הנתיבים העיקריים של העברת זיהום (מ-50 עד 90%). בשנים האחרונות, הנתון הזה במדינות מתורבתות ירד לכמה אחוזים, מה שקשור להכנסת נוהל חובה לקביעת HBsAg על ידי ELISA בקרב תורמים מכל הקטגוריות, ואחריו הדרה מתרומת דם של אנשים עם תוצאות בדיקה חיוביות. כיום מתעוררת הדבקה בהפטיטיס B באמצעות שימוש בסמים תוך ורידי והפעלת הנתיב המיני להתפשטות המחלה.
חשיבות לא קטנה היא האספקה הנרחבת של מוסדות רפואיים עם מכשירים ומערכות חד פעמיות.
קבוצת הסיכון כוללת חולים המקבלים דם ופלזמה, חולי המודיאליזה, חולי סרטן והמטולוגיה ואנשים שעברו השתלת איברים.
קבוצת הסיכון המקצועי הגבוה כוללת מנתחים, רופאי שיניים, אונקולוגים, המטולוגים, מיילדות-גינקולוגים, טרנספוזיולוגים, עוזרי מעבדה וצוות רפואי העובדים איתם. קטגוריה זו של אנשים כפופה לחיסון עדיפות. רופאים חייבים להתחסן לפני תחילת הלימודים, חולים - לפני כניסה לבית חולים המטולוגי או אונקולוגי.
אורז. 15.במשך שנים רבות, זיהום הפטיטיס B התרחש בעיקר בדרך הפרנטרלית (באמצעות עירוי דם ומרכיביו). אבל בשנים האחרונות, הדבקה באמצעות שימוש בסמים תוך ורידי והעברה מינית של זיהום עלו לידי ביטוי.
בשנים האחרונות חלה עלייה משמעותית בהעברה של הפטיטיס B באמצעות שימוש בסמים תוך ורידי. נתיב העברה זה מהווה 30 עד 60% מחולי HBV שנדבקו לאחרונה עם צורות חריפות של המחלה. זיהום מתרחש בעת שימוש במזרקים משותפים, מחטים ולקיחת תמיסות נרקוטיות ממיכלים משותפים.
אורז. 16. אובדן עקרונות מוסריים, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים והפקרות מינית הם הגורמים העיקריים להעברת זיהום בקרב הדור הצעיר.
דרך אינסטרומנטלית של העברת זיהום
זיהום בהפטיטיס B יכול להתרחש באמצעות שימוש במכשירים לא סטריליים המשמשים במהלך הליכים רפואיים ואבחונים, שבמהלכם שלמות העור והריריות נפגעת או עלולה להינזק: טיפולי שיניים, שיטות בדיקה אינסטרומנטליות, הזרקות, לקיחת דם לניתוח וכו'. זה דרך ההדבקה בקרב אנשים שנדבקו לאחרונה ב-HBV הוא 7 - 30%.
הזיהום יכול להיות מועבר באמצעות שימוש במכשירים לא סטריליים המשמשים במהלך פרוצדורות קוסמטיות (גילוח, פדיקור, מניקור וכו'), פירסינג וקעקועים.
אורז. 17. זיהום HBV יכול להיות מועבר באמצעות שימוש במכשירים לא סטריליים.
העברה של הפטיטיס B מאם לילד
ילדים שנולדו לאמהות נגועות ב-HBV נמצאים בסיכון לזיהום.אם מתפתחת דלקת כבד חריפה בשליש הראשון והשני של ההריון, הסיכון להדבקה בעובר נמוך, ובטרימסטר השלישי מתרחשת הדבקה בעובר ב-90% מהמקרים.
זיהום של העובר מתרחש כאשר השליה נקרעת ובמהלך הלידה. על פי הסטטיסטיקה, זיהום תוך רחמי של העובר מהווה 5 - 10% מהמקרים, זיהום של העובר במהלך הלידה מהווה 90 - 95% מהמקרים. הפטיטיס בילודים היא אסימפטומטית ברוב המקרים, וזו הסיבה שהמחלה אינה מאובחנת אצלם.
דרך מינית של זיהום
בשנים האחרונות, עקב ליברליזציה של יחסי מין, חלה עלייה חדה במספר המקרים של העברה מינית של זיהום HBV. במדינות מסוימות, שיעור המקרים של דלקת כבד חריפה עם העברה מינית של זיהום הוא 18 - 21%. קבוצות הסיכון כוללות זונות והומוסקסואלים. הגורם לסיכון התנהגותי בקרב הדור הצעיר הוא אובדן העקרונות המוסריים, אלכוהוליזם והפקרות מינית.
מגע ודרך זיהום ביתית
הפטיטיס B יכולה להתפשט בתוך משפחות וקבוצות מאורגנות של מבוגרים וילדים. ההדבקה מתאפשרת על ידי אי ציות לכללי ההיגיינה האישית והציבורית, תחזוקה לא מספקת של דיור (דירות, מעונות, בתי אבות, מושבות, בתי כלא, בתי יתומים ופנימיות). במוקדים של נשאים כרוניים של זיהום, המחלה של אנשי קשר מתרחשת ב-10 - 86% מהמקרים. וירוסים מופצים על ידי שימוש במברשות שיניים, סכיני גילוח, מטליות רחצה, מגבות, עיסויים וכו' של אחרים. פתוגנים חודרים לגוף האדם דרך מיקרוטראומות על הריריות והעור.
אנשים המבקרים במדינות היפר-אנדמיות של הפטיטיס וצוות המטפל בילדים נמצאים בסיכון להידבקות.
נגיף ההפטיטיס B אינו מועבר על ידי חיבוק, לחיצת ידיים, התעטשות או דרך סכו"ם.
אורז. 18. מיימת בחולה עם שחמת כבד היא סיבוך רציני של שחמת הכבד.
הפטיטיס B עלולה לסכן חיים. חולים עם צורות כרוניות נמצאים בסיכון גבוה לפתח שחמת וסרטן כבד ראשוני (קרצינומה כבדית). אבחון בזמן של המחלה מאפשר לרשום טיפול אטיוטרופי ופתוגני הולם. נכון להיום, ישנן מספר בדיקות דם לאבחון צורות זיהום חריפות וכרוניות, להעריך את מצבו הנוכחי של החולה ולקבוע את הפרוגנוזה של המחלה.
אבחון מעבדה של הפטיטיס B כיום מתמקד באיתור HbsAg (אנטיגן פני השטח, אנטיגן אוסטרלי). בדיקה של כל דם התורם עבור HbsAg הבטיחה את בטיחותו במהלך שימוש נוסף בחומר ביולוגי זה.
אבחון מיקרוביולוגי מבוסס על זיהוי הנגיף וזיהוי התגובה החיסונית אליו.
כדי לקבוע את הטקטיקה והפרוגנוזה של המחלה, מבוצע PCR עבור הפטיטיס B (HBV DNA PCR) - בדיקה כמותית וגנוטיפ של הנגיף.
"תקן הזהב" באבחון הפטיטיס הוא ביופסיית כבד.
בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה מאפשרת לנו לקבוע את הצורה הנוזולוגית (הפטוזיס או הפטיטיס), את חומרת התהליך הדלקתי ואת הפיברוזיס של האיבר.
כאשר בודקים מטופל עם חשד לדלקת כבד B, חובה לבדוק בסרום דם את נוכחותם של נגיפי הפטיטיס C, D ו-HIV ולזהות פתולוגיות נלוות.
ALT ו-AST עבור הפטיטיס B
ניתן להעריך את חומרת הנזק לכבד לפי רמת אנזימי הכבד בסרום הדם.תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאנזים ALT, אשר עולה פי 1.5 - 2 במהלך המחלה. פעילות AST מעט נמוכה יותר. הקשר ההפוך נצפה עם התקדמות המחלה והתפתחות שחמת הכבד. רמת האמינוטרנספראזות נשארת תקינה בחולים בשלב של סבילות חיסונית, נשיאה לא פעילה ובחלק מהחולים עם דלקת כבד כרונית שלילית HBeAg.
כדי להעריך את הביצועים של תפקודי כבד בסיסיים, חובה לעקוב אחר פרמטרים ביוכימיים כגון g-glutamyl transpeptidase (g-GT), פוספטאז אלקליין, בילירובין, פלזמה אלבומין וגלובולינים, זמן פרוטרומבין.
ירידה ברמות אלבומין, עלייה ב-g-globulins וזמן פרוטרומבין ממושך (לרוב מלווה בירידה במספר הטסיות) הם סימנים אופייניים לשחמת כבד. ירידה ברמת אינדקס הפרותרומבין מתחת ל-40% מצביעה על מצב קריטי של המטופל.
אורז. 19. תוצאה איומה של הפטיטיס נגיפית היא שחמת הכבד (מאקרודרופ).
הפטיטיס B PCR (HBV DNA PCR)
HBV DNA PCR הוא הסמן האבחוני הראשון של המחלה. DNA ויראלי מופיע בסרום הדם תוך 4 שבועות מהופעת המחלה, HbsAg - לאחר 2 - 8 שבועות. לשיטה יש דיוק, ספציפיות ורגישות גבוהים. האינדיקטור מתבטא בדרך כלל ב-IU/ml. אם התוצאה מבוטאת בעותקים, אז הערך ב-IU/ml מחולק ב- "5". ניתוח כמותי מאפשר להעריך את מידת העומס הנגיפי ומשמש להערכת יעילות הטיפול.
כאשר נדבקים בזנים מוטנטיים של HBV (באזור הקדם-קורה של הגנום), הפרשת HBeAg מופרעת והשיטה היחידה במקרה זה המאשרת שכפול של וירוסים היא PCR של HBV DNA.
אורז. 20. HBV DNA PCR הוא הסמן האבחוני הראשון של המחלה.
ביופסיה של הכבד
"תקן הזהב" באבחון הפטיטיס הוא ביופסיית כבד. בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה מאפשרת לנו לקבוע את הצורה הנוזולוגית (הפטוזיס או הפטיטיס), את חומרת התהליך הדלקתי ואת הפיברוזיס של האיבר. אם ישנם סימנים קליניים לשחמת או אם חובה טיפול אנטי-ויראלי, ללא קשר לדרגת הפיברוזיס/שחמת, לא מבצעים ביופסיה.
אורז. 21. ביופסיית כבד היא "תקן הזהב" לאבחון הפטיטיס.
אנטיגנים
אנטיגנים הם חלבונים זרים שכאשר הם מוכנסים לגוף, גורמים ליצירת נוגדנים. האנטיגנים של נגיפי הפטיטיס B הם HBsAg אוסטרלי (פני השטח) ושני HBcAg ו-HBeAg גרעיניים (הליבה). בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים (ELISA) משמשת לאיתור אנטיגנים.
HBsAg (פני השטח, אנטיגן אוסטרלי)
HbsAg (חלבון) הוא סמן של זיהום בנגיפים של הפטיטיס B כמות עצומה שלו נוצרת בציטופלזמה של תאים נגועים. נוכחותו של אנטיגן זה בסרום הדם נקבעת על ידי שיטות אבחון מעבדתיות. ל-HbsAg יש 2 שברי פוליפפטיד. אחד מהם, מקטע preS, בעל תכונות אימונוגניות (גורם ליצירת נוגדנים, משמש להכנת חיסונים), השני הוא מקטע preS2 (קולטן לפוליגלובולין, מקדם ספיחה של HBV על הפטוציטים).
HbsAg מתחיל להתגלות בסרום הדם של המטופל במהלך התקופה החריפה, 2 - 8 שבועות לאחר ההדבקה (בסוף תקופת הדגירה), נקבע במהלך התקופות האנטיות והאיקטריות ולאחר מכן נעלם במהלך תקופת ההחלמה, המתרחשת לאחר 2-6 חודשים במקרה של השלמה מוצלחת של המחלה. ירידה בריכוז האנטיגנים בסרום הדם מתרחשת בהשפעת תגובות חיסוניות.
בצורות חמורות של הפטיטיס B, אנטיגנים על פני השטח בסרום הדם נקבעים במהלך תקופת הסימפטומים הראשונים של צהבת.
רישום של HbsAg במשך יותר מ-6 חודשים מצביע על כרוניות של התהליך הזיהומי, הנצפית ב-10 - 20% מהחולים.
HBcorAg (HBcAg)
Core HBcorAg (נוקלאופרוטאין) ממוקם רק בגרעיני ההפטוציטים. HBcorAg מצביע על שכפול ויראלי והוא מאוד אימונוגני.
סוג זה של אנטיגן נמצא רק בביופסיות כבד ובחומר לנתיחה ואינו מופרש לדם. החלק המופרש של HBcorAg הוא HBeAg, שנוצר במהלך ההמרה של החלבון הקדם-קורי לחלבון הליבה המבני.
HBeAg
HBeAg (אנטיגן גרעיני) מצביע על שכפול פעיל של הנגיף ודרגה גבוהה של זיהום בדם החולה. הוא מופיע במקביל ל-HbsAg בנסיוב הדם בתקופה החריפה של המחלה, כבר מתום תקופת הדגירה, קיים לזמן קצר, כיוון שהוא מסולק בהשפעת הנוגדנים שנוצרו, הנחשב לטוב. סימן פרוגנוסטי. במקרה של מוטציה ויראלית, HbeAg גרעיני נעדר.
HBxAg
HBxAg הוא הפחות נחקר. ההנחה היא שנוכחותם מעידה על טרנספורמציה ממאירה של תאי כבד.
הפטיטיס B חריפה מאופיינת בהופעה בסרום הדם של אנטיגן Hbs ונוגדנים IgM ל-HBcAg (אנטיגן גרעיני). הופעת נוגדנים באנטיגן HBe הגרעיני מעידה על רמה גבוהה של שכפול של נגיף ההפטיטיס B (HBV) ומהווה סמן לזיהומיות גבוהה של החולה.
בדלקת כבד כרונית, יש נוכחות יציבה (לפחות 6 חודשים) של HbsAg. במהלך תקופה זו, אנטיגן זה מהווה סמן לסיכון לכרוניות של התהליך.
אורז. 22.נוקלאוקפסידים (NC) וחלקיקים שנוצרו מקטעים של האנטיגן HBsAg על פני השטח (אוסטרלי).
נוגדנים
התגובה החיסונית של הגוף של אדם נגוע מתבטאת בייצור של נוגדנים לאנטיגנים מסוימים של המיקרואורגניזם הפתוגני. הפטיטיס B מייצר נוגדנים נגד אנטיגנים כגון HBcAg, HBeAg ו-HbsAg. הופעת נוגדנים (המרת סרוק) מעידה על מהלך חיובי של התהליך הזיהומי.
נוגדנים לאנטיגן על פני השטח (Anti-HBs, Anti-Hbs)
Anti-Hbs מופיעים בסרום הדם של המטופל לאחר היעלמותם של אנטיגנים Hbs לאחר 2-6 חודשים. היעדר נוגדני Anti-Hbs מוסבר על ידי הקישור הפעילה שלהם לאנטיגנים של HBsAg. במקרים מסוימים, ישנה תקופה שבה אין אנטיגנים או נוגדנים בדם (תקופת החלון הסרולוגי).
ברגע שמתחילים להירשם בסרום הדם רק נוגדנים לאנטיגן השטחי Anti-Hbs, הם מדברים על היווצרות חסינות נגד HBV.
בנוכחות תסמינים קליניים של המחלה ותוצאות HBsAg שליליות, נוכחות נוגדנים היא סמן אבחוני חשוב לזיהום.
אימונוגלובולינים מסוג IgM מצביעים על שלב חריף או החמרה של הפטיטיס כרונית. הם נקבעים תוך 1 - 2 חודשים. אימונוגלובולינים מסוג IgG מופיעים בשלב ההחלמה ונמצאים בסרום הדם לאחר החלמה במשך שנים רבות.
עיכוב בייצור נוגדנים או היעדרם מעיד על תגובה חיסונית חלשה וכרוניות של התהליך.
זיהוי של Anti-Hbs בלבד בסרום הדם מעיד על מחלה קודמת.
נוגדנים למקטעי HbsAg preS1- ו-preS2 הם מגנים (מצביעים על התפתחות חסינות לאחר זיהומים או לאחר חיסון).
נוגדנים ל-HBcAg (אנטי-HBcor IgM ו-IgG)
נוגדנים לאנטיגן הגרעיני HBc IgM הם הסמנים האינפורמטיביים והאמינים ביותר של זיהום חריף או הפעלה של צורה כרונית של התהליך הזיהומי יחד עם HbsAg. הם מתגלים במקביל ל-HbsAg מתום תקופת הדגירה ונמשכים לאורך כל התקופה של ביטויים קליניים של הפטיטיס B ואף, במקרים מסוימים, נשארים בסרום הדם בצורה של תגובה חיובית חלשה במהלך ה-1 הבא. - 2 שנים. היעלמותם מעידה על חיטוי הגוף, או על התפתחות השלב האינטגרטיבי של המחלה.
נוגדנים לאנטיגן הגרעיני HBc IgG נשארים בסרום הדם במשך שנים רבות לאחר חיסול הנגיפים. הם אינם מבצעים תפקיד מגן. נוכחותם מעידה על זיהום נוכחי או על מחלה מהעבר. בחולים עם הפטיטיס כרונית, הופעת נוגדנים ל-HBcAg (HBcorAg) IgG מעידה על השלמת המחלה.
נוגדנים ל-HBeAg (אנטי-HBeAg)
נוגדנים ל-HBeAg מופיעים בשלב ההחלמה ובמקרים מסוימים נמשכים 10 עד 20 שנים (לפעמים יותר) לאחר הפטיטיס B חריפה.
אורז. 23. נוגדנים מיוצרים על ידי תאי מערכת החיסון של המטופל בתגובה לאנטיגנים פתוגנים. ככל שהתגובה החיסונית גבוהה יותר, כך ריכוז הנוגדנים בסרום הדם גבוה יותר.
PCR עבור הפטיטיס B הוא הסמן האבחוני הראשון של המחלה. התגובה הופכת חיובית לאחר 4 שבועות מתחילת המחלה.
HbsAg מתחיל להיקבע בסרום הדם של החולה במהלך התקופה החריפה של המחלה - 2 - 8 שבועות לאחר ההדבקה (בסוף תקופת הדגירה), נקבע במהלך התקופות האיקטריות והאיקטריות ולאחר מכן נעלם במהלך תקופת ההחלמה, כלומר, לאחר 2 - 6 חודשים במקרה של ריפוי מוצלח.
עד סוף תקופת הדגירה, ניתן לזהות HbeAg ו- Anti-HBcor IgM בסרום הדם.
תקופה חריפה
בתקופה החריפה, הסמנים העיקריים לזיהום הם HbsAg ו-HBeAg, וכן Anti-HBcor IgM, HBV DNA ו-DNA פולימראז.
בהיעדר HbsAg בסרום הדם של המטופל, האבחנה מבוססת על זיהוי נוגדנים מסוג M: Anti-HBcor IgM ו- Anti-HBe IgM.
בצורות חמורות של הפטיטיס B, HbsAg בסרום הדם נקבע עם הופעת התסמינים הראשונים של צהבת.
↓T-לימפוציטים, ↓T-מדכאים, ↑T-עוזרים.
עם התפתחות תסמונת כולסטטית, תסמונת כולסטזיס ביוכימית (+).
בתקופה האקוטית החריפה ↑ALT.
תקופת הבראה
(+) ניתוח לנוגדני HBcIgG ו-HBeIgG. לאחר 1-3 חודשים. מתחילת המחלה מתחילה נורמליזציה של ALT.
כרוניזציה של התהליך
הכרוניות של התהליך מתבטאת בהתמדה ארוכת טווח (יותר מ-6 חודשים) של אנטיגנים: HBsAg ו-HbeAg.
ריפוי הפטיטיס B כרוני
בחולים עם הפטיטיס כרונית, הופעת נוגדני HBcAg IgG מעידה על השלמת המחלה.
זיהום קודם
סמן של מחלה מוקדמת בעבר הוא זיהוי של נוגדני HBc IgG ו- Anti-HBs.
נשיאת HBV (הפטיטיס שטופלה בעבר או תגובה לחיסון נגד הפטיטיס B).
זיהוי של אנטי-HBs.
אורז. 24. שחמת הכבד היא תוצאה לא חיובית ביותר של הצורה הכרונית של המחלה.
